尿常规检查方法与意义-实用肾脏病诊断与鉴别诊断学

第一节　尿常规检查

尿常规的检查也随着时间的进展，其方法和内容也发生了巨大的变化，从传统的试剂法（湿化学法）到目前的干化学法（试纸法），不仅提高了检验速度，而且其准确性也有了提高。尽管干化学法和湿化学法的目的是一样的，但由于它们测定的原理及抗干扰能力的不同，其结果会出现较大的偏差。现在的尿常规应包括：试纸10项（各地根据不同的情况可不一）和沉渣显微镜检查。但有些医院没有镜检或尿标本不离心，这都很不规范。

一、标本的留取

尿液是一种不稳定的物质，一经排出就会发生某些化学变化，样本收集要确保实验结果的准确性就必须重视样本正确的采集。尿液标本的采集应注意下列情况：①避免阴道分泌物、月经血、粪便、包皮垢等污染，正规留取尿标本前，应嘱患者要清洗外阴，月经期尽量避免化验，否则应采取其他方法留取标本；②无干扰化学物质（如表面活性剂、消毒剂）混入；③尿标本收集后及时送检（2小时内），以免发生细菌繁殖、蛋白变性、细胞自溶等；④尿标本采集后应避免强光照射，以免尿胆原等物质因光照分解或氧化而减少；⑤最好为清晨起床后的第一次尿标本（晨尿），它是较浓缩和酸化的标本，细胞及管型等有形成分相对较多，适用于可疑或已知泌尿系统疾病的动态观察。但由于晨尿在膀胱内停留时间过长易发生变化，门诊患者携带不方便等，也可以采用清晨第二次尿标本来取代晨尿；⑥随机尿即留取任何时间的尿液，适用于门诊、急诊患者。本法留取方便，但易受饮食、运动、用药等影响，可使低浓度或病理临界浓度的物质和有形成分漏检，也可能出现饮食性糖尿或药物如维生素C等的干扰，但对于亚临床肾损害的病人，适当运动甚至可能会使尿中的红细胞、蛋白增加，对早期的诊断可能会更加有利；⑦餐后尿通常于餐后2小时收集，此标本对病理性糖尿和蛋白尿的检出更为敏感（见表2-1）。

表2-1　尿液标本在不同时间内检测结果

摘自：滨洲医学院学报．2003，26（5）：322

二、干化学分析

现在被大家熟悉并采用的干化学试剂带是由美国Ames和Lilly两家公司在1956年上市的。依据其组合，由当初的单联，经历了2联、3联、8联、10联，发展到现在的11联。试纸又分为目测和机测两种。它是以滤纸为载体，将各种试剂分别浸渍后干燥，固定在塑料支架上。标准试纸如图2-1。

然而，干化学检测试纸在设计上可能还存在一定的缺陷，包括项目不完善、假阴性率高等。1997年，在佛罗伦萨召开的关于尿液分析的国际menarini专题讨论会上，在23位专家中仅有9人对目前复合试纸条感到满意，而另外14位都建议对试纸条作进一步的改善，加入一些新的项目，如特殊蛋白（α1-微球蛋白、本-周蛋白等）、总蛋白和肌酐等。通过加入促进细胞溶解的物质优化白细胞的检测，消除维生素C对隐血、尿糖等检测的干扰等。

图2-1　标准试纸的结构

说明：第1层 尼龙膜层 防止大分子物质渗透起保护作用

第2层 绒制层 含有碘酸盐防止维生素C对实验的干扰

第3层 试剂层 含有不同的试剂，用来与尿中的某种待测物起反应

第4层 吸水层 用来使尿液快速下移，均匀浸入试剂中

第5层 支架层 由不被浸润的塑料制成

干化学尿液分析仪由于受影响因素多，且是半定量结果，它只能起过筛作用，给它确定一个定量的参考值范围是不切实际的，根据丛玉龙的一组报告认为：以红细胞≤10/μl、白细胞阴性、尿蛋白阴性和亚硝酸盐阴性可作为免去镜检，直接根据干化学结果作为报告的标准。

（一）尿蛋白测定（Pro）

正常情况下，健康人每日排出蛋白质含量约＜150mg。用常规定性方法不能检出，当尿蛋白含量＞150mg/24h，蛋白定性试验便呈阳性反应而称为蛋白尿。蛋白尿主要反映肾小球基底膜受损或肾小管重吸收障碍。

1．原理及评价

是利用白蛋白的指示剂误差原理，以球面镜反射作简单半定量。试剂组成主要为四溴酚蓝，它与带阳离子的蛋白结合发生颜色变化。当白蛋白＞30mg/L或总蛋白＞200mg/L时，便会产生阳性反应。影响因素有：

