乳腺外科查房释疑-乳腺外科查房释疑

2024-01-08 理论教育版权反馈

【摘要】：①右侧乳头溢液性质待查；②乳管内乳头状瘤。2．乳腺癌乳腺导管内乳头状癌、导管癌等可引起乳头溢液。乳管镜检查发现乳导管僵硬、结节状改变。B超提示局限性扩张乳导管，内见等回声。故考虑为“右侧乳房导管内乳头状瘤”诊断成立。患者为绝经后女性，应给予手术治疗，切除导管内肿瘤及扩张乳管，若病理证实已有恶性，行根治手术。无疼痛及其他不适，挤压乳腺时乳头溢液。

患者肖某，女，55岁，汉族，已婚已育。

【主诉】右侧乳头溢液1年。

【病史概要】患者1年前洗澡时挤压乳头发现右侧乳头溢液，清亮，暗红色，量少，无异味，不伴右侧乳房疼痛，未触及右侧乳房肿物，不伴发热、乳房红肿。否认近期局部外伤史。行B超检查，未见明显异常。1年间右侧乳头时有自发性溢液发生，溢液性质、量与前相同，发生时间与原月经周期时间吻合。不伴发热、乳房红肿，不伴乳房疼痛。1周前患者再次就诊于医院，复查B超提示：右侧乳头内上乳晕深侧局限性扩张乳导管，长约1．1cm，宽约0．4cm，内见等回声，范围约0．7cm×0．4cm，可触及动脉血流。查体未及明确肿物，挤压右乳晕可见少量，血性溢液，无异味。既往月经规律，无痛经，已停经。已婚已育。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核病史，否认手术史、外伤史，否认食物、药物过敏史。

【查体】一般状况好，体温36．4℃，脉搏80／min，呼吸18／min，脉搏120／80mmHg。患者神志清楚，发育正常，营养一般，查体合作。皮肤黏膜无黄染，头颅未见畸形，双侧瞳孔等大、等圆，对光反应灵敏，巩膜无黄染。颈部柔软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓未见畸形，心率80／min，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹平、软，肝脾肋下未触及，未触及压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢对称，活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。肛门、外生殖器未见异常。

【专科查体】双侧乳房对称，双侧乳头无凹陷，未见畸形。双乳皮肤无红肿、破溃，未见凹陷。右侧乳头未见凹陷，挤压可见内上之乳管少量溢液，清亮，血性，无异味。左侧乳头未见下陷、溢液。双侧乳房未扪及异常肿物，双腋下及锁骨上未触及肿大淋巴结。双腋下及锁骨上未扪及肿大淋巴结。

【辅助检查】 B超提示：右侧乳头内上乳晕深侧局限性扩张乳导管，长约1．1cm，宽约0．4cm，内见等回声，范围约0．7cm× 0．4cm，可及动脉血流。双侧乳腺体未见实性占位。双侧腋窝少量淋巴结显示，髓质宽大，皮质厚度均匀。

【初步诊断】 ①右侧乳头溢液性质待查；②乳管内乳头状瘤。

【诊断依据】 “右侧乳导管内乳头状瘤”依据如下：

1．老年女性，右侧乳头自发性溢液1年，持续。

2．查体：右侧乳头未见凹陷，挤压可见内上之乳管少量溢液，清亮，血性，无异味。双侧腋下及锁骨上未触及肿大淋巴结。

3．乳房B超：右侧乳头内上乳晕深侧局限性扩张乳导管，长约1．1cm，宽约0．4cm，内见等回声，范围约0．7cm×0．4cm，可扪及动脉血流。双侧乳腺体未见实性占位。双侧腋窝少量淋巴结显示，髓质宽大，皮质厚度均匀。

【鉴别诊断】 “右侧乳头自发性溢液”原因鉴别如下：

1．乳管内乳头状瘤以乳头溢液为主要表现，常因溢液污染内衣而就诊。溢液多清亮，无色，亦可呈血性。因瘤体较小，常不能触及。挤压病变侧乳管可见液体溢出。乳房B超可见乳管扩张，其内可见囊实性肿物。结合本病例，此诊断可能性大。

2．乳腺癌乳腺导管内乳头状癌、导管癌等可引起乳头溢液。乳腺导管本身受到癌浸润、梗阻，破坏引起的征象包括：患病乳导管不规则浸润、僵硬、狭窄及中断，截断面呈“鼠尾状”；因癌侵犯、收缩、压迫等引起的征象有：树枝状结构受压或受牵引移位，导管分支减少或结构紊乱，有时因肿瘤浸润而致多个相邻分支突然中断。乳管镜检查发现乳导管僵硬、结节状改变。脱落细胞学或针吸细胞学可发现异性细胞，可疑癌细胞甚或癌细胞。钼靶拍片有时可见沙粒状钙化，可有乳头下陷、偏斜，多有明确之肿块。结合本病例，此诊断可能性小，可行病理检查进一步明确之。

3．乳腺增生症多见于中年女性，亦可有乳头溢液，溢液多为浆液性或黄绿色，且多为双侧乳头多乳导管溢液，临床上本病呈周期性疼痛，月经前疼痛明显，乳房可扪及结节状肿物，质韧且压痛。乳导管造影无充盈缺损之表现。硬化型腺病表现为乳管及其分支变细，呈细线状；囊肿型表现为与导管相连的较大囊性扩张；小导管型表现为终末导管、腺泡呈较均匀珠状扩张。B超表现为不均匀低回声团块，其中可有无回声囊性光团，边界欠清，后方回声正常或增强，内部血流信号少或无。结合本病例，此诊断可能性小，可行病理检查进一步明确之。

