健康档案的内容与建立-健康管理理论与实践

第四节　健康档案的内容与建立

健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，包括病历记录、健康检查记录、保健卡片以及个人和家庭一般情况记录档案等。它是健康管理服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。

一、健康档案内容

居民健康档案应包括家庭健康档案、个人健康档案、特殊人群保健记录（儿童保健、老人保健和妇女保健）和慢性病随访记录四部分。

1.家庭健康档案　家庭健康档案包括家庭的基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的健康档案（其形式与内容见个人健康档案）。

（1）家庭基本资料：包括家庭住址、人数及每人的基本资料、建档医生和护士姓名、建档日期等。

（2）家系图：以绘图的方式表示家庭结构及各成员的健康状况和社会资料，是简明的家庭综合资料，其使用符号参考生物学。

（3）家庭生活周期：可分为八个阶段，即新婚、第一个孩子出生、有学龄前儿童、有学龄儿童、有青少年、孩子离家创业、空巢期和退休。

（4）家庭卫生保健记录：包括家庭环境的卫生状况、居住条件、生活起居方式等。

（5）家庭主要问题目录及其描述：记载家庭生活压力事件及危机的发生日期、问题描述及结果等。

2.个人健康档案　内容包括基本信息、健康体检和其他医疗卫生服务记录。

（1）个人基本情况：包括姓名、性别等基础信息、生活方式和既往史、家族史等基本健康信息。

（2）健康体检：包括一般健康检查、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

（3）其他医疗卫生服务记录：包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。

3.特殊人群保健记录

（1）儿童保健记录：为社区7岁以下的儿童建立保健记录。包括一般情况、预防接种记录、婴（幼）儿询问记录、婴（幼）儿、儿童体格检查记录、缺点矫治及异常情况处理记录等。

（2）老人保健记录：为60岁以上的老年人建立保健记录。包括生活行为与习惯、生活能力、慢性病史、体检记录等。

（3）妇女保健记录：为已婚妇女或20岁以上的未婚妇女建立的有关围婚期、围产期、围绝经期保健记录。包括一般情况、围产期保健（妊娠情况、分娩情况、产后访视）、妇科检查记录等。

4.慢性病随访记录　根据慢性病疾病管理需要，建立管理慢性病病人随访监测记录，为实施慢性病干预措施提供依据，内容包括症状、体征、实验室检查、并发症、转诊、指导、用药等。

二、健康档案的建立

有了一份好的健康档案，只是一个基础。关键是如何填写好、如何应用好每一份档案。在相应项目处填写具体数据和（或）文字，注意项目填写规范化、标准化。

1.健康档案基本信息部分

表2-5　个人基本信息表

（1）健康档案编码：采用16位编码制统一为健康档案进行编码，以国家统一的行政区划编码为基础，以街道（乡镇）为范围，居（村）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。

第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB 2260）；

第二段为3位数字，表示乡镇（街道），按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T 10114—2003）编制；

第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；

第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

除健康档案首页外，在填写健康档案的其他表格时，必须填写健康档案编号，但只需填写后7位编码。

（2）身份证号：将建档个人的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一代身份证为15位，二代身份证为18位。

（3）出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

（4）性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

（5）民族：指具有共同语言、共同地域、共同经济生活以及表现于共同文化上的共同心理素质的人的共同体。填被建档人民族全称，如汉族、彝族、回族等。如父母不是同一民族，其民族属性以在公安部门注册的民族为准。

（6）联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

（7）血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“Rh阴性”对应编号的数字。

（8）月经：是指有规律的、周期性的子宫出血。15岁以上的女性要求填月经史。

1）初潮：月经第一次来潮，填开始年龄（岁）。

2）经期：月经持续时间（天）。

3）周期：出血的第一天称为月经周期的开始，两次月经第一天的间隔时间称为一个月经周期（天）。

4）绝经：月经停止，填年龄（岁）。

（9）生育史：填写次数，包括妊娠、流产、早产、足月产、存活。

1）怀孕：即妊娠，是指胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物的排出是妊娠的终止。填具体数据，单位“次”。

2）流产：妊娠不到20周，胎儿体重不足500克而中止妊娠者。其中发生在妊娠12周以前者称为早期流产；发生在妊娠12周以后者称为晚期流产。填具体数据，单位“次”。

3）早产：妊娠28～37周末分娩者。填具体数据，单位“次”。

4）足月产：妊娠38～42周间分娩者。填具体数据，单位“次”。

5）存活：分娩后现存活子女数。填具体数据，单位“人”。

（10）学历（文化程度）：是指截止到建档时间被建档人接受国内外教育所取得的最高学历或现有文化水平所相当的学历。

1）文盲及半文盲：指不识字或识字不足1 500个，不能阅读通俗书报，不能写便条的人（不包括正在小学就读的学生）。

2）小学：小学毕业、肄业及在校生，也包括未上过小学，但识字超过1 500个，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准的人。

