乳腺外科查房解读-乳腺外科查房释疑

2024-01-08 理论教育版权反馈

【摘要】：否认近期乳腺外伤史。姐姐罹患乳腺癌。患者既往存在乳腺增生症病史，其姐罹患乳腺癌，故应提高对患者“乳腺肿物”的重视，应明确诊断。故目前“左侧乳房乳腺增生性疾病”诊断明确，不排除恶变可能性。乳腺单纯增生症可不治自愈。因乳腺囊性增生的发病机制与乳腺癌的发生有其同源性，故应用抗雌激素药物进行治疗。

患者杨某，女，41岁，汉族，已婚已育，G3P1A2，，未哺乳。

【主诉】发现左侧乳房肿物1周。

【病史概要】患者十余年来自觉月经前双侧乳房胀痛，经期过后明显缓解，未予特殊治疗。1个月前患者因“双乳痛”就诊于当地医院，行细针穿刺活检诊断为“乳腺病”，患者未行进一步诊治，症状于经期后缓解。1周前再次“双乳胀痛”发作，与月经无关联，就诊于医院门诊，行乳房MRI提示：左侧乳房外下象限结节状软组织信号影，大小约14mm×11mm，恶性不除外。查体左侧乳房外侧可及片状增厚、质硬、固定、压痛不明显。不伴发热、红肿、破溃、乳头溢液等。否认近期乳腺外伤史。既往月经规律，无痛经。已婚未孕。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核病史，否认手术史、外伤史，否认食物、药物过敏史。姐姐罹患乳腺癌。

【查体】一般状况好，体温36．8℃，脉搏67／min，呼吸16／min，血压110／70mmHg。患者神志清楚，发育正常，营养一般，查体合作。皮肤黏膜无黄染，头颅未见畸形，双侧瞳孔等大、等圆，对光反应灵敏，巩膜无黄染。颈部柔软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓未见畸形，心率67／min，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹平、软，肝脾肋下未触及，未触及压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢对称，活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。肛门、外生殖器未见异常。

【专科查体】双侧乳房对称，双侧乳头无凹陷，未见畸形。双乳皮肤无红肿、破溃，未见凹陷。左侧乳房外侧可及片状增厚、质硬、固定、压痛不明显。轻压乳晕区，双乳头未见溢液。双腋下及锁骨上未及肿大淋巴结。

【辅助检查】乳房MRI提示：左侧乳房外下象限结节状软组织信号影，大小约14mm×11mm，恶性不除外。

【初步诊断】 ①左侧乳房肿物性质待查；②左侧乳腺癌；③左侧乳腺增生症。

【诊断依据】目前“左侧乳房肿物”诊断成立，理由如下：

1．患者发现左侧乳房肿物1周。

2．查体左侧乳房外侧可扪及片状增厚，质硬，固定，压痛不明显。

3．乳腺MRI提示：左侧乳房外下象限结节状软组织信号影，大小约14mm×11mm，恶性不除外。

【鉴别诊断】

1．乳腺癌乳腺癌可有类似增生症的表现，但乳腺癌的肿块多为单侧，肿块固定不变，且有生长趋势，在月经周期变化中表现增大，而无缩小趋势。针吸活检即可明确诊断。患者既往存在乳腺增生症病史，其姐罹患乳腺癌，故应提高对患者“乳腺肿物”的重视，应明确诊断。

2．乳腺增生症多见于中年女性，肿块大小可随月经周期变化，疼痛亦随月经周期改变。触诊肿块多为片块状，颗粒感或结节样，质硬，与周围腺体边界欠清，可有压痛。B超表现为不均匀低回声团块，其中可有无回声囊性光团，边界欠清，后方回声正常或增强，内部血流信号少或无。此患者为育龄期妇女，曾行针吸活检明确病理为此，故目前不排除此诊断。

3．乳腺脂肪坏死该病好发于外伤后、体质较肥胖的妇女，其肿块较表浅，未深入乳腺实质，肿块不随月经周期变化。针吸细胞学检查和组织活检可明确诊断。此患者此诊断可能性小。

