美国医学专业教育及医疗体系管理

第九章　美国医学专业教育及医疗体系管理

教师的爱是滴滴甘露，即使枯萎的心灵也能苏醒；教师的爱是融融春风，即使冰冻了的感情也会消融。　——巴特尔

美国大学分权管理，各自为政，独立发展，但在医学教育上却一反常态，演练出一套标准的医学教育常规。从招生、教学、专业训练到执业，都是统一要求，毋庸置疑地一直是全世界医学界的标杆。

美国的医疗体系最早也是实行个人看病付款制度，和世界其他各国没有什么区别。到20世纪60年代开始，实行全民养老健康保险制，由此保险业者进行良性竞争，产生了管理医疗制度。

第一节　申请医学院的条件

美国教育制度规定，高中毕业生一般不能直接申请进入医学院系（与我国不同），要想当医生，报考正规医学院者必须已经完成普通高等教育的本科4年学习，并且在读本科期间，还要进行医学预科的学习，并得到规定的学分，参加MCAT考试及格后才有申请的资格。经过严格考试被录取的新生需至少必须再花4年时间完成医学院的教育。第1、2年学习医学基础理论，第3年开始进入临床阶段学习；第4年主要进行各科临床实习等。

医学预科的必修课程内容是：

一年课程的大一化学与实验；　　一年大一的有机化学与实验；

一年大一的生物学与实验；　　　一年大一的物理学与实验；

一年以上的大学英语；　　　　　一年以上的进阶数学，包括微积分和统计。

有的大学医学院系还要求学生有生命科学的学分，如行为科学、心理学、生理学等。

申请者可根据自己的爱好和未来执业选择专业和学校。不过值得注意的是大多数医学院系会优先录取本校的本科生。这就告诉高中生，你如果希望将来能就读某所大学的医学院系，高中毕业时在申请大学时，就应优先考虑此医学院系的大学本科部。只要你好好学习本科各门课程和医学预科的课程，并拿到合格的学分，一定可以进入该医学院系学习。当然，这么做也有缺点，就是不利再申请其他医学院系，因为该校的有些课程不包括其他医学院系所要求的预科课程。因此，可能失去到其他医学院系的申请资格。

基于上述情况，学生们即使在某一大学学习医学预科课程，也应考虑注意全国其他大学医学预科课程，以便选择更满意的医学院系。比如，你不再喜欢西部的学校，而想到东部医学院系就读；或其他学校有更好的专业；或某学校有更多的奖学金；或收费标准更低；或环境更好，学校更有名气等。

资料介绍，大约有90%的学生在大三的下学期开始提出申请，以便在本科毕业后，就直接进入医学院系学习。有10%的学生大学毕业后才想去当医生。为此，许多大学为这些人开设有学士后医学预科就业学习课程（培训辅导课），学生可在半年到两年时间内完成预科课程，得到必要的学分。他们甚至还提供辅导完成MCAT考试相关的复习。

第二节　美国医学院特点

医学是生命科学，是热门专业。美国医学院新生录取率极低，结束医学本科4年学习后要实习2年或者更长时间。实习之后还要再做2-5年住院医生才能取得行医执照。实习的时候一般都有工资，但大概只有2万-3万/年，而且工作时间很长。也就是说，中国的医学本科毕业生从考上美国的医学院起到熬出来自己当医生，起码要10年的时间。

美国有120多所医学院，大约有7万名学生。人们说美国医学院特点是难进、学费贵、收入高、开头难。“难进”就是录取率很低。2005年，耶鲁大学医学院招收名额176人，申报的有3700人，录取率不到5%；2008年，哈佛大学医学院的新生录取率大约为3%。大多数想学医的人都要申请多所医科大学（院），有的多达10所医学院。

医学院学费十分昂贵贵，尤其在私立医科学院。一年（每年9月到第二年5月，共9个月）学费一般每年是5万-6万美元（包括学费、住宿费及个人生活费），四年学费共24万-26万美元，学生只有贷款来支付上医学院的开销，许多学生完成学业的时候已经债台高筑。

表1　美国10所学费低廉的医学院（2012-2013年）

《美国新闻》2011年秋季医学院调查数据称，2010年，私立学校毕业的医生平均债务约1万美元，高的达14.5万美元。每一个医生毕业时都是负债累累；学习内容多，工作很辛苦，住院医生们一周至少60-80个工作时，外科更多。全美医学院教授的中位薪水为125701美元。最高百分之十的医学院教授平均薪水为192543美元。大城市的医学专家年酬劳最高达100多万美元，比总统要高三四倍。医学中不同专业的年薪也不相同。

