细菌性肝脓肿的发病机理和治疗方法

2023-12-04 理论教育版权反馈

【摘要】：细菌性肝脓肿是由大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等化脓菌导致的肝脏感染形成化脓性病灶，在患者抵抗力下降的情况下，人体肝脏的网状内皮系统对细菌失去抑制作用而发病。多发性小脓肿一般不宜手术治疗。并发症及处理，脓肿已向胸腔破溃者，应同时引流胸腔；胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道；血源性肝脓肿应积极治疗原发的感染灶。

一、概述

细菌性肝脓肿，多由胆道化脓性感染或全身脓毒血症所致。细菌性肝脓肿是由大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等化脓菌导致的肝脏感染形成化脓性病灶，在患者抵抗力下降的情况下，人体肝脏的网状内皮系统对细菌失去抑制作用而发病。表现为突发寒战、高热（多呈弛张热）、肝脏肿大，触痛及肝区叩击痛。右上腹肌紧张和局部明显触痛，有时局部皮肤可出现凹陷性水肿，皮肤、巩膜黄染。上消化道非特异性状，如恶心、呕吐、食欲缺乏、全身状况极差。血白细胞和中性粒细胞计数增多，血红蛋白下降。肝功能轻度或中度受损，胆红素升高，游离胆红素升高为主。

本病属于中医学“肝痈”等范畴。《素问·大奇论篇》曰：“肝壅两胠满，卧则惊，不得小便。”历代医家对此也有论述，金元医家朱丹溪云：“肝痈始发，期门穴必隐痛。”对于病因病机的认识，《内经》云：“虚邪之中人也，搏于脉中，则为血闭不通，则为痛。热胜其寒，则烂肉腐肌为脓”。又云：“邪溢气壅，脉热肉败，荣卫不行必将为脓。”这些简要论述，指出其病因病机乃是由于饮食不洁，感受湿热病邪和虫毒，侵犯肠胃，内伤于肝，经脉受阻，气血瘀滞，热毒蕴结，烂肉腐肌积久成为脓肿，每于纵酒、饮食不当、营养障碍或机体抵抗力削弱时容易感染此病，如古人所说：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。

二、辨证论治

1．热毒蕴结

主症：发热，一般以高热多见，右胁肿胀热痛，按之痛甚，大便干结，小便短赤。舌质红，苔黄燥，脉弦数。

治法：清热凉血解毒。

例方：加味黄连解毒汤。

用药：黄连、黄芩、大黄、虎杖、栀子各15g，牡丹皮、赤芍各20g，败酱草20g。

加减：热盛神昏谵语可加羚羊角粉（代）。

2．湿热中阻

主症：发热恶寒，汗出热不退，右胁胀痛，胸脘满闷，大便不爽，小便不利，腹胀纳呆，倦怠乏力或面色灰暗如垢。苔黄腻，舌质红，脉濡数。

治法：清热利湿解毒。

例方：茵陈蒿汤加味。

用药：茵陈30g，郁金15g，连翘20g，栀子12g，大黄10g，黄芩10g，柴胡、赤芍各10g。

加减：湿重于热者加薏苡仁、茵陈、茯苓；热盛者重用大黄，败酱草。

3．痰湿壅结

主症：右胁胀痛，不能侧卧，按之痛甚，腹部膨满，起病缓慢，热势不高。苔白厚腻，脉弦滑。

治法：理气化痰燥湿。

例方：疏肝涤痰汤加减。

用药：香附、郁金、当归各10g，佛手、橘红、半夏、竹茹、紫苏梗、枳壳各15g，茯苓、瓜蒌子、白头翁各30g。

4．热毒留恋，气阴两虚

主症：发热时有时无，右胁隐痛不休，面色无华，自汗盗汗，神疲乏力，纳食减少，大便偏干。舌质淡红，苔黄腻，脉沉细无力。

治法：扶正托邪排脓。

例方：内托生肌散加减。

用药：黄芪、丹参各20g，白芍15g，天花粉30g，制乳香、制没药、穿山甲（代）各10g。

加减：气阴两虚加太子参30g、天花粉20g。

三、单验方

1．白头翁汤白头翁30g，秦皮10g，黄连10g。水煎服，每日1剂，10天为1个疗程。既能清热解毒，又有抗病原作用。适用于热毒蕴结和湿热中阻者。

2．冬瓜子汤冬瓜子30g，桃仁10g，生薏苡仁15g。水煎服，日1剂，适用于痰湿蕴结型。

3．肝痈神方白芍90g，金银花30g，栀子、生甘草各12g，当归60g。水煎服，日1剂。用于本病早、中期。

4．马齿苋饮鲜马齿苋汁50ml，大枣5枚。水煎服，每日2次，适用于本病余毒未尽者。(www.chuimin.cn)

5．清肝排脓汤茵陈30g，金银花、薏苡仁、栀子、酒大黄各10g，獭肝15g，牛黄3g，鸡血藤30g。水煎服，日1剂，用于本病早中期。

四、中成药

1．清热解毒口服液

组成：石膏、知母、金银花、连翘、玄参、地黄、黄芩等。

主治：清热、解毒、凉血。用于本病热毒壅盛者。

用法：每次30～40ml，每日2～3次。

规格：口服液，每支10ml。

2．如意金黄散

组成：姜黄，大黄，黄柏，苍术，陈皮，甘草，生天南星，白芷，天花粉。

主治：清热解毒。用于本病热毒壅盛成脓期。

用法：每日适量外敷，每日3次，7～10天为1个疗程。

规格：膏剂。

3．龙胆泻肝丸

组成：龙胆，柴胡，黄芩，栀子（炒），泽泻，木通，车前子（盐炒），当归（酒炒），地黄，甘草（蜜炙）。

主治：功能清热利湿。适用于湿热内蕴型。

用法：每次9g，每日3次。

规格：丸剂，蜜丸，每丸9g。

4．逍遥丸

组成：柴胡、当归、白芍、白术（炒）、茯苓、生姜、薄荷、甘草（炙）。

主治：功能舒肝解郁。适用肝郁血虚型。

用法：每次6g，每日3次，口服。

规格：丸剂，水丸，每袋6g，每盒12袋。

五、西医治疗

1．全身支持治疗和对症处理充足的营养支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。必要时多次少量输血和血浆，给予降温、止痛、止吐等对症治疗。

2．抗菌药物全身抗生素的应用剂量宜大；在未确定病原菌以前，可选对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌有作用的抗生素，再根据细菌培养及抗生素敏感实验检测结果选用有效抗生素；疗程宜长，直到症状控制、发热消退后仍继续使用5d左右。

3．脓肿穿刺治疗对于单个大脓肿或症状重，全身状况差，手术风险较大者，可考虑B超引导下穿刺置管引流术，必要时可置双管以便于冲洗。

4．手术治疗

（1）单个大脓肿也可施行切开引流。

（2）慢性局限的厚壁脓肿，可行肝叶切除。

（3）多发性小脓肿一般不宜手术治疗。

（4）并发症及处理，脓肿已向胸腔破溃者，应同时引流胸腔；胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道；血源性肝脓肿应积极治疗原发的感染灶。

细菌性肝脓肿的发病机理和治疗方法

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