持续性蛋白尿表现、临床表现、治疗

2024-07-03 理论教育版权反馈

【摘要】：第五节持续性蛋白尿持续蛋白尿基本上为病理性。起病急，临床主要表现为血尿、蛋白尿、浮肿、一过性高血压和肾功能损伤。少数表现为肾病综合征的大量蛋白尿。蛋白尿相对于血尿消失较快，多在3～6个月内不治自消。

第五节　持续性蛋白尿

持续蛋白尿基本上为病理性。日本小仓俊郎等按蛋白尿的产生部位，把蛋白尿分为肾前性（即溢出性，如本周蛋白尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿）、肾性（包括肾小球性和肾小管性）和肾后性（即分泌性，如THP、IgA）。

一、肾前性蛋白尿

肾前性蛋白尿是指最初肾小球和肾小管均正常，由于血浆中某种蛋白的浓度异常增高，超过肾小管的最大重吸收能力而“漏出”到尿液引起。临床上最常见的是本周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白。

（一）本周氏蛋白尿

1848年由H．Bence-Jones在一多发性骨髓瘤患者的尿中首次发现并命名为Bence-Jones蛋白（BJP）。尿中出现B-J蛋白，意味着尿中有超过正常的单克隆κ或λ轻链，具有热溶解特性，当加热到50～60℃时，B-J蛋白开始凝固，继续加热到沸点时重新溶解，然后再冷却到60℃以下时，又出现沉淀。蛋白电泳可在β或β与γ区之间出现1～2条B-J蛋白区带。由于B-J蛋白的分子量小，可通过肾小球基底膜，被肾小管重吸收，正常尿中含量很少，常规方法不能测出。BJP尿的出现，主要见于两种类型的综合征中，一是存在于典型的单克隆免疫球蛋白病，二是游离轻链病。

1．多发性骨髓瘤（Multiple myeloma，MM）

多发性骨髓瘤是常见的浆细胞系异常增生的恶性肿瘤，其特征是单克隆浆细胞恶性增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白，从而引起贫血、反复感染、广泛骨质破坏、高粘综合征和肾功能不全等一系列临床表现。蛋白尿是MM为最常见、最早、最特征的表现。尿中蛋白成分分3种情况。早期为单株免疫球蛋白或/和轻链，即BJ蛋白（漏出性），中～大量，常无浮肿、高血压、血尿、高脂血症。在轻链型和IgD型，阳性率可达100%，κ型为60%，λ型为40%，进入肾衰者以λ型为多。到后期出现继发性肾小管损伤时出现其他小分子蛋白如β2-MG，出现肾小球损伤时，则出现中分子以上的蛋白如白蛋白。

2．轻链病（Light chain disease，LCD）

轻链病是由单克隆免疫球蛋白轻链过度产生并沉积于组织内造成多脏器损伤的一组疾病，多数由淋巴细胞、浆细胞增生性疾病引起。这是一组临床上较少见的系统性疾病，诊断困难，预后较差。肾脏是此病最易受累的器官之一，常为首发和主要表现，绝大多数患者表现为蛋白尿、肾病综合征和肾功能减退，而血尿尤其是肉眼血尿较为少见。近端肾小管功能紊乱可能是绝大多数LCD或其它轻链相关性肾病患者的最早期症状，往往要早于其它系统损害数月至数年。与MM不同点是蛋白尿发生率高、无高球蛋白血症、血清蛋白电泳几乎无M带，但尿蛋白电泳显示M带，位于β～γ区间、尿中轻链蛋白异常增高，类型与血清中一致。LCD的诊断依赖于肾组织的病理学检查。

（二）血红蛋白尿（hemoglonbinuria）

尿内含有游离的血红蛋白称为血红蛋白尿，它是血管内溶血的主要证据。当血浆内的游离血红蛋白＞12～25mg%时，即可发生血红蛋白尿。血红蛋白尿的颜色与肉眼血尿的颜色相似，前者多为酱油色而后者多为洗肉水色，联苯胺实验均为阳性（但前者更强），镜检前者无或少许红细胞，而后者却满视野。血红蛋白尿多为血管内溶血所致，常见于血型不和的输血反应和阵发性睡眠性血红蛋白尿，也可见于感染（伤寒、恶性疟、败血症）、肾梗塞、电击伤、毒蛇咬伤等（见表5-6）。

