肺PET显像在实用临床核医学诊疗技术中的应用

2023-12-07 历史故事版权反馈

【摘要】：B.显像步骤PET显像分为透射显像和发射显像两部分。18 F－FDG PET显像能反映肺肿瘤经治疗后，肿瘤部位的代谢改变。18 F－FDG PET通过肿瘤组织对葡萄糖的利用率而对肿瘤进行定位和定性，该方法的实用性越来越受到人们的重视。普遍认为，PET显像的真阳性率和真阴性率很高，其敏感性比特异性要高。

8.4　肺PET显像

【原理】　葡萄糖、脂肪酸、氨基酸、核苷等，能够灵敏而准确地定量分析肿瘤的异常代谢、蛋白质合成、DNA复制肿瘤增殖状况。¹⁸F标记的2－脱氧葡萄糖(¹⁸F－2－deoxy－2－fluoro－D－glucose，¹⁸F－FDG)为目前最为常用的一种。细胞摄取¹⁸F－FDG后，经细胞内己糖激酶作用，转变为6－磷酸脱氧葡萄糖后，不参与葡萄糖的进一步代谢而滞留在细胞内，通过PET显像，能定量地测量肿瘤组织对¹⁸F－FDG的摄取速率及摄取量，准确判断肿瘤的葡萄糖代谢异常程度及变化。¹¹C标记的蛋氨酸(¹¹C－Met)是另一种常用的PET肿瘤显像剂，能灵敏地反映肿瘤组织的氨基酸代谢及蛋白质合成的变化，而且是活性肿瘤组织细胞的有效标记物之一。

【检查方法】

(1)显像剂　PET肿瘤显像最常使用的显像剂为¹⁸F－FDG，使用量为259～370MBq(7～10mCi)，静脉注射。¹¹C－Met的常用量为370～740MBq(10～20mCi)，静脉注射。此外，还有11C标记的组氨酸、亮氨酸、胸嘧啶脱氧核苷等以及¹⁸F标记的雌激素类似物，如¹⁸F－ES等。

(2)显像方法　

1)¹⁸F－FDG显像

A.受检者准备　在检查前至少禁食4～6h。注射放射性药物之前安静休息30min，以卧位或半卧位休息为宜，避免走动。

B.显像步骤　①透射显像:患者仰卧在检查床上，经体位固定后进行脏器或全身的68Ga透射显像，用于组织衰减校正。通过多束低能激光在体表画上标记，用于再次显像时体位的精确重复定位。②发射显像:显像前固定患者的体位，发射显像的位置及视野应与透射显像完全相同。③动态显像:静脉“弹丸”注射¹⁸F－FDG后，立即启动已设置好的连续动态采集程序，基本顺序为30 s/帧×10，60 s/帧×5，5 min/帧×3，在影像采集的同时采集对侧肘静脉血样本，用于计算肿瘤对¹⁸F－FDG的摄取率。④静态显像:静脉注射¹⁸F－FDG后，在50～55 min时进行静态影像的采集，每一断面影像的计数应为1×10⁸左右。⑤全身显像:静脉注射¹⁸F－FDG后，在50～55 min时开始全身显像。由于PET视野有限，当一个视野的采集达到一定的计数后，经计算机调控，通过床位移动，依次进入第2个视野，直至达到预定采集范围。

2)¹¹ C－Met显像方法

A.患者准备　同¹⁸F－FDG显像，但患者在检查前6 h内可进食少量低蛋白饮食。

B.显像步骤　PET显像分为透射显像和发射显像两部分。①透射显像:与¹⁸F－FDG显像中描述的透射显像相同。②发射显像:显像前固定受检者的体位，发射显像的位置及视野应与透射显像相同。③动态显像:静脉弹丸注射¹¹ C－Met后，立即启动已设置好的连续动态采集程序，第一时相30 s/帧为10帧，第2时相60 s/帧为5帧，第3时相5 min/帧为3帧。在影像采集时，同时采集对侧肘静脉血样本，用于计算肿瘤对¹¹ C－Met的摄取率。④静态显像:静脉注射¹¹ C－Met后，在40～45 min进行静态影像的采集，每一断面影像的计数应为1×10⁸左右。⑤全身显像:在静脉注射¹¹ C－Met后，在40 min时开始全身显像。经计算机调控，通过床位移动，依次采集影像，直至达到预定的采集范围。

(3)影像处理　经放射性时间衰减校正及透射显像的组织衰减校正后，通过适当的滤波处理和重建断层影像，并制作矢状和冠状断层影像以及三维立体影像。临床常用的半定量指标有肿瘤标准化摄取值，定量指标有肿瘤摄取率。

标准化摄取值(SUV)=衰减校正后的平均感兴趣区域放射性/每千克体重的放射性示踪剂注入剂量

肿瘤摄取率Ci(t)/Cp(t)=kiCp(t)dt/Cp+Vp式中Ci为PET测定的肿瘤组织放射性计数，Cp为血浆中的放射性计数，ki为肿瘤摄取率，Vp为确定的感兴趣区域内容积。

上述肿瘤摄取率也可通过作图法算出，即Y轴为Ci(t)/Cp(t);X轴为Cp(t)dt/Cp，Vp为截距，从而计算出斜率值，即肿瘤摄取率(ki)。(www.chuimin.cn)