表2　2008-2009学年学费、毕业生起薪和红利超过10万美元大学一览表

续　表

表3　医生与其他行业人员平均年薪比较

除医生外，美国还有42种职业的年平均工资超过了100000美元。这些职业包括管理、财务、销售、计算机信息系统、建筑与工程经理、行政主管等。大约有650万美国人年薪超过了95000美元。

表4　2010年美国大学毕业生收入最高的15个专业毕业起薪（平均年薪中位数）

第三节　申请医学院系的流程

美国综合性大学或有医学院的大学都有医学预科的课程和医学预科的导师，便于学生本科学习期间在这些辅导人员的指导下选择，并在他们的帮助下完成医学院系的入学申请过程。医学院的申请者必须提交如下申请材料。

一、大学本科学习的完整资料和学分

1.GPA：对一般的申请者而言，GPA3.0以上是申请医学院的必要条件。对前10名的医学院，GPA至少为3.6左右。1999年，排名第一的哈佛大学本科GPA录取平均分为3.8，排名第二的霍普金斯的本科GPA录取平均分为3.83。

2.TOEFL：有的学校不要求外国学生考TOEFL，但申请排名靠前的医学院时，最好有630分以上的TOEFL成绩。申请者的英语口语和写作必须熟练。

4.学位：提交大学的学历证明，必须具备四年制学士学位或学士以上的学位。学过生物、化学、物理和微积分等课程更好。

5.推荐信：如申请者的本科毕业学校设有“医学预科委员会”，则应提交该机构撰写的推荐信；如申请者的本科毕业学校未设立医学预科委员会，则应该提交本科有博士学位的教授撰写的推荐信，推荐信的具体数量由所申请的学校来决定。

6.入学申请：介绍自己特长，学习目的，主攻方向，工作经验，医学背景，义工情况，参加过何种研究项目和领导经验等等。

7.家庭经济情况：提供家庭经济来源情况，用以表明你有充足的经济实力足以能够承担学习期间的所有费用。因为学费昂贵，多达4万-5万美元以上，而且很少提供奖学金。特别是没有美国永久签证或移民签证的申请者基本上没有财政资助。当然有的学校根据申请者的条件可提供贷款或其他资助计划。

8.面试：大多数不要求。

二、MCAT考试成绩

学生读完本科和医学预科，拿到合格学分，并不等于可以就读医学院系了，这还只是获得申请进入医学院系的资格而已。要真正成为一名医学院学生，还要经过MCAT考试，且考分不低于9.8。若申请排名前10的医学院，则分数至少需要10.3以上。而就读顶级医学院，这个分数需要11.3左右，更有甚者达到11.9，如华盛顿大学。医学院系的录取率一般为10%-30%，并不是每个申请者都能进医学院系的。

MCAT考试是美国医学院系录取学生的统一标准考试，是医学院系的入学标准考试，如同SAT考试。考试内容包括思想题解答、写作能力、危机处理以及各学科的基础理论和应用。每年有2次考试，分别在4月和8月举行，考试内容和分数是以下四部分。

第一部分：语言合理性（阅读理解）：英语，历史，文学著作，哲学，艺术，社会学，经济学，政治学人类学等。（65题，60分钟，分数由1-13/15）

第二部分：理化科学，微积分，统计学，大学物理及实验，大学化学及实验。（77题，70分钟，分数由1-15）

第三部分：生命科学。（77题，70分钟，分数由1-15）

第四部分：写作能力。（60分钟，分数由1-6）

满分51（或49）分（或以J.T为标准）。

这个考试由美国医学院申请服务中心（AAMC）组织进行，学生只要向该中心申请，交230美元报名费即可。在申请医学院过程中MCAT成绩占很大比重。一次考试后可向多所医学院系提出入学申请。该中心任务是组织考试和综合申请人的完整资料：在学校的成绩单，MCAT的分数，推荐信，在学校学习期间课外活动材料，义工资料，个人论文，个人自传等，整理好后送至申请人所申请的大学医学院系。但它并不左右任何人的入学决定，也不建议学生申请哪个学校。

2007年1月起，MCAT考试进行了一些修改：从纸张考卷和铅笔答卷的形式改为电脑考试；由以往从每年（1月到9月）2次增加到每年30次的考试机会，每个考生一年最多可以参加三次MCAT考试；试题也减少了三分之一左右，考试时间也相应有缩短。