表5-6　血红蛋白尿的病因和特点

（三）肌红蛋白尿（myoglobinuria，Mb）

肌红蛋白是骨骼肌和心肌细胞内合成的一种低分子亚铁血红素蛋白，分子量为17000，肌红蛋白很容易经肾小球滤过，在肾小管内被肾小管上皮细胞分泌的蛋白分解酶所分解，因而尿液中仅有极少量的肌红蛋白排出。广泛软组织损伤（如挫伤、电击、烧伤和挤压伤）、剧烈痉挛、严重的肌炎等，由于肌肉组织的大量坏死，肌红蛋白释放入血。伤后早期可出现深褐色、深红色或不透明的酱油色肌红蛋白尿，尿中肌红蛋白浓度在解除挤压后12小时达到高峰，持续时间一般为12～24小时。尿常规检查除蛋白外，潜血强阳性，而镜检时无红细胞为其重要特点。重者甚至可出现急性肾功能衰竭。血红蛋白尿与肌红蛋白尿的区别见图5-6。

二、肾性蛋白尿

图5-6　红色尿的鉴别程序

包括由肾小球滤过膜病变引起的肾小球性蛋白尿和由肾小管病变引起的肾小管性蛋白尿。但在许多CKD（慢性肾脏病）的患者，大都由两者同时或先后引起，故混合性蛋白尿更为常见。几乎所有CKD患者都或多或少地出现不同程度的蛋白尿，有些是以蛋白尿为主，而有些是以血尿或其他异常为主。对于蛋白尿的鉴别诊断可以从临床角度也可以从病理角度去鉴别，但往往还是从临床去诊断（见表5-7）。

表5-7　可表现为肾性蛋白尿的常见CKD

（一）急性链球菌感染后肾炎（详见急性肾炎综合征）

为β溶血性链球菌感染后的免疫反应所致。儿童常见，成人少见，潜伏期7～28天。起病急，临床主要表现为血尿、蛋白尿、浮肿、一过性高血压和肾功能损伤。血尿是必备的表现，蛋白尿多为中等程度，极个别表现为极轻的患者，可能蛋白尿很少甚至呈一过性，并很快消失（过去称野外战壕型）。少数表现为肾病综合征的大量蛋白尿。此时补体的下降和动态改变对诊断极为重要，必要时肾穿刺病理检查。蛋白尿相对于血尿消失较快，多在3～6个月内不治自消。本病自限，很少再次发病，也很少转为慢性。

（二）急进性肾炎（详见急进性肾炎一章）

是一种多病因引起的快速进展的肾小球炎症。起病早期极似急性肾炎，但并不象急性肾炎那样转归（好转）而是逐渐加重，血尿明显（持续肉眼血尿多提示可能有新月体形成），蛋白尿多为中等。肾功能可在起病时或起病一段时间后出现坏转，但Ccr下降速度比小管-间质性急性肾衰要慢，往往在3个月内Ccr才下降50%，并出现少尿甚至无尿、贫血、高血压、低蛋白血症。预后差。

（三）隐匿性肾炎（详见隐匿性肾炎一章）

是一组表现为单纯性血尿和或小量蛋白尿，同时不伴有浮肿、高血压等症状的综合征。其中尿蛋白可有可无，如果有，则蛋白定量须＜1g/24h。本组疾病包括了轻型的原发性肾炎、一些肾脏疾病的恢复期或缓解期、某些疾病的早期（如狼疮性肾炎），本病的病理类型也多种多样，IgA肾病所占比例相当高。另外本病可以动态变化，少部分可以恢复正常，一部分可以终生无变化，大部分在有诱因（如反复感染）的情况下可能会进展，尿蛋白量逐渐增多，表现为慢性肾炎（尿蛋白在1g～3．5g/24h）甚至肾病综合征（尿蛋白在＞3．5g/24h）。

