腹腔内化疗适于卵巢癌患者

第二节　化疗

【化疗的基本概念】

1.什么是化疗：化疗即化学治疗，是主要的治疗肿瘤方法之一，它是应用化学药物治疗肿瘤的方法。具体地说，就是将能够抑制或杀灭肿瘤细胞的化学药物，通过各种途径，如口服、静脉注射等方法注入人体，达到治疗效果。近年来，随着新药物的开发和联合化学方案不断改进，化学治疗方法进展很快。单用化学药物，即可使10多种恶性肿瘤获得治疗，使20种以上的恶性肿瘤得到缓解，明显延长患者生命或缓解症状，而且化学治疗具有全身治疗作用、消灭微小病灶、不需要昂贵设备、便于普及等优点，故化疗已成为肿瘤治疗的主要手段之一。

2.化疗的目的：

（1）能够治愈某些恶性肿瘤。如急慢性恶性淋巴细胞白血病，绒毛膜上皮癌，霍奇金病，睾丸癌等。

（2）能够辅助手术或放射治疗，提高治疗效果。

（3）能够减少肿瘤细胞的数量，并在一定时期内控制肿瘤的发展。

（4）缓解症状，减轻患者痛苦。

3.化疗前病人需做的准备：

（1）心理准备。首先，根据自己的病况了解本次化疗的用药情况，做到心中有数；其次，要了解化疗的一般常识，避免心理紧张，可以配合做气功、听音乐等形式放松，消除紧张心理。

（2）注意休息和饮食调配。化疗前病人每天要保持足够的睡眠时间，一般成人一天睡眠时间不少8h，同时饮食注意菜肴的色香味调配，保证足够的蛋白质摄入量，多吃富含维生素、易消化的事物，多食水果、蔬菜，少吃油煎食物，注意饮食调配。

（3）保持身体和口腔清洁。

（4）配合医师做一些必要的检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、胸片等，必要时做C T或磁共振等。

【肿瘤化疗分类】

1.根治性化疗：是指通过化疗治愈率在30%以上的肿瘤。如滋养叶细胞肿瘤、睾丸肿瘤、淋巴瘤、某些儿童肿瘤和急性白血病等。

2.辅助性化疗：指与手术、放疗结合，在局部治疗前、中、后进行，全身与局部治疗协同进行，降低肿瘤的局部复发率和远处转移率，达到增加手术及放疗疗效。如鼻咽癌、肺癌、食管癌、乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、软组织瘤等。

3.姑息性化疗：对大多数的中晚期肿瘤，可以通过适度的化疗达到缩小肿瘤、延缓肿瘤的生长速度、减轻症状、减轻痛苦、延长病人的生存时间等目的。

【化疗药物的给药途径和给药方法】

1.静脉给药：

（1）静脉推注：刺激性比较小的药物可经过溶解后直接推入静脉内。如MT X、C T X经药液稀释后，经周围静脉缓慢推注。注药时要确保针头在血管内，定时抽回血检查，注射完毕注入少量生理盐水，拔针后压迫针眼2～3min。

（2）中心静脉置管给药：对于刺激性比较大的药物，如吡柔比星、长春瑞滨等，目前常采用PICC置管或皮下埋藏式静脉泵（Port A Cath）技术，通过中心静脉给药。在通过中心静脉置管给药前，应确保留置管准确置于血管内，注药时应询问患者是否有痛感、灼热感、刺痛或其他不适应感觉，观察同侧胸部有无静脉怒张、颈部锁骨上区及上肢的水肿等。

（3）静脉冲入法：即由静脉冲入药液，用于强刺激性药，如氮芥，先建立静脉通道，待滴注通畅后再稀释药。方法：先夹住输液管上端，接上药液针筒，推注药液后，立即重新连接输液管，并快速冲入输液，待2～3min后再恢复至原滴液速度，因氮芥的作用时间只有5～8min，随即氧化失效。

