移植供体伦理问题-护理伦理学

一、活体器官移植涉及的伦理问题

活体器官涉及的伦理道德问题则更为敏感，器官捐献要绝对自愿，这不仅意味着供者的知情同意，而且强调是在没有任何威胁、利诱情况下的自愿同意。许多国家的医疗法规规范中提到，不是一、二级的亲属关系之间的活体捐赠应慎重，对外国病人进行活体捐赠的事宜也应格外谨慎。对于迫于贫困或其他压力下的“自愿”捐赠则应该明文禁止，因为器官移植术不能沦为只为有钱的强势人群造福而给弱势人群带来更大的风险和伤害的手段。活体器官捐献的首要原则是绝不能危及供体的生命和健康。器官一般应来源于与受者有血缘关系的亲属、无血缘关系的配偶及无偿献出器官的健康者，提供的器官一般是成对生长的健康器官、或代偿能力极强的部分器官如骨髓、肾、睾丸、皮肤、肠或肝脏（叶）等，目前活体器官涉及问题最多的是肾脏的捐赠。

活体器官移植具有一定的现实意义和伦理价值，①活体器官弥补了尸体供体器官的不足，且其成功率和存活率相对都比较高；②活体器官移植能更弹性地安排手术时间，可选择对病人最方便、最有利的时机实施择期移植手术，省去了保存和运输器官的困难和麻烦；③活体器官移植术后一般排异反应较小，可以降低移植手术的费用；④活体器官移植使供者从道义上因帮助亲人或他人而感到欣慰，同时也有利于社会利他精神和互助义务感的充分发扬。

活体供者的伦理问题大多表现在两个方面，一是从道义上讲是否应该在活体身上摘取器官的问题，进行活体器官移植所带来的益处已经越来越为医学界和公众所认识和肯定，活体器官的质量优于尸体器官，并在一定程度上缓解了器官移植的巨大供求矛盾，有着相当大的社会现实意义，但不可忽视的是，对于供者而言，活体器官移植的伤害是确定的、可导致供体生命质量的下降、甚至可能危及生命，因而，从某种意义上讲，活体器官移植相当于牺牲另一个人的高质量正常生活，而换取了两个人的相对低质量生活，这是否达到理想的目的？且一旦移植手术不成功，受者和供者所面临的风险和伤害将更为巨大，而获得的利益却为零。二是能否切实杜绝以捐献为名而进行实际上的器官买卖。目前，大多数国家和地区的法律均禁止买卖器官，中国也明确禁止器官买卖。但事实上，活体器官借捐赠的名义进行有偿买卖的事情确是不争的事实，需要通过多部门的协作加以控制。总之，移植无论对受体和供体而言均存在一定的风险，如何在竭力挽救病人的生命的前提下尽可能地减少对捐献者的伤害，并防止以捐献为名进行器官买卖，以防亵渎人类的尊严是广泛开展器官移植术必须审慎考虑和解决的重要问题。

二、尸体器官移植引发的伦理问题

（一）尸体器官移植的伦理问题

尸体供者是器官移植的主要来源之一，从尸体上摘取器官，要有死者生前自愿捐献的书面或口头遗嘱，知情同意是尸体脏器供应的首要伦理原则。尸体作为供体虽然不存在损害健康的问题，但人死后的捐献器官事宜，同样存在着复杂的伦理道德问题。在英国进行的一项相关调查表明，至少有一半供者的器官未得到利用，其主要原因是一些曾经答应辞世后捐献器官的人，其亲属却在其去世后拒绝供出死者器官；还有许多人在观念和感情上无法接受摘取死者的器官，这表明文化、传统、心理对尸体器官捐献中存在的重要影响。

导致尸体作为移植器官供者的伦理困境之一是死亡标准的确定问题，死亡标准直接关系着供体器官的质量。心跳、呼吸停止之前摘取供体器官，因未受缺血的损害较小，是最理想的器官供体。但在我国自2007年5月1日起实施《人体器官移植条例》，其中尚未涉及脑死亡问题，国内脑死亡标准尚未确定，直接导致医生无法确定摘取器官的确切时间，按传统死亡标准，大脑死亡后，但仍有心跳呼吸，此时摘取器官不能为国民接受，反被认为是不道德和违法的；但按传统标准待心跳停止后摘取移植器官，则移植器官大多处于缺血、缺氧的状态，移植成功的可能性大幅度降低。因此，在我国尽快确立脑死亡法是扩展理想供体来源、获得器官移植高成功率的关键。