（四）慢性肾炎（详见慢性肾炎一章）

起病隐匿、进展缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。主要表现为血尿、蛋白尿、浮肿、高血压等。在病程中，可因感染、血压控制不良等因素，造成急性发作或加重。随着病情发展，肾功能逐渐减退，后期可出现贫血、电解质紊乱、血尿素氮、血肌酐升高等情况，此时尿蛋白随肾功能减退可逐渐减少。由于含有多种病理类型，其临床表现也不尽相同，但中等量的持续性蛋白尿是其基本特征，是慢性肾炎必有的临床表现。尿蛋白在1～3．5g/24h之间。

（五）肾病综合征（详见肾病综合征一章）

是由多种原因和多种病理类型构成的一组综合征。临床主要表现为大量蛋白尿和低白蛋白血症，同时伴有不同程度的浮肿或和高脂血症。原发性肾病综合征分为5种病理类型，其中大量蛋白尿（尿蛋白＞3．5g/24h）是其共同的基本特征。少数病例（病理为微小病变或膜性肾病者）病情可自发缓解，蛋白尿消失。

（六）过敏性紫癜性肾炎（详见肾病综合征一章）

是最常见引起蛋白尿的继发性肾小球病之一。不仅儿童、青少年多见，成人也不少见。是由过敏因素引起的，但又多不能找到相关的过敏原。临床主要表现三大主症，①过敏，但典型表现少见；②紫癜，不疼不痒的出血性斑疹或丘疹；③肾炎，主要有血尿和蛋白尿，且多在紫癜出现后2周左右出现，若在紫癜前出现，则无一例外地会被误诊。血尿是必有的表现，但蛋白尿可有可无，可多可少。临床几乎涵盖了所有的肾脏病临床表现，如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征、隐匿性肾炎、急进性肾炎。

（七）狼疮性肾炎（详见肾病综合征一章）

LN是我国最常见的继发性肾炎，好发于育龄期女性。也可见于儿童、男性和老人，是一类临床表现多系统、多器官损伤及血清中存在一种或多种自身抗体的临床症候群，是典型的自身免疫性疾病。60%～80%的SLE患者可有肾脏受累的临床征象，表现有蛋白尿、血尿、或伴肾功能不全。现病理分为Ⅵ型（2002），蛋白量的多少与病理类型有关（见表5-8）。临床诊断标准较多，多参照1997年美国风湿病协会（ARA）制定的SLE诊断标准但应注意少部分病例，尤其Ⅴ型LN及男性狼疮的表现可不典型，不一定满足该诊断标准，对疑似病例应加强随访。

表5-8　LN患者病理类型与临床表现和尿蛋白的关系

续表

（八）糖尿病肾病（详见肾病综合征一章）

是目前最常见的继发性肾脏病，蛋白尿是DN的重要表现，而且随着DN的进展，尿蛋白逐渐加重，从微量白蛋白尿到大量蛋白尿，直到尿毒症期，尿蛋白的量也不会减少是它的最大特点（见表5-9）。早期诊断DN非常重要，而微量白蛋白尿是肾脏早期病变的标志，在糖尿病患者，出现微量白蛋白尿意味着发生临床肾病以及发展到终末期肾病的风险增高。但糖尿病患者出现蛋白尿也并非都是DN所致。糖尿病合并原发性肾病或DN合并原发性肾病的可能性都存在，在临床上，对于糖尿病患者如果出现蛋白尿必须首先除外非糖尿病所引起，若在糖尿病＋蛋白尿的基础上，还存在①糖尿病病史＜5年；②明显血尿或肉眼血尿且红细胞变形；③无眼底改变尤其是无微血管瘤；④出现急性肾衰，应考虑蛋白尿是非糖尿病引起，必要时肾穿刺病理检查。

