非特异性泌尿系感染诊断与鉴别要点

第一节　非特异性泌尿系感染

非特异性尿感是指除结核菌及性传播疾病引起的感染之外的泌尿系感染（图7-2）。根据感染的部位可将尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染又称肾盂肾炎，下尿路感染则包括膀胱炎及尿道炎；此外，根据有无尿路功能或解剖的异常，以及是否存在全身疾病，又可将尿路感染分为复杂性及单纯性两大类。前者是指伴有尿路梗阻、结石、先天性尿路畸形或膀胱输尿管反流等解剖或功能异常，以及存在糖尿病、全身免疫功能异常的疾病，如系统性红斑狼疮、艾滋病等系统性疾病，或在慢性肾脏实质疾病基础上发生的尿路感染。后者则无上述情况。急性感染常为单纯性的，而慢性感染多伴有复杂因素。女性占泌尿系感染的绝大多数，这是因为①女性尿道短而直且与阴道和肛门的距离较近；②缺乏前列腺液的杀菌作用；③与性生活时尿道的机械性牵拉有关；④与生殖道炎症有关。

一、发病机制

（一）致病菌

任何细菌入侵尿路均可引起感染，其致病菌95%以上为单一细菌，两种细菌混合感染少见，三种或以上细菌则多考虑有污染的可能。革兰氏阴性肠杆菌属最常见，其中以大肠杆菌最多，其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和绿脓杆菌。革兰氏阳性细菌主要为葡萄球菌属和粪链球菌。真菌感染（主要为念珠菌属）多发生于留置导尿、糖尿病、使用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者。某些病毒感染，如麻疹、腮腺炎病毒以及柯萨奇病毒，也可引起尿路感染，但很少见，临床多无症状。大肠杆菌常见于无症状性菌尿、单纯性尿感和首次发生的尿感，绿脓杆菌常发生在尿路器械检查以后，变形杆菌、克雷白杆菌常见于有尿路结石者，而柠檬色和白色葡萄球菌则多见于性生活活跃的女性（见表7-2）。

表7-2　561例泌尿系感染患者的病原菌分布

（二）感染途径

见图7-3。

图7-3　泌尿系感染的发生、发展及促进因素

1．上行感染

绝大多数尿路感染由粪源性病原体上行感染引起，即经尿道、膀胱、输尿管、肾盂而到达肾脏髓质，可累及单侧或双侧。正常人前尿道、尿道口周围及女性阴道前庭都有细菌存在，这些细菌来自粪便和女性的阴道分泌物。尿路器械使用、性交引起尿道挤压、损伤及排尿终末时后尿道尿液的反流等因素有可能导致细菌进入膀胱。但由于①尿道的自洁作用，即随排尿可冲走大部分细菌；②尿路粘膜的杀菌功能，可分泌有机酸和分泌型IgA以及吞噬细胞的吞噬作用；③排尿末前列腺收缩，将前列腺液排泌到后尿道起杀菌作用；④尿液低PH值和高浓度尿素，不利于细菌生长，所以一般不引起感染。细菌进入膀胱后30%～50%可经输尿管上行到达肾盂，而各种因素引起的膀胱输尿管反流和肾内反流是致病菌进一步上行引起肾盂肾炎的重要病理基础。

2．血行感染

细菌从体内的化脓性感染灶经血液到达肾脏和尿路，也会引起感染，但非常少见。当肾脏结构或功能受损时，如尿路梗阻、瘢痕或肾小管内药物沉积引起肾内梗阻、血管异常（肾血管收缩、高血压等）、钾缺乏、多囊肾、糖尿病、应用止痛药、肾脏损伤等，则易感性明显增加。主要见于尿路严重梗阻、体弱多病、使用免疫抑制剂等情况下，以金黄色葡萄球菌感染最常见，此外，变形杆菌、绿脓杆菌和粪链球菌也可引起。

3．淋巴道感染

下腹部和盆腔器官与肾特别是升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，有些学者认为，患盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌可能通过淋巴道进入肾脏。但许多学者认为未能确认有此种可能，即使有，也极罕见。