提交申请材料在截止日期10月15日以前寄到。第二年3个月后可接到录取书。

申请人每年8月1日开始申请，提交所有的材料。提前录取者8月15日之前可以得到通知，学生必须在全国统一规定的第二年3月15日做出最后选校决定，到底去哪一所学校，以便在5月15日至开学前各医学院系给候补学生发补录通知。

三、直攻医学院要求极难

美国也有极少数医学院系可直接从高中毕业生招收极少学生。对这样的学生录取条件很高：学生的SAT的成绩都接近满分；GPA要在4.2-4.3以上，还要参加过不少课外活动，义工，有组织能力，在高中就选修了一些大学课程，阅读写作能力很强，是全方位的好学生。

直升医学院系的学生要6-8年才能完成学业（和我国差不多），取得医学博士学位。他们的学习比医学预科学生更辛苦，为了学业不得不牺牲普通大学生享受的社交活动，同舟共济的生活和娱乐。

医学院系学费高昂，实验实习费用多，申请奖学金较少，特别是亚裔学生要得到奖学金更难。虽然在美国亚裔是少数民族，但在美国大学就读的亚裔学生人数远大于在美国总人口中的比例，并不是少数。除特别优秀的学生得到全额奖学金外，一般不可能。完成学业只有靠家庭和助学贷款，所以不少学生毕业执业后10多年还要还债。

美国有125所联邦医学院、医学系，各州还有很多医学院系。各个医学院系的教育资源和专业特长各有千秋，但特点绝对不相同，各校都有明显的优势和特色。(www.chuimin.cn)

表5　美国大学医学院排名

第四节　医学院系紧张的学习与训练

医学院的新生录取和其他大学录取一样，不仅要看分数，更要全面审核。因为作为一个未来的医生面对的是“人的生、老、病、死，与生命中的悲欢离合的现实”，不是如何看病，医病，而是如何医一个“全人”。很多患者的病是由“心”而生，所以应该了解如何医“心”。因此，医学院系的学生不只要懂得什么是病，还要知道怎么样看“人”，怎么样看“心”，有“观人”　“知心”的能力。

医师是一个高难度的职业，要付出巨大的辛劳，才能做到“知人，知病，知心”。所以，各医学院系审核学生时，都会细看申请者的各种材料，判断他是否能在德、智等多方面涉猎，能否全方位适应医师职业的多变挑战，对危机的应变能力是否灵活，生活层面是否宽广，休闲娱乐是否多样化，人际关系是否正常、活络等，符合这些条件就是各校决定录取的有全方位性和个性的学生。

在美国大学中医学院学生学习是最勤奋和辛苦的。进校第一天紧张的学习就开始了，知识太多，要学、记、理解、判断……教授不给你任何调节时间，只有不断掌握各种学习方法的学生才能在短时间内能学到最多的东西。每日学习10 -14小时，这是一个适者生存的环境，否则就会被淘汰。

为了检查教学效果，医学院考试频繁，考试不仅有书本知识，更多的是实际应用知识，题目多，分量重，非常灵活，没有直问直答的问题，都是模拟真实病例，很难，7个小时作完322道题，平均每道题1分15秒：25秒读题，25秒思考，15秒读答案，5-10秒回头看。及格分数线是70%，这是最低的标准，达不到就淘汰。为什么时间要安排这么紧？医学院就是要让学生适应在压力很大情况下做出对（正确）的选择，培养学生把所学的知识在短时间内进行调动，分析，做出逻辑判断的能力。

学校对学生医德教育特别重视，霍普金斯大学医学院教授告诫学生：“永远不要说谎，哪怕是一个小小的，你们每一个人在穿上这光荣的白服时就被这个社会注入了无数信任与责任和无形的监督，你们的医德是这个社会道德思想下的最后一道防线，这就是人类对生命最起码的珍视与尊重。”

第五节　住院医师养成教育计划——实习医生

医学院系学生毕业前（在第四年里）要进行“住院医师养成教育计划”（教育实习——临床实习），又称实习医生、住院医生。目的是为学生根据自己的特点、能力、兴趣选择专科实习，对某一特殊医学专业提供医学院学习完全的专科训练，宗旨是使学生将来能够独立在专科领域内执业。即学生通过医院临床实习，了解和熟悉医务工作规律、培养他们应用知识、处理问题的能力，以便以后工作。住院医师训练在哪个医院进行，训练哪个专科，选择非常重要。

