医籍期属于子部之医家类,大都为病理及方剂配合之实例医籍。至存目卷数,《四库全书》总目提要称682卷,与右表所例之714卷计,实相差32卷,盖计算有误也。杨家骆氏著《四库全书通论》,其统计表为190部,与实数相差1部,而谓有“无卷数”之著录书1部,据总目提要,固皆有卷数者,其卷数之计算,尤为错误。究其实汉以前之医籍,《四库全书》中并未搜及,如其与《黄帝·素问》《灵枢经》二书列入上古中,实为唐王冰之注本,非原书也。......
2023-12-03
(公元1563~1983年)
有明一代(公元1368~1643年)是中医学鼎盛的时期,著名的医学家,见之于史志的当以千计,最为人所熟知者如:浦江戴思恭、义乌虞天民、肖山楼全善、慈溪王汝言、苏州薛立斋、华亭李中梓、祁门汪石山、徐春圃、蕲州李时珍、金坛缪希雍、王宇泰、余杭陶尚文、建阳熊宗立、会稽马玄台、仁和张遂辰、鄞县赵献可、新安孙一奎等,皆卓然成家,一时之选,而以张介宾最为杰出。
张介宾,字会卿,号景岳,又号通一子,浙江绍兴人(公元1563~1640年),祖籍四川绵竹县。先世在明代初期以军功世授绍兴卫指挥,便定居于会稽城之东。学博多能,凡天文、音律、兵法、象数无不晓。中年曾从戎幕府,谈兵说剑,遍走燕冀间,出榆关、履碣石、经凤城、渡鸭绿。既而以家贫亲老,翻然归里,尽弃所学,从事岐黄典籍的研究,穷年缕析,独有神悟,继又师事金梦石,尽得其传。出而诊病,时人比之仲景、东垣。余姚大文学家南雷先生黄黎州为之作传云:“为人治病,沈思病原,单方重剂,莫不应手霍然。一时谒病者,辐辏其门,沿边大帅,皆遣金币致之。其所著《类经》,综核百家,剖析微义,凡数十万言,历四十年而后成,西安叶秉敬谓之海内奇书。”
可见介宾的医学,无论临床与理论,都是比较成熟,达到学验两富的境地。以下略从四个方面来谈谈他在医学上的成就,并纪念他诞生的420周年。
一、对医学基础理论体系的探讨
张介宾治医学,是十分重视医学理论研究的,特别是基础理论,尤为重视。《景岳全书》第一篇就是《明理》。他强调的“理”,虽然不能排除当时儒家所讲究的“理学”,但他毕竟是一位医学家,他是结合医学来谈的,故不能完全与“理学”等同起来,只能说他的医学曾受到当时“理学”思想的一定影响,这是可以的。他说:“万事不能外乎理,而医之于理为尤切。散之则理为万象,会之则理归一心。夫医者一心也,病者万象也。举万象之多,则医道诚难,然而万病之病,不过各得一病耳。……医之临证,必期以我之一心,洞病者之一本。以我之一,对彼之一,既得一真,万疑俱释,岂不甚易,一也者,理而已矣。苟吾心之理明,则阴者自阴,阳者自阳,焉能相混。”(《景岳全书·传忠录·明理》)
“阴者自阴,阳者自阳”,医学之理也。可见介宾所说的明理,就是在弄通医学的基础理论,就是要弄通医学中所有的阴阳理沦,所以《传忠录》的第二篇就是《阴阳》,并于篇首明确提出:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领。阴阳无谬,治焉有差?医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳而已。故证有阴阳,脉有阴阳,药有阴阳。”(《景岳全书·传忠录·阴阳篇》)
