我国医疗保障体系的债务风险和可持续性

医疗保险体系是一个具有连续性的系统，无论是一个国家的社会医疗保险体系，还是以保险公司为组织主体建立的保险项目，都需要在较长时期保证体系的可持续性。这里的可持续性可以视为在长时期内维持医疗补偿支付的能力。在长时期内，医疗保险不断接收参保人的缴费，并对其当期进行医疗补偿，同时也对未来医疗补偿作出承诺。由于参保人的医疗费用随着年龄的增大逐渐升高，因此要使得医保体系可持续，即要使得医保体系具有可持续性，其医保基金积累值必须要大于当年所应该兑现的医疗给付。

随着人口老龄化的加剧、人口红利的消失、医疗费用的急剧上升，要想使得医保体系做到可持续不是一件容易的事情。尤其对我们这样一个“未富先老”的国家来说，政府的财政能力有限，通过财政的补贴来偿还医保的赤字从而实现医保体系可持续发展更是难上加难。

本节将对我国几种典型的医疗保障体系进行可持续性分析。首先是对现收现付制进行可持续性分析，其次是对部分积累制进行可持续性分析，最后对完全积累制进行分析。

现收现付制是目前我国社会医疗保险统筹基金所使用的模式，其基本原则是保证当年的收入与支出基本平衡。世界上许多国家曾经或至今仍使用现收现付制，其具体做法是：首先确定当年支出，即根据当年人口情况及医疗补偿办法估计其总的医疗补偿；然后根据“以支定收”的原则确定参保职工的缴费比例，使当年医保收支基本平衡。或者是按当年的筹资情况来确定医疗的给付水平，从而保持收支的平衡。

从直观上看，这种制度只考虑到当期总收入与总支出的平衡，用当年的医疗费用来确定当年的缴费率，而没有考虑到参保人一生总缴费与医疗补偿精算现值之间的平衡，这其实是通过代际转移来维持其医疗保险系统的可持续性的。

目前我国人口老龄化现象严重，医疗费用急剧上升，使得医疗保障体系的债务负担越来越大。那么，这种通过代际转移来实现收支平衡的现收现付制是否能够维持下去，医保基金是否能够持续平稳地运行下去呢？

通过第三章的分析可以知道，在工资增长率和医疗费用增长率趋同的理想情况下，且医疗费用增长率较低、补偿比较低时，全国的医疗保障基金才能够持续运行，不出现显性债务（基金赤字）。在其他假设条件下，医保基金均出现了较大的赤字，医疗保障体系靠自身很难持续。第三章已做详细叙述，这里就不再赘述了。

1．部分积累制概述

部分积累制主要是相对于现收现付制而言的。在现收现付制中医疗机构根据当年的医疗费用预测下年的医疗费用并据此设定参保人的缴费率，其收入与支出基本达到动态平衡，即当年收取的医疗保险费用几乎正好支付当年所需的医疗费用。而部分积累制是在制度实行的最初就设定高于现收现付的缴费率，征收的医疗保险费用在支付当年所需的医疗费用之后，若有结余就积累下来用于以后的医疗支出。

一般来说，建立部分积累制是为了应付老龄化社会的到来。其具体做法是：首先确定一个长达几十年或更长时间的平衡目标期间，再根据人口情况与医保规则确定目标期间的医疗补偿费用，继而根据“以支定收”的原则确定参保职工的缴费率，使得在目标期间，医保缴费能够有一定的基金积累来应付人口老龄化到来时的大笔医疗补偿，直到度过老龄期后实现收支平衡。

如前所述，现收现付制是很难维持的，随着时间的推移医保体系会出现巨大的财政赤字。那么，解决基金积累问题的一个简单办法就是要提高缴费率。根据第三章测算的平衡缴费率，在前几十年平衡缴费率是较低的。正是由于这种较低的缴费率使得单个参保人纵向的医保基金出现了严重失衡现象，其享有的医疗权利远远超过了其履行的债务。因此，调高前几十年的缴费率，使得基金有所积累，以应对未来人口老龄化和医疗费用急剧上升引发的危机，即为部分积累制的思想。但缴费率的调高是有一个上限的，而医疗费用却在一直不断上涨，如果不采取相应措施，未来医保基金也有可能会出现严重的赤字。

2．部分积累制建立的背景

（1）人口结构老龄化。我国是世界上拥有老龄人口最多的国家，人口老龄化的速度也是最快的。2000年，我国人口年龄结构已完成了向老年型人口的转变。由于医疗费用与年龄具有极大的正相关性，即年龄越大年平均医疗费用就越大。因此，老龄化的匆匆到来，给我国医疗保险基金的正常运行带来了压力。有报告指出：老年人医疗卫生消费支出的压力越来越大，据测算，老年人消费的医疗卫生资源一般是其他人群的3～5倍。由此可见，随着老龄人口增加，医疗保障的负担将日益加重。那么，在人口老龄化到来之前，我们应该未雨绸缪，积累基金，为未来老龄化社会的到来做好充分的准备。

（2）医疗费用急剧上涨。随着医疗技术的发展和国家经济的增长，未来我国医疗费用将持续快速增长，这也极大地加重了医疗保障的负担。医疗费用的急剧上涨使得社会医保体系的支出大大加大，面临“破产”的危机。那么化解危机的方法之一就是在老龄化社会到来之前进行资金积累，来应对老龄化社会到来时巨大的基金压力。故提前对医疗基金进行积累已经迫在眉睫。

（3）医保基金平衡压力大。为了应付将要到来的老龄化高峰，我们需要提前积累医疗基金，以免将来的医疗负担过重，参保人将要支付过高的缴费率，国家也要补贴巨大的医疗基金缺口。届时，现行的现收现付制无法再继续下去，社会的稳定将会受到严重的威胁。

反观国外某些国家的医疗制度：新加坡的纵向积累筹资的方式在一定程度上体现了纵向积累在人口老龄化、医疗费用负担加重背景下独特的优势。美国、日本与德国的做法也是通过个人、雇主和各级政府在个人进入老年之前及在老年期间的资金筹集来建立一个转入基金以支付老年庞大的医疗费用开支的。可见做好基金积累，为人口老龄化和社会庞大的医疗费用开支做基金准备，对社会医疗保障建设是相当重要的。

在这样的背景之下，提早防范风险，适当进行资金积累显得尤其重要。下面将运用精算学和人口学的有关原理和方法，对部分积累制进行相应的债务测算，研究其是否可持续。

3．部分积累制基金运行状况

部分积累制是否能够解决现收现付制下医保不可持续的问题，这还需要测算其基金债务予以说明。基金债务反映了医保基金的运行状况，若出现较大债务，则医疗保障基金本身将很难维持。

（1）模型假设。要对其债务进行测算，首先要对测算模型做一定假设。

1）总体假设。如前假设，以2010年为测算的起始点。由于当前在校学生及儿童的医疗保障并未纳入统一的医疗保险中，基本上是独立的医疗保障计划，单独实行收支平衡，因而不影响社会医疗保险统筹基金的运行，故本文的测算不包括这部分人口，为了简化分析，以20岁为界，将20岁以上的全国人口作为我们测算的对象。根据寿命表，假定最大寿命为100岁，这样我们测算的时间段选定在2010～2090年，即直到2010年的这一代参保人全部死亡为止。

由于城镇居民和农民经济收入较少，缴费非常有限，政府对其一直进行医疗补贴，医保基金一直处于负债状态。因此，我们仅对城镇职工统筹基金部分积累制下的债务进行分析，并与现收现付制进行比较，分析部分积累制的优劣。

2）人口模型假设。为保持一致性并与第三章的现收现付制进行比较，本章测算的人口模型假设与第三章完全相同。

3）医疗收支模型假设。首先设定缴费率，根据我国人口老龄化情况及经济发展水平，假设部分积累制下2010年的城镇职工的缴费率为9%，15年后线性递增到缴费率上限12%，即2025年职工的缴费率为工资的12%，之后保持不变。

同样，本节也将对不同补偿比和经济发展情况下部分积累制的债务水平进行分析。其他的医疗收支模型假设以及年利率和投资收益率等的假设均与第三章相同。

（2）部分积累制下基金的运行状况。

1）部分积累制的缴费率：如表4-1所示为一般情形下，补偿比为70%的情况下，现收现付制的平衡缴费率与部分积累制下的设定缴费率。可以看出，在现收现付制的情况下，2040年之前平衡缴费率小于设定的缴费率上限，这说明基金基本保持平衡。但在2050年之后平衡缴费率超过了12%的缴费率上限，这就意味着2050年之后每年的基金都出现赤字，说明基金累积值开始出现赤字，并且每年都在增加。

