核医学诊疗技术：放射性核素肝胆动态显像

2023-12-07 历史故事版权反馈

【摘要】：介入试验肝胆动态显像时，为了明确诊断，需要用药物或物理等介入试验方法，使胆管系统的功能发生改变，并通过一系列影像变化鉴别该系统疾病。2)吗啡试验为诊断急性胆囊炎，如果肝胆动态显像40～60min胆囊不显影，可静脉注射0.04mg/kg吗啡，然后继续显像30min，观察胆囊显影情况。方法是口服2.5mg/kg苯巴比妥钠，2次/d，连服5d后做常规肝胆动态显像。诊断胆漏时，需要通过多体位、多次延迟影像获得确诊。

9.7　放射性核素肝胆动态显像

【原理】　放射性核素肝胆动态显像(hepatobiliaryimaging)可以观察肝胆系统的形态、功能以及胆系的通畅情况，对肝胆系统疾病的诊断和鉴别有重要的价值，体现了核医学“功能显像”的原则，临床应用日益增多。

静脉注射的肝胆显像剂，能被肝多角细胞主动摄取，然后在肝细胞内分离并迅速分泌、排入毛细胆管、肝管、胆囊和胆总管，最后经十二指肠排除，此过程类似于处理胆红素的过程。利用γ相机动态显像可观察药物被肝摄取、分泌、排出至胆道和肠道的过程，从而了解肝胆系统的形态结构和功能，诊断肝胆疾病。

【适应证】

(1)诊断急性胆囊炎，鉴别诊断慢性胆囊炎;

(2)鉴别诊断肝外胆道梗阻和肝内胆汁淤积(梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸);

(3)先天性胆道闭锁和婴肝综合征得诊断和疗效观察;

(4)诊断胆总管囊肿等先天性胆道异常;

(5)肝胆系手术，如肝移植、胆管－肠管吻合术等术后的疗效观察和随访;

(6)肝细胞癌、肝腺癌、肝局灶性结节增生的诊断;

(7)异位胆囊的确定;

(8)肝胆功能的辅助评价;

(9)诊断十二指肠－胃反流。

【检查方法】

(1)显像剂　常用的显像剂有2类。①^99m Tc标记的亚氨基乙酰乙酸衍生物(^99m Tc－iminodiacetic acid，^99m Tc－IDAs)，包括二甲基IDA(H IDA)、二乙基IDA(EH IDA)、二异丙基IDA(DISIDA)、对异丙基IDA(PIPIDA)、对丁基IDA(BIDA)、三甲基溴IDA(BrIDA，mebrofenin)等，其中H IDA、DISIDA和mebrofenin已获得美国FDA的批准，以DISIDA和mebrofenin在临床的应用最为广泛。②^99m Tc标记的吡哆氨基酸(^99m Tc－pyridoxylidene am ino acid，^99m Tc－PAA)，以^99m Tc－吡哆－5－甲基色氨酸(^99m Tc－pyridoxyl－5－methyl triptophan，^99m Tc－PMT)最为常用(表9－1)。

表9－1　常用的肝胆显像剂

^99mTc－IDAs类放射性药物在体内很稳定，不发生明显的代谢，以原型排出体外。经静脉注射后，立即与血液中的蛋白质相结合，通过肝时经高容量载体介导的阴离子清除机制输送到肝细胞内。显像剂被肝细胞摄取后，通过主动膜转运系统分泌到胆小管，然后随胆红素经胆囊管进入胆囊，并经胆总管最后进入十二指肠。显像剂在胆管系统内的流动与胆汁一样，主要取决于胆管的开放、胆管内的压力以及奥狄括约肌的张力。血清中促胆囊收缩素(cholecystokinin，CCK)水平升高时可促使胆囊的收缩和排空。