（4）静脉点滴：如抗代谢药氟尿嘧啶，经稀释后静脉点滴。须按医嘱准确掌握点滴速度，用可调节输液器准确控制速度。

2.肌内注射：肌内注射适用于对组织无刺激性的药，如塞替派、博来霉素、平阳霉素等，需备长针头深部肌内注射，以利于药物的吸收。丙酸睾丸酮为油类制剂，吸收差，应制定计划，轮换注射部位并记录。

3.口服：需装入胶囊或制成肠溶制剂，以减轻药物对胃黏膜的刺激，并防止药物被胃酸破坏，常用的氟尿嘧啶、卡培他滨、复方替加氟等。宜睡前服用，并与盐酸异丙嗪和碳酸氢钠同服。

4.腔内化疗：腔内化疗是指胸、腹膜腔和心包腔内化疗。一般选用可重复使用、局部刺激较小、抗瘤活性好的药物，以提高局部疗效。每次注药前抽尽积液，注药后需协助患者翻身更换体位，使药物充分与腔壁接触，最大限度地发挥药物作用。

（1）胸腔内化疗：治疗恶性胸水可通过闭合胸腔或在腔内直接杀灭肿瘤而达到治疗目的。

（2）腹腔内化疗：一般选择AU C（曲线下面积）比值高、刺激较少的药物，以免引起腹痛和肠粘连。为了使药物更均匀分布，需先将药物溶解于较大量的溶液中，再注入腹腔。腹腔内化疗最适合卵巢癌术后残留病灶小或全身化疗获完全缓解但有复发危险的患者，恶性间皮瘤疗效次之，消化道肿瘤疗效较差。

（3）心包内化疗：恶性心包积液可用心包穿刺、手术心包开窗、硬化剂、全身化疗和放射治疗。心包内化疗可选用DD P、C B P、B L M和T h i o-T E P A等。

5.鞘内化疗：鞘内化疗的药物可通过腰椎穿刺或Ommaya Reservoir（一种埋在皮下的药泵）给药。导管与侧脑室相连，经长时间灌注将抗癌药物带到脑脊液中。这种方法给药，药物分布均匀，有效率高，复发率低。另外，常规腰椎穿刺注射药物的患者，如果连续平卧一段时间，可明显改善药物分布。目前鞘内用药仍以MT X、A ra-C和肾上腺皮质激素为主。

6.动脉内化疗：为了提高抗癌药物在肿瘤局部有效浓度，可用动脉内给药化疗。对于浓度依赖性的抗肿瘤药物，局部药物浓度是决定疗效的最关键的因素之一。目前，局部动脉给药的条件是：①肿瘤局部侵犯为主，少远处转移，如动脉内化疗较适合结肠癌肝转移治疗；②给药动脉主要供应肿瘤而较少供应正常组织；③所用抗肿瘤药物，局部组织摄取快，全身灭活或排泄快，特别是药物第一次通过肿瘤时可被绝大部分吸收。

（1）直接动脉注射：恶性肿瘤脑转移，直接经颈动脉穿刺注入抗癌药物；下肢恶性软组织肿瘤可经股动脉穿刺给药；另外对手术中不能切除的恶性肿瘤如肝癌，可经所暴露的肝动脉直接注入抗癌药物。

（2）通过导管动脉注射：采用手术，借助X线监视下将导管置于肿瘤供血的动脉内，如经股动脉超选靶向血管灌注抗癌药物或栓塞剂。如肝癌、卵巢癌等的介入疗法。

【肿瘤化疗的适应症】

（1）对化疗敏感的全身恶性肿瘤，如绒毛膜上皮癌、霍奇金病、中度和高度恶性非霍奇金淋巴瘤、睾丸肿瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、小细胞肺癌等患者为化疗的首选对象。

（2）已有手术和放疗指征的播散性的晚期肿瘤或术后放疗后复发转移患者。

（3）有化疗指征的需要综合治疗的患者，包括手术前后需辅助化疗者。

（4）采用特殊给药途径做局部化疗患者。如癌性胸腔、腹腔和心包积液需腔内给药者；脑脊膜转移需鞘内给药预防或治疗者；某些组织脏器原发灶或转移灶需动脉给药治疗者；肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高者，可先做化疗急症处理，以减轻症状，再进一步采用其他治疗。