表4-1　现收现付制的平衡缴费率和部分积累制设定的缴费率

通过表4-1可知，在2040年之前现收现付制的平衡缴费率均小于部分积累制的设定缴费率。这说明，在此之前基金每年都有所盈余，其基金运行处于积累状态。在2050年之后，由于人口老龄化以及医疗费用剧烈增长，现收现付制下的平衡缴费率超过了设定的12%的缴费上限，超出了部分积累制的设定缴费率。这说明在2050年之后，部分积累制每年的基金收支会出现赤字，而这些赤字可以用之前的基金积累来弥补一部分。也就是说部分积累制下的基金累积值出现赤字的时间会晚于现收现付制，甚至有可能部分积累制下基金积累还会有所盈余。但是部分积累制是否可以持续运行，是否可以完全用之前的积累来补偿之后的赤字，还要看医保体系的基金运行情况。

2）部分积累制下的隐性债务：与现收现付制一样，部分积累制也存在着义务与权利的非对称性。因为部分积累制下也是参保人早期的缴费大于其医疗补偿，也就是说参保人在为未来积累着医疗权利。正是由于这种权利与义务在时间上的错位使得部分积累制也存在着隐性债务。如表4-2所示为部分积累制下中老人的隐性债务。

表4-2　 2010年部分积累制下的隐性债务　单位：万亿元

从表4-2中可以看出，在最好的情况下，即职工补偿比为50%且较好情形下，隐性债务为14万亿多元；在一般情况下，即职工补偿比为70%且一般情形下，隐性债务超过了68万亿元；而在最为恶劣的状况下，隐性债务则达到了122.6万亿多元。

与现收现付制一样，隐性债务体现了医保体系所承担的中老人的债务，反映了测算时点的这一代人的债务水平。不难理解，部分积累制的隐性债务肯定比现收现付制少，因为部分积累制的缴费率比现收现付制高。但是在我们这个“未富先老”的国家，部分积累制能否持续下去还要看基金债务。

3）部分积累制下的基金债务：部分积累制下的基金债务测算与现收现付制相同，测算结果见表4-3。如表4-3所示，在经济发展水平较好的较好情形下，当职工补偿比分别为50%和60%，以及一般情形下补偿比为50%时，基金运行良好，没有出现赤字，反而出现了几十万亿元的积累。然而在其余各种情况下，基金运行均出现了赤字，少则26万亿多元，多则1109.9万亿多元。这说明在部分积累制下，医保基金也是很难维持的，这主要是人口老龄化和医疗费用的上升造成的结果。

表4-3　部分积累制下未来80年医保基金债务　单位：万亿元

注：负值代表基金有盈余。

如表4-4所示为一般情形下现收现付制与部分积累制的比较。通过比较可以看出，部分积累制下的基金债务远远小于现收现付制。在补偿比为职工50%的情况下，部分积累制的基金债务比现收现付制少了78万亿元，在补偿比为职工80%的情况下也少了40万亿元。这也正和我们预计的结果相一致，因为部分积累制的缴费率较高，导致部分积累制的缴费大于现收现付制，从而使得基金运行情况比现收现付制要好。

表4-4　现收现付制和部分积累制的未来80年债务情况　单位：万亿元

4）部分积累制下医保基金的运行状况：如图4-1所示对比了现收现付制和部分积累制下的医保基金收支的积累状况（补偿比职工70%）。可以看出，部分积累制下一直到2052年都没有出现赤字，而现收现付制下一直存在比部分积累制大的债务，且债务规模越来越大。从表4-4中我们可以看到，部分积累制下，较与原来的现收现付制基金债务有效地减少了，大约减少了36万亿元的债务。

图4-1　部分积累制与现收现付制的医保基金收支的比较

以上分析表明，部分积累制要好于现收现付制，在一定程度上缓解了医保基金的负担，降低了医保基金的债务水平。但是，通过对基金债务的测算可以看出，除非在经济条件很好、补偿比很低的情况下，医保基金才能运行良好，否则基金会出现赤字。

4．部分积累制的缺陷

虽然部分积累制能较好地缓解将要到来的人口老龄化问题，可以大大降低将来可能出现的医疗财政赤字，但在实际实施过程中却有一定的困难。

（1）不公平性。对于现在的参保人群，尤其是青年一代，他们在2010年开始要缴付较高的医疗保险费用，而这部分费用主要用于支付中老年人遗留下来的医疗债务问题，并实现部分积累，这对新一代的参保人显得比较不公平，自然容易引起新参保人的反感。

（2）难以执行。因为新的参保人群的缴费率较高，并且有部分不是用于自身，故可能存在逆向选择，大量青壮年人群不愿参加医疗保险。而若由政府强制执行，可能会引起群众的不满和逆反心理，这就违背了政府建立和谐稳定社会的原则和改革医保制度使大部分人群能受益的初衷。

（3）难以统一。中国的省市过多，在不同地区医保基金结余情况大不相同，区域间进行医疗基金的调剂困难。各省市的各种医疗制度如何在短时间内统一起来，新老制度怎样衔接都是不能忽视的难题。

可见部分积累制虽然很大程度上缓解了医保基金收支的压力，但其实施还是存在一定的难度，这给社会医疗保障体系提出了一个较大的难题。

1．完全积累制概述

完全积累制是指单个参保人早年缴费大于医疗补偿部分的盈余完全用于医保基金积累，并记入职工个人账户，当职工退休后其医疗补偿均在此账户中支取。具体做法是，首先用精算模型确定参保人医疗费用总支出，再计算出参保人一生总缴费工资，两者之商即为参保人的平衡缴费率。根据之前假设，其计算公式为：

其中：Ca表示在2010年参保的a岁参保人的平衡缴费率。由此假设，参保人参加工作的年龄为20岁，即20岁开始参保，则此时a等于20，其他参数假设与第三章相同。

完全积累制的基金通常以个人账户的方式储存，体现了同代自养。其核心思想在于：一个人每年以一定比例的资金存入医疗基金账户，一旦有医疗支出就从基金中报销，若有结余就继续积累，不够的部分则由政府补贴。在完全积累制中每个人拥有一个医疗账户，其平均一生的医疗支出可以达到平衡。每个人的医疗账户都是个人所有，不相互干涉。它与现收现付制和部分积累制的“大锅饭”方式有所不同，每个人的利益都与自身息息相关。新加坡的中央公积金制度是完全积累制的典型代表。

2．完全积累制的特点

从上面对完全积累制的介绍可以看出，它与现收现付制和部分积累制有很大的区别，有其自身独特的特点。

第一，以“纵向平衡原则”为依据，对未来社会经济发展和受保人医疗的总费用加以预测，由此规定受保人在整个投保期间的按年摊付比例及数额，并从受保人现期收入中扣除记入个人账户，作为“法定医疗准备金”。

第二，医疗费用按需使用，若有结余则继续积累，不够则由政府补贴。

第三，保险金的征缴与给付均没有很强的收入关联性，个人账户资金完全由劳动者在就业期间根据其收入按比例定期缴付的储金积累形成，政府除通过税收减免、利率优惠或少量额外补贴给予支持外，还要承担部分积累不足而超出医疗基金积累的医疗费用，但不能动用个人账户的法定医疗准备金，因而不具有收入再分配功能。

第四，由于医疗基金收入期较短、支出期较长，以及医疗费用的快速增长，受保人要在短期内缴付较大比例的参保资金，财务负担过重。

3．完全积累制下基金运行情况的测算

由于对完全积累制的缴费率是用精算模型计算出来的，因此对于20岁就参保的参保人来说，其个人纵向医保基金收支是平衡的。根据假设，2010年社会医保将普及全国，并假设20岁以上的职工均纳入了医保体系。这就意味着对2010年之后开始参保的新人其个人基金状况处于平衡状态，从而医保体系的债务仅仅由中老人产生，即2010年之前已经参保的人群产生。因此，完全积累制下，医保基金的基金债务就是测算时点这一代参保人未来医疗补偿精算现值与未来缴费精算现值之差。

（1）模型假设。要实现完全积累，参保人必然要缴纳较高的费用，这对于城镇居民和农民来说不现实。由于城镇居民和农民收入水平低下，缴费十分有限，再加上社会医疗保险的宗旨就是保障人民的医疗权益，防止“因病致贫”和“因病返贫”，因此每年政府都会对城镇居民和农民进行一定的补贴，从而对城镇居民和农民来说不可能实现完全积累。因此，以下只对城镇职工进行测算。