《传忠录》上、中、下三卷,包括医理论文34篇,其中如:《脏腑别论》《君火相火论》《先天后天论》《命门余义》,为脏腑学说一类。《神气存亡论》《夏月伏阴续论》《附不足再辨》《辨河间》《辨丹溪》《论时医》,为病机学说一类。《阴阳篇》《六变篇》《表证篇》《里证篇》《虚实篇》《寒热篇》《寒热真假篇》,为辨证学说一类。《十问篇》为诊法学说之一。《论治篇》《气味篇》《标本论》《求本论》《治形论》《反佐论》《升阳散火辨》《小儿补肾论》《误谬论》《病家两要说》,为治则学说一类。《天年论》《中兴论》《逆数论》《保天吟》等,则为摄生学说。凡此皆医学理论的基础,介宾直称之为医理,并谓:“使能明医理之纲目,则治平之道如斯而已。能明医理之得失,则兴亡之机如斯而已。能明医理之缓急,则战守之法如斯而已。能明医理之趋舍,则出处之义如斯而已。”(《景岳全书·传忠录·医非小道记》)
中医学的基础理论,远在《黄帝内经》汇集成书之时,便已基本形成体系。所以在隋代杨上善研究的时候,即着重探索其体系之所在,终于将《灵枢》《素问》调整为摄生、阴阳、人合、脏腑、经络、输穴、营卫气、身度、诊候、证候、设方、九针、补泻、伤寒、寒热、邪论、风论、气论、杂病十九门类,100余篇目,辑成《黄帝内经太素》三十卷,中医学的理论体系,于此渐启其端倪。张介宾治医学的早期,亦有见及此,对《灵枢》《素问》狠下工夫,诚如叶秉敬所说:“介宾……幼禀明慧,……从其尊人寿峰公之教,得窥《内经》,遂确然深信,以为天地人之理尽备于此。”(《类经·序》)张介宾自己亦曾说:“《内经》者,三坟之一,盖自轩辕帝同岐伯、鬼臾区等六臣,互相讨论,发明至理,以遗教后世。其文义高古渊微,上极天文,下穷地纪,中悉人事。大而阴阳变化,小而草木昆虫,音律象数之肇端,脏腑经络之曲折,靡不缕指而胪列焉。”(《类经·自序》)
正因《内经》既为医学之“至理”,而内容又极其广泛,张介宾反复思考、详求其法的结果,终于决定“唯有尽易旧制,颠倒一番,从类分门,然后附意阐发,庶晰其韫。”(《类经·自序》)所谓“颠倒一番,从类分门”,也就是要从《灵枢》《素问》两个八十一篇的纷繁错杂之中,找出它的理论体系来。有志攻关,无攻不克,介宾终于在杨上善《太素》和元代滑伯仁《读素问钞》的启示下,制定《内经》的理论体系为12类,并扼要地提示其分类的旨意云:“夫人之大事,莫若死生,能葆其真,合乎天矣,故首曰摄生类。生成之道,两仪主之,阴阳既立,三才位矣,故二曰阴阳类。人之有生,脏气为本,五内洞然,三垣定矣,故三曰藏象类。欲知其内,须察其外,脉色通神,吉凶判矣,故四曰脉色类。脏腑治内,经络治外,能明终始,四大安矣,故五曰经络类。万事万殊,必有本末,知所先后,握其要矣,故六曰标本类。人之所赖,药石为天,气味得宜,五宫强矣,故七曰气味类。驹隙百年,谁保无恙,治之弗失,危者安矣,故八曰论治类。疾之中人,变态莫测,明能烛幽,二竖遁矣,故九曰疾病类。药饵不及,古有针砭,九法搜玄,道超凡矣,故十曰针刺类。至若天道茫茫,运行今古,苞无穷,协唯一,推之以理,指诸掌矣,故十一曰运气类。又若经文连属,难以强分,或附见于别门,欲求之而不得,分条索隐,血脉贯矣,故十二曰会通类。”(《类经·自序》)
“会通类”,是编书的方法问题,无关医理宏旨,应予除外,实际只有十一类,与滑伯仁的分类颇同,比杨上善的分类则大有提高。十一类,即是《黄帝内经》理论体系的十一个组成部分。其实藏象与经络是分不开的,论治、标本、气味,同属于治则范畴。故唯有阴阳、藏象、病机、诊法、治则、针刺、摄生、运气八个门类,确是中医学基础理论的体系所在。第张介宾晚年作《景岳全书》时,颇侧重于临床,以致《传忠录》三卷所言的基础理论,强调辨证论治,即“阴阳”亦着重从辨证的方面来阐发,这就不难理解了。医学本所以疗疾,但治医学不首先学好基础理论,则如无根之木,是难以成材的。张介宾于医学之所以有巨大成就,是与他先从《内经》打好基础,深入地研究医学的理论体系分不开的。孙思邈说:“读方三年,便谓天下无病可治;及治病三年,乃知天下无方可用。”(《千金要方·论大医精诚》)前者是学无根柢的夸大狂,后者就是由于没有基础理论作指导,所以许多方药都使用不灵,也可以说后者是前者的必然结果。因此,张介宾重视医学基础理论的研究,是很有观实意义的,故张氏所著的《类经》是研究医学基础理论的必读书,《景岳全书》是理论联系实际重要的参考书。
