医改实践中的探索与进展

实践中探索探索中前进

有这么一次机会专门安排大家对医改进行了解和研究，我觉得非常必要。为什么呢?因为医改推行到今天，一个转段将要开始。在座的各位都是在县上直接领导和组织这项工作的同志，如果你们搞不懂、搞不明白，下面就会是“一锅浆子”。所以，让你们搞懂，回去就会领导和指导好工作。今天，借这个机会，我讲两个问题:一是陕西医改的进展情况，这个你们需要了解;二是我对医改的一些思考，提供给大家，共同来探讨。

医改是在干什么?现阶段是干什么?医改干的是解决老百姓“看病难、看病贵”的问题。谁是老百姓?在农村是农民，在城市就是居民，他们就是最普通的老百姓，而且在最基层，占了中国人口的大多数。他们的看病是最难的、最贵的。“看病难”难在啥地方，“看病贵”贵在啥环节，要把这个问题搞懂。

“看病贵”是由三个方面形成的:第一个是药贵，第二个是住院后耗材贵，第三个是进了医院大型设备不合理的检查贵。这三个方面，最核心的是药贵，因为住院、看门诊都要吃药，所以最普遍、最突出的是药贵。

“看病难”是四个方面形成的:一是没地方看病。前几年，农村的卫生室都几乎快没有了。二是没人看病。乡镇卫生院都卖药了，没有好医生，不会看病。三是没钱看病。虽然有合作医疗，但大病还是比较难解决的问题。四是看病不方便。看病最方便的是最近的地方，而我们的现状是最近的地方看不好病，所以老百姓看病就要舍近求远，看病就难了。如果把“看病贵”的三个问题解决好，把“看病难”的四个问题解决好，老百姓“看病贵、看病难”的问题就没有了。你们回去好好把这几个方面研究研究，如果有人说还有更好的意见，我希望提出这方面的意见或建议。这就是医改，就叫改革。改革就是把不合理的改成合理的。这是我研究医改的一个基本轮廓。

陕西的医改是什么情况?现状是什么呢?我总结了六个方面:村是发展问题，乡是改革问题，贵是药的问题，难是缺好医生的问题，管是缺硬标准的问题，防是缺针对性的问题。

村是发展问题:当时，我到陕西来工作，陕西近三万个村，10％的村没有卫生室，60％的卫生室不合格，而且“三室”也没有分开。

乡是改革问题:现在乡镇卫生院是全额拨款，设备进行了统一配备，房屋进行了统一建设，但内部的运行机制不改，即用人机制、分配机制、院长招聘机制不改，是会养懒人的。差额拨款时还要挣钱吃饭，全额拨款后不看病、不卖药，也照样发工资，这比差额拨款时还容易出问题。

贵是药的问题:农民吃药比城市还要贵。为什么呢?因为县一级是网上统一招标，乡没有实行。乡上的药要到县上批发，这就多了一个环节，这个环节没有8％的利润，配送公司就生存不了，这是一个原因。第二个原因，农民买药不像城里开药是一盒或一包，农民买药是按几粒买、半片买，在里面加价一倍都看不出来。所以，农民吃药，药价是一个良心账。

难是缺好医生的问题:乡镇卫生院一半人是搞后勤和卖药的。在调查中看到，一些乡镇卫生院，因为没有会用设备的人，很多设备的包装都没打开，主要原因就是缺好医生。

管是缺硬标准的问题:我们现在对医疗单位的管理还比较传统，当事业单位来管，这比较简单。因为分配形式、人事制度完全发生了变化，不能用管事业单位的办法来管理。再用老办法管理，就叫不会管;没有新的管理办法，也叫不会管。用什么标准去管、管什么，这是对我们行政领导的考验。改了以后管不好，也不行。

防是缺针对性的问题:我们卫生工作的方针是:预防为主，防治结合，重点在农村。现在的防一般都是号召性的、漫画的、图片的、大红大绿的传统形式，统一布置，穷的、富的都是一个方法，就像高血压、糖尿病用一个方法治疗一样。到底这个县、这个乡的地方病是什么，如何针对这种病来防治，没有一套对症的办法。这是陕西存在的问题，也是陕西的原来现状。如果能把村、乡、贵、难、管、防的问题解决好，医改也就成功了。