由于^99mTc－IDAs的肝摄取、运转和排泄途径与胆红素相同，所以血清胆红素水平升高可对^99mTc－IDAs产生竞争性抑制作用。^99mTc－HIDA在血清胆色素水平高于5mg/dl时，图像质量已明显下降，但^99mTc－DISIDA和^99mTc－BrIDA具有良好的拮抗胆红素的能力，在血清胆红素分别高达20mg/dl和30mg/dl时分可获得高质量的肝胆图像。应用时根据血清胆色素水平调节显像剂用量(表9－2)。正常情况下，^99mTc－IDAs很少经肾脏排泄，但在肝功能受损时，肾脏排泄增加。

表9－2　血清胆色素水平与注射显像剂的剂量

^99m Tc－PMT在体内的代谢途径及机制与^99m Tc－IDAs相同，并且也具有良好的拮抗胆红素的能力，可用于血清胆红素高于30 mg/dl的患者，但其标记过程比^99m Tc－IDAs复杂。

【检查方法】

(1)患者准备　检查前至少禁食4 h，但不得超过12 h。

(2)显像方法　静脉注射显像剂后，以1帧/2～5 min的速率采集60 min。若要了解胆囊收缩功能，可在胆囊充分显影时，嘱患者进食脂餐或用缩胆素，观察胆囊收缩情况。若怀疑急性胆囊炎，胆囊在60 min内未显影，则应延长显像时间至2～4 h，也可使用吗啡介入试验。但总管梗阻、胆管狭窄等须在18～24 h做延迟显像。

(3)介入试验　肝胆动态显像时，为了明确诊断，需要用药物或物理等介入试验方法，使胆管系统的功能发生改变，并通过一系列影像变化鉴别该系统疾病。

1)脂肪餐或缩胆囊素试验　为了解胆囊的收缩功能，当胆囊显影稳定后，可口服脂肪类食物或缓慢静脉注射200mg/kg缩胆囊素，结束后立即以1帧/2min的显像方式连续采集15帧。在15min时胆囊收缩达到高峰，若30min后胆囊仍不收缩，可停止采集，采集结束后可以测定胆囊的排胆分数(gallbladder　ejection　fraction，GBEF)，进而了解胆囊的收缩功能。方法为用感兴趣区域分别勾画出试验前(收缩前)胆囊区的计数和试验后(收缩后)30min胆囊区的计数，按下列公式计算GBEF值:

GBEF＜35%时，提示胆囊收缩功能异常。

2)吗啡试验　为诊断急性胆囊炎，如果肝胆动态显像40～60min胆囊不显影，可静脉注射0.04mg/kg吗啡，然后继续显像30min，观察胆囊显影情况。当胆管通畅时，注射吗啡后20～30min胆囊可以显影。本试验是利用吗啡刺激奥狄括约肌收缩的功能，使肝外胆管压力升高，延缓显像剂从胆囊排出。(www.chuimin.cn)

3)苯巴比妥试验　鉴别先天性胆道闭锁和新生儿肝炎时，可行苯巴比妥试验。方法是口服2.5mg/kg苯巴比妥钠，2次/d，连服5d后做常规肝胆动态显像。

【注意事项】

(1)禁食时间过长或使用完全性静脉营养者可能造成假阳性。

(2)检查前30～60 min应缓慢静脉注射(4 min以上)Sincalide 0.01～0.02 mg/kg。

(3)检查前6～12 h应停用对奥狄括约肌有影响的麻醉药物。

(4)必要时加摄其他体位，如观察胆囊可加摄右侧位像或右前斜位像。诊断胆漏时，需要通过多体位、多次延迟影像获得确诊。

(5)高度怀疑急性胆囊炎，胆囊60 min未显影时应加摄3～4 h延迟像，也可使用吗啡介入试验。

(6)胆总管梗阻、胆管狭窄等须在18～24 h做延迟显像，先天性胆道闭锁与重症婴肝综合征常难以鉴别。

【影像分析及结果判断】

(1)正常图像　注射显像剂后3～5 min肝影清晰，10～20 min后肝影逐渐消退，肝内外胆管、十二指肠和小肠相继显影，15～20 min胆囊开始显影并不断增大变浓，脂肪餐后迅速缩小，至80 m in时一般肝胆影像完全消退，只见肠管内大量放射性(图9－17、图9－18)

