胆管癌的发病趋势与治疗效果

2024-01-08 理论教育版权反馈

【摘要】：原发性胆管癌较少见，但近年来胆管癌的发生似有增多的趋势，可能与现用的诊断方法检出数增多有关。胆管癌的发病年龄大多数在50～70岁，但也有仅为20余岁者。根治性剂量照射放疗，对晚期胆管癌有一定的效果，因其可使癌细胞变性、坏死与抑制其生长，可延长晚期胆管癌患者的生存期。

一、概念

胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下段的肝外胆管恶性肿瘤。原发性胆管癌较少见，但近年来胆管癌的发生似有增多的趋势，可能与现用的诊断方法检出数增多有关。胆管癌的发病年龄大多数在50～70岁，但也有仅为20余岁者。以男性为多见，与女性之比为2～2.5∶1。

二、原因

1.胆管结石约30%的胆管癌合并有胆管结石。

2.原发性硬化性胆管炎。

3.先天性胆管扩张症特别是囊肿肠管吻合术后更容易发生癌变。

4.其他如华支睾吸虫感染、慢性肠炎病等。

三、临床表现

1.主要症状胆管癌早期无症状，约90%是因为黄疸而被发现的。出现黄疸时可见巩膜、手掌、口内的黏膜及皮肤变为黄色，这是因为由于癌症阻塞胆管，从肝脏排出来的胆汁滞留在肝内进而反流入血所至。随病情发展还可以出现尿变为酱油样的浓褐色，大便也变为灰白色。一般情况下大便由于胆汁中色素的作用而呈黄褐色，在发生胆管癌时，胆汁不能够流入十二指肠，所以大便成为灰白色。

2.体征查体皮肤、巩膜黄染，胆总管下端可触及肿大的胆囊，肝大质硬，晚期有门脉高压症表现。

四、临床检查

（一）已有黄疸情况下的检查

1.检查黄疸的原因需要确定黄疸是否是由于胆管的阻塞而发生的，检查方法有血液的肝功能检查及超声波检查(US)。

2.经过检查确定为阻塞性黄疸以后，还要进行直接检查胆道的经皮经肝胆管造影(PTC)、内镜逆行性胰胆管造影来详细地诊断阻塞的部位及阻塞的程度。

3.造影检查与黄疸的治疗在实施胆道造影的同时进行诸如将淤滞的胆汁排出体外，在已经狭窄的胆道中插入一根导管使胆汁流入十二指肠的消除黄疸的治疗。这种治疗方法称为引流（排液方法），有经皮经肝胆管引流(PTC-D)及内镜逆行性胰胆管引流(ERBD)两种方法，需要根据黄疸的程度以及阻塞的部位来选择实施。还可以检查排出体外的胆汁中有没有癌细胞的存在。

（二）没有黄疸情况下的检查

（1）首选的是超声波检查，特别是对于胆囊癌能够诊断胆囊壁的形态、癌肿隆起的大小、外形、肝脏的浸润程度。

（2）使用经皮经肝胆管造影(PTC)检查与内镜逆行性胰胆管造影检查方法，以确定胆道的情况并求得较谨慎的诊断。在可疑胆囊癌而诊断又有困难的情况下，也可以用细针进行胆囊穿刺注入造影剂造影、应用内镜取出胆囊内的一部分组织活检。

（三）决定是否需要手术的检查

（1）一旦诊断为胆道癌，应进一步检查来确定是否能够进行手术。必要的检查为CT检查、内窥镜超声波检查及血管造影检查。

（2）为了决定手术方式，还应当进行胆道镜检查并同时进行活检。

（四）检查准备及注意事项

1.检查前准备的事项

（1）抽血：检验血小板和凝血时间。

（2）检查前晚十二时以后开始禁食。

（3）填写放射线诊断检查同意书。

（4）需有家属陪同。

2.检查后注意事项

（1）臥床6～8h之后可活动，但检查当天须休息，不要做太多的活动。

（2）假如没有禁食或腹胀、腹痛等不适就可以进食。

（3）若有引流管时请参照引流管照顾(如后述)。有伤口疼痛情形是正常的，但如果疼痛厉害不能忍受，且有发冷或发热，插管的地方或引流管出血时请即告知负责护士转告医师做处理。