（1）尿pH值。如果尿液的pH超过了试剂本身的缓冲能力时，就会出现假阳性（pH＞9．0、如服用奎宁和嘧啶类药物时）和假阴性（pH＜3．0）。

（2）尿蛋白的成分。本方法主要检测白蛋白而不能检测低分子量肾小管尿蛋白、B-J蛋白及球蛋白。因此，测定结果可能会小于实际尿中的蛋白量，尤其是在非选择性蛋白尿时，球蛋白所占比例越大，则检测阳性程度越弱。

（3）尿中干扰物。研究较多的是青霉素，当一次静脉点滴青霉素240万单位后3小时内，用试纸法可能会出现假阴性，且剂量越大，出现假阴性的时段越长，而磺基水杨酸法却与此相反，容易出现假阳性。尿中存在大量可溶性盐类物质时，如尿酸盐、碳酸盐、尿酸钙结晶时可出现假阳性。但磺柳酸法不存在此问题。

（4）尿液存放时间太长被细菌污染或被阴道分泌物污染，都会造成假阳性。

2．临床意义

生理情况下，尿中蛋白来自①血浆中蛋白质：分子量超过4万就难以通过肾小球滤过膜；小分子量的蛋白质，虽然较容易通过滤过膜，但被近端肾小管重吸收（如β2-微球蛋白、肽链），故从尿中排出的蛋白质仅有微量；②肾小管分泌的蛋白：主要有微量Tamm-Horsfall蛋白、尿酶和IgA等。还须注意，尿蛋白一天之内变化幅度较大，且定性试验又较粗略，故应多次测定才有可靠价值；阳性者可进一步作定量检查；尿标本不宜用防腐剂；最好用离心上清尿试验；尿pH宜调至7．0，并及时检查；此外，用随意尿作定量时，宜与同一标本的尿肌酐比值来判定，以消除蛋白排泄的不均一性。蛋白尿是尿液常见的改变之一，临床产生蛋白尿的原因非常广泛，主要分为生理性和病理性（见图2-2）。

图2-2　尿蛋白的分类

（二）尿潜血测定（OB）

正常情况下，尿中没有红细胞或仅有1～2个/Hp，当持续＞2个/Hp时为血尿。根据程度不同又分为镜下血尿（肉眼观察不到）和肉眼血尿，但显微镜检查和干化学法是两种不同的检测手段，两者之间的结果有着非常的不一致性。

1．原理及评价

试剂带中的显色剂主要为邻甲联苯胺，尿中的红细胞破坏后产生的血红蛋白，其含有亚铁血红素，它具有过氧化氢酶样的活性，可使试纸中过氧化物（多为过氧化氢枯烯）分解释放出新生态氧，后者再与显色剂作用，使邻甲联苯胺变成兰色。该检查既可测定完整的细胞，又能测定破坏了的红细胞，对尿中红细胞的敏感性为5个/μl，试剂带呈点状兰色，而血红蛋白的敏感性为150μg/L，试剂带呈均匀片状兰色。尿的潜血检查是一个“太”过于敏感的检查，具有高度的灵敏性，阳性率高，但在很多情况下镜检却无红细胞或没有证据表明尿中含有血红蛋白，与真正的尿中红细胞数没有良好的相关性。对于试纸阳性而镜检阴性的标本要进行加热冷却后，并再次做试纸法检查，如果变成阴性，则该标本为假阳性。是因为标本中存在不耐热的过氧化物酶所致。也有人认为：当红细胞≤10个/μl时，可不做镜检，因此干化学法只能做为过筛检查，其结果仅提示尿中可能存在红细胞。所以，肾脏病患者，不提倡使用干化学法，应以显微镜检测为准。但试纸法可仅用一滴尿就会即刻检出尿中红细胞或游离血红蛋白，并弥补显微镜不能发现的破碎红细胞的不足，因此还必须进行试纸法进行参照。其测定同样会受到一些因素的影响：

（1）尿标本。留尿后应立即送检，以免标本破坏。但就其（强度）数量而言，是留取晨间浓缩尿为好还是适当活动后的尿好，各有说法，笔者建议作为动态观察（如疗效）采纳前者；而首诊或可疑者采纳后者。因为活动后，会使大部分血尿患者的红细胞增加。

（2）尿中干扰物。存在大量上皮细胞或白细胞时，因各种原因（渗透压、时间过长）造成细胞破碎溶解，释放出不耐热的过氧化物酶，剧烈运动等引起的肌红蛋白尿（与血红蛋白有相似的结构）、菌尿也可引起假阳性。而维生素C则可引起假阴性，临床上要求静点维生素C后5小时再做该项检查。

2．临床意义

血尿是临床上最常见的一种表现，尿潜血实验是一非常敏感的过筛检查，它不仅与完整的红细胞反应，而且还与破碎的红细胞反应，既有助于溶血性疾病的诊断，还可弥补显微镜不能检出破坏的红细胞之不足，但要客观地分析阳性结果。因此，潜血阳性者都必须做显微镜检查，但可能会出现与潜血不一致的结果尤其是潜血在±～＋时。泌尿系统疾病包括感染、结石、肿瘤、畸形以及各种肾小球病变都可以出现血尿（见表2-2）。