由于人口老龄化的到来、人口红利的消失以及医保基金压力的增长，未来延长退休年龄以及老年人缴费一定是个必然趋势。我们假设2040年全国延长退休年龄及老人缴费的制度开始实施。其中，男女退休年龄各延长5年，假设养老金替代率为50%，并把养老金作为城镇老年职工的缴费基数。测算中，我们以补偿比为70%的情况为例，测算医保体系的缴费率和债务情况。其他的人口模型参数假设以及医疗收支模型假设均与第三章相同。

（2）完全积累制下的缴费率。如前所述，假设2010年起，发达地区所有20岁以上的城镇职工进入完全积累制的医保体系，即新参保人的参保年龄均为20岁。测算的时间段选定在2010～2090年，即直到2010年的这一代参保人全部死亡为止。根据假设，到2040年开始延长退休年龄并且实行老人缴费制度，因此2010年新参保人的平衡缴费率计算公式变化为：

其中：f为养老金替代率，其余各参数假设如前所述。经过计算，各种情况下城镇职工的缴费率如表4-5所示。

表4-5　完全积累制下职工的平衡缴费率（补偿比为70%）　单位：%

从表4-5可以看到，在一般情形下，要使得参保人实现收支的纵向平衡，发达地区和非发达地区男性职工需每年分别缴纳的费用约为工资的8.6%和10%，这个缴费率是一个相对较低的缴费率，比较容易实现。而对女性职工来说，发达地区和非发达地区分别达到了16%和18.8%，远远高于男性的缴费率。其原因一方面是女性的平均医疗费用要高于男性，另一方面女性的平均工资低于男性，并且寿命比较长，这就导致女性的高医疗费用、低收入的现象，从而使得女性职工的缴费率远高于男性。对这一原因在第三章第六节中已经做详细说明。

对整个医保体系来说，女性群体是一个比较弱势的群体，她们的工资较少，而缴费较多，从而给女性带来了许多生活上的困难。为了体现医保的互帮互助性，应该提高男性的缴费率，降低女性缴费率，使其持平。根据2010年的男女参保人人口比例以及发达地区与非发达地区参保人人口的情况，对男女性的平衡缴费率进行加权平均得出完全积累制下参保人的缴费率如表4-6所示。

由表4-6可以看出，医疗保险的统筹层次不同，缴费率也不同。完全积累制下发达地区的平衡缴费率要比非发达地区小。因为一方面，发达地区城镇职工的工资水平较高；另一方面，根据假设，由于发达地区城镇的医疗技术已经较为完善，职工的医疗权益也相对得到较为充分的保障，有病不医的现象也较少，因此未来发达地区城镇职工的医疗费用增长率要比非发达地区低，使得发达地区城镇职工的医疗费用增长相对较少，从而使得完全积累制下发达地区城镇职工的平衡缴费率要低于非发达地区。

表4-6　完全积累制下职工的平衡缴费率（补偿比为70%）　单位：%

如表4-6所示，在统筹层次最高的情况下，即达到全国一致统筹的情况下，缴费率在较好情形时达到9.86%，一般情形则超过了13.89%，较差情形下则达到了19.88%。根据测算假设，这里所测算的医疗费用仅仅是住院费用，因此所测算的缴费率仅是进入统筹基金的缴费率。容易看出，要实现完全积累，需大大提高缴费率，而在我国现行的医保制度中，进入统筹基金的仅有职工基本工资的4%左右，这就给制度的改革造成了极大的困难，使得人们一时间很难接受如此高的缴费率。

（3）完全积累制下的基金债务。根据完全积累制的特点，其新参保人的缴费总能达到精算上的纵向平衡，因此完全积累制的基金债务就等于测算时点之前已经参保的中老人的债务情况，数值上等于测算时点这一代中老人未来医疗补偿与缴费精算现值之差。可以看出，其计算模型与现收现付制下的隐性债务计算模型相同。这里仅以全国统筹的情况为例来说明完全积累制的债务情况。

经过测算，完全积累制下不同统筹层次的基金债务如表4-7所示。可以看出，在完全积累制下，全国基金债务最少为38.9万亿元。而这些债务不能像现收现付制一样通过代际转移来抵消一部分，只能由政府来负担。在制度确定初期，政府将承担如此高额的债务，这使得政府的财政负担加重。另外，如表4-7所示，完全积累制下的基金债务在较好情形下的债务最大，较差情形下反而较小。这是因为在较差情形下的缴费率高于较好情形的缘故。

表4-7　完全积累制下的基金债务　单位：万亿元

4．完全积累制的缺陷

（1）初期债务较大，政府财力难以承受。由上节的测算，可以看到完全积累制的改革初期会对政府造成较大的财政负担，政府不但要支付原现收现付的隐性债务，对女性的医疗基金进行补贴，还要支付20岁以上的人进入系统的债务。一大笔医疗基金的开支会严重阻碍现行中国社会经济的发展和稳定，政府将无力负担。

（2）造成资金浪费，没有体现社会再分配及社会公平性。在完全积累制中，一方面年轻人的医疗基金在初期有大量结余资金用作责任准备金，不允许被挪用；另一方面中老年人的医疗基金中有大量负债，需要政府的补贴。造成大量资金的不流动性，闲置浪费。虽然完全积累制使得每个人的利益与自身相关，但是国家却在其中丧失了调剂贫富的基本作用。

（3）实行较困难。完全积累制需要稳定的利率水平、发育相对成熟的金融市场和定期的精算调整。我国正处于经济发展的高速阶段，政府对利率的宏观调控也比较频繁，我国的金融市场也正在改革中。由于市场经济的改革和发展，对我国现在实行完全积累制来说还具有相当难度。

（4）人们难以接受。根据以上测算，若要实行完全积累制，必须要大大提高参保职工的缴费率。可以看出，即使在较好情形下缴费率也达到了近10%，这远远高于现行的进入统筹账户的缴费率，这使得参保人很难接受如此高的缴费率，造成制度难以实行，全民医保受到阻碍。

由此可见，虽然完全积累制理论上可以减少政府债务，减轻财政负担，但是由于实行起来较为困难，且造成资源浪费，没有起到再分配的作用。因此，对我们这个经济发展水平还不是很高、人们的保险意识还不是足够强的国家来说，完全积累制并不适合我国。

随着中国经济水平和社会发展水平的提高，中国有意愿也有能力建立惠及全民的可持续性的医保体系。由上节分析可知，在现收现付制、部分积累制和完全积累制三种安排下，唯有部分积累制才切实符合中国老龄化前景，才有可能建立可持续性强的全民医疗保障体制。在部分积累制下建立可持续性的全民医保体系过程中，我们还可以进行一些创新。比如，通过延长退休年龄增加医保基金的积累，以便应对未来老龄化高峰的债务风险；同时适时建立统一的老年医疗保障体系、开展门诊合作医疗、医疗救助、城镇医疗保险与新型农村合作医疗并轨、最终实现全民统一的国民健康保险等，这些方面的创新能提高医疗保健水平，增强医保基金的抗风险能力，促进我国全民医保体系的建设。

本节将对几种典型的医保体制创新进行描述分析。包括延长退休年龄和老人缴费下的部分积累制、门诊合作医疗、医疗救助，以及建立统一的居民医疗保险体系。

从人口学的角度来说，随着人们预期寿命的增加，提高退休年龄是理所当然的事情。我国目前人口平均寿命已经超过70岁，但退休年龄仍然是按照解放初期的标准来执行的。因此，中国未来延长退休年龄是可以肯定的，只是考虑到目前的社会就业压力，才迟迟没有作出修改。

根据相关的研究，我国在2015年左右劳动人口规模开始下降，“人口红利”逐步消失，就业压力将得到很大程度的缓解，同时出现结构性的劳力不足问题，因此经济发展需要通过延长退休年龄来提供熟练的劳力。推迟退休年龄则对医疗保险的收支产生正向的影响，可以增加医疗保险参保人的缴费期，有效地增加医保基金收入。由于前面测算显示隐性债务大概在30年后（2040年）显性化，因此这里假定从2040年开始老年人缴费为城镇职工缴费率的1/2，即6%，退休金替代率设定为50%。同时假定从2040年开始退休年龄严格限定为男性职工65岁，女性60岁。

由表4-8可以看出，延长退休年龄及老人缴费对医保基金收支状况的改善有很大作用。延长退休年龄后，较好情形下，除了补偿比为80%的情况下，医保基金收支全部为正，一般情形的较低补偿比下，基金收支仍为正。而且，最差的情形下，收支赤字下降了123万亿元。

表4-8　延长退休年龄后未来80年医保基金收支累积现值　单位：万亿元

注：负值表示有结余。

如图4-2所示，在职工70%的补偿比下，延长退休年龄及老人缴费对医保基金运行有显著改善作用，赤字出现时间从2052年递延到2062年，延长了10年，赤字规模也大大降低了。

