输尿管解剖和生理：长度、分布及与子宫动脉的关系

2023-12-04 理论教育版权反馈

【摘要】：输尿管全长可分为腹部、盆部和壁间段。坐骨棘以上部分称输尿管壁部，以下部分为脏部。女性输尿管与子宫动脉、子宫颈和阴道穹窿的关系，在施行子宫切除的手术中具有一定的临床意义。输尿管盆部的动脉分支男女来源有所不同，男性多来自附近动脉和睾丸动脉，而女性则来自卵巢动脉和子宫动脉的分支。髂总动脉、髂内动脉的分支均从输尿管的内侧进入输尿管壁。膀胱下动脉经常发出分支，分布于输尿管下部和膀胱三角的大部分。

（一）输尿管的解剖特点

输尿管是一对扁而细长的肌性器官，左右各一，起自肾盂末端，终于膀胱，长20～30cm，两侧输尿管长度大致相等。输尿管的直径粗细不均，平均直径为0．5～1cm，有明显的生理性狭窄和膨大。共存在3个明显的狭窄部：①上狭窄部在肾盂输尿管连接部；②中狭窄部位于骨盆上口，输尿管跨过髂血管处；③下狭窄部在输尿管膀胱连接部，是输尿管的最窄处。输尿管狭窄部往往是结石等异物滞留处。输尿管两狭之间为膨大部，称壶腹，其口径可宽达1～1．5cm。

输尿管的走行并非垂直下行，全长有3个弯曲。第1个弯曲称肾曲，位于输尿管的上端；第2个弯曲称界曲，在骨盆的上口出呈“S”形，由向下的方向斜转向内，过骨盆上口后转向下方；第3个弯曲称骨盆曲，由斜向内下方，转向前下方，凸向后下方。

输尿管在腹前壁的体表位置，上端位于幽门平面（第1腰椎下缘）与腰直肌外缘的交界处。沿腰直肌外缘下行至髂前上棘间线与腹直肌外缘交叉点进入骨盆，由腹部移行至盆壁。

输尿管全长可分为腹部、盆部和壁间段。腹部和盆部以骨盆上口平面为界限。临床上常将输尿管分为上段（骶髂关节上缘以上），中段（骶髂关节上下缘之间）和下段（骶髂关节下缘以下）。

1．输尿管腹部　位于腹膜后，为腹膜外器官，沿腰大肌前面斜行向外下走行，周围有疏松结缔组织包绕，在腰大肌中点的稍下方处，男性的输尿管经过睾丸血管的后方，而女性输尿管则与卵巢血管交叉。交叉点以上的部分为输尿管腰部，以下的部分为输尿管盆部。左输尿管的上部位于十二指肠空肠曲的后面，左侧结肠血管由其前方越过。在骨盆上口附近，经过乙状结肠及其系膜的后方，于乙状结肠间隙隐窝的后壁内下降。进入骨盆腔时，经过左髂总血管的下端前面。右侧输尿管的上部走行于十二指肠的血管从其前方越过。在骨盆上口的附近，经过肠系膜根部的下方和回肠末端的后方下行。进入骨盆时，经过髂外动脉的前方。由于上述位置关系的特点，在施行手术时左侧输尿管腹部比右侧往往容易发现。

2．输尿管盆部　输尿管盆部较腹部短，在腹部外结缔组织中，沿盆腔侧壁向下后外方走行，经过髂内血管、腰骶干和骶髂关节的前方或前内侧、于脐动脉起始部、闭孔神经和血管的内侧跨过，在坐骨棘平面转向前内方，经盆底上方的结缔组织直达膀胱底。坐骨棘以上部分称输尿管壁部，以下部分为脏部。男女的输尿管脏部走行有明显不同。男性该部输尿管先向前、内和下方，行于直肠前外侧后壁之间，经输尿管的后外侧与输尿管呈直角交叉，然后至输精管的内下方、经精囊腺体、顶端的稍上方，从外上向内下方斜穿膀胱壁，开口于膀胱三角的外侧角。女性输尿管盆部的脏部走行为向内方，行经子宫阔韧带基底附近的结缔组织，至子宫颈和阴道穹窿的两侧，距子宫约2．5cm处，从子宫动脉的后下方绕过，经阴道前面至膀胱底。输尿管经阴道前面时两侧的走行有一定的差异。由于子宫多向一侧倾斜，因此倾斜输尿管与阴道前壁接触的范围更广泛。女性输尿管与子宫动脉、子宫颈和阴道穹窿的关系，在施行子宫切除的手术中具有一定的临床意义。