表5-9　尿蛋白与糖尿病肾病分期（Mogenson）的关系

（九）高血压肾病（详见高血压一章）

高血压患者出现微量白蛋白尿即为高血压肾病。无论是原发性高血压还是继发性高血压都可以引起，但病史往往要在5年以上，此时年龄多大于40岁。除高血压外，还多伴有眼底的视网膜动脉硬化。尿的变化很轻，管型和红细胞等有形成分很少，蛋白量也不高，定性常在（±）～（＋＋），或定量＜1g/24h，表现为大量蛋白尿者（＞3．5g/24h）几乎罕见，但常有肾小管损伤的证据，包括夜尿多和尿渗透压下降及尿中出现β2-MG、α1-MG、TRF等小分子蛋白。本病主要与慢性肾炎和隐匿性肾炎鉴别（见表5-10）。

表5-10　高血压肾病与慢性肾炎和隐匿性肾炎鉴别要点

（十）乙肝病毒相关性肾炎（详见肾病综合征一章）

HBV-GN的临床表现多种多样，常见于儿童或青壮年，以男性居多。蛋白尿是本病的主要临床表现，其程度不等，可少量、中等量和大量，但大部分为大量并表现为肾病综合征，其余表现为慢性肾炎。可伴有不同程度的高血压、水肿或肾功能改变，血尿不明显，肉眼血尿少见，部分患者可出现补体C3、C4降低。当患者表现为蛋白尿的同时血HBsAg阳性是考虑本病的重要线索。

（十一）自身免疫性甲状腺疾病相关性肾病（详见肾病综合征一章）

自身免疫性甲状腺疾病（AITD）包括Graves病、桥本氏甲状腺炎和原发性甲状腺机能减退症，是临床常见的一类疾病，当此类患者出现蛋白尿时称为AITD相关性肾病（AITD-N）。AITD-N患者蛋白尿的发生率约为11%～40%。蛋白尿是AITD所伴发的肾脏损害的常见的和主要的表现，可伴有镜下血尿（肉眼血尿少见），部分可表现为肾病综合征，少数可有肾功能损害，甚至表现为急进性肾小球肾炎。肾脏改变可于甲状腺疾病症状出现前、后或同时存在。值得注意的是，有些肾脏病的患者，尤其是肾病综合征和慢性肾功能衰竭，往往都存在低T3或/和低T4综合征（但TSH正常），个别会出现TSH升高，导致甲状腺功能减退，此时的因果关系很难确定。因为AITD可导致蛋白尿、肾病综合征，反过来，肾病综合征也可以引起T3或/和T4降低，甚至TSH升高，表现为甲减。另外，治疗甲亢的药物如丙基硫氧嘧啶在长期（多＞2年）治疗过程中，会发生ANCA相关性小血管炎，其表现类似于狼疮，为多脏器受累，也可出现蛋白尿。

（十二）肾淀粉样变（详见肾病综合征一章）

老年肾病综合征15%病因为肾淀粉样变性，该病发病年龄多在50岁以上，男性多见，典型临床经过可分为临床前期、蛋白尿期、肾病综合征期及尿毒症期四个阶段，一旦出现肾病综合征病情发展迅速，平均存活率19月，预后甚差。肾淀粉样变性的肾脏损伤是以蛋白尿为突出表现，并可以作为唯一的表现存在多年，大多无血尿，高血压发生率较低甚至表现为低血压，即使发生肾衰竭，高血压的发生率也很低。如果老年或存在慢性感染者出现蛋白尿，肾脏偏大、血压偏低，应考虑本病的可能。肾淀粉样变性临床诊断较困难，确诊有赖于肾活检，但此时易出血应小心慎重。

（十三）遗传性肾炎（详见血尿一章）

蛋白尿并非是遗传性肾炎（AS）的早期改变，而其最早和最主要临床表现是血尿，常在年幼时出现，随着病情的进展，才会出现蛋白尿甚至肾病综合征，并随年龄增长而增加，肾功能进行性减退，男性多于青壮年出现终末期肾病；而女性常无肾功能受累，但60岁后发展到终末期肾病的可能性会增加。AS常伴有肾外症状，其中最常见为感音神经性耳聋，且耳聋为进行性加重。AS还可伴有眼部异常（如圆锥型晶状体、视网膜病变等）以及弥漫性平滑肌瘤病等肾外症状。有血尿家族史者，尤其伴有眼、耳症状者应注意除外。

