实用临床核医学诊疗技术：血池显像对大血管显像的重要性

2023-12-07 历史故事版权反馈

【摘要】：血池显像可见双侧肢体血池影像多数不对称，患侧放射性减低，患侧/健侧计数比值减小。出现坏疽时，血池显像可准确显示缺血范围，为手术切除提供依据。

3.5　大血管显像

3.5.1　动脉显像

【原理】　放射性核素动脉血管显像是一种了解大动脉及其主要分支情况的检查技术。利用放射性核素的示踪技术，经外周静脉“弹丸”式注射放射性核素，经右心快速流经肺循环，并经左心快速充盈大动脉及其分支，用SPECT进行快速连续显像，获得示踪剂通过大动脉及其主要分支的动态影像，对图像进行定性、定量分析。

【检查方法】　以^99m Tc－RBC作为示踪剂最佳，其优点是在首次通过显像后，可进一步做延迟血池显像，对主动脉瘤、动静脉瘘等疾病的诊断有辅助价值。如不做血池显像，也可采用^99m TcO₄或^99m Tc－DTPA，剂量740～925 MBq(20～25 mCi)，容量小于1 m l。选用低能通用型准直器。患者取仰卧位。观察主动脉时通常取前后位和左侧位，以1帧/s的速率连续采集30 s;观察分支动脉时，根据显示部位不同，注药部位和显像方式亦不同。如显示头臂干动脉、颈总动脉和上肢动脉时，令患者上举双上肢，紧贴于头部两侧，探测视野包括主动脉弓、头部及双上肢近心端2/3部分。经股静脉穿刺，以“弹丸”式注射示踪剂，进行连续动态采集，速率和时间同主动脉显像。显示腹主动脉、髂动脉和下肢动脉时，则于肘静脉注射，当示踪剂在腹主动脉出现时(约注射后8～10 s)，用全身扫描的方式自腹主动脉向下追踪显像至足部，扫描速率50 cm/min。15 m in后患者再行上述部位的静态血池显像(示踪剂选择^99m Tc－RBC时)。检测肢体动脉缺血性疾病时，显像结束后，在双侧肢体造影和血池图像上，于病变远端部位勾画ROI，获取放射性计数，计算患侧/健侧计数比值，以此做半定量估价。

【注意事项】

(1)高质量的“弹丸”式注射显像剂是大动脉清晰显影的重要条件，肘静脉穿刺应选择贵要静脉，因其回心路径短，分支少，药物“弹丸”不易解离。

(2)避免金属异物或起搏器对图像的影响。

【图像分析及结果判断】

(1)正常图像　

1)肺动脉肘静脉或股静脉“弹丸”式注射示踪剂，历时3～4 s，经右心和肺动脉显影，肺动脉主干及主要肺动脉分支可分辨。此后双肺同时显影，历时3～4s，双肺影逐渐消退。

2)主动脉肘静脉注入示踪剂6～8s后，经左心室及升主动脉显影。升主动脉走向与左心室长轴一致，由左下向右上倾斜，然后向左后弯曲移行于主动脉弓，再向下折返为降主动脉，其影像呈倒“8”字形。正常主动脉显像剂充盈及消退迅速，血管形态规则、边缘整齐，无局限性扩张或狭窄。

3)主要分支动脉较大的分支动脉(如头颈动脉、肱动脉、尺动脉、髂动脉、股动脉及腘动脉)可在主动脉显影后陆续显影，一般各主要分支动脉影像清晰可见。3级以下的分支逐渐变细，显影剂也逐渐被稀释，远端的动脉分支影像变得模糊。正常外周动脉分支的显影剂充盈、消退及血管走行和形态多呈对称性表现。

(2)异常图像　常见的有主动脉局限性狭窄与扩张。肢体动脉和颈总动脉显影不对称，患侧/健侧计数比值减小。血池显像可见主动脉走行区域有局限性浓集区(见于主动脉瘤)，肢体血池不对称。患侧/健侧计数比值减小。

【临床应用】

(1)主动脉狭窄狭窄好发于升主动脉和降主动脉起始部，多为先天异常。核素造影表现为病变处主动脉影像变细且减淡，常合并狭窄后动脉扩张，血池显像可见扩张的动脉处有放射性滞留。