这个选择不是由学生自己定的，而是由美国国家住院医师选拔计划（NRMP）的机构按“电脑配对”确定的，学生自己或学校、医院联系是办不到的。每年10月要公布全美各大医院及医学中心该年度所接受住院医师的科室及名额。由于每年各医院及大学所能提供实习位置和名额相当有限，特别是有名的医学中心和大学医学院，实习医生的竞争十分激烈，并不是每一个医学院毕业生都有机会实习的，只有配对成功的学生才能做实习医生。

学生向NRMP提出申请后，经过用人部门的严格考试和面试后确定下一年度准备接受的新住院医师的名单。你到底到哪所医院做实习，还要电子配对。

一、“电子配对”确定住院医师名单

美国对医生的管理很严，设有一个名叫“美国毕业医师教育委员会”（ACGME）的机构，专门负责每年医学院系毕业学生的实习安排。每年住院养成医师教育计划名额远少于医学院系毕业学生人数。所以，有的毕业学生不能得到养成医师教育训练，为了公平、平等和公开，他们用“电脑配对”方法解决确定人选，配对成功的人才可参加这个计划。

“配对”就是确定哪些学生可得到这个名额，到哪个医院参与这个养成医师教育计划。任何医学院系毕业学生只要通过NRMP核定许可才有资格参加“配对”。外国医师也可参与配对，但这些学生必须是美国承认的医学院毕业的。除美国和加拿大外，在全世界还有16000多所医学院系，符合美国医学院系的标准，得到美国的承认。他们也可以申请美国住院医师养成教育计划，但他们在读医学院系时还要进行4次考试：托福考试；基础医学考试；临床医学考试；这三次考试及格后，再由ECFMG（外国医学院系资格审核组织）在美国对申请人作临床面试。完成这些考试没有时间限制，但最好是在医学院系学习期间进行。

每年8月15日至12月1日申请人提供NRNP审核的资格证件，次年1月15日开始电脑填表，排名。3月中旬左右可在网上看到“配对”结果，就知道自己分配到哪个训练医院完成养成医师教育计划，作临床实习工作。

这种“配对”是公平、公正的，没有丝毫的人情色彩，也不可能有违法行为。举例来说，如毕业生刘××，他主攻内科，他了解一些医院后选择几所医院参与配对：第一志愿是哈佛大学内科，第二志愿是波士顿大学内科，第三至第八志愿分别是霍普金斯大学内科、圣路易斯大学内科等。哈佛大学内科只有6个名额，刘医师排在10名（申请来哈佛的学生资料全面审定后排名），无缘；霍普金斯大学内科有11个名额，刘医师排在9位，这样他就得到在霍普金斯大学内科训练（实习）的机会。

全美国住院医师养成计划每年名额限定在7800个，不算少，但每年有15万多名医学院系学生毕业，要“配对”成功（找到实习医院）也不容易。只有了解专业情况，城市就业情况，各医院情况，找到套路才能心想事成，配对成功。所以，在申请配对之前，多做点专业以外的工作，了解各方面情况非常重要。实习医生在教授和其他有经验的医生监督下给病人看病。实习训练中学生要在不同专科实习，他们可能在小儿科干上一个月，下个月就在手术室，然后在内科、心血管科、肿瘤科等，接受训练和积累经验。有的医生要在医院里工作长达近十年才能完成专业训练，外科手术医生要当多年的住院医生。美国多数的州要求实习医生至少在医院里工作一年才能参加行医资格的考试。

二、前往申请医院做面试

住院医师的训练是标准化的，有专门的训练手册和具体要求。采用逐月回诊制度，即以月为时间单位来做不同的训练，接受不同的病类和教授的指导，每月要考核和评分，记录多而详细，这是以后你个人开业，能诊治哪些病的诊治权的重要资料。个人也应做好记录，这就是个人的医历，非常重要。如一个医生要能做胃镜手术的条件是，他必须在过去3年里做过100次以上的胃镜记录——包括20次以上食道扩张手术，15次以上胃插管子手术等。在住院医师训练计划中若没有记录，在今后申请开业时，就无法对此病有治疗权。

三、住院医生辛苦易出错

住院医生等于为医院打工，是有工资的，但收入不是很高，工作时间长，熬夜值班多，很辛苦，而且还容易出现医疗事故。1999年，美国医院医疗失误报告中说，可预防的错误每年导致至少4.4万人，有的估计达9.8万人死亡。