另外，即使在死者生前明确表示同意捐献的情况下，当死者尸骨未寒就立即摘除其器官的行为往往会由于家属处于极度悲伤状态而很难接受，但问题在于待家属情绪缓解后再摘取移植器官，其功能又大受影响，这充分说明传统文化对器官移植的巨大影响。而在死者生前并未明确表示有捐赠意愿、且其身份一时又无法确定时，医生是否有权对其进行以器官移植为目的的器官摘除也是尚未有明文规定的事宜，也需要进行探究。

目前从尸体摘取器官的前提主要有自愿捐献和推定同意。

1．自愿捐献（voluntary donation） 自愿捐献是指供体在生前即自愿签署了协议，同意死后捐献出其器官用于移植，该行为在道德上是合理的，且强调了鼓励自愿和充分的知情同意前提下的利他行为。从目前情况看，自愿捐献是各个国家都希望和致力于推动的、最理想的器官获取方法。但由于传统文化、价值观念的差异，各国器官捐献的情况大相径庭、差别极大。欧、美国家自愿捐献器官的情况较好，其器官移植广泛开展很大程度上得益于此。美国于1948年制定了《统一尸体提供法》；挪威1973年制定了《器官移植法》；原民主德国于1975年颁布了《器官移植法》；法国于1976年制定了《器官摘取法》；联邦德国于1997年制定了新的《器官移植法》；西班牙的器官移植工作始于1965年，并于1979年通过器官移植法。我国于2007年出台《人体器官移植条例》，对人体器官的捐献和移植作出了相应规定，《人体器官移植条例》规定：人体器官捐献应遵循自愿、无偿的原则；捐献人体器官的公民应具有完全民事行为能力；任何组织或个人不得摘取未满18周岁公民的活体器官用于移植；活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。同时，该条例还规定了从事人体器官移植医疗机构的准入条件，人体器官移植技术临床应用与伦理委员会的审查资格，从事人体器官移植的医疗机构及其医务人员摘取活体器官前应履行的义务及相应的法律责任。在规范人体器官移植活动的同时维护公民的合法权益，保证医疗质量，保障人体健康，使器官移植和捐献有法可依。但该条例规定的条文大多为原则性的、粗线条的规范，这还远远不足以解决在器官移植中遇到的种种法律和道德问题，这种法律滞后而造成的种种问题严重阻碍了我国器官移植的发展，有关器官移植立法问题迫在眉睫、亟待解决。

2．推定同意（presumed consent） 在国内没有完全脑死亡立法的情况下，供体缺乏的问题将在较长时间内存在着。因此，除了自愿捐献之外，在条件成熟的地区和城市，即由政府授权给医生，尝试采取推定同意的方式，允许医生在尸体上摘取所需移植的组织和器官以用于开展器官移植术。由于推定同意政策具有一定的法律强制性，可以较大幅度地提高尸体器官的获取率。推定同意方式一般可分为两种，一种是国家和法律赋予医生拥有全权摘除有用的组织或器官的权利，而不用考虑死者或亲属的愿望；另一种是法律推定，即如果没有来自死者本人或家庭成员的特殊声明或登记明确表示不愿捐献器官，则就推定认为愿意捐献器官，一般病人在被确诊为脑死亡后就自然成为供体，医生可以进行器官的摘取。日本、俄罗斯、匈牙利、奥地利、芬兰等不少东、西方国家都已实行了推定同意政策；美国、加拿大还施行了“请求捐献”策略，即负责移植器官收集的医生有责任向病人的家属表达期望获得捐献器官的请求。

无论是自愿捐献还是推定同意，伦理和法律方面都必须禁止如下行为，即为了保证移植器官的质量而在确认病人死亡到来之前就从人体上摘取器官；伦理和法律因此做出了确定死亡的医师不得同时是实施器官移植手术者的规定。

（二）利用死囚器官进行移植的伦理问题

供体器官的供不应求现状使得人们把眼光转向了另一类特殊人群——死囚的器官。有人认为，利用死囚的器官可缓解供体器官不足，挽救许多因器官衰竭而濒临死亡的病人，更重要的是，同时还提供了死囚在死后为社会奉献爱心、以赎回其罪行的机会，是一个一举两得的好事情。但事实上，从死刑犯身体上摘取器官也是一个极易引起伦理争议的做法。尽管1984年10月9日我国最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、卫生部、民政部联合发布了《关于利用死刑罪犯尸体或尸体器官的暂行规定》，但在具体实施过程中还存在着大量的伦理难题，一是处于如此地位的死刑犯其真实的意愿往往难以公开表达的问题，其知情同意的基础条件尚不完备；二是医务人员为摘取死刑犯的器官就必须在行刑前对其进行必要的检查和处理，而这样的做法可能已经违背国际准则所规定的“不伤害”原则；三是对于受者来说，使用囚犯的器官会产生特殊的心理负担，有人甚至担心接受者会变得像犯人那样易冲动和容易犯罪，因而也成为影响器官移植的一个因素。