（4）当报告送至病房(约1天)，医师会给予解释或安排其他的处理。

五、治疗方法

1.化疗术中经胃网膜有动脉插管至肝动脉留置药物泵导管，皮下埋泵，术后经药物泵给药，常用的化疗药为5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、亚硝脲类、顺铂。

2.放疗术中放疗、术后定位放疗及分期内照射等。根治性剂量照射放疗，对晚期胆管癌有一定的效果，因其可使癌细胞变性、坏死与抑制其生长，可延长晚期胆管癌患者的生存期。

3.胆管癌的手术治疗根治性切除术、姑息手术以及胆管置U管引流术的优点：能起内引流和外引流双作用，术后能冲洗；不经手术能重新换管。

4.支持治疗静脉营养疗法、一些扶正中药或免疫调节剂、护肝利胆和对症治疗。

六、健康指导

（一）胆汁引流管的伤口家庭护理

（1）伤口换药的用物纱布、棉签、胆汁引流袋、松节油等，可以到医疗用品广场或一般药房购买。

（2）在换药前用肥皂彻底洗手。

（3）将脏的纱布取下以生理盐水沾湿棉签，由伤口内向外以环形(圆圈)方式将分泌物清洗干净。以安尔碘药水蘸湿棉签，同样由内向外擦拭，范围3～5cm。

（4）将新的干净Y形(开口)纱布覆盖上，以胶布固定好。

（5）若T形管上有安全別针时：请先于安全別针下垫一小块2cm×2cm纱布或开口(Y形)纱布，安全別针以紧贴皮肤为原则，再以胶布以井字形固定后，再覆上有开口之纱布，最后再以胶布固定粘贴。(www.chuimin.cn)

（6）胆汁引流管上如果有胶布痕迹时要用松节油清擦掉，然后用胶布以井字形拋物线的方式将胆汁引流管固定在腹部上。

（7）T形管固定时应该低于伤口处。以不折、扭引流管为原则，将小腿尿袋绑于腰部及腿部。

（8）避免剧烈及过度的活动(例如：搬运重的东西、游泳、跑步等)以避免胆汁流出太多，而活动时胆汁引流袋应该固定在腰部或腿部。

（9）被胆汁沾到而弄脏衣服时，可以用漂白水或苏打水浸泡衣服后再洗净。洗澡时要注意不要使水接触插尿管的部位，要想办法用塑料布将其遮蔽起来，另外建议洗澡时可将伤口的纱布取下(但固定胆汁引流管的胶布勿取下)，将伤口清洗干净，请放心，这样并不会造成感染。洗完之后请依照伤口换药的步骤换药。

（10）每天将胆汁引流袋倒出，观察颜色(若呈红色或有脓应找医师处理)、量(每天不超过500ml，若量减少甚至沒有时要找医师处理)，建议在睡前应倒出1次。

（11）有以下情形发生时，请速找医师检查：寒战高热、剧烈呕吐、腹痛、引流管脱出、引流液呈红色、引流量减少且有腹痛，伤口有红、肿、热、痛或脓样分泌物。

（12）即使没有任何症状，也应当每月到医院就诊1次，进行血液等检查并观察术后情况。

（二）术后饮食指导

（1）术后4d内全部用静脉营养作支持治疗，或用空肠造瘘置管滴注营养液，以后逐渐经口进食半量清流质，后再全量清流质。

（2）若无合并吻合口瘘发生，可结合患者全身情况，一般14d左右可给少渣半量半流质饮食，以后逐渐增加饮食的质和量。每天总热能至少保证2500～3000kcal。

（3）检查证实瘘口完全闭合后，可经口进食极细软、无渣的半流质饮食或流质饮食，少量多餐。

（三）放疗和化疗饮食指导

（1）应注意营养的补充，保证足够的蛋白质及热能即可。除照射腹部时可能有食欲不振，甚至还会有恶心、呕吐外，其他部位无明显的食欲不振，在饮食方面不必过多限制，可采用少量多餐，供给营养丰富的食物。

