尿道解剖及功能性肌肉控制

2023-12-04 理论教育版权反馈

【摘要】：膜部、球部及阴茎部尿道黏膜为复层柱状上皮细胞。女性尿道的黏膜与男性相似，尿道口为复层扁平上皮，其余部分为复层柱状上皮及移行上皮。除膀胱颈以外，男性的后尿道及女性功能性尿道的肌肉组织也有重要控制尿液作用。这一部分尿道肌肉由平滑肌和横纹肌两部分组成，由于其分别具有括约肌功能，又分别称为平滑肌性括约肌和横纹肌性外括约肌。

（一）尿道的组织结构

尿道由黏膜层、黏膜下层及肌肉层组成。在前尿道肌肉层外还包绕有含有丰富弹力纤维和平滑肌纤维的尿道海绵体。尿道最表层为黏膜，由上皮细胞组成。男性前列腺部尿道为移行上皮细胞，与膀胱黏膜一致，因此，该部尿道肿瘤的性质与膀胱肿瘤一致，多为移行上皮细胞肿瘤。在移行上皮细胞之间，有时可发现柱状上皮细胞。膜部、球部及阴茎部尿道黏膜为复层柱状上皮细胞。阴茎部尿道的远端及阴茎头部尿道黏膜，则为鳞状上皮细胞，因此，这些部位发生的肿瘤，多为鳞状上皮细胞癌。在前尿道黏膜有尿道旁腺（Littre腺）腺管开口，当阴茎勃起压迫尿道旁腺，分泌无色透明的黏液，性交时起润滑作用。腺体有分支，分布较深，内含有较多杯状细胞，贯穿海绵体组织小梁和血管间隙中，再斜行穿过黏膜下结缔组织。此外，在尿道黏膜上，还有许多小的陷凹，与尿道腺相似，但分布较表浅，且无分支。这些陷凹及腺体易于隐藏细菌，该处的感染，常是慢性尿道感染的病灶。尿外渗或腺体感染时海绵体组织中纤维细胞反应性增生，可导致海绵体纤维化，引起尿道狭窄。在尿生殖膈上下两层筋膜之间膜部尿道两侧有一对较大的腺体，叫尿道球腺（bulbi－urethral gland），其腺管在3、9点处开口于球部尿道的后部，腺管为假性复层柱状上皮，有腺泡，周围有许多弹性纤维和纤维组织包绕，射精时能分泌透明或灰白的稀薄黏液与精液混合。

女性尿道的黏膜与男性相似，尿道口为复层扁平上皮，其余部分为复层柱状上皮及移行上皮。黏膜上也有许多尿道腺及陷凹，女性尿道旁腺（Skene腺）开口于尿道口的黏膜上，腺体由复层柱状上皮组成，分泌黏液。尿道黏膜的外面为固有层，含有结缔组织及弹力纤维及血管，并分布有一些平滑肌束。尿道肌肉层结构和功能较为复杂。

（二）尿道括约肌

男性后尿道与女性尿道近1/3段（功能性尿道）具有控制尿液的作用。除膀胱颈以外，男性的后尿道及女性功能性尿道的肌肉组织也有重要控制尿液作用。这一部分尿道肌肉由平滑肌和横纹肌两部分组成，由于其分别具有括约肌功能，又分别称为平滑肌性括约肌和横纹肌性外括约肌。

1．平滑肌性括约肌　尿道平滑肌也有括约肌的作用，所以有人称之为尿道括约肌。后尿道的平滑肌可分为两层，内层是尿道内纵行肌，外层为环形肌。尿道内纵行肌是由膀胱内纵行肌向尿道延续而成，膀胱内纵行肌行至尿道内口时，由一平滑肌囊形成一个平滑肌管，肌纤维纵行向下，止于尿生殖膈，即为尿道内纵行肌，该处相对较厚，较膀胱逼尿肌肌纤维束直径细，排列也较致密，形成致密的胶原弹性组织。也有研究者认为，在尿道黏膜下、前列腺移行带之间存在与膀胱中层环形肌相连的环状平滑肌纤维较上述尿道内纵行肌更为明显，其包围1．0～1．5cm一段尿道，环绕膀胱颈并延续到前列腺底部，与前列腺平滑肌相连，故又称为前列腺前括约肌（preprostaticsphincter，PPS），这部分肌肉肌纤维细小、富含弹性纤维和胶原纤维，由非肾上腺素能交感神经支配，其详细作用机制尚不清楚，可能与维持膀胱颈张力防止尿失禁和逆行射精有关。(www.chuimin.cn)