图4-2　延长退休年龄对医保基金收支的影响

1．门诊合作医疗出台背景

门诊合作医疗分为特定病种门诊医疗和普通门诊合作医疗两种，其中对诊断明确、治疗周期长、医疗费用高的特定病种的门诊医疗，在城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险中有所覆盖。普通门诊合作医疗不似大病住院医疗会使人因病致贫，所以现行的城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险基于“保大病、保住院”的单一保险模式，并未将普通门诊合作医疗纳入保障体系，目前普通门诊合作医疗诊费以自付为主，职工基本医疗保险的参保人是用个人账户支付，居民医疗保险的参保人则需个人以现金支付。随着社会经济水平的提高，对国民的医疗保障有望进一步提高，应考虑将普通门诊合作医疗保障纳入社会医疗保障体系，即将医保从“保大病、保住院”的单一保障模型向“门诊、住院保障兼顾”的全面保险模式转变。由于普通门诊诊疗费用相对稳定，并不太高，通过与“新农合”相似的门诊合作医疗模式同社区医疗机构首诊制结合，以较低的保险成本，有效减轻个人门诊负担，进行风险转移，这种方式是切实可行的。

普通门诊合作医疗又称为门诊基本医疗保险，是指立足社区卫生服务机构或基层医疗机构的治疗，利用统筹保险基金解决其医疗费用的一种门诊医疗保障办法，定点医疗机构原则上在社区卫生服务机构或基层医疗机构中确定。目前在广东省的广州、深圳、中山、佛山、东莞等市已经开展普通门诊合作医疗保障试点。

2．门诊合作医疗的制度设计——以佛山为例

2008年7月，门诊合作医疗制度在佛山市五个区全面铺开，由于门诊医疗保险的暂行办法和实施细则由各个区自主设计和实施，由于各个区的经济发展水平和医疗管理一体化的进程不一，所以在基本思想一致的情况下，参保对象、缴费标准、保障标准等方面略有不同。

居民门诊合作医疗保险实行政府组织、财政补贴、集体扶持和个人缴费，倡导“小病在社区门诊、大病进医院治疗”的就医方式，参保对象以参加城乡居民医疗保险的区内居民为主，禅城、南海和顺德三区的保险对象扩大到已参加城镇职工医疗保险的居民。

（1）基金筹集。在基金筹集方面，居民门诊基本医疗保险费由个人和区、镇（街道）两级财政共同负担。五个区中，保险费最低的为80元，最高的是180元，其中南海区分为基础型和提高型两档，缴费分别为100元和180元。个人缴费比例约为50%，另50%由区、镇（街道）两级财政按一定比例负担。由于门诊医疗以家庭为单位参保，所以个人缴费部分以家庭为单位（以户口簿为准）缴纳。已参加城镇职工基本医疗保险的参保人，参加门诊基本医疗保险时其保险费全部由个人负担。区民政部门核定的低保对象、五保户，其个人负担部分由区、镇（街道）两级财政各负担50%。

（2）基金管理。门诊基本医疗保险的基金按照“以收定支，收支平衡”的原则管理，设立镇（街道）居民门诊基本医疗保险基金财政专户、区居民门诊基本医疗保险基金财政专户和支出账户三个账户。个人负担的门诊基本医疗保险费统一由户籍所在地村（居）委会代收代缴后集中存入镇（街道）居民门诊基本医疗保险基金财政专户，与镇（街道）财政负担部分的保险费一同经社保基金管理分局核定后，统一划入区居民门诊基本医疗保险基金财政专户，该专户由区财政局设立和管理，除了接收保险费及存放利息外，还根据门诊基本医疗保险经办机构用款计划从此账户中拨付专项资金。此外，社保基金管理分局还设立一个支出账户，接收区财政专户拨付的专项资金，并将门诊基本医疗保险费划付至各承办医疗机构账户。

在基金的使用上，保险费总额的90%将由社保基金管理分局划拨到承办医疗机构，10%起质量保证金的作用，在每个保险年度的期末，根据当年承办医疗机构的考核情况向医疗机构返还。

（3）保障范围和支付方式。门诊医疗保险以定点就医的方式实施。城镇居民以家庭为单位选择1～2家医院；或者镇（街道）以镇（街道）医院（含其属下社区卫生服务站）作为定点医疗机构，农村居民以村委会为单位选择1～2家医院作为定点医疗机构。

保障范围上，门诊挂号费和诊金需参保人自付，保障范围主要是药品费用。各区随同门诊基本医疗保险的实施细则发布《药品目录》，凡是属于《药品目录》内的西药、中成药都予以报销。报销方式有三种：一是《药品目录》内的药品都以100%的比例报销；二是个人自付20%，由统筹基金负担80%；三是由保险基金按如下比例支付：社区卫生服务站80%、一级医院70%、二级医院50%，余下部分自付。《药品目录》内不含中草药方剂，每次就诊时规定中草药方剂每剂5元（或3元）封顶，超出5元（或3元）部分由个人负担。

3．门诊合作医疗的成效与缺陷

居民门诊基本医疗保险启动的当年，佛山全市参保约有170万人。该制度的实施作为医疗保障制度的创新，将单一的住院医疗保险延伸到普通门诊合作医疗，进一步完善了佛山市的医疗保障体系，降低了群众看病成本，是解决“看病难”问题的一个重要措施，此举走在了全国前列。除了使群众就医更加方便以外，这一医疗保险的出台也推动了医疗网点的建设，使基层医疗卫生资源得到更充分有效的运用，有助于形成“小病在社区门诊，大病进医院治疗”的良好就医观念，一定程度上缓解了城区大医院病人过度集中的压力，对过度医疗也有明显改善作用。

在居民门诊基本医疗保险实施的过程中，也存在着一些问题。比如，社区医疗机构的技术及服务水平有待提高；《药品目录》有待进一步完善；对承办医疗机构的监督管理也需加强。尤其是基金划拨给医疗机构后，医疗机构基于控制医疗费用的目的，有减少《药品目录》内用药的可能性，以及对医疗机构《药品目录》内药品的常备率的监督，唯有此才能保持民众对居民门诊基本医疗保险的信任，使其切实可持续发展。

1．医疗救助出台背景(www.chuimin.cn)

随着我国经济社会发展水平的提高，贫困居民的温饱问题已经解决，随之凸显的是健康问题。贫困问题与健康问题联系紧密，互为因果，家庭成员的一场大病，有可能使一个刚刚脱贫的家庭因病返贫。按照我国目前的医疗水平及经济发展水平，无法实现免费医疗，只要不是完全的免费医疗而有自付的费用存在，就会有贫困家庭无力支付医疗费用的现象发生，所以相对于具有一定抗疾病风险的一般收入居民，贫困居民尤其需要相应的医疗保障。

目前实行的城镇职工医疗和贫民医疗体系所覆盖的多是具有一定疾病经济承担能力的人群，大多数贫困人群并没有能力进入制度范围。不管是提高社会医疗保障水平，还是提高基本医疗保险的覆盖面，都应对贫困居民提供基本医疗救助，资助无力进入基本医疗保险体系的贫困居民参加居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。而一些贫困居民即使能够被基本医保制度覆盖，也没有经济能力支付除了医保承担部分之外的自付部分。

为贫困居民构建一张健康网，对于我国经济社会的和谐科学发展，其作用不容忽视。医疗救助制度，将成为抗击因病致贫、因病返贫风险的最后一道防线。所以，我们迫切需要建立社会医疗救助体制。

2．医疗救助制度设计

医疗救助体系是基于建立健全城乡居民救助体系，缓解城市贫困居民普遍存在的因患重大疾病导致生活困难的问题，通过政府拨款和社会各界自愿捐款等多渠道筹资，对因患大病个人负担医疗费用过高、影响家庭基本生活的贫困居民给予适当救助的制度。医疗救助本着人道主义精神，实行政府资助、社会捐赠与个人负担相结合，坚持医疗救助水平与当地经济发展水平和财政支付能力相适应的原则，以收定支、量入为出，并实行属地管理。

（1）医疗救助对象。

1）城乡最低生活保障对象、农村五保对象和城镇“三无”人员、在乡享受定恤定补的重点优抚对象。

2）因患重大疾病及灾害性事故住院，经城镇职工基本医疗保险、单位公费医疗或新型农村合作医疗报销和补助后，医疗费用仍难以承担且影响家庭基本生活的城乡困难居民。

3）城镇重度残疾学生和儿童（含儿童村、福利院等社会福利机构供养对象）、丧失劳动能力的城镇重度残疾人。

（2）医疗救助范围。

1）资助城乡困难居民，参加基本医疗保险或者统一纳入当地新型农村合作医疗制度管理。将困难居民个人应缴纳的保险费用在医疗救助专项资金中列支，不属于城乡最低生活保障对象但收入无法负担参保费用的居民也可提出救助申请。