(2)主动脉瘤动脉瘤由多种病因(如梅毒、炎症、外伤等)造成局部动脉壁损伤，内腔扩大而形成。好发部位依次为升主动脉、主动脉弓、降主动脉和腹主动脉，临床表现为搏动性肿块。瘤体内易形成血栓而引起下游组织与器官供血不足或栓塞，核素造影表现为瘤体部位呈局限性扩张，放射性异常浓集，血池显像亦有同样显示。如动脉瘤内有血栓形成，表现为扩张的内腔呈不规则改变，可见局部充盈缺损。核素动脉造影有助于鉴别肿瘤是否为主动脉瘤，对临床确定治疗方案有一定帮助。

(3)夹层动脉瘤临床上较少见，多继发于高血压和动脉硬化症。病理改变为主动脉内膜破裂，血液进入动脉壁中层，使动脉壁分离，形成假腔。假腔与动脉管腔相通时，核素动脉造影显示双腔均显影，且放射性滞留;不相通时，则假腔不显影，主动脉腔狭窄(受压所致)。

(4)多发性大动脉炎(无脉症)无脉症多发生于一侧肢体，故核素动脉造影表现为双侧肢体显影不对称，患侧影像变淡，患侧/健侧计数比值减小。血池显像可见双侧肢体血池影像多数不对称，患侧放射性减低，患侧/健侧计数比值减小。由于血池显像不止反映动脉供血情况，显示的是肢体的血容量，故病变肢体侧支循环建立较好时，血池影像可正常。

(5)闭塞性动脉硬化症本病为老年性动脉退行性改变，发病年龄为40～45岁，男性居多，常伴有高血脂、高血压、冠心病和脑动脉硬化症，动脉闭塞多发生于腘动脉或肘动脉以上部位。核素动脉造影与多发性大动脉炎相似。出现坏疽时，血池显像可准确显示缺血范围，为手术切除提供依据。

核素动脉造影，具有简便、无创等优点，但血管造影不如X射线动脉造影清晰，尤其对四肢远端动脉显示不清。临床上可做主动脉瘤和周围动脉缺血性疾病的筛选诊断。

3.5.2　静脉显像

【原理】　自静脉远端注入的放射性核素显像剂，随静脉血液朝向心端方向回流，依次充盈小、中、大静脉血管，体外动态采集流经静脉血管的示踪剂，使静脉显影，并可显示静脉血流动力学改变，称为放射性核素静脉显像。下肢静脉系统有深、浅静脉之分，深、浅静脉之间有丰富的交通支相连，如果在注射部位的近心端适度结扎止血带，阻断浅静脉，则远心端静脉注射的显像剂可经深静脉回流，从而选择性地使深静脉各段依次显影。这里主要介绍下腔静脉和下肢静脉的造影。

3.5.2.1下腔静脉造影

【检查方法】　示踪剂多选用^99mTc－植酸钠，目的是在下腔静脉造影后同时做肝显影，肝显影情况对诊断布卡征有一定价值。另外，可以肝门区作为参照，判断下腔静脉病变的部位。示踪剂用量370MBq(10mCi)，容量小于1ml。采用低能通用型准直器，患者取仰卧位，探测视野包括整个下腔静脉走行区域。体表位置相当于脐至胸骨角。经一侧股静脉穿刺，快速注入示踪剂。以1～2帧/s的速率采集20s，延迟5min后，再做肝的静态显像。采集结束后，于下腔静脉远端选取ROI，获得时间－放射性曲线(即下腔静脉通过曲线)，计算曲线上升支1/2峰值时间，即半通过时间(HTT)。(www.chuimin.cn)

【注意事项】　(1)如果预计短时间内需重复检查，一般不选用99m，可选择能被某些脏器迅速摄取的显像剂如^99mTc－植酸钠、^99mTc－DTPA(或EC);如果行上腔静脉显像，一般不用^99mTc－MAA，以免肺影干扰上腔静脉影像。

(2)显像剂　的放射性强度和MAA的颗粒数:一般成人以111～185MBq(3～5mCi)为宜，儿童用药强度酌减，计算公式为:小儿投予量=［身长(cm)/174］×成人投予量。采用^99mTc－MAA时，MAA的颗粒数一般成人一次用量为20万～60万，对于疑有重度肺血管床受损和严重肺动脉高压的，应考虑改用其他检查方法。

(3)有严重过敏史者，可考虑改行其他方法检查。

【图像判断及结果分析】

(1)正常图像　及正常值正常下腔静脉短而直，上接右心房(显示为扩张的浓集影像)，下连呈倾斜走向的髂总动脉。其内壁光滑、整齐，充盈良好，上下口径大致相等，相当于近横膈处影像略变淡，为肝遮挡所致。HTT:(3.22±1.2)s。