二、阐发以阳为主导的阴阳学说
阴阳学说,是古代哲学范畴的认识论,往往用于说明关于对立统一的知识。《内经》作者汲取了这个认识论,而成为中医学理论的指导思想,肯定了一切有生命的现象都充满着阴阳矛盾。就人体而言,《素问·宝命全形》说:“人生有形,不离阴阳。”背向上属阳,腹向下属阴。体表四肢属阳,体内脏器属阴。在内脏器官中,六腑传化物而不藏属阳,五脏藏精气而不泻属阴。就人体的生理过程言,《素问·阴阳应象》说:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”就是说生命的物质基础属阴,机能活动属阳,等等。依照《内经》的观点,世界上没有一种事物不可以用阴阳进行分析。所以竟提出“阴阳者,天地之道”的说法,张介宾于此大加赞赏,并作了更透彻的解释。他说:“道者,阴阳之理也,阴阳者,一分为二也。太极动而生阳,静而生阴,天生于动,地生于静,故阴阳为天地之道。”(《类经·阴阳类一》注)就是说,任何事物的内部,都包含着两个矛盾着的方面,一方属阴,一方属阳。“一”就是矛盾的统一,“二”就是矛盾对立的两个方面。一分为二虽杨上善早已提出(《太素·知针石》“天地合气,别为九野,分为四时”注),但介宾为之阐发,影响至为深远,至今仍有权威性。对立统一是宇宙中最普遍的现象,故称为“天地之道”。
阴阳的对立统一,既是普遍地存在于宇宙中,在张介宾看来,医学领域里尤其是如此。所以他在《景岳全书·传忠录·阴阳篇》大加发挥说:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领。阴阳无谬,治焉有差。医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳而已。故证有阴阳,脉有阴阳,药有阴阳。以证而言,则表为阳,里为阴;热为阳,寒为阴;上为阳,下为阴;气为阳,血为阴;动为阳,静为阴;多言者为阳,无声者为阴;喜明者为阳,欲暗者为阴;阳微者不能呼,阴微者不能吸;阳病者不能俯,阴病者不能仰。以脉而言,则浮、大、滑、数之类皆阳也;沉、微、细、涩之类皆阴也;以药而言,则升散者为阳,敛降者为阴;辛热者为阳,苦寒者为阴;行气分者为阳,行血分者为阴;性动而走者为阳,性静而守者为阴。此皆医中之大法。”
但是,应当指出,阴阳虽是相互依存的,惟在矛盾过程中所处的地位却不一样。《素问·生气通天》说:“凡阴阳之要,阳密乃固。两者不和,若春无秋,若冬无夏,因而和之,是为圣度。故阳强不能密,阴气乃绝。”这充分说明了人体内部阴阳矛盾之中,是以阳气一方为主导的,而不是阴阳两方绝对平均。所以《素问·生气通天》接着更形象地强调说:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明。”意思是要正确处理好人体阴阳的矛盾关系,首先在于保护阳气,使其能够“卫外为固”,起到护卫和调节机体的作用,这是使身体强健的关键。如果阳气不足,便会“若冬无夏”、“折寿而不彰”,不能维系生命的存在。或者阳气过于亢盛,则发泄太过,不能致密,便会导致“若春无秋”、“阴气乃绝”。这表明在阴阳矛盾中,阳是主导方面,阴处次要的从属地位。