健康管理生物学效应分析

第一节　健康管理生物学效应分析

健康管理生物学效应分析的内容主要包括生化、生理功能指标和疾病频率的测量评价，以及这些指标在不同干预措施人群之间的比较。

一、机体功能指标

生化和生理功能测量：反映各种功能的指标和方法很多，按其手段的类型可分为生理、生化、血液学、免疫学、影像学、遗传学、分子生物学等的检测指标和方法；按人体器官系统分，包括呼吸系统、消化系统、神经系统、造血系统、生殖系统等的功能检测。具体相关指标可参考临床医学相关书籍，来选择相应的生物学效果指标。

针对健康管理的生物学效果评价，往往要结合具体情况选择适合的评价指标。如欲评价对糖尿病患者实施健康管理的效果，可选择的评价指标有患者的身高、体重、腰围、臀围、血压、空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白等机体功能指标进行生物学效果评价，同时也可选择疾病频率指标如糖尿病并发症情况来评价。如其中糖化血红蛋白是反映糖尿病病人1～2个月平均血糖水平的一项指标，因为影响空腹或餐后血糖的检测的因素很多，比如心情、饮食多少等等，糖化血红蛋白则较少受到上述因素的影响。因此，在糖尿病患者的健康管理效果评价中，糖化血红蛋白是适合的指标，最好控制在6.5%以下，如果超过7%，发生并发症的危险性就会增大。再如肝癌病人的管理，影响原发性肝癌预后因素有：病期的早晚、治疗、机体的免疫功能、肝功能状态及病理，其中机体免疫功能正常，则肝癌的预后较好。癌前期细胞的恶化转化所产生的转肽酶（γ-GT）和碱性磷酸酶（A L P）明显升高者，手术后复发率高。甲胎蛋白（AFP）低于1 000μg/L者，1年存活率为100%；AFP＜5 000μg/L者，1年存活率为75%；AFP＞5 000μg/L，1年存活率为51.3%。同时肝功能状态也决定病人预后，如血清胆红素＞17.1μmol/L者，2年存活率为5%。因此，在疾病健康管理过程中，相应机体功能指标是非常有效的评价指标。

同样，在预防性健康管理中，肿瘤的早期筛查工作十分重要，往往是预防和控制肿瘤发生、发展的最有效手段。因此，早期筛检的机体功能指标，特别是特异性标志物，是健康管理中的关键指标。例如广西地区属于原发性肝癌高发区，大量研究证实，在该地区筛查中，可以乙肝表面抗原和核心抗体作为初筛指标确定高危人群并进行健康监测，而对乙肝表面抗原和核心抗体均阳性者需进一步检查血清甲胎蛋白和肝脏B超，如果发现异常，需要定期复查，并结合其他临床检查尽早作出诊断和治疗。

二、疾病频率指标

疾病的界定和转归往往要依据机体功能指标的判断，借助这些指标的临界标准来测量人群疾病频率的发生情况，从而评价群体健康管理的效果。疾病频率测量常用的指标有：发病指标、疾病负担指标和死亡指标。

1.发病指标　常用的发病指标有发病率、罹患率、续发率、累积发病率、发病密度等。

（1）发病率（incidence rate）：表示一定期间内（一般为一年），特定暴露或易感人群中某病新病例出现的频率。其公式表示为：

k＝100%，1 000‰或100 000/10万……

应用：它反映疾病发生的频率或强度，说明发病的危险性，可用于描述疾病的分布，探讨发病因素，提出病因假说，评价防制措施的效果。

注意事项：①分子是一定期间内的新发病例数。若在观察期间内同一个人多次发病，则应分别计为多个新发病例，而不是一个新发病例（如细菌性腹泻、流行性感冒等）。对发病时间难确定的一些疾病，可将初诊时间作为发病时间（如糖尿病、高血压等）。②分母是同时期暴露人口数，指有可能发生该病的人群，应该剔除那些在观察期间内不可能发病的人，包括因曾经患病或预防接种而获得免疫力的人和观察起始时正在患病的人。但实际工作中常不易做到，因此常用同时期的平均人口数近似地代替暴露人口数。③发病率可按不同特征（如年龄、性别、职业、种族、婚姻状况、病因等）分别计算，此即发病专率，如年龄别发病率。④应注意资料来源的准确性，否则会影响发病率计算的准确性。同时，在比较不同资料时，应考虑到年龄、性别等人口特征的构成，进行标准化。

