水肿的成因与症状-肾脏病诊断与鉴别诊断学

2024-07-03 历史故事版权反馈

【摘要】：第六章水肿水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。前者决定水肿程度，后者决定水肿部位。颜面部一般不肿，水肿逐渐蔓延，常为对称性、凹陷性。水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。水肿常从足部逐渐蔓延至全身。临床无明显原因可寻，被认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致，现认为可能与雌激素作用、体位性水钠潴留、毛细血管通透性增加、继发性醛固酮分泌增多等有关。

第六章　水　肿

水肿（edema）是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。早期的液体潴留可仅表现为体重的增加（隐性水肿），而当液体潴留＞3kg时，才会表现为皮下的指凹性水肿。水肿可分为全身性与局部性，当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时称局部组织水肿；发生于体腔内时称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液，一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部水肿，如脑水肿，肺水肿等。

正常组织间隙的液体，约占人体的5%。它是由毛细血管的小动脉端源源不断地滤至组织间隙，在这里担负着氧气、营养物质、代谢产物等的交换和运输，然后又以相等的速度不断地被毛细血管的小静脉端回吸到血管中，两者保持动态平衡，如果该平衡失调，则产生水肿。水肿的分类见图6-1。

图6-1　水肿的分类及常见病因

一、心源性水肿（cardiac edama）

（一）发生机制

主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起水钠潴留以及体循环的静脉压升高、毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所至。前者决定水肿程度，后者决定水肿部位。

（二）特点

首先出现于身体下垂部位。能起床活动者，最早出现于踝内侧，并逐渐向上发展，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部为明显。颜面部一般不肿，水肿逐渐蔓延，常为对称性、凹陷性。水肿坚实移动性小，伴有右心衰竭的征像，如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性及静脉压增高，严重时还出现胸水、腹水等，其中以肝肿大和肝颈回流征阳性为最早的征象。（正常人在立位或坐位时颈外静脉常不显著，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处。若取45°的半卧位时如充盈度超过正常水平，或立位与坐位时可见明显静脉充盈，称为颈静脉怒张。当检查者按压其肿大的肝脏，持续10秒钟后，观察颈静脉充盈程度。若颈静脉充盈更为明显，则称肝颈静脉回流征阳性，是右心衰竭的重要征象之一，也可能见于渗出性或缩窄性心包炎）。

（三）临床常见疾病

主要见于右心衰竭，常见于充血性心力衰竭、急或慢性心包炎、心肌炎、心肌病、肺心病、先心病等。

二、肾源性水肿（renal edema）

（一）发生机制

肾性水肿原因主要由两种因素引起：一是肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好（球-管失衡），从而导致水钠潴留，此时常伴全身毛细血管通透性增加，因此组织间隙中水份潴留，此种情况多见于肾炎；另一种原因是，由于大量蛋白尿导致血浆胶体渗透压下降，水分外渗。此外还与肾实质缺血，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加，后者增加又导致钠、水潴留以及肾内前列腺素（PGI2、PGE2）产生减少，致使肾排钠减少有关。

（二）特点

水肿是肾脏疾病最常见的症状，它的临床特点是水肿多从眼睑、颜面开始而后遍及全身，发展较快。水肿可轻可重，轻者常表现为眼睑、面部和下肢（主要为膝盖以下的远端和踝部）水肿，重者全身水肿（波及膝盖以上的近端、腹壁、甚至上肢）或伴有胸水、腹水。肾性水肿除上述的浮肿特点外，常伴有不同程度的蛋白尿（见表6-1）。

表6-1　各种肾脏病的浮肿特点

（三）临床常见疾病

常见于各类急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急慢性肾衰等原发和继发性肾脏疾病。

三、肝源性水肿（hepatic edema）

（一）发生机制

门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。

（二）特点

腹水为其主要表现，但在腹水出现前后，也可出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，但头、面部及上肢常无水肿。肝性浮肿的患者，常有慢性肝脏病史，面部晦暗无泽，常伴有肝脏大小、形态的改变、严重的肝功能异常和营养不良，也常有门脉高压的表现（门脉增宽、脾功能亢进、腹壁静脉曲张等）。

（三）临床常见疾病(www.chuimin.cn)

慢性肝炎、各型肝硬化（肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、）酒精肝、淤血肝、药物性肝病、代谢性肝病（肝豆状核变性、半乳糖血症、血色病、α₁-抗胰蛋白酶缺乏症、糖原贮积病）等。