【肿瘤化疗的禁忌症】

1.诊断不明确的患者：不适合用化疗来作为诊断性治疗，有些肿瘤通过局部治疗即可治愈时，不必加用全身化疗。

2.身体虚弱的患者：虚弱、肝、肾功能失代偿、明显贫血、白细胞或血小板减少，心肌病变、感染发热等情况下，不适合用化疗，须先改善以上症状。

3.停用化疗的指征：

（1）进食后即频繁呕吐，甚至呕吐胆汁，严重影响进食，并由此导致钾、钠、氯等电解质紊乱。(www.chuimin.cn)

（2）水样便，每天超过5次，或血性腹泻、腹痛，表现为脱水、电解质失调。

（3）白细胞下降至3×10⁹／L以下，血小板下降至60×10⁹／L以下或伴有皮肤出血点和其他出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、穿刺点不易止血等。

（4）心脏病变，感心慌、心悸、气促、心率快或心律不齐；中毒性肝炎，即化疗药物损伤肝细胞后导致转氨酶升高、黄疸、低蛋白血症；中毒性肾炎，尿少、水肿、血尿素氮或肌酐升高。

（5）化学性或放射性肺炎，有些化疗药物如平阳霉素可导致肺纤维样变，患者感到呼吸困难、咳嗽、发热。对以上种种情况，必须先停用化疗，再采用其他对症支持治疗，否则会导致生命危险。

【肿瘤化疗的常见毒副反应】

1.局部毒副反应：

（1）静脉炎：对血管内膜刺激性较大的药物，作静脉注射时，常可引起静脉炎或栓塞性静脉炎。表现为从注射部位的静脉开始，延静脉走行，受累静脉发红或色素沉着，疼痛、血管变硬、呈条索状以至血流受阻；主要药物有氮芥、丝裂霉素、阿霉素、长春新碱、长春花碱酰胺、长春花碱、异长春花碱等。

（2）药物外渗：化疗药在静脉给药过程中如外渗或外漏，可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症，表现为轻度红斑、局部疼痛、肿胀、局部组织坏死，严重者甚至经久不愈，溃疡可深及肌腱及关节。

2.胃肠道毒性反应：

（1）恶心、呕吐：这是化疗药物引起的最常见的早期毒性反应，严重者可导致脱水、电解质失调、体重减轻以致衰竭。可能使病人拒绝有效的化疗。

（2）黏膜炎：许多抗癌药物均可引起口腔、食管、胃、肠等黏膜炎症、表浅糜烂及小溃疡。

3.骨髓抑制：抗癌药物除博来霉素、门冬酰胺酶、激素类及长春新碱（一般剂量）对骨髓影响很小外，其他化疗药物均可引起不同程度的骨髓抑制。

4.心脏毒性：

（1）一种是可逆性急性心脏毒性，临床表现为在治疗过程中病人发生短暂的心电图改变，包括窦性心动过速、S T段低下、T波变平和偶发性室早。停药后心电图可恢复正常。与药物剂量无关。

（2）充血性心理衰竭是另一种与剂量有关的毒性反应。临床表现气促、心悸、心律紊乱等心衰症状；骨髓移植时采用高剂量环磷酰胺时也可诱发急性心脏毒性，临床表现为心包炎或心肌炎。