图9－17　正常肝胆动态显像

1～6为注射显像剂后不同时间段内采集的图像。

图9－18　肝胆动态显像

注射显像药物后，在20min及45min，肝门处放射性增高，60min后肝门处及其下方出现类圆形放射性异常浓聚影。诊断:巨大胆总管囊肿。

(2)异常图像　显像剂注射后1 h内胆管系统各部位都应显像，若显像延迟或不显像，或肠影不显示，则为异常，需要做延迟显像以进一步观察分析(图9－18)。

【临床应用】

(1)急性胆囊炎　95%以上的急性胆囊炎合并胆囊炎症水肿，可造成机械性或功能性完全梗阻，因此表现为肝、胆管、肠道显影正常，而胆囊持续不显影(图9－19)。若注射显像剂后1 h内胆囊显影，则基本可以排除急性胆囊炎的可能。肝胆显像诊断急性胆囊炎的准确性达99.7%，特异性为99.2%，假阳性仅为0.58%。

(2)慢性胆囊炎　肝胆显像对此病的诊断可表现为多种情况，如胆囊显影可表现为正常、显影延迟或显影不良等，其主要表现是脂肪餐后胆囊无明显收缩。

(3)新生儿黄疸的鉴别诊断　先天性胆道闭锁和新生儿肝炎是新生儿黄疸最常见的原因。临床上进行鉴别有困难，使用核医学肝胆显像鉴别，安全准确。先天性胆道闭锁的特征为肝外胆道完全梗阻和肝内胆管发育不良，肝胆显像可见肝影肿大，追踪至24 h后肠道仍无放射性出现。苯巴比妥试验可见胆汁促排无效时，可诊断为胆道闭锁。新生儿肝炎肝胆显像多表现为肠道出现放射性延迟或不出现放射性，一般苯巴比妥试验可见胆汁促排有效。

(4)肝外完全性梗阻性黄疸　注射显像后1～2 h，可见肝内胆管扩张，胆囊扩大，肾影显示清晰，延迟至24 h甚至48 h肠内仍无放射性。若肝受损害，则相应部位出现放射性降低。

(5)肝外不完全梗阻性黄疸　由于梗阻部位不同，故肝胆显像的情况也不同。若胆总管受阻，则胆囊可显像;若梗阻部位更高，则胆囊可不显影，肝内胆管可有不同程度的扩张。延迟1 h以上时肠腔才出现放射性并逐渐增多。肠内是否出现放射性，是胆管完全性梗阻和不完全性梗阻的鉴别指标。

图9－19　肝胆动态显像

不同时间段内采集图像，可见胆囊及胆囊管脂肪餐前后始终未见显影，余肝、肝管、胆总管及肠

腔显影正常。结合病史诊断:急性胆囊炎合并胆囊管梗阻。

(6)肝细胞性黄疸　此类黄疸是由于肝细胞的功能受损害，使肝功能降低，胆小管内水肿或炎症改变，造成胆汁从肝细胞分泌清除速率缓慢并在胆小管内滞留。肝显像可见肝实质放射性降低，显影维持时间长，放射性消除缓慢，胆管不出现扩张。中度或严重损害时，胆囊不显影。肠腔放射性可以正常或延迟24 h内出现，但常不能构成明显肠影。心、肾显影持续时间较长。肝、心、肾显像的程度取决于肝病的严重程度。

(7)先天性胆总管囊肿　本病可继发于胆管梗死，是肝外胆管的囊肿。核素显像剂积聚在囊肿里，将囊肿的位置、大小和形态明确地显示出来。

核医学诊疗技术：放射性核素肝胆动态显像

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