（十四）肾综合征出血热（详见急性肾衰一章）

肾综合征出血热（HFRS）常伴有肾脏的损害。临床主要表现为“三大症状”、“三大体征”、“三大化验”。“三大症状”是，发热、出血（皮下出血或脏器出血）、肾脏损害（主要为蛋白尿和急性肾衰），“三大体征”是：醉酒貌（面红、颈红、胸红）、球结膜充血水肿、肾区扣痛，“三大化验”是：尿蛋白阳性、血小板下降、肝功能异常。肾脏的损害几乎见于所有的患者，轻者可仅有蛋白尿、血尿，重者则出现急性肾衰，血肌酐迅速上升。蛋白尿多在发热后或病程的3～5天内出现，为中等量，少数为大量，并随多尿期的到来迅速减少和消失。在老鼠活动的季节（春、秋为高发），出现发热、蛋白尿一定要除外本病，三大化验对早期诊断非常有意义，IgM型抗体阳性，可明确诊断。

（十五）银屑病肾病（详见肾病综合征一章）(www.chuimin.cn)

银屑病又称牛皮癣，以往认为银屑病累及肾脏的机会不多，但近来陆续报道了银屑病患者出现蛋白尿和肾功能受损的病历。肾脏受损后常表现为中等量蛋白尿，少数为肾病综合征，血尿不明显，个别可有肾功能降低。临床多见于男性，肾损害多发生于银屑病多年以后，寻常型银屑病患者多见，且皮损面积往往＞10%，病变稳定期和活动期均可发病，但肾脏病随着银屑病的发作而加重，随着银屑病的缓解而减轻。

（十六）肥胖相关性肾病（详见肾病综合征一章）

本病多见于中青年人，男性多于女性，无特征性表现。肥胖和蛋白尿为本病的两个主要表现。肾脏损害的早期为微量蛋白尿，以后蛋白量逐渐增多，多为中等蛋白尿（即表现为慢性肾炎），少数可有大量蛋白尿，但出现低蛋白血症符合肾病综合征者仅占1/4，严重的浮肿也少见。33．3%可伴有镜下血尿，肉眼血尿罕见。本病可出现肾功能衰竭，但进展相对缓慢。除此之外，还可伴有其他代谢异常，如脂代谢异常、糖代谢异常、内分泌代异常、高尿酸血症等。

（十七）急性/慢性肾盂肾炎（详见膀胱刺激征一章）

是最常见的感染性疾病之一。多为上行性感染且女性占绝大多数。急性肾盂肾炎的临床表现多种多样，可以表现很轻微，也可表现为败血症。其诊断须依靠尿液分析和细菌培养。急性感染常有发热、膀胱刺激症状、腰痛，尿常规中以白细胞尿为主、多伴有血尿（可出现肉眼血尿）、蛋白尿和菌尿，蛋白量为小量～中等量，且随着病情好转会迅速减少、消失，此蛋白为小分子蛋白（β2-MG）和尿路粘膜分泌的SIgA。慢性感染的表现通常更不具有特征，主要为不典型的膀胱刺激症状和不典型的尿常规改变（少数白细胞或/和细菌），多无蛋白或极微量（见表5-11）。确诊须影像学检查（如B超、X线造影）。

表5-11　几种常见泌尿系统非特异性感染的鉴别

（十八）急性/慢性间质性肾炎（详见急性肾衰一章）

急性间质性肾炎（AIN）多由药物过敏、全身感染等引起，临床上起病急，进展较快，重者可出现急性肾功能衰竭，表现为少尿、血尿、蛋白尿，个别可出现糖尿，蛋白量往往不多。临床多无过敏表现，但发热常见，典型的“发热、皮疹、关节痛”三联症只占15%左右。ARF可为少尿型或非少尿型，患者出现蛋白尿（1/3）及镜下血尿（1/3）的比例较高，糖尿的出现，强烈提示AIN，无菌性白细胞尿，尤其是嗜酸细胞尿对药物所致AIN的诊断也有重要的提示作用。其实许多药物都有可能引起AIN，凡患者有用药史，出现ARF，尤其伴有发热、皮疹者，都应高度怀疑AIN。必要时肾穿刺病理检查。