二、临床诊断

（一）诊断

凡具有真性菌尿者，无论有无症状，都可以确诊。目前国内仍然执行1985年第二届全国肾脏病学术会议讨论通过的尿路感染诊断标准：

①有尿路感染症状、清洁中段尿离心尿沉渣白细胞数＞10个/高倍视野

②清洁中段尿细菌培养，菌落计数≥10⁵/ml

③做膀胱穿刺尿培养有细菌生长

具备上述两个条件可确诊为尿路感染。如不具备两条，则应复查尿培养菌落计数，如菌种相同，且计数仍≥10⁵/ml，亦可确诊为尿路感染；单独具备第3条即可诊断尿路感染。如果无做尿培养的条件时，可用治疗前清洁中段尿离心，尿沉渣革兰氏染色找细菌，如＞1个细菌/油镜视野，结合临床亦可确诊。当尿培养细菌数介于10⁴～10⁵个/ml之间时，应复查，如仍为10⁴～10⁵个/ml，需结合临床表现或做膀胱穿刺所得尿样进行微生物培养来确诊。

（二）鉴别诊断及背景疾病筛查

每一完整的泌尿系感染的诊断必须要包括三项内容一是上尿路还是下尿路感染；二是急性还是慢性感染；三是复杂性还是单纯性感染（即背景疾病的诊断）。

1．急性肾盂肾炎（Acute pyelonephritis，APN）

急性肾盂肾炎在尿路感染中比较常见，常发生于生育期女性。在临床诊断的膀胱炎中有1/3为亚临床型的肾盂肾炎（隐匿性肾盂肾炎）。

（1）临床表现

①局部症状。主要表现为膀胱刺激征，但常不如膀胱炎典型。

②全身感染症状。寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，常伴有血白细胞增高和血沉增快。

临床上要注意APN表现的不典型性，既可以表现为类似于急性膀胱炎（即以膀胱刺激征为主），也可以表现为以感染中毒症状为主（即缺乏膀胱刺激症状，尤其是血源性感染者）。个别患者还可以表现为腰痛、血尿，类似于结石。

（2）临床诊断

局部症状＋全身症状＋尿中白细胞，则可作出急性肾盂肾炎的临床诊断，明确诊断，则需要细菌培养。

①要区分急性上、下尿路感染（见表7-3）

表7-3　急性上尿路感染与下尿路感染的鉴别

②要区分单纯性急性肾盂肾炎和复杂性急性肾盂肾炎。大约1/3的女性和2/3的男性急性肾盂肾炎患者在静脉肾盂造影检查中有异常发现，而有半数发生急性肾盂肾炎的妇女存在膀胱输尿管反流，因此，对此类病人进行静脉肾盂造影检查十分必要。复杂性急性肾盂肾炎常常是导致慢性肾盂肾炎前提，这些复杂因素也就成为了慢性肾盂肾炎的病理基础（见表7-4）。

表7-4　单纯性尿路感染与复杂性尿路感染的鉴别

（3）影像学对APN的诊断价值

①B超改变。肾盂壁增厚是急性肾盂肾炎最主要的超声征像，其表现有三种形式，即“双线征”、“低回声带征”及“三线征”。其中“双线征”、“低回声带征”最常见。“双线征”显示两条强回声光带中间夹有较窄的低回声带，“低回声带征”显示中间较宽的低回声带两侧边缘为强回声光带。“三线征”表现为三条强回声光带夹二条低回声带。

②CT改变。肾盂壁局限性或弥漫性轻度增厚，呈线样强化，是肾盂肾炎的特征性征象之一，是肾盂炎的直接征象。同时，由于肾盂炎的脓性物分泌物较粘稠，常引起肾盂内积脓，甚至为胶冻样物质，因此肾盂轻度扩张，平扫密度较健侧尿液密度高可作为肾盂炎的间接征象（见图7-4）。

增强排泄期：右肾弥漫肿胀，肾实质强化延迟，肾盂壁增厚，呈线样强化(www.chuimin.cn)

图7-4　急性肾盂肾炎的B超和CT的改变

2．慢性肾盂肾炎（Chronic pyelonephritis，CPN））

慢性肾盂肾炎多因反复或持续的感染（病史超过1年）导致肾脏结构和功能受损，并以肾脏肾盂肾盏形成瘢痕为重要特征。近年研究显示，慢性肾盂肾炎的患者几乎都存在泌尿系统解剖的异常：如梗阻、泌尿系结石、肾脏发育异常、膀胱输尿管反流等复杂因素，后者在儿童中更为常见。无合并复杂因素的急性肾盂肾炎患者，即使反复发作，也很少发展为慢性肾盂肾炎。