2）医疗优抚。医疗救助对象到医疗救助定点医院就诊时，免收普通门诊挂号费、诊查费，以上免收费用由各定点医院负责，一般检查项目包括三大常规、心电图、X线、黑白B超的检查费减免。到定点医院住院治疗的，适当降低医疗收费，对其住院床位费、护理费给予减价优惠，检查费、手术费给予减收优惠。

3）对个人负担过重的医疗费的救助。对于个人实际负担的医疗费，设定一定的起付限额，试行的有500元和1000元两种，超过起付限额部分，按比例进行救助。比如，福贡县所实施的城市医疗救助办法，对于当年发生符合基本医疗保险药品、诊疗项目的个人实际负担医疗费用超过500元的可申请医疗救助。个人实际负担医疗费用在500～1000元（含1000元）的按35%的救助；个人实际负担医疗费用在1000～4000元（含4000元）的按40%救助；4000～8000元（含8000元）的按45%救助；8000～10000元（含10000元）的按50%救助；10000元以上的按55%救助。对因突发性疾病或重大疾病在短时间内支付大量医疗费确有困难的，可视情况开展即时救助和医中救助。全年累计享受救助金额最高不超过10000元，救助金补助标准随经济社会发展，适时进行调整。

（3）医疗救助资金的筹集与管理。医疗救助所需资金，按照政府主导、社会参与的原则筹集，各级财政给予一定拨款，鼓励社会各界资源捐款。财政部门根据地区开展城市医疗救助工作的需要和财政支付能力安排医疗救助资金，列入当年财政预算。民政部门从留归本部门使用的彩票公益金中按照一定比例或一定数额安排用于城市医疗救助的资金，自治区的专项补助资金也将进入医疗救助基金池，医疗救助基本形成的利息收益也将回滚至救助基金池。

医疗救助资金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，由民政局开设城市医疗救助基金支出专户，依据审批程序及时足额为救助对象兑现救助资金。救助资金专账核算、专款专用，不得提取管理费用或列支其他任何费用，结余的医疗救助资金可结转到下年使用。

3．医疗救助制度的成效与作用

目前，医疗救助的试点工作已经在农村和城市展开，《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》、《关于加快推进农村医疗救助工作的通知》等文件的出台大力推动了这一改革的进程。同时，国际合作项目也在进行一些尝试。例如，世界银行卫生Ⅷ项目在第一批28个项目，即部分乡镇开始“特困人口医疗救助工作”和中英城市社区卫生服务与贫困救助项目的救助方案探索。

资助有参保愿望而无参保能力的贫困居民进入城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。一方面扩大城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保人群；另一方面有助于提高贫困人口医疗卫生服务的公平性和可及性，也提高了基本人权的保障，促进了社会公平和社会稳定。

全员覆盖、全面关怀的医疗救助制度是构建城乡医疗救助体系的核心任务，不仅有助于全面提高我国医疗保障覆盖程度，而且对于保障贫困人群的健康权益、化解社会矛盾和问题、维护社会和谐稳定和长治久安、体现社会主义的优越性，具有十分重要的作用。

1．居民医疗保险出台的背景

目前，在基本医疗保险方面，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗，成为了我国医疗保障体系的支柱。三种制度单独运行，互不联通，所以在现行体制下，生活在同一城区的居民只能按照身份选择对应的医保。划入市区的众多农业人口仍只能参加新型农村合作医疗，即使他们有新的医疗需求，也无法享受城镇居民基本医疗保险待遇，城镇居民也只能参加城镇居民基本医疗保险，不能根据自身的收入状况选择低保费的农村医保。

但是，居民医疗保险和新型农村合作医疗的参保人所享受的待遇存在一定差距，参加居民医疗保险的城镇居民就医时直接持医保卡，不用自己先垫付费用；参加新型农村合作医疗的参保人就医时需自己先垫付医药费，之后按比例报销，而且新型农村合作医疗的保障水平不稳定，相对于城镇居民较低。同时，新型农村合作医疗没有引入第三方机制，制度设计上不及城镇居民保险。城镇居民和农村居民都是我国的居民，同城居住，而待遇不同，有可能造成部分人群心理上的不平衡。为了体现社会保障的公平性，可以将新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗并轨，扩大城镇居民参保范围，执行同一政策，享受同一标准，统一成居民医疗保险体系。

2．居民医疗保险制度设计及其优势

（1）制度转移。将新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗并轨，面临的首要问题是农村居民如何从新型农村合作医疗制度向城镇居民基本医疗制度转移。并轨后的居民医疗保险制度由劳动保障部门统一管理，所以新型农村合作医疗参保人员原来的医保资料由所在区卫生部门移交劳动保障部门，且新型农村合作医疗原结余基金全部划入城镇居民医保基金。由于新型农村合作医疗与城镇居民医保的缴费标准不一样，所以在并轨的当年，新型农村合作医疗的参保人需要补缴一定医保费，才不会侵犯原城镇居民医保参保人的利益，使两个医保体制的并轨体现公平性。

（2）居民医疗保险的缴费。在并轨形成的居民医疗保险体系下，为了照顾收入水平较低的居民，可以设置两种缴费标准，分别获得与缴费标准相适应的医疗待遇。一档可与原来的新型农村合作医疗缴费水平与保障水平相同，另一档可与原来的城镇居民医疗保险相同，参保的居民可以自由选择参加哪一档的医保，以实现两种制度间的平衡过渡。这样，如果新加入居民医疗保险体系的农村居民想保留原来的缴费水平和医疗待遇，可以选择较低档的缴费水平，若想获得比原来高的医疗保障水平，可以选择与原来城镇居民医疗保险相同的一档缴费水平。

（3）居民医疗保险的支付。并轨后，参加居民医疗保险体系的农村居民也可以持医保卡到定点医院就医，不需自行先垫付费用，农村居民不会因手里现金的匮乏而影响就医，不仅就医更方便，而且享受的医疗服务也改善了，有助于缓解“就医难”问题。由于突破户籍限制，不同的参保人群可以根据自身的年龄、家庭条件、收入状况、健康状况等多方面因素，自由选择医保的保障等级，打破了原来两种制度并立下的部分居民心理上的不平衡性，城乡居民都享有平等的就医权利有助于维持社会稳定和和谐。城乡并轨还有利于整合医保资源，充分利用现在的城镇居民基本医疗保险网络的资源优势，提高医保统筹层次，建立统一的城乡医疗保障管理服务平台，同时医保基金的扩大增加了基金的抗风险能力，有利于居民基本医疗保险的持续发展。

随着人口年龄的增大，参保人的身体状况越来越差，医疗费用也越来越高。单独为老人建立基金积累应对老年人较高的医疗补偿，有可能成为化解医保体系“危机”的一剂灵丹妙药。

本节将详细讨论统一的老年医疗保障制度及其基金运行情况，并与现收现付制进行比较以说明其可行性。

参照国外医疗保障体系的构架和经验，基于以上的分析与讨论，我们建议将我国老年医保从现有的医保体系中分离出来，建立独立的老年医疗保障储备基金用于老年医疗费用的支付，实现部分积累以运作全社会的老年医疗保障体系，进而在时机成熟时发展包括护理与预防在内的老年健康保障计划。

中国劳动和社会保障部社会保险研究室原主任关志强提到：“将高龄老人从各个基金中分离出来，统一管理是个多赢的制度创新，值得借鉴。”这样做是基于国际经验的借鉴和思考，也是符合我国国情的。

老年医保体系应该如何建立？在中国目前的国情下，我国的老年医保体系又具有哪些特点呢？下面将从保障对象及保障水平、保障范围与费用共担要求、筹资模式与管理等方面具体论述如何构建中国特色的老年医疗保障体系。

1．保障对象及保障水平

如前所述，建立老年医保体系把高龄老人从统一的医保基金中分离出来。这样，整个社会医疗保险体系就分成了两个子系统，一个是老年医保体系，另一个是抽出高龄老人之后的原系统，我们称之为中年医保体系。在实际运行过程中，我们规定一个年龄限，如65岁，把超过65岁的参保人从全国医保体系中划到老年医保体系，该年龄以下的参保人留在原系统（中年医保体系）中。因此，老年医保体系中保障对象是超过65岁的老年人，中年医保体系的保障对象则为65岁以下的参保人。