（三）利用胎儿器官进行移植的伦理问题

胎儿供体是移植器官的另一考虑来源，胎儿供体大多指利用不能成活或属淘汰的活胎或死胎作为器官供体，也可为细胞移植提供胚胎组织，由于胎儿的器官组织抗原弱，排斥反应小，移植成功的可能性大，且有丰富的来源，因此在某些国家对特定疾病的治疗中获得青睐。但是，由于胎儿供体的采用涉及胎儿的生存权利、淘汰性胎儿标准、胎儿死亡鉴定及处置权限等诸多伦理难题，应用胎儿作为供体器官存在着医学和道德方面的巨大争论，对胎儿器官的使用成为一个十分敏感的问题，很多国家禁止将胎儿作为移植器官的来源，其主要原因在于①“胎儿是不是人”这一问题在伦理学界一直争论不休，许多国家对此有不同的看法；②晚期妊娠引产本身在国际上就比较普遍地受到禁止，而为了获得可供移植的器官，人为进行人工流产更是引起人们的担忧和反对；③用胎儿组织和器官移植治疗本身是否道德的问题。人们担心，为了经济利益或为了获取胎儿组织器官而选择流产，可能会导致流产泛滥、出现胎儿器官的买卖等恶劣的社会现象，进而严重危及妇女和胎儿的安全。如当某些妇女怀孕后对是否流产尚处举棋不定之时，如果得知流产可以带来经济利益，往往会选择流产，甚至出现一些妇女因为经济原因有意流产而出卖胎儿，专门怀孕以便通过流产而获利，这些行为都将导致流产的泛滥；此外，孕妇的传染性疾病、流产的胎儿可能存在的遗传学缺陷等，也有可能对受体的健康造成损害，不少国家因而坚决反对使用胎儿器官为移植所用。

三、异种器官移植引发的伦理问题

异种器官移植是将器官、组织或细胞从一个物种的体内取出，植入另一物种机体内的技术。随着移植免疫学、基因工程学免疫抑制疗法的划时代进步，异种器官移植被看成是缓解器官供体极度短缺的有效方法，一些国家和地区已经陆续开展了异种器官移植的临床试验，但带来了比同种移植更为复杂而又敏感的伦理难题，①动物器官作为供体器官向人移植是否违反了自然法则；②牺牲动物的生命、将其作为对人移植的器官来源又是否具有相应的伦理依据；③广泛开展异种器官移植是否会产生社会不公的情况；④开展异种器官移植是否会带来意料不到的疾病、进而危及大众健康。还有学者提出异种器官移植到人体后，是否会使受移植者染上动物的属性或兽性？这类人是否会遭到社会的歧视？动物的器官一旦成功移植到人的身上，人是否会显示出动物的特征？如果某人在生育前就进行了异种器官移植，其下一代的体内会不会存在动物的基因？这一切又会不会威胁人类的安全等伦理问题纷至沓来，而这些伦理难题是限制异种器官移植进一步发展的关键问题。

（一）选择何种动物作为供体

异种移植需要解决的第一个问题是选择何种动物作为理想的异种供体。从克服超急性排斥反应的需要出发，科学家非常自然地选择了与人类血缘关系最近的非人灵长类动物作为研究对象，非人灵长类动物如狒狒、大猩猩等在生理特性、生活习性上与人有许多相似之处，曾经作为临床异种移植首选动物，为探索异种移植的可行性提供了许多有价值的线索，但也存在诸多缺陷，一则资源有限，远不能满足研究和临床移植的需要；二则这类动物性成熟晚，每胎产仔数少，不易大量饲养繁育，不易在无菌条件下繁育，且价格昂贵；三是它们是许多国家动物法规保护的动物，选择其作为移植实验动物受到动物保护组织反对。

（二）人类如何接受异种器官在人体内行使功能

让异种器官和组织在人体内存活并行使功能是对人类既定思维模式和伦理观念的巨大冲击。有学者报道，在美国，虽然土著和阿拉斯加人终末肾脏疾病患病率比其他民族上升得更快，但他们中的一些传统主义者还是坚持认为异种移植严重违背人体的完整性，把接受移植者视为一个“独特的个体”，导致接受异种移植的病人及家庭，既可能成为受益者，但同时也可能成为最大的受害者。病人往往由于接受了这种“新的”或“不平常”的手术，不仅需要支付高额的医疗费用，同时科学界和新闻媒体都可能从不同角度予以报道，病人及其家庭可能因为隐私的暴露而产生巨大的精神压力；而病人在接受了异种移植后，本人也往往会产生“不自然”的感觉，导致身、心承受巨大的压力和不安。人们接受异种移植尚需一个相对漫长的适应过程，只有在异种移植大规模应用后，社会公众才能逐步接受，而受者的这种不自然感才可能逐渐消失。