医改有两大难题:一是药贵，二是看病难。国家用两套办法来解决这两个难题，即用基本药物制度来解决解决药贵问题，用公立医院改革来解决看病难问题。我们的公立医院，人力资源、技术资源是最集中的，但不均等，县上的医生不能到乡镇去工作，乡镇的医生不能到县上来工作，是相互分割的。所以，改革公立医院，就是要使这些资源在区域内均等地利用，特别是让优质资源均等化。

陕西是如何做好这两件事的，我在这里归纳讲一下:

一、用“三统一”解决药贵的问题

为了落实国家的基本药物制度，陕西用药品“三统一”的办法来解决药的问题。药品“三统一”就是统一招标、统一价格、统一配送。主要解决药的“四个问题”:一是解决贵的问题;二是解决药品流通领域里的腐败问题;三是规范流通的秩序;四是保证用药的质量安全。

原来的招标规则，有人说好，但是我们为什么要另立规则呢?我分析了，过去的招标有三个怪现象:一是有些招的药比市场上的还贵，怎么招标还把药价招高了?二是我们讲的是公开、透明、公正，怎么有人一打招呼，就能招进去了?三是医院是招标的主体，但医院把招进去的药不用，把拿回扣的药用上了。这些都是什么原因造成的，招标怎么招成这个样子啦!为什么存在这些怪现象。我比较认真地研究了六部委的文件，把每年发的文件与上一年的文件进行对照，画成图来分析，对照的结果是:这些文件虽然问题都提出了，但解决问题的办法漏洞太多、不到位，还能人为操作。谁操作了?药商操作了，院长操作了，医生操作了。你说不合理吗?但规定就是这样。这不是医生出了问题，而是规则出了问题。要治理医生拿红包的问题，从根本上就是要修订规则。我们把它改了，这就是陕西提出药品“三统一”与原来规则不一样的地方。我们主要从八个方面进行了修订和改革:

一是招厂家不招商家。原来招标规定，可以招厂家，也可以招商家，但最后招的大多是商家，却招不来厂家。大家想一想，从生产厂家到老百姓用药，大约要经过5—6个批发环节。从厂家出来到省上是一级批发，再到市上是二级批发，到县上是三级批发，然后四级、五级，每一级批发没有8％的利润商家就活不下去，这样就至少加价40％。还没吃到药，就已增加了近一半的药价。所以，我们规定招厂家不招商家。这两次陕西招标共有1605个厂家参与竞标。

二是最低价格中标。原来招标规定，招标的价格占到总分的25％，75％都是由专家评定的，弹性很大，药价不是招出来的，而是专家评出来的，这样就形成了药商找专家。我们现在改了，规定招标价格的比重要占到总分的50％，提高了一倍，把所有能量化的指标全部量化，把不能量化的指标交给专家评定，大约占10％的分数，主要是定性而不是定量，而且实行实名制。这样评定，在品规、质量相同的情况下，谁的价格最低谁就中标。

三是医院不直接参加招标。原来规定，医院是招标主体，主持招标，领导招标，决定招标。现在，我们改了，医院不直接参加招标，只干一件事，就是审定用药目录:乡镇医院用哪些药、治哪些病，村卫生室用哪些药、治哪些病，医院组织专家把这些问题研究清楚，就可以了。

四是招标和评标分离。招标以后，选四家定三家，而且实行实名制。招标有三个主要环节:一是审定目录，二是制订规则，三是搭建具体招标的操作平台。原来这些环节都是由卫生行政部门一家管，这在制度上把相互有利益关系的事放在一家来管，既当裁判员又当运动员，极易产生腐败。我们这次招标把三个环节分开了，卫生厅制订目录，药监局制订规则，由监察厅、卫生厅、药监局共同搭建平台进行招标，而且一个品种招最低价格的四家，再由专家从中确定三家，一家出局。这一家为什么出局，每个专家都要署名，写出原因，我们都要备案备查。留下的三家，由领导小组办公室与之谈判，确定药品价格，形成统一价。为什么要招三家呢，因为有商家可能不供药了，说没有药了;有医院也可能说这个厂家的药不适合，还想用另一个厂家，这就把我们难住了。招三家，就可以有两家备用。这样，就能让厂家都想着把药生产好、提供好，不然就会没有市场份额。