由于老年人身体状况差，需要较大的医疗费用。而老年人的收入较少，为了体现公平性，我们给老年人的补偿比要高于中年人，防止老年人因病致贫。

2．保障范围及费用共担要求

老年医疗保障系统的保障范围是参保人在65岁及以上的门诊费用和住院费用（包括半私人病房的床位费、医院服务和指定药品的费用），中年医保体系则是保障65岁以下的参保人的医疗费用。具体的共担比例应由基金的积累水平、医疗开支水平，以及政府的补偿能力而定。

3．筹资模式与管理

职工医保体系的筹资比较单一，为参保人员缴费中划入职工医保体系的部分。老年医保体系的筹资则复杂一些，包括三部分：第一部分为职工医保体系中在职职工的缴费中划入老年医保体系的金额；第二部分是老年医保体系中老年人的缴费；第三部分则是政府给予老年医保体系的专项补贴。

值得一提的是，在老年医疗保障体系建立初期，老年人口数额相对较少，基金负担较轻，但是仍然要强调政府对基金的专款积累。因为20～30年后，老龄化发展到一个比较高的水平，基金负担很重，之前积累起来的基金不够，基金长期收支不平衡，将出现严重的债务风险，这时候再单纯依靠政府补贴收支缺口会造成政府在未来的财政负担过重。另外，基金的管理应该是建立专门的管理部门对全国老年医疗保险体系进行统一的管理，建立基本均等的老年医疗保障待遇，实现公平的社保理念。

老年医保体系是否可行，其医保基金运行状况是一个重要的指标。下面对建立老年医保后的全国医保基金运行状况进行分析。

1．模型假设

（1）总体假设。与部分积累制和完全积累制一样，由于城镇居民和农村居民的缴费十分有限，建立老年医保后其缴费也不会有太大变化，因此其医保体系的基金运行对全国医保体系的总体运行影响较小。所以，测算中仅对城镇职工进行测算，以说明建立老年医保体系之后医保基金的运行趋势。

由于我国人口多、就业压力大，因而目前存在职工退休年龄较国际水平普遍偏低的特点。随着老龄化趋势的加速，劳动力将转而减少，加之人均寿命延长，未来延长退休年龄是一个必然趋势。面对如此巨大的医保压力，若干年后开始实行退休老年人缴费也将变为现实。在这里，假定延长退休年龄和老年人缴费将在2040年开始实施。假设退休年龄男女各延长5岁，退休老年人养老金替代率为50%，其缴费比例为职工医保体系缴费率的1/2。

（2）缴费假设。如前所述，在职职工的缴费一部分划入职工医保体系，一部分划入老年医保体系。假定划入职工医保体系缴费率为职工医保体系独立运行下的平衡缴费率，划入老年医保体系的缴费率固定为6%。这样，在职职工的缴费率为职工医保体系的平衡缴费率再加上6%。这样假设是因为要固定收取划入老年医保的缴费可以使得在职职工从心理上较容易接受较高的缴费率，因为这高出来的缴费率是在为年老时积累医疗基金。因此，在制度实施上会比部分积累制容易一些。同样，假定职工的缴费率上限为12%。如果职工医保体系的平衡缴费率加上6%超过了12%，我们将职工的缴费率设为12%，那么将中年医保系统的平衡缴费率（如果超过12%则为12%）划入职工医保体系，剩下的划入老年医保体系。

（3）补偿比假设。为照顾高龄老年人，体现医保体系的公平性，我们设定老年医保体系的补偿比高于职工医保体系的补偿比。在此，假定老年医保体系的补偿比为80%，职工医保体系的补偿比为60%。

其他关于人口模型和医疗收支模型的假设相同。以下将对经济发展水平在一般情形的债务进行测算。

2．职工医保体系的实际缴费率

根据假设，经过测算得出职工医保体系的缴费率如表4-9所示。从表4-9中可以看出，前几十年，建立老年医保之后的缴费率要高于现收现付制。这正说明：与现收现付制相比，建立老年医保体系考虑到人口老龄化等因素，及早地实现了老龄化到来之前的基金积累，以此来应对人口老龄化高峰到来时高额的医疗补偿。建立老年医保体系可以未雨绸缪，在人口结构较为合理的时期进行大量的资金积累，一定程度上可以抵挡人口老龄化时期带来的风险。

表4-9　职工医保体系实际缴费率与现收现付制缴费率　单位：%

注：表中现收现付制的缴费率为补偿比为60%一般情形下的设定缴费率。

3．中年医保体系基金债务

职工医保体系按现收现付制的平衡缴费率计算结果如表4-10所示。可以看到，其平衡缴费率均小于职工缴费率上限12%，也就说进入职工医保体系的基金恰好可以实现其自身当年的基金收支平衡，即职工医保体系的基金运行状况一直良好，处于收支平衡状态，不会出现显性债务。因此，职工医保体系的基金债务为0。

表4-10　职工医保体系的平衡缴费率　单位：%

4．老年医保体系的基金债务

（1）老年医保体系的基金运行状况。根据假设，若中年系统的缴费率没有超过12%的缴费率上限，每年将会有职工工资的6%进入老年医保，若超过了12%则进入老年医保体系的缴费率为12%减去职工医保体系的平衡缴费率。由上面的职工医保体系的平衡缴费率可以看出，发达地区在2040年之前在职职工的总缴费率（平衡缴费率加6%）不会超过12%。也就是说，一直有职工缴费工资的6%进入老年医保基金，而在2050年后进入老年医保基金的缴费率将少于6%。非发达地区2030年之前在职职工的总缴费率还比较低，没超过12%的缴费率上限，而2040年之后则超过了上限，这说明在2030年之前进入老年医保基金的缴费率为6%，而在2040年之后进入老年医保基金的缴费率将少于6%。

如图4-3所示为不同层次下老年医保体系的基金运行状况。从图4-3可以看出，对发达地区来说，其基金运行状况较好，在2065年之前尚未出现债务。而对非发达地区来说，则基金运行情况较为糟糕，在2056年左右就开始出现债务，并且债务规模也比发达地区大得多。造成这种差距的原因与现收现付制下相同，都是因为一方面非发达地区人口较多，使得总债务加重；另一方面发达地区城镇职工的医疗费用增长率要低于非发达地区。就全国总的老年医保体系来看，基金赤字将在2060年左右产生。

图4-3　不同层次下老年医保体系的基金运行状况

从图4-3中我们还注意到，一开始医保基金有所积累。从全国来看，基金积累最高峰出现在2045年左右，之后有所下降，并出现财政赤字。这说明在2045年之前医保体系基金每年都有盈余，但随着人口老龄化的加剧、医疗费用的剧增，使得医疗支出逐渐变大，导致基金出现收不抵支的情形，这就需要用之前积累的资金来应对2045年之后的赤字。但随着状况的恶化，之前积累的基金将会耗尽，出现基金赤字。

（2）老年医保体系的基金债务。同样，测算老年医保体系的基金债务。如表4-11所示为不同统筹层次下的老年医保体系的基金债务。从表4-11可以看出，发达地区的基金债务金额较小，仅有约85.7万亿元，而非发达地区的基金债务则超过了139万亿元。我们应注意到，虽然债务较大，但是其债务出现的时间较晚，并且老年人的医疗补偿高达80%，很大程度上保护了老年人的医疗权益。这正体现了我国建设和谐社会，注重公平的理念。

表4-11　不同统筹层次下老年医保体系的基金债务　单位：万亿元

5．全国医保体系（职工）的基金债务

（1）全国医保体系的基金运行状况。在假设条件下，职工医保体系能够实现自身的收支平衡，不出现基金债务。由于进入职工医保体系的缴费率恰好为其自身的平衡缴费率，因此每年职工医保体系的基金收支平衡，所以，全国医保体系的运行状况实际上就是老年医保体系的基金运行状况。

图4-4　老年医保独立与现收现付制下基金运行情况对比

如图4-4所示为建立老年医保后的基金运行状况与补偿比为60%且一般情形下的现收现付制的基金运行状况的对比。从图4-4中很容易看到老年医保独立后要比现收现付制下好很多，现收现付制在2045年左右就出现了债务，而老年医保独立后直到2060年才出现财政赤字。应该提出的是，我们是与补偿比为60%的现收现付制进行比较，而老年医保独立后，我们假设对老年的补偿比为80%，对中年的补偿比为60%。这就意味着建立独立的老年医保之后，老年人的医疗权益得到了更加充分的保障，而且还延缓了债务出现的时间。

（2）全国医保体系的基金债务。经过测算，老年医保体系建立后，全国职工医保体系的基金债务水平如表4-12所示。老年医保独立后发达地区职工和非达地区的基金债务都大于现收现付制下的基金债务。出现这种现象的原因是当老年医保补偿比为80%时，其医疗费用增长很快，虽然之前系统有所积累，但是较高的补偿比使得系统难以承受，从而出现了比现收现付制下高的基金债务。