如一个社区有居民100人，其中有2人在2007年以前就是高血压患者，而在2008年期间有4人发病。那么2008年该居民高血压发病率应该是4/（100－2）＝4.08%。

（2）罹患率（attack rate）：与发病率在性质上完全一样，区别在于其观察时间较短（一般少于一年），可以小时、日、周、月为单位，也可以一个流行周期为阶段，使用比较灵活。常用于探讨暴发或流行的原因。

（3）续发率（secondary attack rate，SAR）：指在一个集体单位内（如家庭、病房、幼儿园班组、集体宿舍）发生传染病时，在该病最短潜伏期到最长潜伏期之间易感接触者中发生的病例数占所有易感接触者总数的比例。其公式表示为：

k＝100%。

应用：比较传染病的传染力大小，分析传染病的流行因素，评价卫生防疫措施的效果。

注意事项：在计算续发率时，须将原发病例从分子及分母中剔除；当需要分别计算第二代、第三代等不同代次的续发率时，就注意疾病患者“代次”的划分。

（4）累积发病率（cumulative incidence，CI）：当研究人群的数量比较多，人口比较稳定，资料比较整齐的时候，无论其发病强度大小和观察时间长短，均可用观察开始时的人口数作分母，以整个观察期间的发病人数为分子，计算某病的累积发病率，一般用10万分率。其公式表示为：

应用：累积发病率的量值变化范围为0～1，流行病学意义有赖于对累积时间长度的说明。它主要用于描述慢性病的发病情况。注意事项：累积发病率的分母同样是暴露人群，但更强调是观察开始时的暴露人群，它经过一段特定观察期后，发生某病的频率，如某一年龄以前发生某恶性肿瘤的概率。

（5）发病密度（incidence density，ID）：如果队列研究的观察时间比较长，就很难做到研究人口的稳定，观察对象可能迁移他处、因其他原因死亡或退出研究，造成各种失访，或有的新进入研究组。此时以总人数为单位来计算发病率则不合理，应以观察人时数（persontime，PT）作分母，计算发病密度。最常用的人时单位是人年（person year），以此求出人年发病率。一般用10万分率。其公式表示为：

注意事项：人时计算可以用个人为单位、用近似法或用寿命表法来获得，取决于研究对象、研究资料的具体情况，可参考相关流行病学书籍。

例如，在绝经后妇女使用激素与冠心病关系的队列研究中，使用激素的观察人年是54 308.7人年，而观察期间冠心病发病例数为30例，则绝经后使用激素发生冠心病的发病密度为：（30/54 308.7）×10万/10万＝55.2/10万。

上述发病指标可见，它们从本质上讲都是发病率，但是在具体定义的形式和应用上有所不同。罹患率强调观察时间短，往往在1年以内；续发率的特定观察时间是指某种传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间；累积发病率强调观察人群稳定，且往往观察时间大于1年；而发病密度更适用于流动人群，以人时数作为分母而计算出发病率。在健康管理评价中，累积发病率和发病密度往往更适合，但计算上有些难度，而发病率计算简单，但是取决于资料来源的准确和完整。

2.死亡指标　常用的死亡指标有死亡率、病死率、生存率和累积死亡率。

（1）死亡率（mortality rate）：指在一定期间内（一般为一年），特定人群中总死亡人数与该人群同期平均人口数之比。其公式表示为：

k＝100%，1 000‰或100 000/10万……

应用：反映一个人群总的死亡水平，用来衡量一个人群因病伤死亡危险性的大小；反映一个地区不同时期的居民健康状况和卫生保健工作水平，为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据。

注意事项：①用上述方法计算得到的是粗死亡率，由于没有考虑到不同国家（地区）、不同年代人口的年龄、性别等人口特征的构成不同，所以粗死亡率不能直接比较。必须进行人口特征（年龄、性别等）的调整，计算调整（或标准化）死亡率（SMR）后才可比较，以排除因年龄、性别构成不同所造成的假象。②死亡率也可按不同特征（如病种、年龄、性别、职业、种族等）分别计算死亡专率。某些病死率高的疾病（如恶性肿瘤、心肌梗死等），其死亡率与发病率十分接近，这时死亡率基本上可代表其发病率，而且准确性高于发病率，因此常用作病因探讨的指标。

