远离肾脏病，实用肾脏病诊断与鉴别诊断学

2024-07-03 理论教育版权反馈

【摘要】：概述远离肾脏病目前，慢性肾脏病已经成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后的第四大疾病杀手，其高致残率和高致死率毫不逊色于上述疾病。表2慢性肾脏病的分期与对策CKD具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心脑血管疾病而导致病死率高、致残率高等特点。首先是糖尿病、高血压、心血管疾病患者，以及有肾脏病家族史者，这是肾脏病的四大主要危险因素。预防肾脏病从全球的总体情况来看，CKD的防治正面临严峻挑战。

概　述　远离肾脏病

目前，慢性肾脏病已经成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后的第四大疾病杀手，其高致残率和高致死率毫不逊色于上述疾病。我国40岁以上人群慢性肾病的患病率已高达8%～9%，美国慢性肾脏病患病率高达11%；在澳大利亚、欧洲和日本的患病率至少为6%～16%。基于人群的研究显示6%～7%的人有白蛋白尿（或微量白蛋白尿），换言之，在我们每10个人当中，就有1个人患有肾脏病！目前全世界已经有5亿人患有不同的肾脏病，而且有100多万肾脏病患者靠透析来维持生命，并每年以平均8%的速度仍在增长，而且慢性肾病的发病率还在呈现出年轻化的趋势。与其他危害人类健康的重大疾病相比，慢性肾脏病表现得更为隐匿，起病时没有明显症状，多不影响工作、学习和生活，常不足以引起重视而忽略到医院检查，当出现明显症状时才首次到肾内科就诊，而被诊断为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）甚至慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）。因此，CKD也被称为“沉默的杀手”。目前，慢性肾脏病防治工作当中，普遍存在患病率高、合并心血管疾病率高、死亡率高的“三高”以及知晓率低、防治率低、合并心血管疾病认知率低的“三低”特点。

重视肾脏病为了引起全世界的医生、患者、乃至政府对CKD的重视，2006年国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）联合提议，从2006年起将每年3月份的第二个星期四定为“世界肾脏日”（World Kidney　Day），并希望世界各国肾脏病学会和肾脏基金会联合起来，共同创建世界肾脏日，由此促进医务人员、卫生部门和政府决策者对CKD的重视，强化个人和家庭对CKD相关知识的了解，从而减少这个沉默的“杀手型”疾病对个人和社会的影响，号召与激励全世界为遏制CKD做出努力！为更好地宣传“世界肾脏日”，国家卫生部、中华医学会、中华医学会肾脏病学分会积极做出反应，于2006年3月9日在北京也召开了“世界肾脏日”新闻发布会，在会上，中华医学会肾脏病学分会主任委员陈香美教授指出，慢性肾脏病并非防不胜防，也并非不治之症，只要定期检查尿液等指标，完全可以早期发现、早期控制。提出了“关爱健康，呵护肾脏，及早诊断，积极预防”的宣传口号，以此推动我国政府、社会及全体民众对CKD的了解与认识，提高CKD的知晓率和治疗率，从而减轻CKD带来的危害。

认识慢性肾脏病近年来慢性肾脏病（CKD）的内涵发生了很大变化，使CKD的范围更加扩大。在美国肾脏病基金会（NKF）制定的CKD临床实践指南（Kidney　Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI）的基础上，国际肾脏病学会提高肾脏病整体预后工作组（KDIGO）明确提出了CKD的定义。2001年，美国肾脏病基金会提出了“CKD”的新概念。新的慢性肾脏病定义为：不论何种原因，只要存在肾损害或肾功能下降，且持续时间≥3个月，都可诊断为慢性肾脏病（CKD）。

慢性肾脏病的定义见表1。

表1　慢性肾脏病的定义（K/DOQI指南）

为了完善诊断从4个方面提出了CKD的诊断要求：①肾脏病的诊断；②合并症情况；③肾功能的评估；④与肾功能水平相关的并发症（肾功能丧失的危险因素，心血管合并症的危险因素）。K/DOQI指南的分期与我国1992年黄山会议的分期（4期）略有不同（见表2）。