3．输尿管壁间段　指斜行在膀胱壁内的输尿管，长约1．5cm。当膀胱充盈时，壁间段的管腔闭合，加之输尿管的蠕动，因此有阻止尿液反流至输尿管的作用，如输尿管壁间段过短或肌组织发育不良，则可能发生尿液反流。壁间段发生炎症水肿，或脊髓损伤而影响其神经支配时，也可能发生尿液反流。儿童输尿管壁间段较短，因此易发生膀胱输尿管反流现象，但随着生长发育，壁间段输尿管的逐渐延长，以及肌层的不断增厚，大部分儿童膀胱输尿管反流现象会逐渐消失。

（二）输尿管的组织结构

输尿管由上皮及壁肌组成，壁肌分3层。但近年研究发现，过去解剖学上描述的输尿管3层壁肌，实际上很难区分，只能认为是一个完整不分层次的肌肉管道。解剖学单位是肌肉束，含有多种基因性的、定向的平滑肌细胞。这些肌细胞之间有连接，还可看到一种特殊的细胞，称为“起搏细胞”。

输尿管为肌性管腔，管壁厚，黏膜形成纵行皱襞，管壁的横断面呈星状，上皮为4～5层细胞。管壁收缩时基层细胞呈柱状，表面细胞为立方形。胞质丰富，游离面胞质浓缩形成壳层，有1～2个核。光镜下基膜不明显，内有散在的淋巴组织，由于肌层呈蠕动性收缩可将尿液输送至膀胱。外膜为疏松结缔组织，含有较大的血管并发出分支至肌层，在黏膜内形成毛细血管网，然后集合成静脉传出输尿管。

电镜下观察可见输尿管表层上皮游离面形成许多微褶和沟，沟内陷如胞质形成囊泡，胞质内微丝、粗面内质网和线粒体含量丰富。细胞侧缘和基部具有交错排列的指状突和质膜内褶。相邻表层细胞有连接复合体，该结构是防止液体大分子渗透的屏障。基膜具有基板及薄层网板。

（三）输尿管的血管、淋巴和神经

1．动脉　输尿管的动脉供应来源很广：肾动脉、肾囊动脉、肾下极动脉、腹主动脉、骶中动脉、第1腰动脉、睾丸动脉（女性为卵巢动脉）、髂总动脉、髂内动脉、膀胱上动脉、膀胱下动脉及子宫动脉等均有分支供应相应水平的输尿管。输尿管腹部主要有肾动脉的分支分布，每侧有3～9条，平均5条，右侧略多于左侧。输尿管腹部虽长，但接受动脉的分支数少于输尿管盆部。除肾盂附近以外，动脉分支大多经输尿管的内侧进入输尿管壁。输尿管盆部的动脉分支男女来源有所不同，男性多来自附近动脉和睾丸动脉，而女性则来自卵巢动脉和子宫动脉的分支。大约48．63%的动脉分支从输尿管内侧进入输尿管壁；而40%则从外侧进入。从输尿管前面进入者占8．64%，而后侧进入者仅占2．73%。髂总动脉、髂内动脉的分支均从输尿管的内侧进入输尿管壁。膀胱上、下动脉的分支则多数从输尿管的外侧进入。输尿管的下段吻合支少时游离后可能会出现坏死现象，有人认为在髂总动脉交叉部的输尿管游离2cm是安全的。膀胱下动脉经常发出分支，分布于输尿管下部和膀胱三角的大部分。

2．静脉　输尿管的静脉汇入上述的同名动脉，最后一般回流入肾静脉、睾丸静脉（女性则为卵巢静脉）和髂内静脉等。(www.chuimin.cn)

3．淋巴管　输尿管的淋巴回流始于黏膜下、肌层和外膜的淋巴丛。这些淋巴管网相互吻合，输尿管上部的淋巴管与肾淋巴管相连，或直接注入主动脉旁（腰）淋巴结，输尿管腹部的其余部分注入髂总淋巴结，输尿管盆部则注入髂总、髂外和髂内淋巴结。