【治疗计划】 ①完善入院常规检查，复查血、生化常规，凝血及酶免检查；②行乳腺区段切除术，术中冰冻明确诊断，根据病理结果决定具体术式。

【主治医师查房】中年女性患者，“双侧乳房自限性疼痛”病史十余年，曾行穿刺病理诊断为“乳腺病”。近期双侧乳房胀痛加重，失去自限性。“发现左侧乳房肿物1周”，查体左侧乳房外侧可扪及片状增厚、质硬、固定，压痛不明显。行乳房MRI提示：左侧乳房外下象限结节状软组织信号影，大小约14mm×11mm，恶性不除外。故目前“左侧乳房乳腺增生性疾病”诊断明确，不排除恶变可能性。患者姐姐曾罹患乳腺癌，应积极治疗，完善术前检查，行手术取活检，若术中证实为恶变，可同期行手术治疗。

【主任医师查房】乳腺增生性疾病包括乳腺单纯性增生症和乳腺囊性增生两种，前者属于生理变化的范围，而后者则属于病理性变化，并疑有癌前病变。乳腺单纯增生症可不治自愈。乳腺囊性增生症（disease of the breast cystic hyperplasia，DBCH）是以乳腺小叶、小导管及末梢导管高度扩张而形成的以囊肿为主要特征，同时伴有一些其他结构不良病变的疾病。它与单纯性增生病的区别在于该病增生、不典型增生共存，存在恶变的危险，应视为癌前病变。囊性增生病完全为病理性，组织学改变不可逆。

此患者“乳腺增生性疾病”病史十余年，有直系亲属罹患乳腺癌，对其乳腺肿块的处理应慎重，不应忽视“癌变”的可能性，应手术治疗。

患者已行针吸活检，可行“乳腺区段切除术”，术中冰冻病理，明确诊断，若为恶性，同期行“乳腺癌根治术”。

【治疗】

1．手术乳腺囊性增生症应以外科治疗为主。

（1）手术目的：明确诊断，避免漏诊和延误诊断。(www.chuimin.cn)

（2）手术原则：针吸细胞学检查为首选检查方法之—。对检查结果阴性、不能排除恶性者，须做手术检查。有条件者，应在做好根治术准备的情况下行快速冰冻病理检查，如果为恶性，则行根治术；如果不具备冰冻条件，也可先取病理，如果病变为恶性，应在术后2周内行根治术，这样对预后影响不大。

（3）手术方案的选择：肿块类或属于癌高发家族成员，肿块直径在3cm以内，可行包括部分正常组织在内的肿块切除；根据病理结果，如有上皮细胞高度增生、间变者，年龄在40岁以上，行乳房大区段切除。有高度上皮增生，且家族中有同类病史，尤其是一级亲属有乳腺癌者，年龄在45岁以上应行单纯乳房切除术。35岁以下的不同类型的中等硬度的孤立肿块，长期治疗时好时坏，应行肿块多点穿刺细胞学检查，如果阳性则行根治术；即使阴性也不可长期药物治疗，应行肿块切除送病理，根据病理结果追加手术范围。当然，也不可盲目行乳房单纯切除术。

2．内分泌治疗对随月经周期而出现的乳房一侧或双侧疼痛性肿块，若长期药物治疗无效，可在肿块明显部位做切除组织病理检查，如无不典型增生者，行药物治疗观察。因乳腺囊性增生的发病机制与乳腺癌的发生有其同源性，故应用抗雌激素药物进行治疗。研究显示，他莫昔芬对乳腺囊性增生治疗的有效率为80%～96%。但是由于他莫昔芬对子宫内膜的影响，很多医师和患者存在有顾虑。因此，鉴于托瑞米芬的安全性高于他莫昔芬，而抗雌激素的机制与其相同，因此可以用托瑞米芬治疗乳腺囊性增生1年左右，效果颇佳。

3．其他药物治疗同乳腺单纯性增生。

【讨论】乳腺增生性疾病包括乳腺单纯性增生症和乳腺囊性增生两种，前者属于生理变化的范围，而后者则属于病理性变化，并有癌前病变之嫌。

乳腺囊性增生症和乳腺癌的关系一直为人们所关注。有人认为该病可发生癌变，属于癌前期病变，公认的事实是，其患乳腺癌的机会为一般妇女的3～5倍，而且病理证实，有20%～61%的乳腺癌并发囊性增生病。

