问诊重要内容，助于明确诊断及治疗措施

2023-12-07 理论教育版权反馈

【摘要】：问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗措施。如腹泻，可能为多种病因的共同症状，单凭此则不易作出诊断。因此，与鉴别诊断有关的阴性症状亦应询问。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随迹象，因为它们往往在明确诊断方面起不可忽视的作用。此内容仅作诊断治疗

一、问诊的概念及意义

问诊（inquiry）是医师通过对患者或有关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊法。其主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。尽管每个患者的病史各不相同，但是一个优质的问诊必须具备5个基本要素，即：静听（audition）、评价（evaluation）、询问（inquiry）、观察（observation）及理解（understanding）。

问诊是病史采集的主要手段。通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义，也为随后对病人进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。因此问诊是每个临床医生和医学生必须掌握的基本功。正确的问诊方法和良好的沟通技巧会使病患关系融洽、医患合作顺利，这对疾病的诊治也是十分重要的。

二、问诊的内容及顺序

良好的问诊内容框架及顺序对收集客观、完整的病史很有帮助。以下是全面系统的病史采集即住院病历所要求的内容。

1．一般项目（general data）　一般项目是病历中首先记录的内容，包括患者姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯（出生地）、现住址（工作单位）、入院日期（急、重症应注明时刻）、记录日期、病史陈述者、可靠程度。若病史陈述者并非本人，则应注意其与本人的关系。上述内容不能遗漏，顺序不应颠倒，书写不能含糊有误。年龄应是实足年龄，不应以“儿”或“成”代替。现在住址应详细填写，这对掌握病情，及时处理或随访，具有重要意义。

2．主诉（chief complaints）　主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。在主诉的问诊和记录过程中应当注意如下要点。

（1）主诉要体现症状、部位、时间三要素。因此在问诊一开始就可以像如下这样问。

问：“你怎么不舒服？”（症状）

问：“哪儿不舒服？”（部位）

问：“发病多长时间？”（时间）

（2）主诉应简明扼要，以简洁的语言来描述。

主诉：“咽痛，高热2d。”

主诉：“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3d。”

主诉：“腹痛、腹泻、脓血便1d。”

（3）不应以方言土语或含糊不清的词语来描述。

主诉：“肚子痛、拉稀2d。”（方言土语）

主诉：“心里感觉麻烦好几天。”（含糊不清）

（4）对病史长、病情复杂的患者，应综合分析以归纳出更能反映病情特征的主诉。

主诉：“反复咳嗽20年，心悸气促3年，下肢水肿半个月。”

（5）通过主诉的描述，一般可初步估计患者所患的是哪一系统疾病及其缓急，从而为进一步明确诊断、制定诊后计划指明方向。

主诉：“反复咳嗽、咳痰20余年，心慌憋气20d”。首先考虑呼吸系统疾病。

主诉：“活动后心慌气短5年，下肢水肿10d”。应考虑循环系统疾病。

主诉：“上腹部反复疼痛2年，伴呕血3h”。考虑消化系统疾病。

主诉：“尿急、尿频、尿痛3d，发热1d”。考虑泌尿系统疾病。

主诉：“乏力、皮肤与黏膜紫癜2个月”。应考虑血液系统疾病。

主诉：“多饮、多尿；多食、消瘦1个月”。应考虑代谢病。

主诉：“头痛、眩晕、记忆力减退、肢体无力、言语障碍3d”。应考虑神经系统疾病。

（6）对当前无症状、诊断资料和入院目的十分明确的患者，可直接采用入院目的作主诉。

主诉：“2周前腹部B超检查发现胆囊息肉”。

3．现病史（history of present illness）　现病史是病史的主要组成部分，包括患者现在所患疾病从最初起病到本次就诊（或住院）时，疾病的发生、发展及其变化的全过程。可在患者主诉的基础上进一步详细询问。每个现病史中都必须包括以下“七要素”。

（1）患病时间与起病情况：要问准起病的时间、地点环境、起病缓急、发病的可能原因或诱因。现病史时间应与主诉时间保持一致。

（2）主要症状发生和发展：要详细询问主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素。①部位：如腹痛，要问清腹部的哪个部位（右上腹部、左上腹部、脐周围、右下腹部、全腹部等）疼痛最明显。②性质：如疼痛有钝痛、锐痛、灼痛、胀痛、绞痛、隐痛等。③程度：指患者的主观感觉。如疼痛有轻度或剧烈，能否忍受；发热有高热或低热等表现。④持续时间：不同疾病的主要症状和持续时间各异，如心绞痛发作一般持续3～5min，而急性心肌梗死引起的胸痛可持续数小时或数天；消化性溃疡引起的上腹痛，可持续数日或数周。⑤缓解方法或加剧因素：如心绞痛发作时，患者立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片可很快缓解，而在情绪激动或劳累、饱餐等情况易诱发心绞痛发作。