（1）发病机制

人体的泌尿系统尤其是尿路的黏膜自身具有抵抗微生物感染的能力。同时，由于正常流速的尿液的冲刷作用，即使有一定量的细菌侵入，也难以停留，更不会出现集聚和繁殖。但是此种能力一旦被削弱，便可能造成感染的反复发生，而且难以控制或迁延不愈，最终会导致肾脏遭受永久性损害。把这些能够削弱尿路抵抗力的因素称为背景因素或复杂因素。其中，以膀胱输尿管反流和尿路梗阻最为常见。膀胱输尿管反流主要是由于输尿管至膀胱的入口处防止排尿时尿液反流的结构异常所致，严重者可发生反流性肾病。本病的实质是一种功能性尿路梗阻。复杂性尿路感染最常见的致病细菌仍为大肠杆菌，其他常见的致病菌包括铜绿假单胞菌、变型杆菌、奇异杆菌和肺炎克雷白杆菌。这些细菌不仅耐药性强，而且具有较强的变异性，一般抗生素、常规的疗程不容易将之彻底清除，这也是导致尿路感染反复迁延的重要原因之一。

（2）临床表现

慢性肾盂肾炎的起病可以很隐匿，局部和全身症状乃至尿的改变均不典型。可有反复发作的尿路感染史。

①尿路感染表现。多数患者感染的症状不太突出，仅有轻度尿频、排尿不适、腰痛、无症状细菌尿或反复出现的低热。没有活动性感染时未必有脓尿，偶有白细胞管型，尿细菌培养可能阴性。部分患者可以有少量蛋白，大多在1g/d以下。

②肾小管间质的功能受损。肾小管间质损害的表现多比较明显，多尿、夜尿增多、尿比重下降、失钠、脱水、肾小管酸中毒（肾小管排酸障碍），并可有肾性糖尿（血糖正常，肾对葡萄糖重吸收障碍所致的糖尿）和氨基酸尿等。晚期出现肾小球受损的表现，如高血压，血肌酐增高、甚至肾功能衰竭。

③肾脏结构的改变。主要指肾脏组织中有瘢痕形成，瘢痕的收缩会使肾脏表面相应部位发生凹陷，造成肾脏外形不规则或表面凹凸不平、两肾大小不一；瘢痕的牵拉还可以导致肾盂和肾盏变形。Ⅰ．静脉肾盂造影（IVP）发现肾脏体积变小，形态不规则，肾盂肾盏扩张、变钝，肾乳头收缩。皮质的瘢痕常位于肾脏的上、下极；Ⅱ．排尿性膀胱尿路造影可见有些患者存在不同程度的膀胱输尿管反流；Ⅲ．膀胱镜可观察输尿管开口位置和形态改变，有助于膀胱输尿管反流的诊断；Ⅳ．B超可以显示双肾大小不等，有瘢痕形成，并可发现结石等。

④复杂因素。主要为膀胱输尿管返流、梗阻。所谓慢性肾盂肾炎实际上由三种情况组成：Ⅰ．伴有返流的即返流性肾脏病；Ⅱ．伴有尿路梗阻的即慢性梗阻性肾盂肾炎；Ⅲ．为数极少的特发性的慢性肾盂肾炎。

（3）临床诊断

慢性肾盂肾炎的诊断并不能简单地依赖病程的长短，而必须具备肾盂肾盏瘢痕形成和功能改变的证据。发现瘢痕对慢性肾盂肾炎具有特征性的诊断意义。瘢痕常位于肾脏的上下极，利用CT或静脉肾盂造影可以发现瘢痕。

①反复尿路感染发作史。

②影像学检查有肾皮质瘢痕或（和）肾盏变形，两肾大小不一、肾脏表面凹凸不平和肾盂及肾盏扩张或变形（见图7-5）。

（a）：两肾大小不一、肾脏表面凹凸不平 （b）：左肾因结石梗阻，导致积水 （c）：右侧膀胱输尿管反流

图7-5　慢性肾盂肾炎的影像学改变

③出现慢性间质性肾炎表现，肾小管功能异常。

如果没有2、3两点，尽管尿路感染长期反复发作，也不能诊断为慢性肾盂肾炎。另外，慢性肾盂肾炎常在尿路解剖异常或功能异常等复杂因素基础上发生，所以确诊慢性肾盂肾炎后还应寻找有无这些尿路复杂因素存在。