表4-12　老年医保建立后与现收现付制下的基金债务对比

注：表中现收现付制的基金债务为补偿比60%且一般情形下的基金债务。

就全国来看，老年医保体系建立后虽然基金债务增加了36万亿元。但是，相对现收现付制基金债务出现的时间延缓了15年，老年医保体系建立后，老年人还比原现收现付制享受更高的待遇。由此可见，建立独立的老年医保体系可以在一定程度上增强系统的可持续性。

从上面的基金运行状况来看，建立独立的老年医疗保障系统确实能够在一定程度上缓解基金压力，应对人口老龄化带来的风险。除此之外，建立独立的老年医疗保障系统还有其他方面的优势。

第一，体现公平性。随着我国城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度的开展与试点，我国医疗保障制度建设也呈现出覆盖面越来越广的特点。社保不断“扩面”也体现了社会保障工作中“公平”的理念。在医疗保险制度建设过程中，我们必须注意到老龄是绝大多数人要经历和面对的阶段，并且老人也是医疗费用开支最大、特别需要医疗保障的群体。那么，老年人医疗保障的建设自然是医疗保障体系建设中的重中之重。

“公平优先，兼顾效率”是社会保险的原则。在老年群体中彰显公平尤其重要。建立统一的老年医保体系可以明显提高农村及其他非职工的老年医疗保障水平，在老年群体中实现风险的统一筹划与管理，避免老人之间贫富差距的进一步加大，有利于整个社会的和谐与稳定。另外，能实现全体老年人拥有医疗保险也是全民医疗保障建设中的一个最主要的部分和最根本的部分。

第二，便于医保的转移。随着一些养老城市的出现，“养老移民”的现象也越来越多，另外由于子女在外地工作生活不得不移居他地养老的情况也非常常见。而社会医保一般是地方统筹，个人往往只能带走个人账户的金额或者根本不能实现医疗账户转移，这就给在老年移居他地的人带来了极大的不便与经济损失，统一的老年医保体系则能解决账户的地域转移问题，使得老年人医保不受地域的限制。

第三，明确未来医疗保障的政府责任。人口老龄化意味着未来老年人所占的比例增加，医疗保障的负担加重。从第三章我们看到，按照现在的筹资水平与模式，医保体系将会出现大额的基金债务（显性债务），使得医保体系面临破产的危险，医保体系难以持续。目前，中国处于人口红利期，如果现期不开始积累一部分基金未雨绸缪，未来缺口将越来越大。因此，建立老年医疗保障体系，将老年这一部分责任分立出来可以明确未来的债务，增加危机感，促进政府与医保机构提早采取应对措施；同时处理好其他保险体系与老年医疗保障体系的关系，通过部分积累实现其他保险体系对老年医疗保险体系的基金转入，这将对缓解未来医疗保障制度的债务危机起到重要的作用。

第四，为全民健康计划奠基。随着我国人口结构的变化，空巢老人的数量将不断增加、家庭护理功能弱化，老人除了有门诊住院需要以外，还存在着护理需要。另外，根据各国的经验，在老年护理保险产生以前，存在着老年人过度利用医院的护理功能，大量老人长期住院加剧了各国医疗保险的负担，由此引发了“道德风险”。当然是否应该立即建立社会保险下的老人长期护理保险制度是由经济发展和社会医疗保障制度的发展水平决定的。对于我国来说，经济与制度的发展还不成熟，不适合立即实现含老年护理和保健的社会健康保障制度，但集医疗、护理、预防保健为一体的社会健康保障将是社会医疗保障体系发展的趋势。建立补偿住院费用与门诊费用的老年医保体系将为未来发展老年护理、预防保健的社会健康保障体系做好一个稳固的奠基，为未来社会健康保障体系的建立与长足发展提供很多的便利。

通过上述分析，建立独立的老年医保体系比较符合我国国情，不仅减少了医保体系的债务，而且还提高了老年人的医疗保障水平，充分体现了我国医保体系的公平与和谐。另外，我们可以看到职工医保体系可以实现自身平衡，而老年医保体系则存在债务，这又恰好说明了债务主要是由老年人产生的，政府应该对其进行补贴，进行资金积累，来应对未来的财政危机。与此同时，与部分积累制相比，虽然两者缴费率都有大幅增加。但是建立独立的老年医保后，会有一部分缴费进入老年医保体系，这使得中年人意识到自己现在较高的缴费是在为未来老年时较高的医疗费用埋单，从而使得参保人在心理上更容易接受，制度更容易实施。建立独立的老年医保体系对我们这个“未富先老”的国家来说是一个不错的选择，并且符合我们社会主义和谐社会建设的要求。

要从根本上解决群众“看病难”的问题，必须有健全的全民医疗保障体系。只有全面地覆盖全国民众，才能体现医疗改革的公平公正原则。全民医疗保险体系应该兼顾效率与公平，并具有较强的可持续性。效率是指医疗保障体系要充分利用大数定律实现风险分散，医疗资源适当配置，不浪费也不会造成供给不足。在效率的基础上要保证公平。公平是指每位公民在医疗保障基金的筹集、医疗服务方面受到一视同仁的对待，体现对弱势群体的照顾。若全民医疗保障体制难以为继，将影响社会安定与和谐，因此所建立的医疗保障体制必须具有可持续性。基于以上三个原则，我们提倡建立如图4-5所示的全民医疗保障体系。

图4-5　全民医疗保障体系

（1）未成年人医疗保险。未成年人医疗保险主要是儿童学生医疗保险，所面向的人群是初出生的婴儿到进入工作岗位前的学生。这部分人群没有工作收入，一旦患病只能依靠家庭的经济来源进行治疗，对家庭的经济条件有很大的依赖性。而孩子的健康状况对整个家庭有重大影响，所以对儿童的医保全覆盖尤为重要。

目前全国范围内，除了北京、上海等少数几个经济条件好的城市，大部分城市和农村儿童医疗保障较低，甚至没有医疗保障。我们倡导直接建立全国统一的未成年人医疗保险，主要是由于未成年人群大部分集中在学校，参保和管理较方便。同时，未成年人群的医疗保险成本相对较低，参保人的负担不重，各地政府也有能力进行补贴。

未成年医疗保险坚持政府组织、属地管理，坚持个人参保缴费、政府适当补助、互助共济、多方筹资的原则。基金由财政补助资金、个人缴纳医疗保险费和社会捐助及其他渠道筹集的资金组成，并与其他医疗保险分开。各类学校和托幼机构负责本单位在册学生儿童医疗保险的参保缴费工作。符合条件的在校学生和托幼机构的儿童应按缴费标准一次性缴纳医疗保险费。街道（乡镇）社会保障事务所负责本辖区内非在校少年儿童（除托幼机构的儿童外）参加医疗保险的参保服务工作。为方便机构设置和管理，未成年人医疗保险通常与居民医疗保险合并。

（2）职工、城镇居民、农村居民医疗保险。职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村居民医疗保险是我国医疗保险的三大支柱，在我们所建议的全民医保框架中有经济能力的群体主要是20～60岁之间的参保人。这三种医疗保险作为医疗保障的主体，由参保人单位和个人缴费，并享受相应的医疗保障待遇。这几种医疗保险将体现效率，国家负责组织实施，基本在体系内收支平衡，并为参保人积累老年医疗基金。

从我国医疗保障的发展来说，未来农村居民医疗保险与城镇居民医疗保险将逐步并轨，建立起统一的居民医疗保险。

（3）老年医疗保险。鉴于中国的老龄化问题及老年人的医疗费用将占一生医疗费用的绝大部分，未来的医药费支出不可预料，风险较大，我们建议将老年医疗保险分开单立，一个人在65岁以后可以参加老年医疗保险。老年医疗保险的单独设立，不仅与其较大风险的特性相适应，而且对其他部分医保制度显现公平性，还满足了老年人异地养老而产生的就医流动性需求。

一个人从出生到走上工作岗位这一期间，将由未成年人医疗保险覆盖。从工作到退休期间，根据就业情况及户籍情况，可以参加职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村居民医疗保险，60岁以后，可以参加老年医疗保险。在这一生中，无论什么时候，如果患大病而又经济条件有限，对于参加基本医疗保险后需个人负担的部分仍无力负担的，可以通过医疗救助解决治疗问题。这样，对个人而言，就实现了从“摇篮到坟墓”一生的基本医疗保险覆盖。