（十九）急性肾小管坏死（详见急性肾衰一章）

急性肾小管坏死（ATN）是ARF的最常见病因，约占ARF的40%。ATN的病因主要分为肾缺血和肾中毒两大类。临床表现有少尿型及非少尿型。前者临床呈少尿期、多尿期及恢复期3个阶段，后者仅有后2个阶段而无少尿期。病前有引起ATN的明显诱因（缺血、中毒等）。肾小球功能急剧坏转，血清肌酐每日上升超过44．2～88．4μmol/L，肾小管浓缩功能明显受损，尿比重＜1．015，重时固定于1．010，尿渗量＜350mOsm/L，尿蛋白＋～＋＋甚至阴性，少许红、白细胞及肾小管上皮细胞，以及细胞和颗粒管型。B超检查提示双肾增大或正常。

（二十）急性/慢性马兜铃酸肾病（详见慢性肾衰一章）

临床常用的含马兜铃酸的药物有龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、排石颗粒冲剂、跌打丸等。存在三种表现类型。①急性AAN，发生于少数短期大剂量服含AA药物者，临床上常呈现非少尿型或少尿型急性肾衰竭；②慢性AAN，最多见，多由持续或间断小量服用含AA药物引起，也可由急性AAN发展而来，主要表现为慢性肾小管间质肾病，肾功能呈进行性损害；③肾小管功能障碍型AAN，发生在持续或间断服用小剂量含AA者，表现为肾小管酸中毒和/或Fanconi综合征，常伴肾小管浓缩功能障碍。上述患者的服药时间在6个月～30年不等。急性AAN的尿蛋白量比较大，可表现为肾病综合征，而慢性AAN则多为小量蛋白尿，＜1g/24h占80%。肾性糖尿在两者均常见。

（二十一）返流性肾病（详见慢性肾衰一章）

尿路感染和高血压是返流性肾病的常见表现，男性病人常表现为无症状，但晚期却常易于出现蛋白尿、慢性肾衰。本病患者的蛋白尿存在与否及程度是预后的主要指征，有蛋白尿的患者中，常有局灶性肾小球硬化（FSGS），尿蛋白的量不等，可在0．2～3．0g/d，蛋白越多，预后不良，可发展为肾功能不全。本病的诊断主要依据影像学改变。

（二十二）梗阻性肾病（详见慢性肾衰一章）

本病发病年龄呈双峰特点，儿童和老人高发，成年人低发。梗阻性肾病表现与梗阻部位、程度和时间有关。梗阻部位越高，出现肾损害时间越早，持续时间越长，肾损害程度就越重。本病临床主要表现为顽固性尿路感染、肾积水、肾小管功能减退、高血压、慢性肾衰。病程中可有血尿和少量蛋白尿。

（二十三）高尿酸肾病

痛风的临床特点为高尿酸血症、痛风性关节炎及痛风性肾病。痛风性肾病多合并肥胖、高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、脑血管疾患等老年疾病。痛风性肾病临床表现不典型时，极易误诊，其中误诊最多的为慢性肾小球肾炎。临床常有肾小管损伤的表现（夜尿增多、低比重尿、尿β2-MG升高），也常有血尿（肉眼或镜下）和蛋白尿，尿蛋白多在小～中等量，最后可发展为慢性肾功能不全。因高尿酸血症可引起肾功能不全，反过来，肾功能不全也会引起高尿酸血症，此时鉴别有一定难度。以下几点可供鉴别诊断①痛风性肾病多有反复发作的关节疼痛，且有高尿酸血症史，而肾小球肾炎为继发性高尿酸血症，且关节症状轻微；②痛风性肾病尿蛋白多不超过“2＋”，且水肿轻微，而肾小球肾炎可有大量蛋白及严重水肿；③痛风性肾病以肾间质小管病变为主，肾小管功能减退先于肾小球功能减退，而肾小球肾炎以肾小球病变为主，肾小球功能减退先于肾小管功能减退。