正因为如此,所以《素问·生气通天》从生理方面强调:“阳气者,精则养神,柔则养筋”,“阳因而上,卫外者也”,“阳气者,一日而主外”。又从病理方面指出:“阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥”,“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”,“阳蓄积病死,而阳气当隔。”对于唯物辩证法来说,具体的矛盾双方如果有主从,究竟哪一方为主导,哪一方为从属,要依具体情况而定。但医学中的阴阳学说,由于对矛盾双方的性态已作了具体规定,一方属阴,一方属阳,因此一般说来,凡属阳的一方总为主,属阴的一方总为从。
这个道理,亦只有张介宾体会得最为深刻。首先他从自然界宏观方面来发挥阴阳对立两方以阳为主导的道理。他说:“阴阳二气,形莫大乎天地,明莫著乎日月。虽天地为对待之体,而地在天中,顺天之化,日月为对待之象,而月得日光,赖日以明。此阴阳之征兆,阴必以阳为主也。故阳长则阴消,阳退则阴进,阳来则物生,阳去则物死。所以阴气之进退,皆由乎阳气之盛衰耳。”(《类经·阴阳类二》注)
揆介宾之意,自然界必须保持一定的温度,才能有生命,而这温度在医学中的概念便是属于阳,所谓“阳来则生”,就是温度的适当;“阳去则死”,就是失去了所需的温度。他又结合人身的阴阳相对平衡来说:“天之大宝,只此一丸红日,人之大宝,只此一息真阳。……凡阳气不充,则生意不广。……故阳惟畏其衰,阴惟畏其盛,非阴能自盛也,阳衰则阴盛矣。凡万物之生由乎阳,万物之死亦由乎阳,非阳能死万物,阳来则生,阳去则死矣。”(《类经附翼·求正录·大宝论》)
真阳或阳气,都是人身内的正气,它包括健壮的生理机能活动。这种“阳”当然“惟畏其衰”。至于“惟畏其盛”的“阴”,应该是指邪气而言,如寒、湿、水、饮之类,决不是“真阴”或精血。精血盛满,是健康机体可贵的物质基础,没有什么可畏的。一般反对介宾之说者,也就是由于没有弄清楚阴阳邪正的分辨。甚至介宾本人在“辨河间”、“辨丹溪”的时候,也把阴阳邪正弄得模糊不清,弄清楚了阴阳邪正的概念,则知张介宾以阳气为人生大宝,惟恐其不足,阴与阳相互对待,而以阳为主导的思想是正确的,他是发挥《素问·生气通天》的观点而形成的,是医学中很值得继续研究的课题。《素问·天元纪》云:“君火以明,相火以位。”王冰注改“明”为“名”,以为“君火在相火之右,但立名于君位,不立岁气。”
张介宾则本着以阳为主导的思想,不同意王冰之说,而谓:“彼言(指《至真要大论》)不司气化者,言君火不主五运之化,非言六气也。以凡火观之,则气、质、上、下,亦自有君、相、明、位之辨。盖明者光也,火之气也;位者形也,火之质也。如一寸之灯,光被满室,此气之为然也。盈炉之炭,有热无焰,此质之为然也。夫焰之与炭皆火也,然焰明而质暗,焰虚而质实,焰动而质静,焰上而质下,以此证之,则其气之与质,固有上下之分,亦岂非君相之辨乎。是以君火居上,为日之明,以昭天道,故于人也属心,而神明出焉。相火居下,为原泉之温,以生养万物,故于人也属肾,而元阳蓄焉。所以六气之序,君火在前,相火在后,前者肇物之生,后者成物之实。”
这样既讲清了君火、相火“明”与“位”的实质及其相互关系,同时亦揭示了六气中四气皆一,惟火有二的道理。君火肇物之生,相火成物之实,一生一成,皆惟火是赖,火为阳,以阳为主导的思想便很自然地突出来了。君火属心,相火属肾,肾木属阴水,而必须以阳火居其中。则张介宾重视阳气,以阳为主导的思想,在医学中是有现实意义的。
三、平调阴阳创制新方