（2）病死率（fatality rate）：表示一定时期内（一般为一年），患某病的全部病人中因该病而死亡的频率。其公式表示为：

k＝100%，1 000‰……

应用：表示确诊疾病的死亡概率；可表明疾病的严重程度，也可反映早期诊断水平和医疗水平；多用于急性传染病，较少用于慢性病。

注意事项：用病死率来评价不同医院的医疗水平时，应注意可比性。当某病死亡专率和发病专率均相当稳定时，两者相除可推算出病死率。

（3）生存率（survival rate）：指某病患者中，从病程某时点起，经若干年随访后尚存活的病人数所占的比例。其公式表示为：(www.chuimin.cn)

k＝100%。

应用：反映疾病对生命的危害程度；可用于评价某些病程较长疾病（如癌症、心血管疾病等）的远期疗效。注意事项：研究生存率必须有随访制度。起始时间一般以确诊日期、手术日期或住院日期计算；结算时间一般以年为单位（如1年、3年、5年、10年生存率等），也有以月、日为单位的（用于生存时间较短时）。

（4）累积死亡率（cumulative mortality rate）：指在一定时间内死亡人数占某确定人群人口数的比例。其公式表示为：

k＝100%。

应用：常用于说明在某一年龄组以前死于某种慢性病的累积概率的大小。注意事项：有时可把各年龄组死亡专率相加得到累积死亡率，这时由于不受人口构成影响，两个累积死亡率可直接比较。

3.疾病负担指标　常用的指标有患病率、感染率、病残率、潜在减寿年数、伤残调整寿命年。

（1）患病率（prevalence rate）：又称现患率，是指某特定时间内总人口中某病现患病例（包括新、旧病例）所占的比例。公式为：

k＝100%，1 000‰或100 000/10万……

应用：反映疾病现存状况；常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况；可为医疗设施规划、估计医院床位周转、卫生设施及人力需求、医疗质量评价和医疗经费投入等提供科学依据。注意事项：①患病率可按观察时间的不同分为时点患病率和期间患病率两种。其中，时点患病率较常用，理论上时点应是无长度的，但实际工作中常以不超过一个月为度。期间患病率的时间范围较长，通常超过一个月，但一般不超过一年。②患病率与发病率、病程的关系：患病率受两个因素影响，一是发病率，二是病程。对于慢性病，由于病程长，人群中病例数会年复一年地积累，导致患病率较高，甚至超过发病率；但对于急性病，多在较短时间内治愈或死亡，患病率则相对较低。当某地某病的发病率和病程在相当长时期内保持稳定时，患病率、发病率和病程三者的关系是：

患病率（P）＝发病率（I）×病程（D）

这可用于推算某些疾病的病程。如有人曾调查某地癫痫的患病率是376/10万，发病率为30.8/10万，则病程为12.2年。③患病率与疾病的诊断和治疗水平有关。④这里的患病率是指人群患病率，临床医生应注意其与门诊患病率和住院患病率的区别。后二者不具人群患病特点，且往往高于人群患病率。

（2）感染率（infection rate）：是指某特定时间内所检查的人群样本中，某病现有感染者（包括显性感染和隐性感染）所占的比例。在性质上与患病率相似。公式为：

k＝100%。

应用：常用于调查人群感染状况，特别对那些隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例较多的疾病调查较为有用（如乙型肝炎、脊髓灰质炎、寄生虫病等）；估计某病的流行态势；为制定防制措施提供依据；评价防治工作效果。