表2-2　尿潜血实验与显微镜检查的区别及评价

（三）尿白细胞测定（LEU/WBC）

正常情况下，尿中会出现1～5/Hp白细胞（女性还可达到10个/Hp），属于正常范围，但要注意女性的阴道分泌物（尤其是存在妇科炎症）的影响，在男性还可能来自于前列腺（主要在初始尿）。

1．原理及评价

其原理是在试剂带中含有2种成分，一是吲哚酚脂，一是重氮盐。粒细胞内含有脂酶，此酶与吲哚酚脂反应，产生吲哚酚，后者再与重氮盐反应，使试纸带变成紫色，其颜色的深浅与白细胞的多少呈正相关，灵敏度为5～15个/μl。因此确切地说该项检查的内容是白细胞脂酶（LEU）而非白细胞（WBC）。因为干化学法与显微镜检查的原理不一样，故两者之间还没有一个相关性较好的换算关系，但干化学法也是一个非常敏感的方法，几乎达到了只要尿中有粒细胞存在，它就会阳性。分析结果时还要注意下列问题：

（1）白细胞类型。白细胞脂酶仅存在于被感染的白细胞中，因未感染的白细胞不含此酶，如淋巴细胞等则不发生颜色反应。在肾移植后的排斥反应引起的白细胞增多不出现阳性反应，分析时应该注意。

（2）尿中干扰物。一些尿中干扰物会引起假阳性或假阴性。引起假阳性的有：甲醛、高胆红素、呋喃类药物；引起假阴性的有：尿中含有先锋霉素IV、庆大霉素、尿蛋白＞5g/L。

2．临床意义

尿中白细胞增高是泌尿系感染的重要标志。根据尿中有否细菌，白细胞尿分为有菌性和无菌性，前者强烈提示泌尿系有感染存在，不论是特异性感染（如肾结核）还是非特异性感染（如杂菌引起的膀胱炎），而后者却不存在感染，常提示有增生性为主的肾小球肾炎、肾脏排斥反应等。在感染病变中，还可以结合尿中的其它成分（如扁平上皮细胞、小圆上皮细胞）或三杯实验，进行定位诊断，在男性，如考虑前列腺炎，则白细胞多出现在第一杯尿中，在女性还要除外阴道炎引起白带增多造成的污染。因此，在留取标本查白细胞前，最好先清洗一下外阴（见表2-3）。

表2-3　干化学法与镜检之间的关系

摘自：中国实用医药．2009，4（5）：85

（四）尿糖测定（Glu）

本实验测定的是葡萄糖。正常人尿中有微量的葡萄糖，而且其排泄与饮食（或血糖）有很大的关系，正常定性为阴性，定量为0．56～5．0mmol/24小时。当尿中出现尿糖时称为糖尿。

1．原理及评价

其原理是在试剂带中含有葡萄糖氧化酶、过氧化物酶及色源碘化钾或联甲苯胺。当尿中含有葡萄糖时，便被氧化酶氧化，生成葡萄糖醛酸和过氧化氢，后者再被过氧化物酶催化释放出新生态氧，活化后与色源反应，呈现颜色改变。干化学法仅与葡萄糖反应，特异性强，而班氏法除葡萄糖外，还与尿内所有还原性糖（如乳糖、半乳糖）发生反应。而且试纸法的灵敏度高，当尿中的葡萄糖浓度在1．67～2．78mmol/L时，就会发生反应，而班氏法只有＞8．33mmol/L时才会阳性。干化学法与班氏法由于敏感性和特异性的不同，其测定结果虽然加号相等，但其实际浓度是有较大差异的，对于需要动态观察的糖尿病患者，最好使用湿化学法。在测定时要考虑下列影响因素：

（1）维生素C。维生素C对两种方法都有影响，在尿葡萄糖低浓度时（＜14mmol/L），可以与试剂带中的试剂发生竞争性抑制反应，产生假阴性。但不同厂家的试纸其影响程度不同。消除干扰的方法是先将尿液煮沸几分钟，然后再重复上述实验。相反，维生素C与班氏试剂中的铜离子作用，产生假阳性。因此，在测定尿糖时，最好选用具有抗维生素C的试纸，或起码具有同时可以测定维生素C的试剂带，以了解维生素C的浓度。临床上要求静点维生素C 5小时后，再进行尿糖的测定。