（3）病因与诱因：问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗措施。患者容易提出直接或近期的病因，但病期长或病因比较复杂时，患者往往难于言明，并可能提出一些似是而非或自以为是的因素，这时医师应进行科学的归纳，不可不加分析地记入病史。(www.chuimin.cn)

（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。要询问患者患病过程中主要症状的变化，如主要症状是进行性还是间歇性，是反复发作还是持续存在，是逐渐好转还是加重或恶化；症状的规律性有无变化，其变化的时间及原因等。

（5）伴随症状：在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别疾病的依据。如腹泻，可能为多种病因的共同症状，单凭此则不易作出诊断。如腹泻伴呕吐，则可能为饮食不洁或误食毒物引起的急性胃肠炎；如腹泻伴里急后重，结合季节可考虑细菌性痢疾。因此，与鉴别诊断有关的阴性症状亦应询问。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随迹象，因为它们往往在明确诊断方面起不可忽视的作用。

（6）诊治情况：要简明扼要地询问患者发作后有无就医，此次就诊前曾在何时何地做过哪些检查，诊断什么病，做过何种治疗，用药名称、剂量、用法、效果如何，有无不良反应等。此内容仅作诊断治疗的参考。

（7）一般情况：简要了解患者起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。这些内容对全面估计预后及制订辅助治疗措施是十分有用的。

4．既往史（past history）　患者过去健康状况与现在疾病常有密切关系，应详细询问。既往史包括如下内容。

（1）过去健康状况及患过的疾病，重点了解与现在疾病有密切关系的疾病，诊断明确者直写病名，但应加引号，诊断不肯定者则简述其症状。例如，对风湿性心瓣膜病患者应询问过去是否反复发生咽痛、游走性关节痛等。

（2）有无急、慢性传染病史及传染病接触史，有者应注明具体患病日期，诊断及治疗情况。

（3）外伤及手术史。

（4）预防接种史，其种类及最近一次接种日期。

（5）有无中毒及药物过敏史。

询问既往史，应按时间先后顺序，自幼年起详细询问，重点记录主要病情经过，当时诊断及治疗效果，以及并发症和后遗症。一般不应用病名去提问，应按照某种疾病的重点症状询问。如问既往是否患过肺结核，则应问既往有无慢性咳嗽，咳血丝痰或咯血，下午发热，夜间盗汗，食欲减退，身体消瘦等。

5．系统回顾（review of systems）　系统回顾是为了避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的除现病以外的其他各系统的疾病而设立的问诊内容，是住院病历不可缺少的部分。它可以帮助医师在短时间内扼要地了解患者的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在因果关系。

系统回顾问诊的主要内容如下。

（1）呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

（2）循环系统：心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。

（3）消化系统：食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。

（4）泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难，夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。

（5）造血系统：皮肤苍白、头晕眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大。

（6）内分泌、代谢系统：多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。

（7）神经系统：头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。

（8）肌肉骨骼系统：疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。

6．个人史（personal history）

（1）社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区），受教育程度，经济生活和业余爱好等。

（2）职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。

（3）习惯与嗜好：起居与卫生习惯，饮食的规律与质量，烟酒嗜好与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉毒品等。

（4）有无不洁性交史：有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。

7．婚姻史（marital history）　记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况，夫妻关系等。

8．月经史和生育史（menstrual history and childbearing history）　女性患者应了解月经情况，包括初潮年龄、月经周期和经期天数、经血量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期（LMP），闭经日期，绝经年龄。妊娠与生育次数，人工流产或自然流产次数，有无早产、死胎、手术产、胎儿先天畸形或胎儿先天性疾病、妊娠高血压综合征、产褥热及产后大出血与计划生育情况。对男性患者也应询问有无患过影响生育的疾病。

9．家族史（family history）　家族史应包括以下内容。

（1）父母、兄弟、姐妹及子女健康状况。如已死亡，要问明死亡原因和年龄。

（2）家族中有无传染病（如梅毒、结核、肝炎等）、先天性疾病、遗传性疾病（如血友病、白化病等）或与遗传有关的疾病（如糖尿病、精神病、高血压病、冠心病等）。

（3）必要时应了解患者非直系亲属的健康状况，如血友病应追问外祖父、舅父及姨表兄弟等有无类似患者，可绘出家谱图示明。

问诊重要内容，助于明确诊断及治疗措施

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