住院医生在工作期间，非常卖力，不怕吃苦。有些住院医生每个星期工作100多个小时。他们经常一次值班超过36小时，尽量接触更多病例，观察病人的病情变化。美国医院的误诊、开错药等事故每天都会上演，可很少会爆发医医相护等医德官司。因为他们每一个人都知道对的就是对的，无论如何掩盖，一定会有人站出来揭发你，指责你。人们不会害怕，因为道德和法律站在人们的背后。这是美国在医学教育和医疗事业发展上的成功之处。医生要有医德，要诚信，千万不可说谎，否则就会面临失业的危险。现在，新规定限定住院医生一次值班不得超过30小时。而且，医院不应要求每个星期值班超过80小时。此外，实习医生和住院医生每7天必须休息一天。不过，对于有些住院医生来说，新规定并没有得到所在医院的遵循。

在美国，要成为一名医生很不容易，要学许多课程，参加多次考试，进行不同科目的实习，时间长达8-10年，特别是外科手术等专科。就考试来说，有进入医学院的入门MCAT考试，实习资格考试，当两年实习过后，会有第二个执照考试，然后会毕业拿博士学位，毕业后入医院当住院医生，一年后是第三个执照考试，内科是3年住院医生，外科5年，神经外科7年，心胸科需要9-10年。长时间的磨炼，苦读，几乎每一个博士都有真才实学。成为主治医生后，每过5 -10年会有一次充电学习和考试。每次考试都有精密的误导答案，利用你的经验来误导你，很灵活。并且每个人都要现场录音，录像，避免作弊。考试合格就会得到医院实习执照。

外科住院医师的培训最多，最难，医学院毕业生已经取得外科住院医师资格后，开始他们为期五年的轮流培训计划。

第六节　外国人到美国学医和行医

国外的医生想在美国行医，这是不容易的事情。要求通过多种形式考试，并且完成规定的住院实习期，或者在美国完成其他的医学课程。要获得一个住院实习的位置，申请者必须符合美国外国医学研究生教育委员会的要求。这个资格认证手续包括几项考试，这些考试合格之后才能领到一个签证，以便培训期间在美国居留。

按规定，外国学生有可能被要求在完成学业之后回国至少待两年。不过，由于医生短缺或者其他方面的需要，有些学生已经拿到了签证，免去了按要求回国待两年的限制。而中国学生到美国学医最快捷的是五步法。

第一步：本科五年在国内读完。

第二步：毕业之后开始考USMLE。

第三步：在USMLE的CS考试之前到达美国，因为USMLE的考试中，CS测试只有美国才有考场。

第四步：考完所有科目之后，等待match。如果考生有绿卡，match的可能性就高多了。

第五步：match上了就开始当至少3年的住院医生。想进专科还要做五六年的住院医生，出来就能申请执业医师执照了。

另外，就是去美国念医学院，但是学费很贵，一样还是免不了考USMLE。美国不是非常愿意花钱训练外国人做医生，所以如果你是外国人，报考医学院可能会难一点。所以，外国学医的学生反而不如学生物、化学等纯理科专业的本科生容易进美国医学院。中国学医人员去美国目前主要有两个出路：

第一，考托福和GRE，去学生物化学、医学化学、基础医学硕士博士，而且大量的人在霍普金斯这样的学校拿到了学位。美国永远需要中国的医生去做医学研究，这条路是敞开的。

第二，考托福、GRE到美国读博士，然后再设法考美国的资格证书。

美国的医学院必须有学士学位才能入读，毕业后就是M D，没有什么硕士研究生的说法。如果搞医学方面的研究，可以直接读硕博士，毕业后是在医院的实验室、研究所工作，以研究为主，做不了临床医生。

第七节　就业与开业

一、应聘就业

读完医科的所有课程，拿到学分，住院医师养成教育计划（相当临床实习）合格，就成为一个合格的医生，可找到一份好的工作：到大医院、医药企业、大学任教，或到相关科研院所等部门应聘就业。但很大一部分人却选择个人或几人合办诊所创业。

二、个人开业或合伙开诊

个人或合作办诊所，首先要选择好的地点，正如房地产投资选择地点一样：第一是地点，第二还是地点。大多数医师开的诊所都选在大医院附近或人流多的地方，并以成立公司的名义开业，即在个人名字后加上公司，这样做的目的是，可以理清个人、家庭与诊所在税务上的关系，多少可以理清医疗诊断失误引起的职业讼诉责任。个人执业的好处是简单，不必考虑许多医师间复杂的人际关系，财务分配也很清楚，员工只要向医师本人直接负责。但问题也不少，重要的是大大小小的事，各种的问题都要自己一人来解决，往往力不从心，雄心丧尽。