（2）抗生素。多种抗生素对尿糖测定有影响，尤其是青霉素类和头孢类，目前的试剂带基本不与抗生素发生反应，但班氏法却影响很大。

（3）其他。本实验的假阳性少见，但假阴性时有发生，高浓度的尿酮体、高尿比重、大量服用左旋多巴等均可造成假阴性。

2．临床意义

尿糖不仅受血糖的影响，而且还受肾小管的最大重吸收葡萄糖能力的影响（即肾糖阈）和肾小球血浆流量的影响。这在肾脏病患者的测定中有重要意义，当出现肾功能受损或肾小管功能改变时，肾糖阈会发生改变，此时用尿糖来估测血糖或指导临床使用胰岛素是不妥的，必须改用血糖测定。在肾脏疾病中，更有意义的是肾性糖尿（即血糖正常而尿糖阳性），其阳性主要代表近端肾小管的损伤。见于各种原因导致的小管-间质性疾病（见图2-3）。

图2-3　糖尿的病因流程图

（五）尿亚硝酸盐测定（NIT）

正常尿液中含有少量的亚硝酸盐，但不足于使该实验阳性。这些亚硝酸盐主要来自于食物中的硝酸盐和体内蛋白质代谢的产物生成的硝酸盐。其阳性结果是临床诊断尿路感染的重要线索和依据。

1．原理及评价

试剂带中主要含有氨基磺胺（或氨基苯砷酸）和1，2，3，4-四氢并喹啉-3酚（或N-萘基乙二胺）。某些细菌可以产生硝酸盐还原酶，当这些细菌存在并增加时，会产生大量硝酸盐还原酶，可将尿液中的硝酸盐还原为亚硝酸盐，并将试剂带中的氨基磺胺（或氨基苯砷酸）重氮化变成重氮盐，后者与1，2，3，4-四氢并喹啉-3酚（或N-萘基乙二胺）反应，使试纸变红。完成该实验要具备三个条件，三者缺一不可。一个是细菌是否含有硝酸盐还原酶，一个是尿液自身要有硝酸盐，再一个是尿液标本是否在膀胱停留4小时以上，符合上述三个条件，此试验的检出率为80%，反之可呈现阴性结果，因此本试验阴性不能排除细菌尿的可能。单纯G＋菌感染亚硝酸盐阳性率11%，G-菌46%，酵母菌16%。如果采用亚硝酸盐＋尿白细胞检查两项阳性结果，其敏感性和特异性均在90%左右。但要排除下列因素的影响：

（1）标本。尿液在膀胱停留的时间＞4小时最好，时间过短不能使细菌产生的硝酸盐还原酶发挥充分作用，易造成假阴性，所以晨尿最好，但标本放置过久（＞2小时）或污染又可呈假阳性，故应结合其它尿液分析结果，综合分析判断。

（2）药物。一些药物易干扰本试验。利尿剂导致尿液稀释、抗生素抑制细菌、大剂量维生素C、高比重尿等可造成假阴性，非那吡啶可引起假阳性。

2．临床意义

是诊断泌尿系感染的较好指标，主要是用于能够产生硝酸盐还原酶的细菌，其阳性结果提示尿中细菌数在105/ml以上。但单用亚硝酸盐指标其诊断意义明显小于亚硝酸盐＋尿白细胞检查，故临床提倡用两项指标。能够产生硝酸盐还原酶的常见细菌如下：大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、葡萄球菌、假单孢菌属，其中大肠杆菌、变形杆菌能力最强。粪链球菌、结核菌不产生（见表2-4）。

表2-4　58例尿液NIT实验与细菌培养结果对照（n）

摘自：医学理论与实践2006，19（10）：1220

（六）尿比重测定（SG）

尿比重是指同体积下尿液与水的重量之比。是代表尿中溶解的物质的数量。溶解在尿中的物质主要有尿素和氯化钠，前者可反映饮食中蛋白质的量，后者反映食物中盐的含量，代表的是肾脏的浓缩功能，由于它受饮水量影响很大，因此，要求多次测定。

1．原理及评价

在试剂带的模块中主要含有3种成分：一是电解质共聚体（甲氧乙烯顺丁烯二酸共聚合体），一是酸碱指示剂（溴麝香草酚蓝）和缓冲剂。在尿中以盐类形式存在的电解质，其阳离子（主要为Na^＋）与电解质共聚体中的H＋置换，然后与指示剂反应，发生颜色变化。尿比重测定的方法比较多，包括最古老的浮标法（尿比重计法）、折射仪法等，但其准确性都不够理想，该两种方法都是测定尿中固体物质的浓度，而干化学法是测定尿液中离子浓度，因原理的不同，必然导致结果的差异，仅能做为一个参考。在三种方法中折射法相对较准确，浮标法已取消不再建议使用，现在普遍采用的是尿的渗透压测定（见后肾小管功能部分）。在干化学的测定中还要注意影响实验的一些其他因素：