由于张介宾治医学,很重视阴阳生、长、杀、藏的相互关系,而着意于平调阴阳。所以他在注《素问·阴阳应象》“治病必求于本”说:“本之一字,合之则惟一,分之则无穷。所谓合之惟一者,即本篇所谓阴阳也,未有不明阴阳而能知事理者,亦未有不明阴阳而能知疾病者,此天地万物之大本,必不可不知也。”后来介宾著《求正录》时,在《大宝论》的开头便说:“为人不可不知医,以命为重也。而命之所系,惟阴与阳,不识阴阳,焉知医理,此阴阳之不可不论也。”
所以张介宾一生对于阴阳理论的发挥最为透彻。于此应当指出,阴阳学说自渗入医学以后,它已经不只是一般的辩证法概念,而是在医学范围的性态上已有了具体的限定。如元阴、元阳、阴血、阳气、阴水、阳火、阴精、阳神、阴寒、阳热、阴火、阳精之类。张介宾所阐发的阴阳,就是属于医学范畴的这一类问题。如《景岳全书·新方八阵·补略》说:“有阳失阴而离者,不补阴何以收散亡之气;水失火而败者,不补火何以苏垂寂之阴。此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。余故曰,以精气分阴阳,则阴阳不可离;以寒热分阴阳,则阴阳不可混,此又阴阳邪正之离合也。故凡阳虚多寒者,宜补以甘温,而清润之品非所宜;阴虚多热者,宜补以甘凉,而辛燥之类不可用。”
“阳失阴而离”,是由于阴精虚竭,不能涵蓄阳气,以致阳气浮散于外的病变,故当补阴以涵阳。“水失火而败”,是元阳大衰,不能化生阴精,而致阴阳两虚的病证。“阴中求阳”法,即张介宾的右归丸;“阳中求阴”法,即张介宾的左归丸。“阳虚多寒者”,乃元阳大虚,阴寒邪盛之证,介宾尝治以右归饮;“阴虚多热者”,为阴精耗竭,元阳失守的虚阳亢奋证,介宾尝治以左归饮。如阳气阴血两俱不足者,介宾则制大补元煎以救本培元。这五个新制方剂,是张介宾平调阴阳学术思想在临床上的具体体现,兹分述如下
左归饮
熟地二三钱或加至一二两,山药二钱,枸杞二钱,炙甘草一钱,茯苓一钱半,山茱萸一二钱(畏酸者少用之)。水二盅,煎七分,食远服。
如肺热而烦者,加麦冬二钱。血滞者,加丹皮二钱。心热而躁者,加玄参二钱。脾热易饥者,加芍药二钱。肾热骨蒸多汗者,加地骨皮二钱。血热妄行者,加生地二三钱。阴虚不宁者,加女贞子二钱。上实下虚者,加牛膝二钱以导之。血虚而燥滞者,加当归二钱。
自注云:“此壮水之剂也。凡命门之阴衰阳胜者,宜此方加减主之,此一阴煎、四阴煎之主方也。”(《景岳全书·新方八阵·补阵》)
方由钱乙六味地黄汤去丹皮、泽泻,加枸杞子、炙甘草而成。熟地黄为入肾益精正药,故以为君;山药清肺,有虚则补母之意,而令金能生水也;山茱萸养肝,肝为肾之子,子得养则不能食母气也;茯苓淡以降下,制其虚火之炎;枸杞温以益精,而有阴中求阳之效;惟炙甘草一味,既能佐熟地以滋真阴,复能合茯苓而清虚热。《景岳全书发挥》谓:“‘补肾之药而加甘草,焉能下达’之说,不足为训。《伤寒论》麻黄附子甘草汤、甘草汤、通脉四逆汤、四逆散、四逆汤诸方均用甘草,均走足少阴肾。盖药之与方,配伍不同,功则大异,不能以孤立地引经用药为说。”长乐陈念祖,亦对景岳新方持异义者,独谓:“左右归二饮,取其用甘草一味,从阳明以输精及肾,亦不没景岳之善悟。”(《景岳新方砭·补陈》左归饮)。是补肾方中用甘草,不仅未可厚非,尚有至理存焉。
右归饮
熟地用如前,山药炒二钱,山茱萸一钱,枸杞子二钱,甘草炙二钱,杜仲姜制二钱,肉桂一二钱,制附子一二三钱。水二盅,煎七分,食远温服。
如气虚血脱,或厥、或昏、或汗、或运、或虚狂、或短气者,必大加人参、白术,随宜用之。如火衰不能生土,为呕、哕、吞酸者,加炮姜二三钱。如阳衰中寒,泄泻腹痛,加人参、肉豆蔻,随宜用之。如小腹多痛者,加吴茱萸五七分。如淋带不止,加破故纸一钱。如血少血滞,腰膝软痛者,加当归二三钱。
