乳腺外科查房解惑-乳腺外科查房释疑

2024-01-08 理论教育版权反馈

【摘要】：查房实例十一乳腺癌综合治疗患者孙某，女，40岁，已婚、已育，月经规律。否认乳房局部外伤史。2．发现左侧乳房肿物3个月，病理明确左侧乳腺癌2周。右乳未扪及明确肿物。B超提示左侧乳房病灶较大，且多发，应完善乳房影像学检查，了解病变范围。完善术前准备，评估患者一般情况，积极行手术治疗。化疗期间患者出现Ⅱ度骨髓抑制，给予升白治疗后缓解。

查房实例十一乳腺癌综合治疗

患者孙某，女，40岁，已婚、已育，月经规律。

【主诉】发现左侧乳房肿物3个月，病理明确左侧乳腺癌2周。

【病史概要】 3个月前自觉左侧乳房不适，发现左侧乳房肿物，约1cm×2cm，不伴乳房疼痛、发热、红肿、破溃，无乳头溢液、凹陷、糜烂。否认乳房局部外伤史。就诊于某医院，行双乳钼靶像提示：左乳内侧腺体密度增高影，边缘欠光滑。未行特殊治疗。1个月前患者自觉左侧乳房肿物明显增大，约4cm×2cm，就诊于另一医院，行B超提示：左侧乳腺多处可见低回声结节，大者位于内下象限，约1．6cm×1．6cm×1．7cm，边界不清，形态不规则，呈分叶状，回声不均匀，可见点状回声。同日行B超引导下肿物穿刺，病理回报为浸润性导管癌（左侧乳房内下象限）。既往：否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认食物、药物过敏史。

【查体】一般状况好，体温36．4℃，脉搏68／mim，呼吸18／min，血压130／80mmHg。患者神志清楚，发育正常，营养一般，查体合作。皮肤黏膜无黄染，头颅未见畸形，双侧瞳孔等大、等圆，对光反应灵敏，巩膜无黄染。颈部柔软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓未见畸形，心率68／min，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹平、软，肝脾肋下未触及，未触及压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢对称，活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。肛门、外生殖器未见异常。

【专科查体】双侧乳房对称，双侧乳头无凹陷，未见畸形。双乳皮肤无红肿、破溃，未见凹陷。左侧乳房内下可扪及不规则肿物，约4cm×2cm不规则，活动度中，未与皮肤粘连，未及压痛。左侧乳头未见下陷、溢液。右侧乳房未扪及肿物。轻压乳晕区，双乳头未见溢液。双腋下、双侧锁骨上未触及肿大淋巴结。

【辅助检查】 B超提示：左侧乳房多处可见低回声结节，大者位于内下象限，约1．6cm×1．6cm×1．7cm，边界不清，形态不规则，呈分叶状，回声不均匀，可见点状回声。

病理回报：浸润性导管癌（左侧乳房内下象限）。

【初步诊断】左侧乳腺癌。

【诊断依据】 “左侧乳腺癌”依据如下。

1．中年女性，病史3个月。

2．发现左侧乳房肿物3个月，病理明确左侧乳腺癌2周。

3．查体：左侧乳房内下可扪及不规则肿物，约4cm×2cm不规则，活动度中，未与皮肤粘连，未触及压痛。左乳头未见下陷、溢液。右乳未扪及明确肿物。轻压乳晕区，双乳头未见溢液。双侧腋下、双侧锁骨上未触及肿大淋巴结。

4．B超提示：左乳房多处可见低回声结节，大者位于内下象限，约1．6cm×1．6cm×1．7cm，边界不清，形态不规则，呈分叶状，回声不均匀，可见点状回声。

5．病理回报：浸润性导管癌（左侧乳房内下象限）。

【鉴别诊断】病理明确诊断，无需鉴别，注意肿瘤分期。

【治疗计划】

1．完善血常规、生化常规、凝血功能、ECG、超声心动等检查，了解一般情况。

2．完善乳房MRI，了解乳腺情况。(www.chuimin.cn)

3．完善腹部B超、择期行骨扫描检查。

4．尽快行手术治疗。

【主治医师查房】中年女性，发现左侧乳房肿物3个月，已行病理证实为“浸润性导管癌”，腋窝淋巴结情况不清，全身转移情况不清。B超提示左侧乳房病灶较大，且多发，应完善乳房影像学检查，了解病变范围。完善“前哨淋巴结检查”，明确腋窝淋巴结有无转移。完善全身检查，了解有无全身转移。完善术前准备，评估患者一般情况，积极行手术治疗。

【治疗】完善检查后未见肝、肺转移征象，未见手术禁忌。

乳房MRI回报：左侧乳房内下结节影，增强后明显强化，动态增强曲线呈速升－平台型。可见左侧乳房内下多个小结节影，增强后可强化。

【主任医师查房】经影像学检查后，明确患者为左侧乳房内下病灶，肿瘤＞3cm，目前无腋窝淋巴结转移征象。与患者沟通后，建议患者行左侧乳腺体全切＋前哨淋巴结检查，可依患者意愿行同期乳房重建手术。