（1）标本。尿液必须新鲜，而且不能含有强碱性物质，如嘧啶类药物，当pH≥7．0时，结果会明显偏低，而尿比重计法、折射仪法却不会受到影响。

（2）干扰物。尿中的葡萄糖、造影剂属于非离子型化合物，可导致尿比重计法、折射仪法结果的偏高，而干化学法不受影响。

（3）尿蛋白。尿蛋白对三种尿比重方法的测定都有影响，其中以干化学法最明显，因为蛋白质本身是两性电解质，在一定pH值下，可以分离出H＋，蛋白质越多，比重越高。

2．临床意义

代表了肾脏的浓缩功能。正常应在1．010～1．025之间，如果在一天中，任一随机尿比重超过1．025，都提示浓缩功能正常。尿比重下降尤其是固定时，提示肾小管功能障碍，见于肾小管功能损伤或以肾小管损伤为主的疾病。

（七）尿pH值测定(www.chuimin.cn)

肾脏是调节体内酸碱平衡的主要脏器，主要排泄体内代谢所产生的挥发性酸，尿液的酸度主要是由于酸性磷酸盐、葡萄糖酸、乳酸和柠檬酸组成。肾脏的调节是以肾小管对Na^＋的重吸收以及H＋-Na^＋交换和分泌氨来完成的。它不仅与体内代谢有关，还与饮食有很大的关系。

1．原理及评价

采用酸碱指示剂法。在模块中含有2种指示剂，一个是酸性甲基红，一个是碱性溴麝香草酚蓝。其pH值取决于尿中磷酸二氢钠和磷酸氢二钠这对缓冲对比例。在正常饮食情况下，其pH值比血液略低，为4．6～8．0（平均6）。干化学法只是一个半定量的实验，在观察结果时，切忌单从尿pH值分析，必须结合临床和患者的其他资料。因为影响结果的因素很多，判断时应该具体分析（见表2-5）。

表2-5　常见影响尿pH的因素

另外，尿液还要新鲜，也不要混入大量脓球、红细胞和细菌，以免这些物质分解尿素产生氨，使尿液偏碱性。

2．临床意义

代谢性酸中毒、痛风、糖尿病、Ⅳ型肾小管酸中毒、尿常呈强酸性，碱中毒、原发性醛固酮增多症、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肾小管酸中毒、泌尿系变形杆菌感染时尿常呈强碱性。在预防肾结石方面可指导临床用药。如在pH降低时容易形成酸性结石（尿酸盐或胱胺酸结石），如果给药使pH保持碱性，就不会形成酸性结石，反之，如在pH升高时容易形成碱性结石（草酸盐、磷酸盐、碳酸盐结石），如果给药使pH值保持酸性，就不会形成碱性结石。

（八）尿酮体测定（KET）

酮体本身的测定与肾脏病并无多大关系。酮体是脂肪酸代谢的中间产物，脂肪酸经一系列β氧化产生乙酰辅酶A，在肝脏内乙酰辅酶A又缩合成乙酰乙酸，后者还可被氧化成β-羟丁酸或脱羧后形成丙酮。β-羟丁酸虽不属于酮类，但常与另外两者同时出现，故统称为酮体。正常尿中含量为25～50mg/24h，以β-羟丁酸为主，定性为阴性。当糖代谢发生障碍时，脂肪的分解代谢加强，肝内酮体产生的速度大于肝外组织的利用速度，血中酮体会增加（酮血症），过多的酮体从尿中排出，称为酮尿。

1．原理及评价

在模块中主要含有亚硝基铁氰化钠，在碱性条件下与尿中的乙酰乙酸、丙酮起反应，呈现紫色。本法的敏感性不强，也不与β-羟丁酸反应。在反应中还受到下列因素的影响：

（1）标本。由于乙酰乙酸和丙酮都具有挥发性，乙酰乙酸更易受热分解为丙酮，尿液被细菌污染后，酮体消失，出现结果偏低或假阴性，因此，尿液必须要新鲜。

（2）酮体成分。不同病因或同一病因的不同阶段，因酮体成分的不同使结果存在差异。如在糖尿病酮症酸中毒早期，酮体的主要成分为β-羟丁酸，乙酰乙酸很少，尿酮体可能会阴性；在糖尿病酮症酸中毒缓解后，乙酰乙酸的含量反而增高，酮体会仍阳性。

2．临床意义

糖尿病酮症酸中毒、非糖尿病酮症（感染性疾病、严重呕吐腹泻、饥饿禁食、全麻后）、中毒（有机磷中毒、氯仿中毒）、服用双胍类降糖药。

（九）尿胆红素和尿胆原测定（BIL，URO）

胆红素是血红蛋白的代谢产物。衰老的红细胞在肝、脾和网状内皮系统破坏后释放出血红蛋白，分解后产生胆红素。胆红素在血中与蛋白结合的形式存在称为游离胆红素，此种胆红素随血液循环到达肝脏，被肝细胞摄取，并与葡萄糖醛酸结合，生成葡萄糖醛酸胆红素，变为结合胆红素，结合胆红素又从肝细胞释放到毛细胆管，成为胆汁的成分。胆红素随胆汁进入肠道，在回肠末端，在细菌的作用下水解和还原反应，脱去葡萄糖醛酸，形成胆素原（包括粪胆素原和尿胆素原）。其中80%～90%随粪便排出。其余被肠粘膜吸收，在经门脉系统进入肝脏，形成肠-肝循环，极少部分随体循环进入肾脏，由肾小球滤出，在近端肾小管重吸收，在远端小管又可分泌一部分，最后由尿排出（尿胆原）。