表2　慢性肾脏病的分期与对策

CKD具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心脑血管疾病而导致病死率高、致残率高等特点。我国CKD的低知晓率、低早期诊断率和低治疗率的原因，除CKD的自身特点外，还由于①政府、新闻媒体对CKD危害的认识不足；②社会公众缺乏了解CKD相关知识的渠道；③社区医生缺少CKD早期诊断的知识；④非肾脏病专业医生对CKD相关知识的更新不足；⑤肾脏病专业医生对普及CKD知识与教育的认识和投入不够；⑥肾脏病专业医生与社区医生交流欠缺。

肾脏病的危险因素：某些情况下患肾脏病的风险会明显增大。首先是糖尿病、高血压、心血管疾病患者，以及有肾脏病家族史者，这是肾脏病的四大主要危险因素。其次是有下列情况者，如：红斑狼疮和类风湿性关节炎等自身免疫性疾病、尿路感染、肾结石和尿路梗阻、高尿酸血症和痛风、高脂血症、病毒性肝炎、肿瘤、中风、孤立肾、年龄大于60岁、肥胖、长期或反复应用止痛药和退热药、一些抗生素和中药、造影剂以及肿瘤化疗药，有糖尿病或高血压家族史，出生时体重低于2．5千克。有以上任何一种情况者，都是“肾脏病高危人群”。在我国，肾脏病患者的诊断主要来源于二个途径：一是健康体检，一是因出现症状（如浮肿、血尿、高血压、贫血、消化道症状等）而到医院就诊，后者占绝大部分！

肾脏病的诱发或加重因素成人中CKD的危险因子包括4个方面，①易感因子（susceptibilityfactor）：指对肾脏损伤敏感度增高的因素，如家族CKD史，肾质（kidneymass）降低、低出生体重、老年、种族差别；②引发因子（intiationfactor）：指直接引起肾损害的因素：如糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、全身性感染、尿路感染、尿路结石、下尿路梗阻、药物肾毒性；③进展因子（progressionfactor）：指在肾损伤后能引起肾损伤继续恶化、加速肾功能下降的因素。如重度蛋白尿、高血压、糖尿病而血糖控制不佳、血脂异常、吸烟；④终末期因子（end stagefactor）：指肾衰中能增加发病和病死的因素。如透析不充分（KT/V）、暂时的血管通路、贫血、低白蛋白血症、高磷血症和转诊过迟。

预防肾脏病从全球的总体情况来看，CKD的防治正面临严峻挑战。这种挑战主要表现为CKD防治具有“三高”和“三低”特点。了解自己的肾脏非常重要，这也是2007年第2个“世界肾脏日”的主题，要了解肾脏病的高危因素；了解肾脏病的表现；了解肾脏病的治疗；了解肾脏病的预后。面对CKD和心血管病（CVD）并发症的严峻挑战，必须做到早期预防，所谓早期预防又称“一级预防”，是指在CKD发生前即开始预防。其中包括对肾脏病的及早普查，对可能累及肾脏的其它疾病（糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、某些感染等等）积极控制，甚至对危险因素（高血脂、吸烟、高尿酸血症等）进行治疗和纠正，以防止或延缓CKD的发生。2006年我国的一项调查结果显示：我国的成人超重率为22．8%、高血压发病率为18．8%、血脂异常率为18．6%、糖尿病发生率为2．4%（这仅是当时的数字，预计目前可能高于该数字！）。所以要求具有这些潜在危险因素者，这期间要定期（正常人群建议1年至少1次）检查尿常规，对糖尿病和高血压等高危人群不仅要将尿常规检查的间隔缩短，还要进行尿微量蛋白和GFR的监测（建议1个月1次，见图1）。同时对可能会伤及肾脏的疾病进行正规的、有效的治疗，如积极控制血压和血糖。“二级预防”是指肾脏已经受到损伤但肾功能尚在正常范围，此时的治疗目的是通过治疗CKD和使其进展的危险因素，防止ESRD和VCD的发生。措施包括①加强随诊：经常随诊与医生交流和沟通，使患者有计划地进行治疗和接受指导，可以帮助患者减少或避免某些促进肾衰的诱因，如药物性损害、脱水致血容量不足、高脂血症、高钙血症、低钾血症、泌尿系梗阻、感染等；②合理的饮食：大量的实验研究及临床观察表明，低蛋白和（或）低磷饮食能够使大多数慢性肾衰患者的进程减慢，甚至暂时停止肾衰进展。低蛋白饮食或加用必需氨基酸可减轻慢性肾衰高滤过状态，有助于防止慢性肾衰的进展及营养不良。控制高磷血症的主要措施是低磷饮食，服用磷结合剂；③控制血压：对肾性或原发性高血压的控制，可阻止肾小球硬化的进展。控制高血压（或糖尿病肾病）可应用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂，详见ACEI专家共识），可降低肾小球内压力，因而能缓解高滤过状态；④降低血脂、纠正脂质代谢紊乱：首先，脂肪的摄入量要适当，同时，也要重视适当的体力活动和合适的热量摄入，必要时还可使用降血脂药物；⑤控制肾单位高代谢：多数研究结果表明，低蛋白饮食或低磷饮食可降低残存肾单位的氧耗量，可抑制残存肾单位的高代谢作用。有报道，中药大黄制剂可使体内甲基胍水平降低，氧自由基生成减少，具有抗氧化和抑制肾小管高代谢作用。补充碳酸氢钠也可缓解酸中毒症状，也可延缓肾衰进展；⑥抗凝和改善微循环：抗血小板药物或活血化瘀药物对延缓肾衰进程有益。“三级预防”是指CKD患者已经发生了肾功能改变，此时的目的是顿挫病程减慢肾衰的进展，防止A on　C（acute on chronic kidney failure，A on　C或A/C）和某些并发症的发生，如：急性左心衰、高钾血症、尿毒症脑病、严重感染等，因为这些并发症常威胁患者生命，往往是导致死亡的主要原因。措施包括“二级预防”中的所有内容，同时还要积极治疗肾衰的并发症。在这其中，控制高血压和避免使用损伤肾脏的药物尤为重要，因为这两项措施是CKD或CRF进展的重要诱因或因素，意义更大的是这两项措施是可以人为控制的、是可以做到的（见表3）。

