肾功能衰竭-原因、表现和治疗

2024-07-03 历史故事版权反馈

【摘要】：第八章肾功能衰竭肾功能衰竭是由多种原因引起的一个临床综合征，主要表现为体内代谢产物的潴留，水、电解质紊乱，酸碱失衡和内分泌紊乱。由于这种病人原来已经存在慢性肾脏病或慢性肾功能不全的病史，如慢性肾炎、糖尿病肾病、早期肾功能不全，当出现血肌酐短时间内急剧升高时，常易被误诊为慢性肾衰而贻误治疗。感染本身和抗感染所使用的肾毒性药物均可加重肾功能损伤，选择非肾毒性或肾毒性小的药物控制后，病情常能逆转。

第八章　肾功能衰竭

肾功能衰竭（Renal failure）是由多种原因引起的一个临床综合征，主要表现为体内代谢产物（主要代表物为肌酐、尿素氮）的潴留，水、电解质紊乱，酸碱失衡和内分泌紊乱。依据临床起病急缓，可分为急性（包括慢性肾衰基础上的急性肾功能衰竭，Acute on chronic renal failure，A/C，现在也被称为慢性肾脏病基础上的急性肾衰竭，ARF on　CKD）和慢性两种。

急性和慢性肾功能衰竭的鉴别非常重要，因为大部分前者经过积极努力的治疗可明显缓解甚至治愈（如急性肾小管坏死、急性间质性肾炎）。而后者逐渐发展成尿毒症进而需要替代治疗（维持透析或肾移植）。一般来讲，两者的区分在临床上比较容易，但对于部分病史缺乏或不清的患者（如就诊时已经为慢性肾功能衰竭），尽早地明确诊断至关重要，既往单独由尿量多少或贫血有无甚至以血钙、血磷水平来鉴别可能会造成更多的误诊。

图8-1　急/慢性肾衰鉴别诊断流程图（＊见指甲肌酐公式）

一、如何鉴别急性或慢性肾衰

面对一个肾衰的患者，首先要弄清楚是急性还是慢性？目前认为主要依据肾脏的大小及指甲肌酐（现也有头发肌酐的报道）来确定。肾脏大小的检查简单易行，B超常作为首选，急性肾衰时肾脏由于充血、水肿体积增大，皮质变厚，慢性肾衰时，由于肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化，肾脏体积缩小（个别情况下如糖尿病肾病、肾淀粉样变除外），皮质变薄。但当肾脏体积不大不小时，可能就会难于确定，而此时指甲肌酐的测定有较重要意义，如指甲肌酐正常，强烈支持急性，如指甲肌酐增高并与目前血肌酐相吻合则支持慢性，如指甲肌酐增高并与目前血肌酐不相吻合，则支持慢性基础之上的急性加重。至于尿量多少、有否贫血、有无夜尿多仅作为二线参考指标。对于肾脏体积增大的急性肾衰，病因不清时，要尽早行肾穿刺病理检查，对于肾脏缩小的慢性肾衰，因对临床治疗的指导意义不大，一般不建议肾穿刺，对于肾脏大小正常者，若考虑急性肾衰，也应进行肾穿刺；若考虑慢性肾衰，是否进行肾穿刺尚有争议。根据笔者的经验，这类患者，大部分属于慢性基础之上的急性肾衰。此时若考虑为继发性者，可在充分准备的前提下，由有经验的临床医师进行。另外，在病程中动态观察血肌酐和尿素氮的变化，也有非常重要的意义。若两者进行性增高提示急性肾衰，若两者数值比较固定，则提示慢性肾衰（见图8-1、图8-2）。

图8-2　急、慢性肾衰鉴别的次要参考指标

二、如何理解慢性肾脏病基础之上的急性肾衰

慢性肾脏病基础之上的急性肾衰是临床上一个非常容易被忽略而又非常重要的盲区，该类型ARF是指血肌酐在数日、数周内较原基础值上升50%和（或）肌酐清除率较前下降15%，约占急性肾衰的10%～20%。由于这种病人原来已经存在慢性肾脏病或慢性肾功能不全的病史，如慢性肾炎、糖尿病肾病、早期肾功能不全，当出现血肌酐短时间内急剧升高时，常易被误诊为慢性肾衰而贻误治疗。据统计误诊率可达71．4%！指甲肌酐的检查可有助于诊断和鉴别，此时可将指甲肌酐值代入相关公式，求得当时（3个月前）的血肌酐值，再确定现有血肌酐与3个月前血肌酐的关系，如符合一般肾病的进展规律（不同的肾病有不同的规律，糖尿病肾病＞慢性肾炎＞多囊肾，糖尿病肾病约以肌酐清除率1%/月的速度下降，但同一病种依有无高血压、高血脂、高血糖等其进展速率也并不一样）则为慢性，否则为急性加重（即A/C）。早期动态观察血肌酐和尿素氮的变化，也有助于鉴别。