4．神经支配　输尿管神经丛由肾丛、主动脉丛、肠系膜上丛和肠系膜下丛的神经纤维组成。这些神经纤维的中枢位于第10～12胸髓，第1腰髓和第2～4骶髓。

（四）输尿管生理

从肾小管开始直到尿道外口可认为是一个完整的尿路管道。正常在低压情况下，尿由肾小管经肾乳头部、肾盂、输尿管、膀胱、尿道，无阻碍地经尿道外口排出体外。这一功能也是统一、协调、完整的。整个管道有两个缓冲部分，即肾盂及膀胱，对尿液排出功能起重要作用。

输尿管蠕动起于起搏细胞。输尿管壁肌细胞之间的紧密联合，可传导电活动（起搏传导），所引起的形态学上的改变与肌收缩结果相符。如果去掉神经作用，输尿管仍能自律的连续动作。

正常情况下输尿管蠕动开始于电活动，起搏部位（起搏细胞）在肾近端集合管、肾盏、肾大盏，甚或肾盂近端一部分。如果一部分起搏细胞丧失（手术切除），其他起搏细胞继续工作。如果所有的起搏细胞遭到破坏，由接近肾盂的输尿管处起隐性起搏作用。如果肾盂及输尿管连接部也被破坏，则产生一种低节律的蠕动。起搏后的电活动经细胞间下传到肾盂、输尿管连接部及输尿管，下部输尿管出现有节律的蠕动收缩。

在正常尿流时，肾盂收缩同时有电启动活动，其频率为6/min。收缩先传到肾盏壁使肾乳头部的尿液顺利排出，并有保护肾实质免受肾盂传来的反压力作用。随后起搏电活动布满肾盂，在肾盂输尿管连接部受阻，但此时肾盏电活动频率高于肾盂输尿管连接部，故尿液仍不断排出而在肾盂内仅稍作停留。压力逐渐增高，尿流量也增加，此时肾盂输尿管连接部阻力休止（低于此时肾盂内的压力），肾盏与该部的电活动一致，尿液经过该部进入上段输尿管。

电活动再由输尿管近端开始，从一个肌细胞传到另一个肌细胞，速度是2～6cm/s，电活动引起的蠕动波，也是2～6cm/s，由此推进尿流，最终进入膀胱。

在输尿管传输过程中，尿液呈股，一段输尿管收缩使管壁完全对合以使尿股向下输送。正常输尿管的压力是0～490Pa（0～5cmH2O），收缩波的压力为1．96～5．88kPa（20～60cmH2O），尿顺畅一股一股地进入膀胱。在正常情况下输尿管膀胱连接部有活瓣作用，尿只能排入膀胱，而不能反流至输尿管。

肾盂输尿管连接部在尿液排出过程中也十分重要。肾盂充盈，压力增高，尿经肾盂输尿管连接部被推送到输尿管。但当输尿管收缩以推进尿液时，输尿管内压力可高于肾盂内压力，此时肾盂输尿管连接部闭合，防止输尿管收缩时反压力对肾盂的影响。

输尿管膀胱连接部对尿流输送有一定的阻力，在正常情况下此阻力低于输尿管收缩波推进尿液的压力，尿液能容易地进入低压的膀胱。

一般认为，输尿管膀胱连接处的阻力来源于：①输尿管膀胱连接部及膀胱底部的牵拉力；②膀胱内压力；③围绕输尿管膀胱连接部逼尿肌的活动；④输尿管膀胱段与输尿管膀胱连接处动力特性。但输尿管膀胱连接处也能产生一种助推力，帮助尿液进入膀胱。一般认为，输尿管膀胱段至少有3～4cm长的一段输尿管围绕以Waldeyer鞘，其进入附近的膀胱壁，参予逼尿肌作用。而在尿液进入膀胱时，有牵拉力产生于输尿管鞘内段远端，可以减少输尿管膀胱连接处的阻力。

如果输尿管膀胱连接处阻力增加（不同程度的梗阻或逼尿肌收缩力提高），则输尿管内尿液的压力及收缩波（蠕动波）的力量加强，尿液才能进入膀胱。如果尿液内的压力更高，近端输尿管加强的收缩波反而可导致输尿管闭合，使输尿管内的尿反流，这时尿液不能通过输尿管膀胱连接部。

输尿管解剖和生理：长度、分布及与子宫动脉的关系

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