（4）病理诊断

光镜下可见大量肾小管萎缩和纤维化，间质可见淋巴细胞、单核细胞浸润，急性发作期可见中性粒细胞浸润。肾小球相对正常或出现小球周围纤维化。晚期患者表现为肾小球硬化。

3．急性膀胱炎（Acute cystitis）

是泌尿系统最常见的疾病，约占整个泌尿系感染的50%～70%，下尿路感染的途径主要由上行感染引起，女性性生活（尤其伴有妇科炎症者）及男性前列腺肥大均为导致尿路感染发生的常见原因，下行感染主要见于继发肾脏的感染，细菌可随尿液经输尿管进入膀胱。下尿路感染最常见的致病菌为大肠杆菌，其次为柠檬色及白色葡萄球菌，30%以上的膀胱炎可自限，可在7～10天内自愈。

（1）临床表现

可见于任何年龄，但以婚后女性多见。起病常突然，常在性生活、劳累、憋尿、受凉等情况下诱发。在新婚期间内发生的，称为“蜜月病”。

①膀胱刺激症状。为首发，常表现为典型的尿频（可几分钟一次，每次可几滴）、尿急（常憋不住）、尿痛（尤其是排尿终了）及排尿不尽、尿道烧灼感，症状多明显，可有终末肉眼血尿甚至全程血尿，多无发热、腰痛等全身症状，膀胱区有轻度压痛。

②尿常规。白细胞明显增多，伴有程度不等的红细胞，多无蛋白（红细胞多时，可有假性蛋白），也不会出现各类管型，有时在镜下可见细菌。

（2）临床诊断

主要根据急性起病，膀胱刺激症状和尿中有白细胞，而缺乏发热等全身症状，尿培养阳性，有人认为，对膀胱炎患者经抗生素正规治疗3天，效果不满意者，应诊断为亚临床型的急性肾盂肾炎。

4．慢性膀胱炎（Chronic cystitis）

慢性膀胱炎与急性膀胱炎相比，其炎症反应“轻”，病变部位“深”，临床过程“慢”，具体表现为膀胱刺激症状不典型，也缺乏明显的尿常规改变，甚至单次尿培养阴性，症状多持续存在并间歇性加重（急性发作），病史长者可出现乏力、消瘦，有时会出现头昏、失眠、记忆力减退等神经衰弱症状。临床上多表现为尿频、排尿不适、腰腹部及膀胱会阴区不适或隐痛，尿中少量的白、红细胞，经多次尿培养可获得阳性结果。慢性膀胱炎的病因与急性相近，大多为化脓菌的感染。病理多为非特异性炎症改变，粘膜增生或萎缩、肉芽组织形成，并有纤维组织增生，膀胱容量减小、还可以有憩室形成，部分会出现囊腺性增生、鳞状上皮化生、非典型增生等癌前期病变，并有极少数发展成膀胱癌（见表7-5）。

表7-5　慢性膀胱炎的分类和特点

续表

慢性膀胱炎多伴有复杂因素，如结石、梗阻、前列腺炎、前列腺增生、尿道憩室、膀胱膨出、阴道炎、女性尿道外口综合征（如伞状处女膜或融合）等。

慢性膀胱炎的B超常表现为膀胱腔缩小、膀胱壁普遍增厚，有时可见息肉和小梁。IVU提示膀胱边缘毛糙、不规则，容积缩小。

5．前列腺炎（Prostatitis）

前列腺炎是男性性功能活跃期常见的一组感染性疾病。前列腺是一个外分泌腺，其腺组织由30～50个形态与大小各不相同的复管泡状腺组成，最后汇成16～32条导管，开口于后尿道的尿道前列腺部精阜两侧。前列腺的分泌物占正常男性精液的15%，出现在精液的第一部分，主要含有锌、柠檬酸、精胺、胆固醇和磷脂。他们的生理作用尚不明确，但一些物质（如锌或其化合物）与杀菌活性有关。感染是主要病因，致病菌多为革兰氏阴性杆菌，包括大肠杆菌、变形杆菌，球菌以肠球菌、葡萄球菌、链球菌多见，近年来淋球菌、支原体感染病例在逐渐增多。感染途径多为上行感染，血行感染已少见。急性前列腺炎迁延不愈或治疗不及时可以转为慢性前列腺炎。不良习惯也可以是起病的因素尤其是非细菌性前列腺炎，但更主要的是诱发或加重的因素。主要包括：饮酒、禁欲、性生活过度（包括次数过频及性交时间过长）、手淫、辛辣食物等（见表7-6）。

表7-6　前列腺炎的临床表现和前列腺液的特点

注：VB₁为按摩前的尿道尿液，VB₂为按摩前膀胱内尿液