（3）病残率（disability rate）：指在一定期间内某人群中实际存在的病残人数所占的比例。公式为：

k＝100%，1 000‰或100 000/10万……

应用：可说明病残在人群中发生的频率，用于评价人群健康状况。

同上述指标相比，潜在减寿年数和伤残调整寿命年是综合评价特定人群的健康状况指标。潜在减寿年数是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失。它可衡量某种死因对一定年龄组人群的危害程度；多用于综合估计导致某人群早死的各种死因的相对重要性，为确定不同年龄组重点疾病提供了科学手段；也适用于防制措施效果的评价及卫生政策的分析。伤残调整寿命年指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年两部分。常用于成本效益分析。研究不同病种、不同干预措施挽回一个伤残调整寿命年所需的成本，以求采用最佳干预措施来防制重点疾病，使有限的资源发挥更大的效益。相关计算可参考相关书籍。

另外，在临床治疗及预后过程中，疾病症状的改善如治愈率、缓解率、复发率等指标也可用于疾病频率测量和效果评价。治愈率指经治疗后某病患者中治愈者所占的百分比。适用于短病程但不易引起死亡的疾病，如上呼吸道感染等。缓解率指病情缓解至已不再检出测出疾病证据的患者数占观察患者总数的百分比。复发率指疾病经过一定的缓解或痊愈后又重复出现的患者数占观察患者总数的百分比。缓解率和复发率适用于长病程低死亡性的疾病。

三、效应评价

健康管理的生物学效应评价中，除了测量个体机体功能指标和群体疾病频率指标外用于描述特定人群的特征外，为比较不同健康管理方式或方法的效果，还要进行干预措施的效应评价。常见的效应评价指标有率比、率差和均值差，率比和率差主要适用于计数资料，均值差主要适用于计量资料。

危险度（risk）为观察总数量中发生某事件的数量频率，如急性中风人群100人中，口服阿司匹林能增加6个月生存几率人数为80，则期危险度为80%，不过口服阿司匹林是保护性因素。

1.率比（rate ratio）　或称为危险度比，相对危险度。在流行病学中，相对危险度是指暴露于某因素某事件的发生率（危险度）同未暴露该因素同样事件发生率（危险度）的比值。同样，在健康管理评价中，可以利用接受管理和未接受管理之间某种效应发生的比值来计算，从而评价健康管理的效应。公式表示为：

式中I_e和I ₀分别代表健康管理组和非健康管理组的发生率或危险度。RR表明健康管理组发病或死亡的风险是非健康管理组的多少倍。其数值的意义：RR＞1，说明健康管理手段与结局有“正”关联；RR＝1，说明健康管理与结局无关联，RR＜1，说明健康管理手段与结局有“负”的关联。如健康管理干预组的糖尿病人群10年后并发症的发生率为5%，而未接受健康管理干预的糖尿病人群10年后并发症的发生率为20%，则相对危险度为5%/20%＝0.25，说明通过健康管理的干预，可以减少患者的并发症发生几率。

2.率差（rate difference）　或称为病因分值，健康管理组发生率与非健康管理组发生率的绝对差值，表示由于健康管理干预后，特定人群中减少或增加发病危险性的程度。

AR＝I_e－I ₀

式中I_e和I₀分别代表健康管理组和非健康管理组的发生率或危险度。

RR与AR都是表示关联强度的重要指标，彼此意义不同。RR说明个体暴露于某因素下的发病或死亡率是非暴露者几率的多少倍，是反映病因学意义的一个指标。AR则是说明暴露人群由于暴露于该因素，使该人群增加的超额发病率。换句话说，如果该人群不再暴露于危险因素，这部分超额发病率就不会发生。特异危险度是反映群体意义的指标。

表7-1　不同病人戒烟与否同疾病结局之间的RR和AR

表7-1中吸烟者与戒烟者相比，死于肺癌的危险性（RR＝1 0.8）比死于心血管疾病的危险性（RR＝1.7）大得多，但吸烟者由于吸烟所致的超额心血管病死亡率（AR＝125.311/10万人年）高于肺癌病人（AR＝43.84/10万人年）。

3.均值差（mean difference）　或称为病因分值，健康管理组发生率与非健康管理组发生率的绝对差值，表示由于健康管理干预后，特定人群中减少或增加发病危险性的程度。

MD＝M_e－M₀

式中M_e和M ₀分别代表健康管理组平均效应值和非健康管理组平均效应值。如关节炎病人在干预组和对照组的比较中，1 2个月后的S F-3 6身体健康总评分为2 8和2 4，其MD为4。