1．临床特点乳腺囊性增生病癌变的临床表现无特征性。Haagenson认为必须临床、组织学和长期随访三者相结合才能明确有无癌变。然而，可以肯定地认为，乳腺囊性增生病与乳腺癌之间存在着比较密切的关系，乳腺囊性增生病上皮增生发展为间变，最终癌变。

（1）多种多样的乳房肿块：患者常常以乳房肿块为主诉而就诊。肿块可发生于单侧或双侧，可见3种情况。①单一结节：肿块呈球形，边界可能清楚，也可能不清楚；可自由推动，囊性感。如果囊内容过多，张力大，也可以误诊为实性。②多个结节：多个囊性结书累及双乳，此种多数性囊肿活动往往受限。③区段性结节感：乳腺部分或全乳呈不规则的颗粒状或结节状，边界不清；结节按乳腺腺管系统分布，近似一个乳头为顶角的三角形或不规则团块。

（2）周期性的疼痛规律：疼痛与月经有一定关系，经前加重，且囊增大；经后减轻，囊亦缩小。

（3）偶见乳头溢液：乳头溢液为单侧或双侧，多为浆液性或浆液血性，纯血者较少。如果溢液为浆液血性或纯血性时，往往标志着乳管内乳头状瘤。

2．辅助检查

（1）B超：乳腺边缘光滑、完整，内皮质地稍紊乱，回声分布不均匀，呈粗大光点及光斑以及无回声的囊肿。

（2）乳腺X线钼靶摄片：X线表现为大小不等的圆形、椭圆形或分叶状阴影，边缘光滑、锐利、密度均匀；X线所见肿块大小与临床触诊相仿。

根据其影像学表现，钼靶片分成弥漫型、肿块型、钙化型和导管表现型4型。

（3）磁共振成像检查（MRI）：典型的MRI表现为乳腺导管扩张，形态不规则，边界不清楚，扩张导管的信号强度在T1加权像上低于正常腺体组织；病变局限于某一区，也可弥漫分布于整个区域或在整个乳腺。本病的MRI像特点通常为对称性改变。

（4）针吸细胞学检查：多方位、多点细针穿刺细胞学检查对该病诊断有较大价值，吸出物涂片检查镜下无特殊发现。

3．诊断该病的最后诊断依靠病理诊断结果。

4．处理原则研究表明，乳腺囊性增生病的癌变率1%～6．5%，如果伴有Ⅲ级不典型增生，其癌变率约为33%。由于乳腺囊性增生病及乳腺囊性增生病癌变无特异的临床表现，因而给临床诊断及治疗带来困难。该病的治疗应遵循以下原则：

（1）年龄＞40岁，不伴随月经周期的乳房疼痛，且单侧发病，呈结节状，应行区段切除术。切除标本送病理。如果术后病理证实为乳腺囊性增生癌变，可追加腋淋巴结清扫及全程放疗。

（2）年龄30～40岁，临床症状明显，日渐加重，可先行非手术治疗3个月左右，若无效可行肿物切除送病理。如果病理证实为癌变，则扩大切除范围，并追加腋淋巴结清扫及全程放疗。

（3）年龄＜30岁，特别是未婚、未育患者，可在严密观察下进行药物治疗6个月，如果治疗无效，尤其伴随疼痛不明显的一侧结节状肿块，应提高警惕，反复针吸细胞学检查或行肿物切除送病理。

总的原则是：病理证实为乳腺囊性增生症、组织增生Ⅰ～Ⅱ级，可行区段切除术；如果组织增生Ⅲ级及灶性癌变或乳腺囊性增生病伴有癌基因、抑癌基因的异常，应按早期癌处理，即行乳房单切术或改良根治术；有良好设备和治疗条件的医院可行病变部位的区段切除＋腋淋巴结清扫术＋全手全程放疗。

乳腺外科查房解读-乳腺外科查房释疑

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