五是统一配送。以前，一个县医院就有20多个公司在送药。这次招标，我们面向全国招配送公司，全省招了16家配送公司。省上统一制订标准，准入门槛是销售收入一个亿，这就整合了，小的公司不可能进入;市上统一招标配送公司，一个市最多选3—4家;县上负责监管，主要看用药送到了没有?医院用好了没有?账及时结了没有?12月份，我们就要督查。这次要把最好的和最差的督查出来，而且必须把最差的评出来，我们要进行谈话，连续两年都是最差的，县长要就地免职。如果配送好了，但监管不到位，该送的没送到，该用的没用好，该结的账没结，这就是县上的责任。所以，“三统一”要在县上落实好。

六是统一价格。我们招了一个价格，再加上5％的配送费，这就是全省基层医疗单位的统一销售价格，在基层医疗机构实行零差率销售，一分钱都不能加，销售给老百姓，乡、村、社区都是一个价格。对乡村医疗机构药品收入的损失，我们进行财政补助，乡镇卫生院实行全额拨款，加上补助的投入，仅这一项已经拿出了1.5亿元。对村医的补助，也由每月120元提高到500元。这样做，就是为在全省实现统一价格解除后顾之忧。现在，不管在全省什么地方的基层医疗机构看到的价格，都是一个统一的价格。

七是质量得到保障。我们招的药都是经过国家GMP药品认证的，只有经过认证的药厂才能参加投标，否则就没有资格。而且，原来用药是抽检，现在“三统一”有的药是全检，一个不漏地检验，而且是对生产、配送、使用的全过程进行监督。有人反映，药品招的价贵了，这也有可能，可能比地摊上的假冒伪劣药品要贵，但它有质量保证，是老百姓使用的安全药、放心药。

八是全程公开。一是规则公开，二是操作办法公开，做到公开、公正、透明。到今天为止，参加招标的1605个厂家，没有一封告状信，实现了零投诉。我曾对招标办的同志说，你们要进招标办，先来个君子协定:你们必须与药商没瓜葛，把自己搞干净，有瓜葛就不要来;如果发现了，必须“双开”，开除公职、开除党籍。这是背水一战的事情，必须搞好才行，既然干就要干硬，要能经得起检验。如果你把自己的职务看得很重，你就把这件事搞好。这是一件不容易的事。昨天，我在向中共中央书记处书记、中纪委副书记何勇同志汇报我省“三统一”工作时说，推行药品“三统一”工作到今天，阻力挺大，对老百姓有好处，但三个方面不太愿意，一是药商不愿意，二是医院不愿意，三是卫生行政部门也不大愿意，因为把他们的利益都切断了。如果不是省委书记和省长支持我们这样干，就是再好的办法也干不下去。我当时请示书记、省长时就说，这件事你支持我就干，这是个必须下决心的事;如果存有私心杂念，这个事是干不成的。两个药商一攻，你就倒了;一点回扣一吃，你就松口子了，这还能推行下去吗?到目前为止，我们还是经得起考验的。

我们从以上八个方面进行了修订和改革，就是把上级的精神、要求研究透，落到了实处。目前，这项工作进展怎么样呢?一是我们已经招标了两次，第一次招标药价平均下降了46.14％。因药品不够用，我们又进行了增补，第二次增补招标药价平均下降了50.84％。二是今年10月3日我们在全省全面启动了统一配送，“三统一”实行了全省全覆盖。三是乡镇一级的门诊量比去年同期提高了25％。虽然原因很多，但药便宜了，看病的人多了，住院的人多了，这是事实。

下一步，我们还准备做好两件事:一是明年上半年对县一级实行统一招标、统一配送，但不实行零差率，因为我们县上的财政实力还不行。现在正在搞目录，要把原来网上的那些药用“三统一”进行招标，再用“三统一”进行配送。说不定到明年下半年，我们就推行到市一级，越往后就会越来越简单。明年，我们对县一级用药招标后，不再实行大面积、集中招标了，实行网上动态招标。什么意思呢，就是把我们前两次招标和县级招标的药全部挂在网上，向全社会公布我们招的厂家和药品的价格，让大家看还有哪一个同品种、同规格、同质量的价格比你的药贵，如果有你就提出来，我们就到你的厂去考察;如果经过考察是真实的，我们就会通知网上这一家，你降价不降价，如果不降价，你就下来，让另一个厂家进去，这就是公开、公正、透明。这是一个完整的操作系统，我们最近已经拿出来了，正在研究。二是实行动态调整。因为所有的物价指数都在上涨，所有的东西都在涨价，药招了不涨价也不合适。具体什么时间调整、参照什么系数，正在研究，有关部门也正在测算。这样做，药厂就稳定了，企业也稳定了，市场规则也就运行好了。这是下一步我们要做好的两件事。

