健康保险与健康管理的风险管理

2023-12-06 理论教育版权反馈

【摘要】：为提高利润并更有效地同其他保险方案竞争，健康管理计划必须要有完备的成本控制计划。健康保险领域的健康管理涉及保险公司、被保险人与医疗服务提供方等三方的利益。

第四节　健康保险与健康管理的风险管理

保险公司推行的健康管理计划不仅要让尽可能多的被保险人保持健康，同时还必须吸引更多健康人群参保，促使具有成本效果的预防保健服务逐步成为健康管理的主要服务内容。

一、成本控制与医疗服务管理机制

由于要在相对固定的保费基础上承担传送医疗服务的风险，因此，健康管理有降低超额服务、实现成本小化的强烈动机。为提高利润并更有效地同其他保险方案竞争，健康管理计划必须要有完备的成本控制计划。如，健康维持组织（H MO）通过对医生施加更进一步的控制以及为医生提供更大的激励来控制成本，因而减少了道德风险。尤其要注意的是，将医生所得到的补偿与成功控制成本相挂钩，能够为成本控制提供更大的激励。

医疗服务提供方激励与制约机制是健康管理的核心内容之一。医疗服务网络、守门人制度和医疗服务利用审查是降低不合理医疗服务利用、控制成本的重要医疗服务管理机制。多数推行的健康管理计划的保险公司都会为被保险人选择或指派一名主管医生（通常是全科医生）作为守门人。主管医生除提供基本医疗服务、病案管理外，还负责审核和批准病人的转诊，这在一定程度上保证了医疗服务和疾病管理的延续性。费用控制好的主管医生会受到保险公司的经济奖励。

二、利益协调机制

良好的利益协调机制是健康管理运行模式最终能否成功的关键。健康保险领域的健康管理涉及保险公司、被保险人与医疗服务提供方等三方的利益。成功的健康管理运行模式必须在三方之间（尤其是保险公司和医疗服务提供者之间）形成一种“风险共担、利益共享”的合作机制，只有这样才能有效降低赔付率、控制成本。健康管理计划必须有利于医疗服务提供方获得更多的服务对象和业务收入，在此基础之上，医疗服务提供方出于竞争性签约的需要才会主动强化医院的自身管理和规范经营。被保险人是实现医保双方的利益的唯一来源。被保险人希望的是缴纳尽可能低的保费，然后享受质量尽可能高的全程健康管理服务。如果医保双方的合作最终无法实现被保险人的参保目的，那么医保双方的利益均不可能实现。

惩罚和经济激励及制约机制一样非常重要。如果医疗服务提供方违约或控制成本不利，它将面临与保险公司解约或无法续约的惩罚，从而可能造成医疗服务提供方的服务人群流失及收入损失。同样，对于遵守合约、较好控制成本的医疗服务提供方，除了可与保险公司续约之外，还应予以一定的经济激励。(www.chuimin.cn)

为充分保障被保险人的利益，应赋予被保险人选择基层医疗服务提供方（主管医生）的权利。被保险人对基层医疗服务提供方（主管医生）的选择会促使其改变固有的行医模式、改善医疗条件和服务态度等。重视并实现被保险人利益、“风险共担、利益共享”、多方共赢是成功的健康管理利益协调机制的核心。

三、支付机制

支付机制是保险公司的重要激励与约束手段。合理的支付机制能转移疾病所致的财务风险，促使医院主动降低成本，选择具有成本效益的诊疗方案。总的来说，预付制支付方式比后付制支付方式有利于控制医院的过度提供行为；同时，多样化的预付制支付方式又比单一的预付制支付方式更有利于控制成本。不仅如此，由于不同的消费者偏好不同，所以同一险种也可以制定不同的支付方案组合，以供被保险人选择。如，按人头付费，通常要求被保险人到定点的合作医疗机构就医，其优点是便于对被保险人集中管理、便于预防保健服务的开展，缺点是患者就医地点固定、选择性小。按病种付费，不仅结算方式简单，还是促使医院减低成本、缩短住院天数的好方法，但要求必须有完善的信息系统和标准化管理。此外，还有按住院天数支付、按病程支付等。

无论采取何种支付方案组合，都要求保险公司在掌握大量的诊疗相关信息并具有相当的诊疗技术评价能力的基础上，利用精算技术来制定具体的支付标准。同时，为了更好促进医疗服务提供方的竞争和方便参保患者就医，在医院和医生的选择上应该给予被保险人一定的自由度。

四、反馈机制

及时和通畅的反馈信息是健康管理有效运行的必要条件。反馈信息会在保险公司、医疗服务提供方和被保险人的相互选择与竞争上有所反映。初次投保时，被保险人的选择实质上是对医疗服务传送系统和服务网络的选择，保险公司之间的竞争很大程度上也是各自医疗服务传送系统和服务网络间的竞争。合同期满后，是否续保或者转向其他保险公司完全取决于被保险人的主观满意度。同样，在建立医疗服务传送系统和服务网络的过程中，医疗机构和保险公司之间的相互选择以及医疗机构之间的竞争依然广泛存在。胜出的医疗机构和保险公司才有资格签订选择性合同，建立合作关系。

为杜绝和尽可能减少医疗服务提供方的不合理施治行为，保险公司必须在第一时间了解被保险人的健康、疾病、治疗情况及疗效等反馈信息，从而及时采取相应措施，以控制成本。网络信息系统平台是保险公司实现全程参与医疗服务管理、及时获取反馈信息的重要手段，也是保险公司实现“以内行管理内行”、降低成本的关键所在。

健康保险与健康管理的风险管理

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