(2)异常图像　常见的异常改变有以下几种:管腔局限性狭窄或阻塞，远端静脉内放射性滞留伴有HTT异常，显示与阻塞部位相关的侧支循环通道。

【临床应用】

(1)下腔静脉阻塞及下腔静脉阻塞术后随访表现为下腔静脉影像中断，远端静脉内放射性滞留，HTT明显延长或无法测出，伴有相应的侧支循环。

(2)布卡综合征布卡综合征系指肝静脉和(或)下腔静脉肝段血流受阻而引起的门静脉和下腔静脉高压综合征。本检查可显示下腔静脉肝段阻塞。虽不能直接显示肝静脉阻塞，但配合肝显像，观察肝内放射性分布，可间接显示肝静脉回流情况。有肝静脉阻塞时，可见除尾状叶以外的肝组织因淤血而显影不良;而尾状叶呈特异性浓集，原因是尾状叶静脉不汇入肝静脉而直接开口于下腔静脉，肝静脉阻塞时尾状叶血液回流不发生障碍，肝细胞摄取功能正常，显像时尾状叶呈“热区”改变。

(3)其他①下腔静脉狭窄;②不明原因的肝脾肿大、腹水、门脉高压或双下肢水肿的协诊。

核素下腔静脉造影的优点是安全、简便、无创伤;能较好的显示侧支循环、血流速率等血流动力学的改变。其缺点是图像小、对比度差、不能精确地定位。应注意中心静脉压增高时，亦可造成下腔静脉回流障碍。

3.5.2.2　下肢静脉造影

【检查方法】　于双踝关节上方紧扎止血带以阻断浅静脉的回流，双足背静脉同时等速注入显像剂，同时启动γ相机进行显像，可以显示显像剂流经下肢深静脉的全过程影像。采集结束后松开止血带，活动下肢后重复显像，观察显像剂的清除情况。显像剂:^99mTc－MAA或^99mTc－RBC111～185MBq(3～5mCi)。当怀疑有肺栓塞时则用^99mTc－MAA，它可使静脉内新鲜血栓显影，亦可同时进行肺灌注显像。

【注意事项】

下肢深静脉显像时，阻断浅静脉要适度。其他注意事项参见上肢静脉造影的相关内容。【图像判断及结果分析】

(1)正常图像　及正常值两侧深静脉呈现出较连续而清晰的血管影像，走行自然，入腹后向内上汇合成下腔静脉;无浅静脉和侧支血管充盈。松开止血带并活动后，无显像剂滞留。

(2)异常图像　静脉影像缩窄或中断;出现相应的侧支循环;延迟显像见远端静脉内放射性滞留;用^99mTc－MAA显像时血栓部位呈点状或条索状浓集灶;合并肺栓塞时，肺灌注显像可见放射性缺损区。

【临床应用】

(1)下腔静脉或双髂总静脉阻塞的诊断影像特点为两侧下肢深静脉不显影，扩张的浅静脉和腹壁侧支血管显影。此方法对髂静脉阻塞显示最好，可根据出现不同的侧支循环通道对其进行准确的定位。如:髂总静脉阻塞时，常见自同侧髂内静脉至对侧髂内静脉再经对侧髂总静脉回流入下腔静脉的侧支显影，而髂外静脉阻塞时，该侧支不显示。对小腿部深静脉阻塞诊断灵敏度较低，主要是无典型的侧支循环通道。如阻塞原因系血栓栓塞性静脉炎或其他原因引起的静脉血栓形成，^99m Tc－MAA延迟显像时可见相当于血栓部位有点状或梭形放射性浓集。同时做肺显像可了解有无合并肺栓塞。核素下肢静脉造影对下肢静脉阻塞诊断的准确率为85%～90%。

(2)静脉瓣功能不全的辅助诊断下肢深、浅静脉血液的正常回流，除其他因素(如肌肉收缩、动静脉间的压差等)外，良好的瓣膜功能亦是重要条件之一。下肢静脉瓣膜功能不全时，可造成血液回流障碍，核素静脉造影表现为:静脉管腔粗细不均匀，瓣膜下部分呈局限性扩张，且放射性滞留，整个静脉影像呈串珠样改变。

(3)其他①血栓栓塞性静脉炎的诊断;②其他原因，如外伤、妊娠、长期卧床等引起的静脉血栓形成;③在行大静脉剥脱术前，应了解深静脉是否通畅。

核素下肢静脉造影具有简便、无创、符合生理状态等优点，但显示形态结构不如X射线静脉造影清晰。有时会出现假阳性结果，如髌骨遮挡致腘静脉影像变淡，易被误诊为腘静脉狭窄等。

实用临床核医学诊疗技术：血池显像对大血管显像的重要性

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