四、内分泌性水肿（Incretion edema）

见表6-2。

表6-2　几种常见内分泌性水肿的病因和临床表现

五、营养不良性水肿（nutritional edema）

由于慢性消耗疾病、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏，可产生水肿。水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。水肿常从足部逐渐蔓延至全身。临床常见于①胃肠道疾病：上消化道梗阻、胃大部切除、各种肠炎、慢性胰腺炎、消化吸收不良综合症；②慢性消耗性疾病：恶性肿瘤、慢性感染（如结核）、肝硬化、各种严重心脏病、神经及脑部病变、肺功能不全；③人体蛋白质大量或长期丧失：钩虫病及痔疮引起的长期失血、肾病或慢性肾炎时的大量蛋白尿、烧伤及脓肿溃烂面渗液中的大量蛋白质丧失、经常抽取胸水、腹水；④分解代谢加速，如长期发热、甲状腺机能亢进。

六、其他原因的全身水肿

（一）特发性水肿（idiopathic edema）

是浮肿中最常见的一种，多见于20～50岁的女性，出现颜面和下肢的水肿，尤其是在立位时明显加重，往往与月经周期（经前加重）有关，且周期性发作（也称为周期性浮肿），可持续几年甚至几十年。本病的一个重要生理特征是体位性水钠潴留，即直立位时浮肿明显加重，下午体重较上午平均增加1．5kg（正常人仅为0．5kg），这是由于毛细血管通透性增加，立位时在流体静压的作用下血管内液体外渗所致。临床无明显原因可寻，被认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致，现认为可能与雌激素作用、体位性水钠潴留、毛细血管通透性增加、继发性醛固酮分泌增多等有关。临床主要表现在身体下垂部分的踝部和下肢的指凹性浮肿，久立后加重，睡前达到高峰，经过一夜休息后，晨起虽然有所减轻，但仍不能消退，患者虽口渴多饮，但日间尿量明显减少而夜间相对增多，常伴有神经衰弱和植物神经紊乱的表现（情绪不稳、抑郁、头痛、易出汗、直立性低血压等），半数病人可有肥胖、月经紊乱（经期延迟、经量减少）。立卧位水试验（清晨排尿后，20分钟内饮水1000ml或15ml/kg，以后每小时排尿一次，共4次，记录每小时和4小时尿量，第1天取卧位，第2天取立位。本病在立位时有水潴留，4小时排尿量低于卧位的50%以上）阳性。诊断依据①浮肿的体位性和周期性的特点；②各种常规检查正常；③排除可引起浮肿的器质性疾病。

（二）经前期紧张综合症

月经前7～14天出现眼睑浮肿，晨起为重，也可踝部及手背轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔沉重感，随月经的来潮，尿量增加水肿逐渐消退，特点为周期性和与月经密切相关，可同时伴有烦躁、易怒、失眠、头痛、抑郁及神经过敏等症状。

（三）药物性水肿

可见于降压药物（钙拮抗剂、ACEI、萝芙木类）、激素（地塞米松）、胰岛素、非甾体类消炎药（消炎痛）、雄激素、雌激素、甘草制剂等治疗过程中，特点是在用药后发生，停药后自然消退。

（四）更年期综合征

是指自然绝经前后（我国自然绝经年龄为45～55岁，平均49．5岁）或其他原因如卵巢切除或放射治疗丧失了卵巢功能而出现的一系列自主神经功能紊乱，其中部分患者可出现浮肿，以下肢和面部为主，常伴有更年期的其他症状，如月经紊乱（周期延长、经量减少或经期不规则）、面部潮红、心慌、高血压（以收缩压增高为主）、情绪不稳定等。

（五）变态反应性

常见于血管神经性水肿、接触性皮炎、血清病等。

（六）其他

可见于正常妊娠、妊娠中毒症（与正常妊娠相比，妊娠中毒症有高血压、蛋白尿）、硬皮病、间脑综合症、老年性水肿等。

七、局部水肿

常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。如肢体血栓形成性静脉炎、丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤或过敏（如化妆品引起的面部浮肿）等（见表6-3）。

表6-3　常见局部水肿的病因和临床表现

主要参考文献：

刘世翔，李爱萍，张静．特发性浮肿．医学综述，1997，3（4）：167～168