3）初中：初中毕业、肄业及在校生，技工学校相当于初中的，填写“初中”。

4）高中：普通高中、职业高中的毕业、肄业及在校生，技工学校相当于高中的，填写“高中”。

5）中专：中等专业学校的毕业、肄业及在校生。

6）大专：大学专科的毕业、肄业及在校生，通过自学经过国家统一举办的自学考试取得大学专科证书的，也填“大专”。广播电视大学、厂办大学、高等院校举办的函授大学、夜大学或其他形式的大学，凡按国家教委颁布的大学专科教学大纲进行授课的，其毕业生、肄业生、在校生也填“大专”。

7）大学本科及以上：大学本科、硕士博士研究生的毕业、肄业及在校生，通过自学和进修大学课程，经考试取得大学本科证书的，也填“大学”。广播电视大学、厂办大学、高等院校举办的函授大学、夜大学或其他形式的大学，凡按国家教委颁布的大学本科教学大纲进行授课的，其毕业生、肄业生、在校生也填“大学”。

（11）职业：如从事多种职业，应按当前实际从事的工作（从事该项工作超过2年以上）填写职业栏。若从事现工作不到2年，则填写以前从事的工作。

1）行政管理人员：指在各类机构（机关、企事业单位等）从事管理工作的人员。

2）专业技术人员：指中专以上学历或有专业职称，在各类机构中从事技术工作的人员。

3）办事或一般业务人员：在各类机构中的办公或业务人员。

4）商业和服务业：指在商业和其他服务业从事服务性工作的人员，如个体经营者、商店售货员、各种修理工、售票员、导游员等。

5）工人：指在制造、生产、运输等各类机构中从事生产性工作的人员。

6）农民：凡是属于农业户口，在农村从事农业生产的人员。

7）林牧渔业人员：主要从事林牧渔业生产的人员。

8）军警：正式在军队中服役的现役军人、武装警察、人民警察和保安。

9）家庭妇女：指无工作在家做一些家务活，操持家务，不从事生产性劳动的妇女。

10）离、退休人员：指离开工作岗位（时间超过2年），没有重新被聘用者。

11）待业：指毕业、肄业的学生等待分配工作或寻找工作者。

12）学生：指大、中、小学在读学生。

（12）婚姻

1）未婚：指建档时间前从未结过婚的人。

2）离婚：因各种原因，夫妻双方已解除婚姻关系者。(www.chuimin.cn)

3）丧偶：因各种原因，夫妻一方已死亡者。

4）分居但未离婚：婚姻期间，因各种原因，两人未生活在一起。

5）有婚姻：夫妻生活在一起（包括未婚同居）。

（13）医疗费用支付方式

1）城镇职工基本医疗保险：通过用人单位和个人为职工筹集医疗资金，以解决职工本身医疗费用的一种制度和措施。

2）城镇居民基本医疗保险：通过政府和个人筹集医疗资金，以解决居民本身医疗费用的一种制度和措施。

3）新型农村合作医疗：指农民依靠集体经济的力量，在自愿互利基础上组织起来的医疗制度。

4）贫困救助：生活贫困的人生病后，发生的医疗费用通过医疗救助解决。

5）商业医疗保险：居民通过商业医疗保险公司购买保险，解决投保人医疗费用的一种措施。

6）全公费：指国家机关及全民所有制事业单位的工作人员和离退休人员，还有二等乙级以上革命残废军人、国家正式核准的大专院校在校学生等享受公费医疗待遇的人。

7）全自费：自己负担医疗费用。

（14）药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

（15）既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

1）疾病：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间。如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病，都应以一级及以上医院的正式诊断为依据。有病史卡的，以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的，应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。

2）手术：填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。

3）外伤：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

4）输血：填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。

（16）家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有，则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有，列出的请在“”上写明。可以多选。

2.生活方式部分　见表2-6。

表2-6　健康档案生活方式部分

续表2-6

（1）体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

（2）吸烟：指每日吸香烟等于和多于1支或每月吸烟叶等于和多于1两且持续l年以上者，不吸或偶吸但不够以上标准者为“不吸烟”。“开始吸烟年龄”指有规律地吸烟开始的年龄。戒烟指戒一年以上。

“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

（3）饮酒：不论是饮白酒、啤酒，葡萄酒、黄酒等哪种酒，只要平均每周等于或多于1两者即为饮酒、否则为不饮。如逢年过节等才饮一次者不算饮酒。“开始饮酒年龄”，指有规律地饮酒开始的年龄。戒酒，指戒一年以上。

“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

（4）职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

3.体检部分　体检记录表见前一节。

（1）身高：测量时受检者应脱鞋、帽、外衣。测量尺与地面垂直（可把软尺贴在墙上）。受检者应背对测量尺，双足跟并拢，头、后背、足跟紧贴测量尺（墙壁）。测量时直角三角板与墙面垂直，并将头发压平，然后准确读出测量数值。以厘米（cm）为单位，计小数点后1位数，如173.5 cm。

（2）体重：测量前应校正体重计。体重计应放在硬地面上，并使其平衡。受检者应脱鞋、帽、外衣。体重计稳定后再读数，读数时双眼直对指针。以千克为单位，计小数点后1位数，如63.5kg。

