快速解决阵发性室性心动过速

2024-01-08 理论教育版权反馈

【摘要】：长斞T间期综合征表现为斞-T间期延长，束支折返性室性心动过速可表现为左束支传导阻滞型或右束支传导阻滞型。鉴于其阵发性的发作特点，一般不主张通过平时口服药物预防发作。

七、阵发性室性心动过速

【单形性室性心动过速】

心电图：室性心动过速发作过程中保持一种恒定的斞RS波形，斞RS波宽大畸形（＞120ms）。长斞T间期综合征表现为斞-T间期延长，束支折返性室性心动过速可表现为左束支传导阻滞型或右束支传导阻滞型。

1.预后较好的单形性室性心动过速，无器质性心脏病史，室性心动过速发作时血流动力学稳定，室性心动过速发作时无加速倾向。处理：无症状者可不处理。治疗可静脉注射维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮。

2.潜在危险性的单形性室性心动过速，有器质性心脏病史尤其是心功能不全，室性心动过速发作时血压偏低，有恶化成心室颤动倾向。处理：胺碘酮，150mg静脉注射，10、15min后可重复，随后1～1.5mg/min静脉滴注6h，之后根据病情减量至0.5mg/min，24h总量一般不超过1.2～2.2g。利多卡因，1.0mg/kg（50～100mg）静脉注射，继以1～2mg/min静脉滴注。如无效，5～10min后可重复负荷量，但1h内最大用量不超过200～300mg（4.5mg/kg）。

3.恶性单形性室性心动过速，室性心动过速率≥230/min，发作时伴有休克、心力衰竭，无论持续还是非持续性室性心动过速，甚至数个室性期前收缩均易恶化成心室颤动。处理：同步直流电复律（25～50斪），情况紧急时亦可非同步转复。预防复发：药物不能控制复发，又有心室颤动倾向或心室颤动发作者，宜置入心脏自动复律除颤器（ICD）。

4.致心律失常源性右心室心肌病室性心动过速。

（1）诊断要点：家族史；心电图除极异常，Epsilon波或V₁～V₃局部延长≥110ms，心室晚电位；复极异常；心脏整体和（或）局部功能和结构异常，严重右心室扩大和EF下降且不伴（或仅有轻度）左心室受累，右心室局部室壁瘤。心内膜活检证实脂肪替代特点。

（2）药物治疗：紧急终止可采用胺碘酮或普罗帕酮静脉注射，如果血流动力学不稳定可进行体外电转复。预防发作首选索他洛尔。其他可以选择胺碘酮、普罗帕酮、β受体阻滞药、美西律等。

【多形性室性心动过速】

1.多形性室性心动过速而斞-T间期正常

（1）诊断要点：心电图特点为斞RS波群形态、振幅不断改变，节律不规则，但斞-T间期正常，频率≥200/min，常持续10个心动周期以上，易进展为心室颤动，必须积极治疗。

（2）处理：静脉给予β受体阻滞药，如美托洛尔5～10mg稀释后静脉注射至室性心动过速终止，无效时可使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效应予电复律。

2.多形性室性心动过速伴斞-T间期延长——尖端扭转型室性心动过速。

（1）诊断要点：心电图特点为斞RS波群形态、振幅不断改变，隔3～10次心搏扭转其波峰方向，频率为200～250/min，斞-T间期延长，通常超过0.5s，U波显著。

（2）处理(www.chuimin.cn)

①停用所有可能引起或加重斞-T延长的药物。

②提高基础心率（＞110/min），可用异丙肾上腺素、阿托品或心脏起搏。

③获得性尖端扭转型室性心动过速首选利多卡因，或与溴苄胺或苯妥英钠合用，也可用硫酸镁、维拉帕米等，硫酸镁首剂2g＋40ml0.9%氯化钠注射液静脉注射，然后以8mg/min静脉滴注。由先天性L斞TS触发者，可使用大剂量β受体阻滞药。

④持续发作可直流电击终止。

⑤禁用Ⅰ_A、Ⅰc、和Ⅲ类抗心律失常药，可试用Ⅰ_B类药（如利多卡因、美西律）。

【特发性室性心动过速】

1.右室流出道室性心动过速

（1）诊断要点：体表12导联心电图表现为左束支阻滞图形，且Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均为R型。

（2）药物治疗：β受体阻滞药、普罗帕酮、钙拮抗药等的效果较为突出。一般首选普罗帕酮每次70mg静脉注射。口服药物也以普罗帕酮、β受体阻滞药为首选。综合考虑疗效、疗程及不良反应的因素，胺碘酮不适合作为首选。

2.特发性左室室性心动过速

（1）诊断要点：绝大多数的特发性左室室性心动过速心电图仅表现为右束支阻滞伴电轴左偏（左后分支起源），偶见右束支阻滞伴电轴右偏（左前分支起源）。

（2）药物治疗：首选维拉帕米，成人一般每次5mg，注射时间应当不少于1min。如维拉帕米无效，可以给予普罗帕酮，每次70mg静脉注射。鉴于其阵发性的发作特点，一般不主张通过平时口服药物预防发作。

3.左室流出道室性心动过速

（1）诊断要点：其心电图表现与右室流出道室性心动过速相似，典型的左室流出道室性心动过速最主要的不同点在于其V₁导联的R波往往显得较宽大。如V₁的R波时限超过斞RS总时限的50%，R/S振幅比率＞0.3都应该怀疑左室流出道起源。

（2）药物治疗：与右室流出道室性心动过速无异。

快速解决阵发性室性心动过速

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