4．乳导管扩张临床上有乳头溢液，但多为淡黄色液体，偶有溢血。乳管造影示：乳晕下大导管扩张、纡曲，严重者呈囊性，无充盈缺损。

5．乳管炎溢液为浑浊、脓性，乳管镜发现乳导管充血、水肿、有分泌物。(www.chuimin.cn)

【治疗计划】 ①完善入院常规检查，复查血、生化常规，凝血及酶免检查；②B超定位、手术切除肿物及病变之乳管，病理明确诊断。

【主治医师查房】绝经后老年女性，以“右侧乳头持续自发性溢液”就诊，溢液量少，血性，不伴乳房疼痛，查体未及乳房肿物。B超提示局限性扩张乳导管，内见等回声。故考虑为“右侧乳房导管内乳头状瘤”诊断成立。患者为绝经后女性，应给予手术治疗，切除导管内肿瘤及扩张乳管，若病理证实已有恶性，行根治手术。

【主任医师查房】导管内乳头状瘤多以乳头溢液就诊，多数是在内衣上发现血迹或黄褐色污迹。无疼痛及其他不适，挤压乳腺时乳头溢液。

本病的特点是挤压肿瘤所在区域，乳头出现血性或其他性质的溢液。大导管内乳头状瘤能在乳晕区触及肿块者占1／3左右，肿块呈圆形、质韧、表面光滑、边界清楚。如继发感染，则肿瘤有压痛，也可与皮肤粘连。发生于中小乳管的乳头状瘤，肿瘤多在周边区，瘤体较大，可能由于乳管被阻塞、液体潴留所致。肿瘤亦可与皮肤粘连。

【治疗】乳腺导管内乳头状瘤能明确诊断者均应手术治疗。40岁以下者以区段切除为主，年龄超过40岁或多个乳管溢液者，可行保留乳头的乳腺单纯切除术（皮下乳房切除术）。术后标本均应送病理检查，如有癌变，可追加放疗或化疗。

手术注意事项：术前两天不要挤压乳房，以免积液排净，术中找不到溢液乳管；术中用钝针插入溢液导管作为引导或注入亚甲蓝，将整个蓝染的乳腺小叶及相关乳导管一并切除。如疑有恶变，术中应行冰冻病理检查。

对于乳头溢液的治疗，当除外生理性、内科疾病及药物等因素所致者外，原则上亦应手术治疗，特别是年龄在40岁以上者，更应行手术治疗。

【讨论】导管内乳头状瘤（intraductal papilloma）又称大导管乳头状瘤、囊内乳头状瘤等，是发生于乳头及乳晕区大导管的良性乳头状瘤。肿瘤由多个细小分支的乳头状新生物构成，常为孤立、单发，少数亦可累及几个大导管。

本病多见于经产妇女，以40～45岁居多。其确切发病率很难统计，但发病率较低，从临床上看，导管内乳头状瘤较乳腺纤维腺瘤，甚至较乳腺癌亦明显少见。本病病程长，少数可以发生癌变。

乳腺导管内乳头状瘤与乳腺纤维腺瘤、乳腺囊性增生的发病原因相同，多数学者认为主要与雌激素水平增高或相对增高有关。

乳腺导管内乳头状瘤病理如下：

1．大体观察大导管内乳头状瘤是发生在乳管开口部至壶腹部以下1．5cm左右的一段乳管内的肿瘤。病变大导管明显扩张，内含淡黄色或棕褐色或血性液体，管腔内壁有乳头状物突向腔内，乳头状物的数目及大小不等，一般直径为0．5～1．0cm，亦有直径达2．5cm者，乳头的蒂粗细、长短不一，也可为广基无蒂。一般短粗的乳头内纤维成分较多，呈灰白色，质地较坚实，不易折断；而细长顶端呈颗粒状鲜红的乳头质脆，特别是呈树枝状尖而细的乳头更易折断出血。有时乳头状瘤所在的导管两端闭塞，形成囊肿样，即称为囊内乳头状瘤。

2．镜下所见乳腺导管内乳头状瘤的基本特点是导管上皮和间质增生形成有纤维脉管束的乳头状结构。该瘤边界清楚，但无纤维包膜。乳头及腔壁表面被覆双层细胞，表层为柱状上皮，其下是圆形或多边形细胞层，该层外是基底膜，上皮与基底膜之间可见肌纤维细胞。瘤细胞无异型，排列极性整齐。纤维脉管束可纤细疏松，亦可粗厚致密。多数肿瘤可见灶性上皮增生、大汗腺化生及实性上皮细胞巢。有学者认为，乳腺导管内乳头状瘤上皮有Ⅲ级以上增生者恶变率较高。

发生于乳腺中小导管的多发性乳头状瘤称为乳头状瘤病，该病常伴有乳腺囊性增生。乳头状瘤病在中小乳管内呈白色半透明状小颗粒，附于管壁，无蒂，上皮生长旺盛，属癌前病变，癌变率5%～10%。

对于有乳头溢液，特别是血性溢液的患者，如能在乳晕附近扪及1cm以下的圆形肿物，则95%的患者可诊断为乳腺导管内乳头状瘤。

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