1．原理及评价

尿胆红素的试剂模块中多为二氯苯胺重氮盐，在强酸介质中与胆红素发生偶联反应，生成红色化合物。尿胆原模块中多为对-二甲氨基苯甲醛，在强酸条件下与尿胆原发生醛化反应，生成樱红色缩合物。正常尿胆原每天的排出量波动很大，夜间和上午少，下午迅速增加，午后的2～4时最高。其它的影响因素还有：

（1）标本。要求新鲜，光照后胆红素可变成胆绿素，尿胆原变成尿胆素。

（2）干扰物。主要是维生素C和亚硝酸盐，因抑制偶氮反应，可成假阴性。

（3）pH。尿胆原的清除与pH有关，pH偏碱性，尿胆原排除增多，建议先给碱性药物后，午后2～4时收集标本进行检查。

（4）阻塞性黄疸的病人不适合干化学测定。

2．临床意义

主要是对黄疸进行鉴别（见表2-6）。

表2-6　三种黄疸的鉴别

（十）尿维生素C测定

尿维生素C（抗坏血酸）的测定其本身并没有多大的意义，主要是观察维生素C对其它干化学检查结果的干扰情况。由于维生素C为强还原物质，参与体内氧化还原过程，而尿干化学法大部分是通过氧化还原反应及pH改变的原理来测定的，它可以与尿液干化学试剂带上的试剂发生竞争性抑制作用，对几乎所有的试验结果产生干扰，容易造成强度下降或假阴性。所以在选择试剂时，要特别注意，要选择带有破坏维生素C酶或起码带有能测定维生素C的试纸，以了解维生素C的浓度。正常尿液中维生素C的浓度＜50mg/L，当维生素C＞100mg/L或＞（＋＋）时，开始对尿中的血红蛋白（潜血）、胆红素、葡萄糖、亚硝酸盐产生干扰，此时不能正常反映患者的真实情况。所以，当维生素C阳性时，要客观地分析。一般认为，口服常规剂量的维生素C并不影响结果，大剂量或静脉给药才会造成影响（见表2-7）。

表2-7　不同维生素C浓度对干化学法测定的影响

摘自：中国医科大学学报1997，6（26）：626

三、尿沉渣显微镜检查（镜检）

美国著名专家Helen Free把尿沉渣镜检形象的誉为“体外的肾活检”，是尿液有形成分检查的“金标准”。在有形成分中，主要包括红细胞、白细胞、管型、上皮细胞、结晶、微生物等各种病理成分。为了规范尿沉渣分析的方法，1991年美国临床检验标准委员会（NCCLS）、1995年日本临床检验标准委员会（JCCLS）以及2002年中华检验学会都提出了有关尿沉渣检查的标准化建议，对标本的留取、离心、计数、报告等进行了规范。我国著名的检验学家丛玉隆曾撰文：迄今为止形态学检查仍是最直接、最有效、最具诊断价值、技术含金量最高的诊断手段，其临床意义是任何现代化仪器不能取代的（健康报2009年9月21日，第3版）。但显微镜检查需要基本理论、临床知识和实践经验，其最大的缺点是存在主观性。是否都需要镜检，国内专家提出了必须镜检的标准（与美国临床检验学会NCCLS提出的3条标准基本一样，只是更具体化）：①医生要求镜检或病人的主诉、体征可能在尿沉渣中除红细胞、白细胞以外的有形成分如结晶、异常细胞等；②泌尿系统疾病或可引发肾脏并发症的疾病；③尿液颜色、浊度、蛋白、亚硝酸盐、红细胞、白细胞有任何一项异常者。

（一）离心及制片

应使用离心尿液的专用一次性塑料或玻璃试管。容积＞12ml，试管底部呈锥形或缩窄型。试管中倒入充分混匀的尿液10ml，采用水平离心机，相对离心力400g（即离心机半径为16cm时采用1500r/min或离心机半径为20cm时采用1350r/min），离心时间5min，离心后倾倒或吸去上清液，留取0．2ml，使之浓缩50倍。尿沉渣混匀后取1滴（约15～20μl），充液到标准尿沉渣计数板里，先用低倍镜观察，后用高倍镜，必要时使用油镜或染色检查。