图1　能够早期发现CKD的常见三个实验室检查(www.chuimin.cn)

表3　三级预防的内容和措施

肾脏病的治疗目标CKD的结局有主要有两个，一个是肾功能衰竭，一个是与CKD相关的并发症尤其是心脑血管疾病，后者是CKD后期的主要死亡原因（包括急性左心衰、脑出血、心肌梗死、动脉硬化性心脏病）。但在现有的条件下，不是所有的CKD都能治愈，因此，医生和患者都不能对CKD的治疗期望值抱有完全希望，整体的治疗目的是：延缓或避免肾功能衰竭，减少并发症，提高生活质量。原则是：不要盲目治疗和过度治疗（overtreat），以减少药物对肾脏的再次损害（见图2）。

图2　CKD发生和发展以及干预治疗的模式图

远离肾脏病尽管肾脏病的危害很大，但是如果我们能够关爱自己的肾脏、呵护自己的肾脏，尽量避免对肾脏可能有害的危险因素，包括禁烟、对肾脏有损伤药物（庆大霉素、冠心苏合丸等）的使用、积极治疗高脂血症、高尿酸血症，控制好可以引起肾脏并发症的疾病，如糖尿病、高血压，定期做尿常规、尿微量蛋白和肾功能的检查，做到早检查、早诊断、早治疗、早预防，把隐患消灭在萌芽当中。如果确诊为CKD，既不能藐视，更不要惊慌，要正确认识，同时还要早期、合理地进行正规治疗。总之，只要我们在主观上重视，客观上积极，加之日益不断完善的治疗手段和新药物的出现，相信在肾脏界科研人员的共同努力下，不久的将来肾脏病的诊治会有一个很大的飞跃，我们一定会远离肾脏病。

主要参考文献：

1．陈香美，王海燕．提高慢性肾脏病的知晓率、治疗率和控制率减轻对国民健康的危害．中华内科杂志，2006，（45）6：441～442

2．张玉侠．慢性肾脏病防治新理念．实用药物与临床，2006，（9）4：203～206

3．杨霁云．慢性肾脏病诊治的一些问题．中华儿科杂志，2005，（43）11：801～804

4．郑法雷．迎接挑战、扎实工作，实现慢性肾脏病防治的优化．中华肾脏病杂志，2006，22（4）：191～192

5．王海燕，王梅主译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南．人民卫生出版社，2003年6月，第1版：5～10

6．谌贻璞．应该十分重视老年人肾脏疾病的防治．中华临床医师杂志（电子版），2008，2（4）379～381

远离肾脏病，实用肾脏病诊断与鉴别诊断学

相关推荐