这就是陕西用“三统一”的办法来落实国家的基本药物制度和药物采购办法，而且在全国是唯一的，目前也是做得最实的，经得起时间和实践检验。下一步，配送、用药、结账这些环节做得怎么样，就要靠我们在座的各位具体抓好落实了。如果这些事你都明白了，但没有落实好，这就是你的责任。办这个学习班，首先就是要把责任搞清楚，再把这件利民的事办好、办实。因为我们最大的民生工程之一就是老百姓吃药问题，没有人一辈子不吃药。上学有阶段性，唯独吃药没有阶段性，而且我们是在给基层用药，给老百姓用药，不负责任怎么能行呢!我们常说执政为民，这就是最具体的表现。(www.chuimin.cn)

这是我讲的第一个问题，就是陕西用“三统一”来落实国家的基本药物制度。这些内容，希望大家一定要搞懂。

二、用公立医院改革解决看病难的问题

陕西的医疗改革已经进入到了改革县一级的阶段。从明年起，将对县一级公共医院进行全面改革。为什么陕西到了这样一个阶段呢?因为我省推动医改的过程是一个不断探索的过程、不断改革的过程、不断解决问题的过程，也是一个分层次、从下向上推进的过程。实践过程中，我们一直以解决老百姓“看病贵、看病难”这一现状为目标，本着遇到什么问题就解决什么问题的态度，一切从实际出发，一切从解决具体问题入手。到目前，我们在乡村这一级具体做了五件事，初步实现了三个目的。接下来，就要进行县级医药卫生体制改革，我们把突破口选在公立医院。这是医改在陕西推动到今天必须做的，也是绕不过去的。

(一)我们做的“五件事”

一是完成了村卫生室建设。近两年来，我们对全省近三万个村卫生室全部进行了标准化建设，做到诊断室、治疗室、药房三室分设，统一配备设施、统一标志形象、统一规章制度、统一用药目录、统一人员培训、统一业务指导、统一工作考核等“七个统一”，并选定村医，提高村医报酬，从每月60—120元增加到每月500元，全面提高了村卫生室的业务水平，增强了公共卫生和基本医疗服务能力，实现了“疫情有人报、防病有人管、小病有人治、大病有人送”。

二是完成了乡镇卫生院改革。对乡镇卫生院全部实行财政全额拨款，用国债资金改造了所有业务用房，更新和配备了医疗设备。年底全面实施乡镇卫生院人事制度和内部分配制度改革，做到了“院长全县统一竞选、公开竞争，工作人员全部聘用、能进能出，收入分配按岗计酬、能高能低”，初步建起了一套乡镇卫生院能最大限度调动每个人积极性的新机制。

三是全面实施了药品“三统一”。我们在全省乡镇、村和社区医疗机构全面实施药品“三统一”，做到“统一采购、统一价格、统一配送”，到今年年底实现全省覆盖，并实行药品零差率销售，极大地降低了药费，初步解决了老百姓“看病贵”的问题。

四是实施了“人才强乡”工程。重点做了两件事:一是实施基层“万名医生培训项目”。我们已从今年9月开始全面启动，准备用五年时间，在第四军医大学等五所医学院，为每个乡镇和社区脱产一年培训各五名(其中一名中医)共计一万名基层全科医生，每人省财政补助一万元，共投资一亿元。二是实行县、镇两级医疗机构人、财、物一体化管理，从体制上解决医生能上得来、下得去，整体解决基层全科医生短缺问题，进一步缓解老百姓“看病难”问题。

五是加快实施了“安心工程”。我们正在试点，准备在明年全部解决乡镇医务人员有地方住、有地方吃、有地方洗澡和冬季取暖问题，使乡镇医务人员能够安心在基层工作。

(二)初步实现了“三个目的”