目前的一些全自动尿分析仪（如UF-100）是不使用离心尿的，与离心后沉渣相比，其结果除上皮细胞外其他有形成分均有显著差异，主要影响有三个。①离心对有形成分有破坏作用，离心力越大破坏作用越强（易破坏顺序为管型、红细胞、白细胞、上皮细胞）；②倾倒上清时会被倒掉一部分（如细菌不易沉淀）；③离心后并非都浓缩50倍，尤其是含糖、蛋白、粘液丝时，因其易贴壁，倒后又顺管壁流入底部，使最终体积超过0．2ml。有研究认为：用全自动尿分析仪检测非离心尿与用定量法检测离心尿相比，红细胞前者是后者的2．7倍，白细胞为2．19倍。

（二）报告的规范化

细胞计数或管型，按xx/ul，结晶、微生物按1＋、2＋、3＋、4＋形式报告（见表2-8）。

表2-8　尿沉渣镜检的定量标准（规范）

（三）镜检内容及意义

1．红细胞

在正常偏酸的尿中，典型的红细胞呈淡黄色双凹圆盘状，直径为8μm，它是无核细胞，但在尿中常常看到的其折光性并非是中心浅周围强，而是均匀一致的，而且红细胞形态较稳定。但研究发现①碱性尿中（pH＞9），红细胞膜脂质外层表面增加，出现锯齿形红细胞和棘形红细胞；②酸性尿中（pH＜4），红细胞膜脂质内层表面增加，出现口形红细胞或细胞溶解、破坏；③渗透压较低（＜400mmol/L）时，出现面包圈、戒指形红细胞且易溶血；④在高渗（＞900mmol/L）且pH增加时，则形成锯齿形红细胞和棘形红细胞（见表2-9、表2-10、图2-4、图2-5）。

表2-9　尿中红细胞在不同环境下的变化

表2-10　常见类似红细胞成分的鉴别

图2-4　红细胞在不同比重尿液中的形态

说明：A为正常偏酸性尿　B为高渗尿　C为低渗尿

图2-5　几种常见需与红细胞鉴别的有形成分

2．白细胞

尿中所见到的白细胞主要是中性粒细胞，有时也能见到淋巴细胞和单核细胞。一般情况下不需要进行染色观察。在新鲜尿中，白细胞常为球形，直径10μm～14μm，浆内颗粒清晰，胞核可见（尤其是在加酸的情况下），常分散存在，在尿中有运动能力和吞噬能力，可吞噬细菌、红细胞、胆红素和炎性代谢产物，胞浆中的糖原颗粒可不规则运动（布朗运动），故也称为活细胞。而变性坏死的白细胞（此时称为脓细胞）外形多不规整，结构模糊，胞浆内颗粒变粗大，且无运动性，常粘连成团，所以，也称为死细胞。标本放置后，可伸出伪足。白细胞也会受到尿渗透压、pH等影响，在低渗和碱性尿中，白细胞膨胀，直径可达18μm，在高渗和酸性尿中，白细胞萎缩，直径为8μm～10μm。当需要进一步鉴别分类时，可进行染色法检查（见图2-6）。

图2-6　尿中的白细胞和脓细胞

正常尿中可有少数白细胞，尤其是女性。一般认为＜5个/Hp为正常。白细胞增加分为感染性和非感染性。感染性主要见于泌尿系各种特异性和非特异性炎症，如结核、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎等，此种情况下，白细胞较多，并伴有脓细胞，微生物学检查为阳性。非感染性主要见于一些以增生为主的急性肾小球肾炎，如毛细血管内增生性肾炎、狼疮性肾炎，此时，尿中白细胞不多，没有脓细胞，微生物学检查为阴性，常有变形红细胞和蛋白尿等。有时，也可以借助其它尿改变来判断感染的定位：如白细胞伴有小圆上皮细胞增多时，提示肾盂肾炎；白细胞伴有尾状上皮增生时，提示肾盂或输尿管炎症；白细胞伴有大圆上皮细胞增生时提示膀胱炎；白细胞伴有大量上皮细胞增生时，提示尿道炎或妇科炎症之白带污染。

3．管型

尿中管型的形成要具备3个条件，一是要有形成管型的基质，即肾小管分泌的T-H粘蛋白（Tamm-Horsfall蛋白）及肾小球滤过的白蛋白；二是尿液呈酸性，使蛋白变性凝固；三是尿流缓慢，使蛋白有充分的停留时间。管型形成的部位，是在远曲小管和集合管内。根据管型含有的成分可分为透明管型、颗粒管型（又分细颗粒和粗颗粒）、细胞管型（又分红细胞管型、白细胞管型和上皮细胞管型）、变形管型（如蜡样管型）。管型中无任何内容物时，称为透明管型，内容物＜1/2时，根据内容物的性质，如颗粒、细胞，则又分别称为透明颗粒管型和透明细胞管型。只有当内容物＞1/2时，如颗粒、细胞，才称为颗粒管型和细胞管型。正常尿中可有0～1/LP的透明管型。出现其他管型均为异常。管型常呈直或微弯曲的圆柱状，长短不一，宽窄不同，两边平行，两端或至少一端钝圆（如果两端尖锐则不是管型！）。

