皮肤的颜色因种族、年龄、性别、营养及部位不同而异。皮肤淋巴管的盲端起始于真皮乳头层的毛细淋巴管。毛细淋巴管管壁很薄，只由一层内皮细胞及稀疏的网状纤维构成。皮肤内最常见的肌肉是立毛肌，由纤细的平滑肌纤维束所构成，其一端起自真皮乳头层，另一端插入毛囊中部的结缔组织鞘内。皮肤的神经支配呈节段性，但相邻节段间有部分重叠。......
2023-11-29
淋巴、神经及血管的管理手册
【摘要】：直肠下动脉和肛门动脉来自髂内动脉，直肠下动脉主要分布在直肠下端的前面和侧面，肛门动脉主要分布在以肛管为主的前面和侧面。直肠、肛管是门静脉与下腔静脉的交通要道，在直肠黏膜下和壁外形成丰富的静脉丛，黏膜下静脉丛即直肠静脉丛痔静脉丛。有少数患者直肠中动脉缺如。直肠主要由交感神经和副交感神经支配。在直肠侧韧带及两侧形成坐骨神经丛。
（一）血管
1．直肠肛门动脉 来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉和骶中动脉共4支。直肠上动脉来自肠系膜下动脉，于直肠后下行，相当于第3骶椎的高度分为左右2支，左支呈螺旋状分布在直肠的前侧；右支主要分布在右后外侧，但往往再分出一支分布在直肠后。
直肠上动脉的血流支配非常广泛而丰富，在其他动脉缺如时，可以代偿其血供。直肠下动脉和肛门动脉来自髂内动脉，直肠下动脉主要分布在直肠下端的前面和侧面，肛门动脉主要分布在以肛管为主的前面和侧面。骶中动脉，由腹主动脉分歧部的后壁发出，紧靠骶骨前面下行，供应直肠后壁下端。这些动脉有着广泛而丰富的吻合支，血供可以相互代偿。
2．直肠肛门静脉 由上、中、下直肠静脉组成，分别与同名动脉伴行。直肠、肛管是门静脉与下腔静脉的交通要道，在直肠黏膜下和壁外形成丰富的静脉丛，黏膜下静脉丛即直肠静脉丛痔静脉丛。通过直肠上静脉，进入门静脉。壁外静脉丛即直肠外静脉丛，汇集到直肠中、下静脉，经髂内静脉注入下腔静脉，直肠血管变异很大，直肠上动脉的分支可有1干2支、1干3支或1干多支。有少数患者直肠中动脉缺如。临床上对于痔的诊断与治疗，一定要根据患者的不同情况而定，不能只有3，7，11点固定不变的概念。实验证明，结扎直肠上动脉后，直肠中、下动脉有能力供应腹膜反折以上8～10cm的肠段，甚至完全切断直肠侧韧带，牺牲了直肠下动脉后，腹膜反折以下的肠段仍能获得很好的血液供应。
（二）神经(www.chuimin.cn)
肛管周围的神经分布主要来自阴部神经的痔下神经支，前括约肌神经、肛尾神经和骶管神经节，发出的神经腹会阴支，临床上在进行局麻时，需环周即4个点麻醉，特别是肛尾部及两侧注射局麻药才能浸润完全。直肠主要由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前腹下神经丛，该丛于主动脉分叉的地方，在直肠固有筋膜之外分成左右两支，各向下与骶部副交感神经会合。在直肠侧韧带及两侧形成坐骨神经丛。骶前神经损伤时，可使精囊腺与前列腺不能收缩，引起射精障碍。骶部副交感神经主要由S2～S4神经分出，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经。阴部即肛门手术如不慎损伤Alcock管，可引起外尿道括约肌功能的丧失，导致尿失禁。临床上在直肠手术时，如切断直肠侧韧带之前过于牵拉直肠，尤其向前、向下过度牵拉时，易造成盆内神经损伤。从盆内脏神经的位置与侧韧带的关系来看，在处理上部侧韧带时更应慎重。因盆神经丛发出的直肠支较短，所以侧韧带离断时须尽量靠近直肠外侧壁。
（三）淋巴
肛门直肠部的淋巴引流，以齿线为界分上、下两组，主要流经3个方向：①沿着直肠上动脉上行，流向肠系膜下动脉的起始部；②沿着髂内动脉的分支即直肠中动脉上行由髂内动脉周围流向髂总动脉；③由坐骨肛门窝下部，通过臀部皮下流向腹股沟淋巴结。齿线上、下两组，流经3个方向的淋巴网，有许多吻合支互相交通，因此直肠癌可转移到腹股沟淋巴结，肛管部肿瘤时肝转移的也不少见。
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