（二十四）范可尼综合征

范可尼综合征（Fanconi＇s syndrome，FS）是遗传性或获得性因素导致近端小管多种功能异常的疾病，造成糖、磷酸盐、钙、尿酸、氨基酸、碳酸氢盐等从肾脏丢失，从而出现肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿、碳酸氢盐尿及肾小管酸中毒，由此引起低钾性麻痹、低磷血症和低钙血症性骨病（骨质疏松、骨畸形）的一组综合征。范可尼综合征的病因很多，儿童多与遗传有关，包括胱氨酸病、Wilson病、半乳糖血症、遗传性果糖不耐受症等；而成人FS多为获得性肾小管缺陷所致，如多发性骨髓瘤、轻链沉积病、移植肾、干燥综合征、慢性间质性肾炎及重金属或药物肾损害。其中药物是导致FS主要原因之一（见表5-12、表5-13）。

表5-12　范可尼综合征患者的病因（n＝42）

摘自：中华内科杂志，2000，39（11）：735

表5-13　导致范可尼综合征的常见药物

病人主要临床表现是多饮多尿，个别出现佝偻病。血压一般正常，均有不同程度的贫血，尿β2-M明显升高。尿常规检查RBC和WBC少见，蛋白小～中等量，个别大量，其中75%为低分子型，24小时蛋白定量多在1～2g（有学者认为尿蛋白量大，可能与同时存在肾小球病变有关）。肾小管功能检查几乎所有患者均有肾性糖尿、氨基酸尿和低磷血症。大部分有近端小管酸中毒（即Ⅱ型）。

药物导致FS临床上并不少见，诊断也不困难，但由于对该病认识的不足，临床上却常常被忽视而导致漏诊和误诊。不同的药物，可通过多种不同的机制损伤肾小管上皮细胞，引起肾小管功能障碍，从而引起FS。

（二十五）肾小管酸中毒

肾小管酸中毒（RTA）是因近端肾小管HCO₃^-重吸收和/或远端肾小管泌H＋功能障碍引起的临床综合征。常伴低K＋、高Cl^-、代酸和尿pH增高，其中慢性低钾血症和高氯血症是本病的主要特征。RTA在临床上并非少见，但其缺乏特异性表现，易误诊为低K＋性周期性麻痹、多发性肌炎、格林—巴利综合征等。RTA临床上表现呈多样性，无特征性症状。主要有乏力、萎靡、食欲减退、多尿、夜尿、骨关节痛、呼吸道感染、胸闷、心慌、泌尿系感染、钙质沉积（如结石）以及佝偻病或骨软症等。尿常规可有尿蛋白（＋～＋＋＋）、镜下血尿，尿糖（＋～＋＋＋），尿比重多数降低，部分正常。尿pH值不定（多呈反常性碱性尿）。绝大部分血钾降低伴有血氯增高。几乎所有病例表现为阴离子间隙（AG）正常的酸中毒，剩余碱（BE）负值下降，血pH值降低。X线提示骨质疏松，B超提示有泌尿系统结石。RTA系慢性缺钾，机体往往能代偿，症状不太明显。

临床上RTA按部位常分为4型，其中以I型RTA最常见，Ⅳ型次之。Ⅰ、Ⅱ型为典型RTA，Ⅱ型RTA有时可同时伴有肾性糖尿、磷酸盐尿、尿酸尿、氨基酸尿等异常，即范可尼综合征。Ⅲ型也称混合型兼具Ⅰ、Ⅱ型特点（也有的学者认为Ⅲ型RTA并不独立存在，而可以看作Ⅰ型RTA的一种特殊表现），Ⅳ型为远端肾小管泌H＋、K＋障碍，常伴高钾血症、慢性肾炎、糖尿病等（见表5-14）。

表5-14　肾小管酸中毒的诊断标准

按病因分原发性RTA和继发性RTA。一组资料显示：I型RTA占72．4%，原发性RTA占29．3%、继发性RTA占70．7%，其中原发性干燥综合征（主要表现为I型RTA）为继发性RTA的主要病因，占48．2%（见表5-15）。

表5-15　RTA的常见病因（n＝58）

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