管型的出现往往代表了肾实质性病变。但根据不同的管型，其代表的临床意义也不同（见图2-7、表2-11）。

图2-7　几种常见管型

A透明管型　B细颗粒管型　C红细胞管型　D蜡样管型

表2-11　管型的鉴别

（1）透明管型。偶见正常人，老年人、剧烈运动、长期发烧、麻醉后、应用利尿剂后，可见少许增多。明显增多见于急性或慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾盂肾炎、肾淤血、肾血管硬化、恶性高血压、充血性心力衰竭。

（2）红细胞管型。提示肾单位有出血，见于急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎急性发作、狼疮性肾炎、恶性高血压、肾出血、肾充血、肾梗塞、肾静脉血栓形成、溶血反应、亚急性细菌性心内膜炎。

（3）白细胞管型。提示肾脏有中性粒细胞渗出和间质性炎症，主要见于肾盂肾炎、间质性肾炎、狼疮性肾炎，也可见于急性肾炎、肾病综合征。

（4）上皮细胞管型（肾小管上皮细胞）。提示肾小管上皮细胞变性剥离，多见于急性肾小管坏死、毒素反应、重金属及药物中毒、长期发烧、子痫、肾淀粉样变、间质性肾炎，也可见于肝炎、阻塞性黄疸、肾移植急性排斥反应。

（5）脂肪管型。提示肾小管上皮细胞脂肪变性，多见于肾病综合征、慢性肾炎、中毒性肾病。

（6）颗粒管型。提示肾脏有实质性肾病变，开始多为粗颗粒管型，在肾内停留一段时间后，粗颗粒逐渐碎解为细颗粒，形成细颗粒管型。偶见于运动后、脱水、发烧。明显增多见于急性和慢性肾炎、肾病综合征、肾动脉硬化、肾盂肾炎、严重感染、急性排斥反应。

（7）腊样管型。提示肾脏病的慢性化和严重化，多见于重症肾炎、慢性肾功能衰竭、也可见于肾病综合征、肾淀粉样变、重症肝病、糖尿病，偶见于急性或慢性排斥反应。

（8）肾衰竭管型。提示肾小管上皮细胞严重坏死，多见于急性肾功能衰竭的多尿早期、慢性肾功能衰竭。

4．上皮细胞

上皮细胞是尿中最常见的脱落细胞，可来自于肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道，也常因女性阴道和外阴的分泌物污染出现在尿中。根据其来源不同，不仅各部位上皮细胞的形态各异，而且临床意义也大不一样。通常依上而下，可分为肾小管上皮细胞、底层移行上皮细胞（小圆上皮细胞）、中层移行上皮细胞（尾状上皮细胞）、表层移行上皮细胞（大圆上皮细胞）和扁平上皮细胞（鳞状上皮细胞）5种（见表2-12）。

表2-12　常见上皮细胞的特点和临床意义

5．常见微生物

正常尿中可偶见少量的微生物，如大肠杆菌、变形杆菌、真菌等，但如果大量出现如杆菌＞25/Hp或球菌＞2．5/Hp（按离心尿计数/Hp×4000＝计数/ml推算）则提示为菌尿，但在显微镜下只能认定一些从形态上容易辨认的某些细菌，如杆状细菌、链状细菌，而基本不能确定具体菌种，需要做尿培养进一步鉴定。而对于球菌来说更是困难，常与尿内一些散在结晶、杂质难于区分，在报告中，若检测到杆菌可做出提示，但对球菌一般不做出描述或提示。尿内常见的寄生虫为滴虫，因其常有鞭毛活动，故一般情况下比较容易辨认（见表2-13）。

表2-13　尿中几种常见微生物显微镜下的特点

续表

6．常见结晶

体内盐类代谢的产物，部分经肾脏排出，但在某些情况下，受尿中浓度、溶解度、酸碱度和温度的影响，可以析出，成为结晶。一般做为尿的正常成分，没有临床意义。但如果持续大量出现，尤其是伴有红细胞时，可能间接提示有泌尿系结石或微结石（如高钙尿症）的可能。这些结晶可分为酸性尿结晶和碱性尿结晶。但有些结晶在酸性和碱性尿中都可以出现。病理性结晶比较少见，与肾脏病有关系的仅为胆固醇结晶。此外，尿中还会出现一些药物性结晶，最常见的是磺胺类、阿司匹林和造影剂。当患者服用这些药物时，应注意观察有无药物性结晶，但多无重要的临床意义。有时一些结晶与红细胞容易混淆，需要作出鉴别（见表2-14）。

表2-14　尿中常见结晶的特点和临床意义

注：加热指60℃，醋酸、盐酸分别为冰醋酸、浓盐酸的30%（V/L）溶液，氢氧化钾为10%。