做好以上“五件事”，只是初步实现了“三个目的”:一是预防;二是小病不出乡;三是强基层。还有两个问题不能完全解决:一是治大病，二是保基本。这两个问题必须依靠县一级来解决。如果乡镇解决50％的住院病人，县上再解决40％，县、乡两级加起来能解决90％的住院病人，这就能够从医疗上实现“保基本”。这样，“改县”、“强县”就显得非常关键，非常重要，而建机制的制度也正是在整个改革过程中不断形成的。只要把这个做好了，就能实现“小病不出乡、大病不出县、预防在基层”的目标，就能落实好克强副总理提出的“保基本、强基层、建机制”的要求。从我省改革过程来看，农村县、乡、村三级卫生体系是保基本的，是公益性的，必须用政府行为来推动;市级以上三甲医疗机构除解决县、乡两级剩下的10％的难病、重病、杂病外，还要承担科研、教学任务，但不是保基本。这是我们近年来在实践中得出的看法。

(三)县级公立医院改革的思路

我们已确定了五个县做公立医院改革试点。在改革中，我们研究要解决好九个方面的问题。

1．定位问题:办县级公立医院的目的是干什么，要解决哪些问题。

2．规划问题:县上需要办几所公立医院才能满足群众公益性的需要。

3．保障问题:公立医院要承担社会职能，体现的是公益性，要给公立医院保障什么。

4．机制问题:要在保证医院公益性的前提下，用市场办法推动医院内部的用人机制、分配机制和院长聘用机制的建立。

5．“看病贵”问题:看病贵主要有三大原因:大型设备不合理检查贵、耗材贵、药贵，而药形成的贵是最主要的。首先，我们在县、乡、村三级公立医院全面推行药品“三统一”来解决药贵问题，但县级医院暂时不实行零差率，根据财政状况逐步实行。

6．“看病难”问题:主要表现在群众找好医生难，优质医疗资源配置不够均等化，造成群众看病难，所以能不能在县级医疗机构看大病这是最主要的。因此，提高基层医务人员的业务水平和职业道德水准，是当务之急、重中之重。

7．监管问题:改革后医疗单位怎么监管，要从内容上、形式上进行探讨和实践。这是对我们各级卫生行政部门管理所面临的一次考验和挑战。

8．社会办医问题:政府主办的医疗机构，我们一定要办好。其他的允许社会力量去办，但如何把它准入好、监管好，实现科学合理的布局，满足群众对不同层次医疗服务的需求，需要有一套符合实际而且能够操作的办法。

9．信息化问题:现在的信息化是每个县里各方面都有，但内容重复都没有全覆盖，不仅资源浪费而且还不够用，作用发挥单一，迫切需要构建统一的信息共享平台，使其更方便、更快捷地为管理和医疗服务。

县级公立医院改革把上面九个问题解决好，到位了，县级公立医院就算改好了。这九个问题是多是少，供大家参考和研究。如果有人研究后认为还有不合适的内容，还应该改革，你们写出来，我非常愿意和你们去讨论，一个共同的目的就是把陕西的医改搞好。改好了，就把老百姓“看病难、看病贵”的问题解决好了。

把县级改完后，再改市级，明年下半年就可能铺开了。市一级是什么模式，市以上的医院是什么形态，我们就会很清楚了。以后，我们把城市、社区、大医院都要改革好，这才是一个完整的医改。

我还有一个体会:医改不是先定方案，而是定一个框架在实践中遇到什么问题就解决什么问题，不断完善，最后形成总的医改方案。方案是在实践中逐步形成的，而不是规定了什么就做什么，那是做不成的。要用这个指导思想来研究医改、推动医改。希望大家在这次学习班上能把问题搞得更清楚、更成熟，最后形成一些独到的见解和看法;你们也可以写些东西，好好梳理总结一下，利用好这几天宝贵的时间。我们不要为了学习而学习，是为了真正解决问题而学习，这样学着才有意思。讲课内容也要和大家商量一下，看大家最需要听什么东西，要有针对性，要把学习班办得实实在在，这样才能有效果。

这是根据2010年11月9日郑小明在省深化医药卫生体制改革县级领导培训班上的讲话录音整理