【注意事项】

(1)局部断层显像时应注意将可疑病灶位于采集视野中心。(2)放射性药物注射时应选择病灶对侧肘静脉进行注射。(3)透射显像与发射显像间患者位置应保持完全一致。(4)显像剂的摄取增加并非肿瘤的特异性表现，部分正常组织可见生理性摄取，局部炎症和手术伤口等也可浓聚¹⁸F－FDG。

(5)¹⁸F－FDG摄取减少可发生在肿瘤组织化疗或放射治疗后。

【图像分析及结果判断】

(1)正常影像　两肺对¹⁸F－FDG、¹¹C－Met的摄取对称，放射性分布均匀，无明显的放射性异常浓集或缺损区;但应注意饮食和用药对正常影像的影响。

(2)异常影像　肿瘤的恶性程度与局部¹⁸F－FDG的摄取速率和浓集量有一定的相关性。肺部恶性肿瘤多表现为肿瘤原发灶和转移灶，¹⁸F－FDG或11C－Met摄取异常增加，明显高于周围正常组织，显示出明显的异常浓集区。少数肿瘤也可表现为¹⁸F－FDG或¹¹ C－Met摄取与周围正常组织相似或低于正常，这主要取决于肿瘤的类型、分化程度和增殖状态等。

【临床应用】

(1)肺部良恶性肿瘤的鉴别诊断　在X射线胸片、CT或MR I上，肺癌常表现为局灶性结节或非特异性不易透光区，往往难以鉴别良恶性。¹⁸ F－FDG在肿瘤局部的异常浓集，是恶性肿瘤的重要标志。¹⁸ F－FDG PET显像能反映肺肿瘤经治疗后，肿瘤部位的代谢改变。有研究认为，PET的¹⁸F－FDG可反映肿瘤代谢的变化比观察肿瘤大小(即形态的变化)要可靠，并可及时地反映疗效。

(2)单个肺结节的诊断　单个肺结节，绝大多数是偶然发现的，并且恶变的发生率很高。目前，常规评价单个肺结节的方法包括CT检查、经胸廓的针吸活检、支气管镜和直视下的胸腔镜检查。这些常规的方法因其固有的缺陷而正受到PET的强烈冲击。¹⁸ F－FDG PET通过肿瘤组织对葡萄糖的利用率而对肿瘤进行定位和定性，该方法的实用性越来越受到人们的重视。普遍认为，PET显像的真阳性率和真阴性率很高，其敏感性比特异性要高。虽然PET的特异性比敏感性要低，并且对于假阳性来说，PET基本上没有假阴性，但与CT相比，PET比CT的特异性得到很大提高，其最大的潜在实用价值在于可避免良性SPN患者不必要的外科手术。

(3)肿瘤转移与复发病灶的检测　在多数肿瘤复发和转移灶的检测中，¹⁸ F－FDG异常浓集的定位诊断灵敏性明显高于同组CT检查的比较结果。肿瘤疗效判断是PET代谢显像最独特的优势，肿瘤局部¹⁸F－FDG或¹¹ C－Met摄取在有效化疗和放疗后会产生明显的改变，能及时反映临床治疗效果，指导临床尽快修正或制订更有效而合理安全的治疗方案，CT和MR I则难以在有效治疗后立即显示出相应的变化。

(4)肺癌组织学的判断　肺癌组织学类型对判断肺癌恶性度有较重要的临床价值。有研究表明，不同组织学类型的肺癌之间¹⁸F－FDG摄取有明显区别，以小细胞肺癌摄取最高，其次依次为非小细胞肺癌、腺癌、鳞癌。

(5)肺癌的分期　临床肺癌的分期通常采用TNM系统，¹⁸F－FDGPET显像在判断肿瘤大小及局部的浸润范围、有无局部淋巴结和远隔转移等方面的应用越来越多。①判断肿瘤大小及局部侵及范围，尽管CT扫描可对肿瘤大小及局部侵及范围进行精确的判断，但PET显像可估测肿瘤的大小，对T₁期(直径＜3.0cm)和T₂期(直径＞3.0cm)的病灶进行分类，尤其是可准确地判定CT扫描难以确定的有恶性胸膜种植转移，利于T₄期的判断;②判断局部淋巴结有无转移;③判断有无远隔转移，PET显像可通过全身断层显像对肺癌的远隔转移情况进行全面评估，为肺癌治疗方案的确定提供可靠依据。

(6)对判断疗效和复发的价值　对不能进行手术治疗的肺癌患者，临床上通常采用肿瘤大小的变化来判断放、化疗的疗效，而¹⁸F－FDGPET显像可通过观察治疗前后葡萄糖摄取的变化(即代谢变化)，更准确地反映治疗效果。对于手术或放疗后局部异常改变是瘢痕还是复发，单纯通过形态学检查往往难以作出准确的判断，¹⁸F－FDGPET显像通过观察代谢变化可准确作出判断。

(7)其他　①异常肿块的良恶性鉴别及恶性程度的判断;②肿瘤病程的分期及患者预后的评价;③临床治疗效果的评价与肿瘤耐药的探讨;④鉴别肿瘤治疗后的残存组织的性质，即局部病灶已坏死或仍有存活的肿瘤;⑤肿瘤复发的早期判断及复发或转移灶定位;⑥肿瘤的转移诊断及组织的活检部位的选择。

肺PET显像在实用临床核医学诊疗技术中的应用

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