由于该类患者大都能找到一个明确的病因，因此，对于既不像急性又不像慢性的病人，还应想到A/C的可能。A/C常在一定诱因下发生，故应积极寻找。常见的诱因有七个（见图8-3）。

（一）原发病活动

最常见的是狼疮性肾炎，在劳累、感染、分娩等因素影响下病变进一步活动，转型成为弥漫性增殖型，可伴新月体形成（Ⅳ型）。临床上约5%-10%狼疮病人出现急性肾衰。又如特发性能肾病综合征（微小病变型肾病或轻度系膜增生性肾炎）在肾病综合征严重阶段，由于大量蛋白尿对近曲小管上皮的毒害作用和（或）严重肾间质水肿，压迫近曲小管使小管内静水压上升而导致相应的肾小球原尿滤过下降，临床上出现少尿、尿浓缩功能下降、尿钠增加、急性肾衰。

图8-3　A/C的常见诱因

（二）肾毒性药物

比例较高，可占A/C绝大部分，这些药物可引起急性肾小管坏死或急性间质性肾炎，主要发生在合并某些其他疾病而进行治疗时，如最常见的是感染，此时常使用了肾毒性抗生素，经及时停药并积极治疗常可逆转。另外，还要注意ACEI和NSAID，前者可使肾小球滤过率下降，后者可使肾皮质血供下降，肾功能不全尤其是当血肌酐＞3mg/dl时，要十分慎用ACEI类。虽然中草药引起的急性肾衰远较慢性少见，但也不能忽视，不仅含有马兜铃酸的药物可引起，非马兜铃酸药物也可引起（详见有关章节），尤其是一些本身患有慢性肾病或肾衰竭患者，因总是抱有能“痊愈”的愿望而服用一些偏方或中药，适得其反地又加重了原有肾损害，这些实例数不胜数。也有人称此为“药源性肾损害”，应引起更广泛的关注。

（三）恶性高血压或血压控制未达标(www.chuimin.cn)

血压控制不理想是肾功能快速进展的最重要原因，控制血压达目标值是临床医生最容易做到而患者又最易轻视的一项工作，正是由此可能会导致患者的终生遗憾！有的高血压（可为肾性或原发性）患者，在一定诱因下转变成恶性高血压，多突然出现视力障碍和血压急剧升高，舒张压多＞130mmHg，肾功能急剧坏转，虽经积极治疗但多不能逆转，需长期依赖透析治疗。

（四）严重感染

多见于老年人及多脏器病变者，感染的常见部位是呼吸道和消化道、泌尿道。感染本身和抗感染所使用的肾毒性药物均可加重肾功能损伤，选择非肾毒性或肾毒性小的药物控制后，病情常能逆转。

（五）血容量不足

比较常见，多发生于腹泻、呕吐、不恰当的利尿等体液丢失情况下，造成肾单位灌注下降，开始可能为肾前性，若继续发展，可演变成急性肾小管坏死，治疗后可基本恢复。

（六）急性左心衰

常发生在心脏已经有病变的前提下，感染、尿量减少都可成为诱因，治疗后常可恢复。

（七）尿路梗阻

主要见于中年以上的男性患者，包括前列腺增生、前列腺肿瘤、结石等，此时患者除肾功能急剧坏转外，临床上找不到上述其他原因，应对患者进行泌尿系影像学检查（首选B超），以确定有无梗阻的表现。

三、A/C的诊断

临床出现以下情况应警惕A/C：①CKD病史中有可疑加速肾功能恶化的因素，如感染、恶性高血压、应用肾毒性药物和不规则应用降压药或利尿药等；②CKD病史出现贫血与血Scr水平不相符，如轻度贫血，而血Scr＞707μmol/L；③CKD病人出现肾功能不全，而肾脏大小及肾实质厚度正常。当临床诊断困难时，应尽早行肾活检明确诊断，以指导治疗，改善预后。符合下列两点应诊断为A/C：①凡有CKD者，肾功能较原基础水平下降50%；②对已有肾功能不全者，在短期内肾功能明显下降15%～30%。

应当指出：上述急/慢性肾衰鉴别诊断流程图仅作为一个参考，并非绝对，应根据病史、临床表现、影象学检查和实验室检查综合分析。当明确急性肾衰或慢性肾衰后，还要明确病因诊断，尤其是急性肾衰的病因相当重要，这对指导治疗、充分估计预后有重要参考价值。具体鉴别详见有关章节。

主要参考文献：

1．钟鸿斌，黄硕，廖爱能，等．慢性肾脏病基础上的急性肾衰误诊35例分析．中国误诊学杂志，2007，7（6）：1259～1260

2．李晓玫．慢性肾脏病基础上的急性肾衰竭的诊断与治疗．中华肾脏病杂志，2006，22（11）：652～654

肾功能衰竭-原因、表现和治疗

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