1．各种体制制度间转移

医疗保障制度的改革与持续发展，关键在于妥善处理好老人的权益问题，实现新制度与旧制度之间的顺利转换。一般而言，新制度不能损害旧制度下受保障者的权益，或者赋予旧制度覆盖人群自由选择留在旧制度还是加入新制度的权益，这是医疗保障制度自身的权威性与稳定性所要求的，也是维护社会公平的要求。我国现行的现收现付医疗制度在人口老龄化的背景下由于将出现大规模的基金赤字，已无法持续地运行下去，医保改革势在必行。

假设2020年起我国开始强制实行统一的老年医保制度。根据“老人老办法，新人新办法”的原则，一方面，在2020年强制实行统一的老年医保制度前已经退休的人员，可以直接进入新的老年医疗保障系统，享受老年医疗保障服务。另一方面，处于20～60岁的在职人员，按照部分积累的要求，在满足医疗保险基金平稳运行的基础上，还需为他们将来老年的医疗费用积累资金，即每年按所处医疗保险基金平稳运行所需平衡缴费率缴纳的医疗保险费缴纳两倍费用，50%用于其当时所处的职工医疗保险、城镇居民医疗保险或农村居民医疗保险基金的运行，另50%积累起来，为将来老年医疗基金作准备。

2．医疗保障基金的筹集

若2020年实行新医疗体制，首先要完善筹资机制，稳定充足的资金是所有医疗保障制度得以实行的前提。医疗保障制度的设计以“低缴费、广覆盖”为原则，只有设定较合适的基金筹集方式，医疗保障改革才能顺利地进行，完善的筹资机制将是医疗改革实现的基础。为了使医疗改革能顺利地进行，在设计出合理的筹资模式的基础上，政府应加大宣传力度，提高广大居民对基金筹集重要性的认识，从而提高参保缴费的自觉性、主动性和积极性。保险基金主要从三个渠道筹集：青中年缴费、退休老人缴费和政府补贴，辅以一定的社会捐助。

（1）青中年居民医疗保险缴费由雇主和本人一起分担缴费责任。因为若医疗基金缴费完全由个人承受，将会对个人产生较重负担，使获得医疗保障而发生的费用影响到参保人的基本生活消费；若完全由企业负担，则不可避免地约束企业的资金流，成为企业经营成本的一部分，加重企业负担。且医疗服务完全属于个人消费，也不宜由企业完全负担。国际上有用人单位或者雇主与劳动者个人各自分担缴费责任的惯例，这一方式也应适用于中国。缴费责任的分担能有效强化雇主和雇员对基金负责的意识，雇员作为医疗保障的享受者，可以提高他们的服务购买意识，有助于基金筹集的可持续性进行。

（2）退休老人参保仍需缴费。一般说来，一个人的医疗费用支出随着年龄的增长而增加，在老年期间的医疗费用支出额都比较高，大约占到了人一生医疗费用的70%以上。随着人口老龄化进程的加快，老年人消耗的医疗保险基金总额将持续增加。在这种情况下，如果老人退休就停止缴费，则本应由他们承担的一部分缴费需求将转移至青中年人和政府，这会增加青中年人的缴费需求和政府的财政负担。一方面，若工作一代的劳动者的负担被迫大幅度增加，这对工作一代的劳动者和退休人员的不平等对待，违背全民医保体制建立的公平性原则，而这个不公平待遇有可能会引起代际之间的矛盾，矛盾一旦激化不利于制度改革的进行和制度的可持续发展。另一方面，将增加国家财政用于医疗保障的支出比例，用于医疗保障支出的增加意味着用于其他方面的减少，财政支出的不均衡不利于国家的建设和发展。此外，现行的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度都属于终生缴费型，从未来的制度并轨及公平性出发，退休老人也应当终生缴费。只有这样，才能促使医疗保障制度改革的平稳顺利进行。

（3）政府补贴医疗基金不足部分。人口老龄化将使得若干年后总的医疗费用达到一个较高水平，即使实现了青中年、退休老人缴费，也有可能要很高的平衡缴费率才能维持医疗保险体制的持续运行。但是从医疗保障的社会保障性质来说，不能设定高的缴费率。一般说来，职工的医疗保障缴费率不超过其工资的12%。故要建立健全稳定的医疗保障制度，政府应成为医疗基金的后盾，为基金的平衡运行提供财政支持，补贴医疗基金中的不足部分。同时，政府补贴还体现在对贫困居民的照顾上，为无力负担参保费用的低收入居民提供资金支持，这就需要中央、省级加大对贫困地区和贫困居民的财政补助力度，地方政府保证补贴资金的到位，以实际行动促进和保证全体人民共享医改发展的成果。

另外，在青中年缴费、退休老人缴费和政府补贴的基础上，要积极拓宽筹资渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实医疗保障基金，这样才能较好地实现全民医疗保险的目标。

3．医疗费用的支付

医疗费用的支付作为医疗保障制度运行中的重要一环，往往直接关系着医疗服务提供的效率与质量。如何激励和约束医疗服务提供者的行为，从而实现医疗费用的控制和有效使用，对于医疗保险体制的有效运行至关重要。一旦机制设计不当，有可能使医疗保障制度形同虚设或者陷于瘫痪。所以，医疗保障制度的改革与完善，不可避免地要进行医疗费用支付机制的改革与完善。

医疗费用支付的改革聚焦于建立一个统一的经办机构和支付机制，统一管理各大社会医疗保险的医疗费用支付。目前，我国社会医疗保险的统筹层次较低，各种医保支付互不交融，处于分割状态。在这种状态下，各医疗保险的费用支付自然处于分账管理的状态。从长远来看，这不利于我国社会医疗保障制度的健全和发展。若建立一个统一的经办机构和支付机制，在医疗费用的支付流程、机制和规范上都遵循统一的规定，这将大大减少管理成本，降低社会医疗保险的经办费用，并且提高管理效率，还能加强对医疗机构的监管，降低医疗费用的增幅，有助于整个社会医疗保险系统更有效地运行。一个统一的经办机构和支付机制不仅在经济方面是最节约的方案，也是效率最高的方案，同时还有利于三大医保制度的并轨。

4．统筹层次的提高

要建立一个统一的医疗费用支付经办机构和支付机制，顺利实现医疗费用支付的改革，这在制度分割的状态下是无法操作的，唯有以一个高层次的统筹为基础才能实现。目前，我国医疗保障制度是多元分割运行的体制，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险是其中最主要的三大块。医疗保障制度一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于通过社会互济来进一步分散风险、保持医疗保险基金的收支平衡和可持续发展，使得医疗基金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用，也不利于实现人员社会流动的灵活性，促进社会的融合。仅仅考虑市级城市的医疗保险转移，就在程序上有诸多限制和要求，形成统一劳动力市场的障碍。但若考虑到我国当前生产力整体上还不够发达，经济发展呈现出很大的不平衡性，尤其是沿海城市和内陆城市，省级层面上的经济发展还是有较大区别的。故对设想2020年实行的新医疗保障制度，可以考虑如下统筹方式：

（1）对未成年人医保的参保人群直接实现国家统筹。因为医疗保险制度要体现公平和高效率。未成年人群医疗费用较低且基本无收入，以在校学生为主，以学校为依托比较方便进行管理。从提高国民的健康水平，建立高效普惠的国民健康保障制度的角度出发，我们应该对未成年人群保险实现全国统一管理。

（2）对已成年的职工或居民（主要是20～60岁的人群），医疗保险体系由县、市级统筹过渡到省级统筹。因为这个年龄层的人群是创收的主要人群，不同省市之间的平均收入差别较大。若直接由县、市级统筹过渡到国家统筹，则政策实行难度很大、管理较复杂，而且省与省之间的经济发展不平衡，会导致医疗费用、医疗保障基金积累的差别，有可能造成不公平。若参保人在省市之间转移，则是否要补缴医疗基金，在医疗对待上怎么与原来平衡，都是复杂多样的问题。考虑到医疗保障制度的公平性、高效性、多样性，结合我国现实政治和经济环境，在2020年青中年医疗保障制度由县、市级统筹过渡到省级统筹。另外，将职工医疗保险、居民医疗保险和农村医疗保险三个医疗保险项目交由统一的医疗保险经办机构管理，可以避免由多个机构管理带来的浪费及制度整合的后患，有利于提高制度的风险分散率、财务及管理运行水平稳定性，为以后三大制度的相互过渡融合打下基础。

（3）对60岁及以上的参保人群实现国家统筹。60岁和60岁以上人群基本已经退休，平均收入较低，省市之间的区别相对来说差距较小。由国家统一管理，可以有效地提高医疗基金的使用效率，同时对于退休老人异地养老问题而带来的异地就医问题也有良好的应对基础。