（3）腹围：测量腹围时，让患者排尿后取平卧位，用软尺经脐和第四腰椎棘突绕腹一周，测得的周长，即为腹围。通常以厘米为单位。

腰围：测量时受检者应穿贴身单衣单裤，直立、双手下垂、双足并拢。受检者应保持平静正常呼吸。在腰部肋下缘与髂骨上缘中点（近似于受检者做侧弯腰时的折线）处水平测量。使用服装软尺，量尺应松紧适宜，应特别注意保持测量时软尺前后在同一水平线上。重复测两次，以厘米（cm）为单位，计小数点后1位数。

（4）臀围：测量时受检者应穿贴身单衣单裤，直立、双手下垂、双足并拢。在耻骨联合水平测量臀部最大周径。测量时量尺应松紧适宜，应特别注意保持测量时软尺前后在同一水平线上。重复测两次，以厘米（cm）为单位，计小数点后1位数。

（5）血压：测量时房间应安静。测前1小时停止较强体力活动。统一使用汞柱式血压计，使用前血压计必须校正。测量受检者血压时，血压计汞柱必须垂直，坐位测量右肱动脉压。右上臂须充分暴露，并置于心脏同一水平，袖带捆匝松紧适宜，距肘窝2 cm。以听诊法测量血压，先加压到脉搏音消失再加压30 mm Hg，然后将袖带放气，放气不宜过快，以每秒2 mm速度为宜。记录下收缩压和舒张压，收缩压以Korotkoff第一音（听到的第一个声音）为准；舒张压以Korotkoff第五音（所有声音消失）为准，如有个别声音持续不消失，则采用Korotkoff第四音（变调音）。两次测量之间应将袖带中气体完全排空，测定臂上举5秒后再放桌上，休息25秒后再测量，共测3次，以毫米汞柱（mm Hg）为单位。

（6）营养状况：在营养状况等级（良好、中等、不良）上打“√”表示，单项选择。

1）良好：精神饱满，皮肤色泽红润，弹性好，皮下脂肪丰满，指甲、毛发润泽肌肉坚实，肋间隙及锁骨上窝深浅适中。

2）中等：介于良好与不良之间。

3）不良：皮肤萎黄、干燥，弹性减低，皮下脂肪菲薄，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏易脱落，肌肉松弛无力，肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。

（7）视力：用视力表检测左、右眼视力，并分别记录。

（8）辨色力：用色盲表检测左、右眼辨色力，并分别记录。

（9）眼疾：如有，记录疾病名。如无，记录“未见异常”。

（10）口腔疾患：如有，记录疾病名。如无，记录“未见异常”。

（11）查体：下列部位或器官（牙齿、皮肤、脊柱、四肢、心脏、肺脏、胸廓、腹部、肝脏、脾脏）检查情况，如患病，在相应部位或器官处记录疾病名。否则，记录“未见异常”。

足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。

乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。

妇科：外阴　记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。

阴道　记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。

宫颈　记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、压痛等。

宫体　记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。

附件：记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。

（12）辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。

空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。

血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。

糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。

眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。

其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。

（13）日期：指体检日期（年、月、日）。

（14）主检医生：指承担并负责体检工作，具有主治医师以上技术职称的医务人员。

四、健康档案管理

居民健康档案记载了居民一生中有关健康问题的全部，应集中存放，专人负责，居民每次就诊时，调档、就诊、登记、归档。有条件的单位应逐步发展微机化管理。

1.建立健全制度　为使健康档案完整、准确、全面地反映一个人一生的健康状况，有必要制定有关健康档案的建立、保管、使用、保密等制度，完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管健康档案。

2.居民健康档案的建立　参加健康管理的居民要每人建一份个人健康档案，根据居民类别（儿童、妇女和老人）在前述个人健康档案的基础上相应地建立保健记录，有慢性病者还要建立慢性病随访记录。建立居民健康档案可以在居民到健康管理服务机构初次就诊时建立。

家庭健康档案，一般在首次建档时，完成其主要内容的记录，待家庭发生变动或结合社区实际情况再补充或增加有关内容。家庭主要问题目录随时记录。

3.健康档案的保管和使用　健康管理师在提供健康管理服务时，按规定格式要求完整记录，认真书写。当被管理对象生病就诊时，医务人员要填写健康档案。会诊时，由经治医师调档、记录有关会诊情况。转诊或住院时，事后要及时将有关转诊、住院期间的问题、处理经过及结果等录入健康档案。如就诊、转诊、住院医院与健康管理服务机构建立了微机联网，应由经治医师调档，记录相应健康问题等。

健康档案要统一编号，集中存放在健康管理服务中心（或全科医疗门诊部），由专人负责保管。健康管理对象每次就诊时凭就诊卡向档案室调取个人健康档案，就诊完后迅速将档案归还档案室，换回就诊卡。

居民健康档案建立后要定期或不定期地分析其间的有关内容，及时发现个人、家庭的主要健康问题，有针对性地提出防治措施，做到物尽其用，充分发挥健康档案在提高居民健康水平中的作用。