尿道外环形肌由逼尿肌外纵行肌向尿道延续而成。膀胱外纵行肌的背侧肌束，于双侧输尿管末端之间，一部分肌纤维越过三角区肌深层肌的背侧，止于三角区肌深层肌之下和前列腺；大部分肌纤维越过基底板至尿道后，肌纤维呈螺旋状环绕于尿道内纵行肌的外面，形成了尿道外环形肌。由于尿道背侧肌纤维明显聚集增厚，故有人称为半环形肌，是来自膀胱逼尿肌围绕尿道然后再返回逼尿肌部分，大多紧靠尿道内口，并逐渐变细小成尾部，直至男性终止于前列腺部，女性终止于膀胱阴道膈膜上。有研究者将这部分肌肉称之为被动前列腺括约肌，因其与前列腺及膜部尿道周围的横纹肌性括约肌紧密相连。在组织学上，尿道平滑肌非常紧凑并包含丰富的胶原组织和广泛的弹力纤维，贯穿整个男性后尿道和几乎女性尿道全长（除尿道外口处几毫米）。

平滑肌的排列方式可以清楚表明，能发挥尿道括约功能的平滑肌纤维是围绕整个女性尿道和男性后尿道的半环肌，在尿道内口没有完整的单独的解剖结构作为内括约肌，内括约肌机制并不是位于一个部位或一个水平，而是涉及女性尿道全长和男性整个后尿道。许多学者注意到，女性尿道平滑肌结构与男性仍有区别，虽然平滑肌贯穿女性尿道全长，但肌束更细，大部分肌纤维为斜行或纵行，少数环形肌可排列于外层平滑肌并渗入横纹肌内侧，而在近端尿道或膀胱颈区域女性缺乏确定的环状平滑肌成分。女性尿道平滑肌去甲肾上腺素能神经支配相对较少，推测具有广泛的胆碱能副交感神经支配，与膀胱逼尿肌神经支配相同。从功能角度看，在缺乏解剖上括约肌情况下，女性膀胱颈和近端尿道平滑肌活动似乎不太可能单独胜任关闭尿道腔的功能。神经分布和大部分肌纤维纵行分布特点提示，女性尿道平滑肌是在排尿时活动，可能起到缩短和扩宽尿道腔的作用。

2．横纹肌性外括约肌　尿道横纹肌性外括约肌由两部分组成，包括前列腺膜部横纹肌括约肌（prostatomembranous striated sphincter，PMS）和尿道周围横纹肌括约肌（peri－urethral striated sphincter，PUSS）。前列腺膜部横纹肌括约肌实际上又分为前列腺横纹肌括约肌（prostatic striated sphincter，PSS）和膜部尿道横纹肌括约肌（membranous urethral striated sphincter，MUS）。前者位于前列腺近段的前面和两侧，前面较厚，两侧及背侧逐渐变薄。近膀胱颈处PSS位于前列腺后外侧并与膀胱颈的纤维组织相连；在膀胱颈远侧，PSS从前列腺两侧面斜向前下方至前列腺中部，主要分布于前列腺的前面；在前列腺尖部，PSS几乎包绕前列腺尖形成肌环，仅在前列腺后面留一小间隙，两侧有纵行的耻骨前列腺肌相贴。膜部尿道的周围有肌纤维呈环状分布的MUS，厚约0．6cm，长约2．0cm，上面与PSS相连，下方止于尿生殖膈及尿道球部。PSS及MUS肌纤维直径仅有一般横纹肌的1/3，对刺激可重复反应以维持持久张力，有助于储尿期尿液的控制。

尿道周围横纹肌括约肌由耻骨尾骨肌的中间部分组成，其肌纤维起于尿生殖膈上、下筋膜之间的会阴深横肌，在膜部尿道周围呈环状，形成尿道外括约肌。部分肌纤维折向尿道近端，在尿道内纵行肌的外面向上行，止于前列腺部尿道的中段，与尿道外环形肌相连。在组织学上，尿道周围横纹肌纤维可分为两类主要类型。①慢收缩纤维：收缩幅度较低但维持时间相对较长，在尿道横纹肌组织中占大约35%；其主要功能是协同耻骨尾骨肌及其他肛提肌维持前列腺、膀胱颈及直肠的基础张力。②快收缩纤维：通常有较大的收缩幅度，但维持时间较短，在尿道横纹肌中大约占65%，其主要功能是在尿急和腹压增加时协同PMS快速有力地关闭尿道，防止尿失禁。这些混合肌纤维表明尿道横纹肌有各种复杂的控制机制：慢收缩纤维可以维持张力，快收缩纤维可以应激，快收缩疲劳抵抗型肌纤维可以提供上述两种性质肌纤维的联合作用——高放大、维持长时间。在男性，尿道旁横纹肌在尿道的前面比后面发达，其后面部分止于前列腺。在女性，尿道旁横纹肌在前面的部分也比后面发达，其后面止于膀胱颈。

虽然女性的尿道横纹肌不如男性强大和发育完善，但其括约作用仍然非常重要。女性尿道横纹肌在解剖上有别于尿道周围横纹肌，其肌纤维具有环状倾向并形成一个鞘状，尿道中1/3最厚，在这个区域横纹肌完全围绕尿道。虽然女性尿道横纹肌厚度不如男性，但其肌纤维成分几乎均为慢收缩纤维，可以维持较长时间的张力以关闭尿道腔。

尿道解剖及功能性肌肉控制

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