【治疗】全麻下保留乳头乳晕，左侧乳腺癌改良根治术，背阔肌肌皮瓣乳房成形术。术中切除肿瘤直上6cm宽皮肤，左侧整个乳腺组织及胸肌筋膜，乳晕下组织送术中冰冻回报：可见瘤细胞，追加切除后再次冰冻回报为：未见肿瘤细胞，遂保留乳头、乳晕附和体。行前哨淋巴结检查，术中冰冻病理回报：（1／4），遂清扫腋窝软组织及淋巴结，左侧腋下可见多个大小不等的淋巴结。保留胸长神经及胸背神经，保护肩胛下血管及一支胸背神经，清扫胸肌间淋巴结。标本见肿物约4cm×4cm，质硬，边界不清，另可见一卫星灶。游离背阔肌肌皮瓣25cm×18cm大小，移至胸壁乳房切除后缺损处，形成乳房状凸起。

术后病理回报：乳癌根治标本，浸润性导管癌，非特殊型，大小3．3cm×2．5cm×2．4cm，其他部分乳腺导管可见增生及多灶导管原位癌，伴浅浸润；脉管未见瘤栓，各切缘未见肿瘤。皮肤组织未见显著病变；腋窝淋巴结内未见癌转移（0／23）。腋窝顶淋巴结内未见肿瘤（0／3）。乳腺组织增生（左乳晕下切缘），部分导管上皮重度非典型增生，导管原位癌。再送左乳晕下切缘作病理，乳腺组织增生，其内未见肿瘤。淋巴结（前哨淋巴结）内可见癌转移（1／4）。

免疫组化：ER（－），PR（－），her－1（－），her－2（＋＋＋），Ki－67inde×75%。

【主任医师查房】术后病理回报提示为左侧乳腺浸润性导管癌，伴多灶导管原位癌，浅浸润，故行“腺体全切”的手术是正确的。术后病理回报为：pT2N1M0，LN（1／30），ⅡA期，高危组。ER（－），PR（－），her－2（＋＋＋）向患者家属介绍病情，建议化疗，方案为AC→TH：（吡柔比星40mg，第1日，环磷酰胺800mg）×4→（脂质体紫杉醇270mg，第1日）×4，连用赫赛汀1年。

【治疗】完成AC→TH化疗及靶向治疗，期间完成放疗，其后定期复查，因激素受体阴性，为行内分泌治疗。化疗期间患者出现Ⅱ度骨髓抑制，给予升白治疗后缓解。胃肠道反应Ⅱ级，经昂丹司琼、格雷司琼应用后症状缓解。

【讨论】

1．手术方式的选择选择重建方式的决定因素包括患者的倾向、身体状况、吸烟史、合并症、放疗计划以及重建手术团队的技术与经验。乳房重建是一个可选性的治疗项目，不影响复发率或病死率，但可以改善很多患者的生活质量。有时还需要对对侧乳房进行手术（比如乳房缩小、假体植入），以使同侧重建术后的乳房和对侧乳房达到最佳的对称性。

“保留皮肤”的全乳切除术适用于部分患者，该术式需要切除包括乳头乳晕复合体的乳腺实质，同时保留绝大部分原有的乳房包被皮肤，之后利用自体组织、假体或者自体组织和假体的复合体进行即刻重建。保留皮肤重建手术的优点包括美容效果获得改善，减小乳腺切除术的瘢痕，并且乳腺形态更为自然，尤其当使用自体组织进行重建时，同时通过此方式可进行即刻重建。

2．化疗方式的选择含曲妥珠单抗的联合方案：首选辅助方案。

AC→T＋曲妥珠单抗方案：多柔比星60mg／m2，静脉注射，第1日，环磷酰胺600mg／m2，静脉注射，第1日；21d为1个周期，共4个周期；序贯：紫杉醇80mg／m2静脉注射，1h，每周1次，共12周；加：曲妥珠单抗4mg／kg，静脉注射，与第1次使用紫杉醇时一起用；随后：曲妥珠单抗2mg／kg，静脉注射，每周1次，共1年；或者曲妥珠单抗6mg／kg，静脉注射，每3周1次，在完成紫杉醇治疗之后应用，共1年。基线时、3个月、6个月和9个月时监测心功能。

全乳切除术后的放疗计划应以CT为基础，以确保减少心、肺的照射剂量。推荐的照射方案为对同侧胸壁、全乳切除瘢痕处及引流部位进行总量50Gy、每次1．8～2．0Gy的照射。可对全乳切除瘢痕处增加推量照射：如每次2Gy，照射5次（通常用电子束照射）。局部淋巴结的放射剂量是50Gy，每次1．8～2．0Gy。

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