还有一种是几人合办诊所，叫作××联合诊所。它的好处是几个人共同分担人事费用、保险费、租金等财务问题，还可以彼此代诊，医师有较多的时间休息。但经济、医疗纠纷责任等问题难以解决。这种诊所往往分分合合，合合分分，彼此最后不欢而散，甚至反目成仇，大打官司。美国医学界有个说法是：“想找个合伙人培养成伙伴关系，可能比找个配偶还难。”

诊所开在医院旁边只是一种选择，在这种情况下，诊所和医院两者关系很好，配合默契。一般病人在各社区诊所就诊，患有重病时，才转往医院住院。若在医院旁边诊所看病，要转院，这时诊所医师为患者的主治大夫，但他不为医院所聘用。诊所医师负责担任与各专科医生联系，安排主治事宜。

三、繁多而不可或缺的医疗保险

本来，美国医生医术、医德和工作精神是很不错的，而且毕业时做一个什么样的医生，人人都要发表自己的誓言。对美国的医生来说，行医不是工作，而是他的全部，因为生命不能再来，只有用全部的、集中的精力去做好全部工作，才对得起自己毕业时发的誓言。他们没有时间去参加业余活动和享乐，没有很多时间去陪伴自己的亲人，另一半的不理解也导致医生离婚率持高不下，而理解的也不能忍受这种孤单的人生。这就是美国医生行医的精神，他们用无上崇高的医德矗立在社会道德防线上，尽全力“救死扶伤，治病救人”。

即或如此，还是避免不了会有医疗事故。美国是一个法治国家，法律之下人人平等，而美国的人权是个人的生存权、自由权、民主权，把人的生命看得比什么都重要。医生与病人及家属的医疗纠纷很多，所以各种保险是决不可少的。美国对医生的要求很严，医生不仅医疗水平要高，而且责任心要特别强。即或是这样，医疗方面一点不大的问题，医生都很容易会被告。在许多诉讼中，最终是成为财务上的“深口袋”，要赔偿很多钱。有时甚至于会招致“冤案无理地告诉”。2003年加州保险机构统计，每年平均内科医师每人被提出的讼诉为0.6件；妇产科为1.4件；美容整形科3.2件。

其实，大部分讼诉是无法预计的，有一些讼诉还与医师同病人、家属的人际关系有关，甚至于有一些还与家属的无理与罪恶有关。但不管怎样，许多情况下其结果都是家属打赢官司，或和解取得赔偿。

讼诉不断，保险必办，保险开支是医师执业中最大的开销，大大小小的保险都不可少：有诊所的商业责任保险——顾客在诊所里发生跌倒受伤理赔；员工的工伤保险；员工的车辆和人身保险；医师本人的失能保险——万一医师因生病或残障无法继续执业时，可继续负担诊所的常规费用和生活开支的保险；“雨伞保险”更少不了，这种保险就是其他保险没有负责的一揽子保险，或说是没有保险的保险。

病人如果没有医疗保险，就看一次病，付一次款，公平合理。如果有医疗保险，个人只付少许钱，其他的由保险公司按规定付给。这里面的关系可以举例来说明，如果病人每月保险费是90美元，其中有30美元是交给“医疗网”的，30美元交给医院（或诊所），30美元交保险公司，三家都有所得。投保者每次看病时只有5-10美元自付。

诊所为病人看病实际支出远不止这么多钱，怎么能赢利呢？因为，投保者不是长期得病，他不来看病时，诊所医师每月仍可从医疗保险网上得到30美元中的7-10美元的人头费。这就是美国现在风行的按件计酬方式的计算人头的“包医制”。这一切在电脑网上进行，很方便，可靠。如果一个诊所有足够的“包医”的人头数（客户）——也就是诊所得到的投保人数越多，它的收入也就越多，效益好，就能发展。否则，入不敷出，难以生存。统计表明，一个2000平方英尺（185.8平方米）的诊所，每天的正常开支（维护费）要800美元，估计一个诊所要有数千，甚至上万个“包医”才能正常发展。当然住院又是另一回事，患者负担就更重了。

执业医师要不断地再学习，否则几年后可能被取消执照。美国规定，任何医师都必须取得在职业再进修（CME）的学分，学分数各州不相同，但大多数的州都规定每年不得少于25个学分。这不一定要到大学专科进修，自己学习或到一些培训班均可，只要考试及格就可拿到学分。