5.肝脏毒性：临床主要表现为乏力、食欲不振、恶心呕吐、肝脏肿大、血清转氨酶及胆红质升高，重则出现黄疸甚至进行肝萎缩。

6.肺毒性：临床表现为干咳、乏力、胸疼、发热或偶见咳血、呼吸困难，重则哮喘伴发肺底可闻小水泡音和干性啰音、胸片及肺功能检查均可见异常。

7.泌尿系统毒性：

（1）肾脏毒性：主要临床表现有尿中出现红细胞、白细胞和颗粒管型、B UN、肌酐升高、肌酐清除率下降，偶然伴有短暂性蛋白尿和高尿酸血症。

（2）出血性膀胱炎：主要临床表现为尿频、尿急、尿痛及血尿，其程度与药物剂量大小有关。

（3）尿酸性肾病：对化疗敏感的肿瘤，如急慢性白血病，淋巴瘤等在联合化疗后，大量肿瘤细胞被迅速破坏，血液中尿酸急骤增加，在肾脏集合管型呈结晶，影响尿液生成。表现有尿少或无尿，血尿尿素氮及肌酐增高出现尿毒症。

8.神经系统毒性：

（1）末梢神经炎：主要表现四肢或躯干感觉异常，麻木、肌无力、腱反射下降或消失。植物神经病变可产生便秘、麻痹性肠梗阻、尿潴留等。这些症状早期为可逆，停药后可迅速消失。剂量过大可致永久性神经损伤。

（2）脑功能障碍：临床表现为嗜睡、意识障碍、人格改变、智力减退、定向力障碍。

9.皮肤毒性反应：

（1）皮炎：临床表现为大小不等、疏密不一的斑丘疹或荨麻疹等。

（2）色素沉着：临床表现为局部或全身皮肤色素沉着、甲床色素沉着、皮肤角化增厚、指甲变形。

（3）脱发：化疗药使毛发根部细胞群的有丝分裂受到抑制，细胞不能更新发生萎缩引起脱发,表现为用药2～3周头发脱落，重则腋下、阴阜以及面部毛发也全脱落。

10.过敏反应：主要临床表现为典型的Ⅰ型过敏反应，包括支气管痉挛、喘鸣、瘙痒、皮疹、焦虑、低血压等，还可引起神经、肌肉毒性，表现为外周静脉病变，主要是痛温感觉障碍、运动神经和自主神经病变、肢端麻木、刺痛感或烧灼感。

11.其他：除上述毒性以外，化疗药还可以引起远期毒性反应，如生殖系统毒性，对生殖细胞有致突变作用以及对胎儿有致畸作用。

【化疗注意事项】

（1）化疗前护士需确认患者是否签署化学治疗知情同意书，每一位接受化疗的患者都要签署知情同意书；在化学治疗知情同意书中要有明确的说明，有些化疗药物局部刺激性较强，外渗或外漏后可造成局部组织损伤，严重者可引起组织坏死。

（2）了解患者血液检验结果。例如，肝肾功能、白细胞、血红蛋白、血小板是否正常，还要了解患者的异常血液检验结果。

（3）仔细核对医生的化疗处方，包括患者姓名、床号，所用化疗药物的名称、给药剂量、时间、次数、速度和方法。由于化疗药物都是根据患者的体表面积计算出来的，而体表面积是依据体重和身高计算的，所以有胸水、腹水的患者在制定药物剂量时应考虑。

（4）了解使用药物的代谢途径、排泄途径和副作用，例如使用铂类药物应该多喝水，或者多补充液体，加快排泄，减轻肾脏毒性。

（5）静脉的保护。大多数药物经过静脉输入，部分药物对血管刺激性大，要做好静脉的保护。

（6）加强营养。化疗期间必须重视营养的补给，如糖、蛋白质、脂肪、维生素等要提供充足，尽量少吃多餐，多吃易消化饮食。多食新鲜蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。在化疗期间病人常会味觉异常、厌食，可增加食品调味品，如增加甜度、鲜度，以刺激食欲。品种应多样化，不要有太多的禁忌。

（7）化疗期间应注意口腔卫生，坚持每餐后漱口，以免出现口腔溃疡。

（8）监测血象：按医生要求定时复查血常规，发现问题及时治疗。

（9）定期返院复查各项辅助检查，以便及早发现问题，积极采取治疗。

（10）化疗间歇期肿瘤患者应适量运动提高体质，以便顺利完成化疗。