（2）放射治疗可引起食管黏膜充血水肿、吞咽困难，应根据患者吞咽情况，配以清淡、少油流质饮食，如牛奶冲鸡蛋、藕粉冲鸡蛋、面糊冲鸡蛋、碎烂面条等，或用匀浆饮食。

（3）食物经加工烹调变得极细软、易吞咽，并易消化吸收，应注意维生素、矿物质和微量元素的补充。

（4）患者如使用化疗时上消化道症状往往较化疗之前明显加重，常出现厌油、恶心、呕吐、食欲降低、进食量减少等。故宜在进行化疗之前先调整好饮食营养到较好的状态，为了增加机体抵抗力，可适当补充要素饮食。还应给予清淡少油流质、半流质，或匀浆饮食以维持营养，使患者能耐受化疗。

（四）日常饮食指导

（1）平衡饮食，多吃有防癌作用的保健食品，一切食品应保证新鲜，不宜吃坚硬、辛辣、含有亚硝胺多的蔬菜、咸鱼、熏肉等食物，不吃霉变、过热及过粗糙的食物。

（2）进食时应细嚼慢咽，并注意饮水卫生。

（3）补充足够的维生素A、维生素B1、维生素C，以及锌、硒等微量元素，饮食中要含有一定量的食物纤维。

（4）对明显消瘦、贫血患者宜按标准体重供给适当的营养，对吞咽困难、进食不足者，应辅以静脉营养或要素饮食。

（五）推荐食疗方

龙胆汤：龙胆草10g，茵陈30g，虎杖20g，大枣20g，鲜金针菇500g，瘦肉100g，食油、葱、姜、蒜适量。把药材洗净用纱布包好，与瘦肉一起炖2h即可。每日1剂，食用2～3次。清热利胆。用于胆囊、胆管癌患者。

（六）注意胆管癌的早期信号

由于胆囊结石、胆管结石与胆囊癌、胆管癌的发生存在因果关系，患有胆囊息肉、先天胆管囊状扩张症、硬化性胆管炎，必须定期检查进行相关检查。定期进行防治胆道肿瘤的检查，对于早期发现和早期治疗胆道肿瘤十分重要。

（1）中年以上的尤其是男性，出现厌油、纳差、抽烟者出现厌烟，消化不良并有轻度黄疸时，如排除了黄疸型肝炎，要高度怀疑胆管癌。

（2）高龄胆管炎患者，经抗炎治疗，体温下降，而黄疸加深者。

（3）逐渐加深的黄疸或波动性黄疸，尿色深黄，粪便呈白陶土色，伴随着体重减轻者。

（4）不明原因的间歇性黑粪伴黄疸，排除了消化性溃疡病和肠道病。

（5）肝脏短期内肿大、质硬，有时可摸到肿大的胆囊并伴有溃疡者。

上述可疑患者要及时去医院外科检查，B超检查无创伤，可首选。如B超发现肝内胆管扩张，胆管内有不伴声影的光团时，则应进一步做CT检查肝胆管造形检查以确诊，争取早日手术，延长患者生命。

（七）胆管癌术后复查指导

（1）手术后早期2～4周内主要以休养和恢复为主，以后在医院医师指导下可以进行肿瘤的预防性治疗。

（2）胆囊癌术后1个月，患者可以到医院复查，医师根据病情调整治疗方案。

（3）胆管癌术后胆道内要放各种的引流管，引流管的护理应特别注意，如果引流管不通应找医师检查。

（4）反复的右上腹痛及发热、寒战，一旦发生这种情况一定要找医师处理。

（5）复查中最主要的是影像学检查，一般情况可2个月复查1次B超，根据情况拍摄胸片了解有无肺部转移，并定期查血象和肝功能，必要时可做CT检查。每次检查的资料要妥善保存，下一次复查时可做比较。

（八）预防

（1）饮食调控是防止胆石症、胆囊癌发生的最理想预防方法。预防胆结石应注意饮食调节，膳食要多样，此外，生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助湿生热，使胆汁淤积，也应该少食。

（2）富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解结石，应该多吃。

（3）生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。

（4）每晚喝1杯牛奶或早餐进食1个煎鸡蛋，可以使胆囊定时收缩，排空，减少胆汁在胆囊中的停留时间。

（5）性生活方面并没有影响，但夫妻双方应协调，如姿势可侧姿，以避免压到伤口为原则。

胆管癌的发病趋势与治疗效果

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