（三）异种器官移植的风险

当前，异种移植研究工作的力度由于基因工程技术的不断发展、临床对器官和组织的大量需求、大量研究资金的不断投入而愈来愈加强，但该方面的研究从动物实验过渡到临床试验可能给人类带来的危害仍然争论激烈，人们普遍担心实施异种器官的移植术后，动物携带的某些病毒在动物体内并不致病，进入人体后，因其环境的改变，或者与人类自身的病毒相结合就有可能致病，甚至引起某些特殊疾病的大流行；或即使暂时不致病，在数年或数十年后是否会致病也是一个疑问。目前，尽管异种大器官的移植尚未获得最后成功，但是将动物器官移植给人类一直是器官移植学努力的一个方向。对于新的治疗方式可能带来的伦理争议和医学技术难题正是我们需要攻克和解决的问题，这正是由于这些问题的存在和解决才能促进科学和伦理学的发展，但研究工作必须进行“安全性、有效性、伦理学和卫生经济学”的评估，当安全问题尚未得到充分肯定时，则绝不能用于临床。

【复习思考题】(www.chuimin.cn)

『案例分析一』

广东省于1995年6月成立眼库，其保存眼球的设备能力和人员技术力量居国内前列，保留眼球和角膜最长可达1年。但是由于捐献者很少，1年不超过800例，所以眼球或眼角膜一直供不应求，一有捐献，马上有病人接受移植，不需要在眼库长期保存。因此，眼库自成立以来，基本处于空库状态。这种“有库无眼”的困境，也使得许多急需光明的病人仍然在黑暗中期盼。专家呼吁人们转变观念，奉献爱心，将光明送给急需的人。

讨论题：

1．分析该案例所反映了器官移植的何种伦理问题？

2．试提出解决该问题的策略。

『案例分析二』

1998年10月，北京某医院眼科医生，在准备为两位失去视力的眼疾病人移植角膜时，发现储存的角膜已经坏死。于是他进入停尸房将一女性尸体的角膜摘除，换上异眼，且未告知死者家属，也未获得家属同意。在火葬前家属发现死者角膜已被摘除，于是将医生告上法庭，控告其犯有盗尸罪。1999年3月初北京市某区人民检察院做出了对这位医生摘取尸体眼球一案不予起诉的决定。

讨论题：

1．眼科医生摘取尸体眼角膜的做法是否符合伦理道德？

2．为什么检察院对这位医生做出不予起诉的决定？

3．器官移植中怎样的器官来源是合乎人类伦理道德的？从刚过世的死者或从同意捐赠的生命垂危的病人身上获取器官是否合乎伦理？

4．开展器官移植应遵循哪些伦理原则？

5．医护人员在开展器官移植中的道德责任是什么？

『案例分析三』

2007年12月，湖南常德市2例尿毒症病人急需进行肾脏移植手术，但各自家里无亲人能与其配型成功，而2个家庭中各自肾源提供者恰恰能与对方匹配，只要交换一下，双方有望得到最好的手术效果，2个家庭协商到广州行交叉换肾手术。但是手术被广州某医院伦理委员会以8∶1票否决。然而2006年4月武汉就有2对夫妻成功实现了交叉捐肾。2007年5月条例实施后，武汉某医院、广州某医院以及解放军某医院曾分别进行了5例亲情交换器官移植手术。有了先例，手术却不能顺利进行，病人表示极大的不满。通过联系，他们转入海南某医院，该院伦理委员会以13票全票通过，最终病人接受了交叉捐肾手术。

讨论题：

1．该案例中发生的伦理冲突是什么？

2．为什么广州某医院伦理委员会以8∶1票否决了交叉换肾手术？

3．非血缘和家庭的活体器官交叉捐献器官移植手术是否合乎道德？

4．亲情交换器官移植存在哪些道德难题？

（李湘萍　罗　羽 朱　青）

参考文献

［1］ 孙宏玉．护理伦理学．北京：北京大学医学出版社，2008．

［2］ 曹永福，张晓芬，王云岭．对我国《人体器官移植条例》的伦理审视．医学与哲学（人文社会医学版），2007，28（11）：31-33．

［3］ 王莲花，杨宣，孙建萍．人体器官移植的伦理困境及其对策．中国组织工程研究与临床康复，2007，38（11）：7672-7675．