自注云:“此益火之剂也,凡命门之阳衰阴盛者,宜此方加减主之。此方与大补元煎出入互用。如治阴盛格阳,真寒假热等证,宜加泽泻二钱,煎成,用凉水浸冷服之,尤妙。”
方于左归饮中去茯苓者,以其阳之既衰,免导火下行从小便去也。加杜仲者,正借以温补命火,并及于脾,火能生土也。桂附为补火正品,与诸药并行,实具有水中补火之义,与桂附八味丸同旨。所谓“阴盛”与“真寒”,都是指阴寒邪气,决非阴精正气之可比。温热药浸冷服,多宜于假热之在外、在上者,《素问·五常政》云:“治寒以热,凉而行之”。又《素问·至真要》云:“热因寒用。”介宾之法,即取于此。
左归丸
大怀熟八两,山药炒四两,枸杞四两,山茱萸肉四两,川牛膝酒洗蒸熟三两(精滑者不用),菟丝子制四两,鹿胶敲碎炒珠四两,龟胶切碎炒珠四两(无火者,不必用)。上先将熟地蒸烂杵膏,加炼蜜丸桐子大,每食前用滚汤或淡盐汤送下百余丸。
如真阴失守,虚火炎上者,宜用纯阴至静之剂,于本方去枸杞、鹿胶,加女贞子三两,麦冬三两。如火灼肺金,干枯多嗽者,加百合三两。如夜热骨蒸,加地骨皮三两。如小水不利不清,加茯苓三两。如大便燥结,去菟丝加肉苁蓉三两。如气虚者,加人参三四两。如血虚微滞,加当归四两。如腰膝酸痛,加杜仲三两,盐水炒用。如脏平无火,而肾气不充者,加破故纸三两,去心莲肉、胡桃各四两,龟胶不必用。
自注云:“治真阴肾水不足,不能滋养营卫,渐至衰弱。或虚热往来,自汗盗汗,或神不守舍,血不归原,或虚损伤阴,或遗淋不禁,或气虚昏运,或眼花耳聋,或口燥舌干,或腰酸腿软。凡精髓内亏,津液枯涸等证,俱速宜壮水之主,以培左肾之元阴,而精血自充矣,宜此方主之。”
方为左归饮去茯苓、甘草,加牛膝、二胶、菟丝而成,谢利恒《中国医学大辞典》云:“左归饮即左归丸之药品作饮服,右归饮即右归丸之药品作饮服。”实属大谬。以精髓空虚,非用味厚质重以及血肉有情之品,不足以填补之,故其药品之配伍如此。惟牛膝川产与怀产性用迥异,怀庆产者,长大肥润,利水力强,宜于水道涩渗者;川牛膝细而微黑,功专固精补髓,最适用于本方。方虽旨在补阴,但毫不寒凉,而是一派甘温之品,这最是张介宾用补阴药的特色。
右归丸
大怀熟八两,山药炒四两,山茱萸微炒三两,枸杞微炒四两,鹿角胶炒珠四两,菟丝子制四两,杜仲姜汤炒四两,当归三两(便溏勿用),肉桂二两,渐可加至四两。制附子二两,渐可加至五六两。上丸法如前,或丸如弹子大,每嚼服二三丸,以滚白汤送下,其效尤速。
如阳衰气虚,必加人参以为之主,或二三两,或五六两,随人虚实,以为增减,盖人参之功,随阳药则入阳分,随阴药则入阴分,欲补命门之阳,非加人参不能捷效。如阳虚精滑,或带浊便溏,加补骨脂酒炒三两。如飧泄肾泄不止,加北五味子三两,肉豆蔻三两,面炒去油用。如饮食减少或不易化,或呕恶吞酸,皆脾胃虚寒之证,加干姜三四两,炒黄用。如腹痛不止,加吴茱萸二两,汤泡半日,炒用。如腰膝酸痛,加胡桃肉连皮四两。如阴虚阳痿,加巴戟肉四两、肉苁蓉三两,或加黄狗外肾一二付,以酒煮烂,捣入之。(www.chuimin.cn)
自注云:“治元阳不足,或先天禀衰,或劳伤过度,以致命门火衰,不能生土,而为脾胃虚寒,饮食少进,或呕恶膨胀,或翻胃噎嗝,或怯寒畏冷,或脐腹多痛,或大便不实,泻利频作,或小水自遗,虚淋寒疝,或寒侵溪谷而肢节痹痛,或寒在下焦而水泛浮肿。总之,真阳不足者,必神疲气怯,或心跳不宁,或四体不收,或眼见邪祟,或阳衰无子等症,俱速宜益火之原,以培右肾之元阳,而神气自强矣,此方主之。”
方于左归丸中去牛膝、龟胶,加杜仲、当归而成。所去者,恐其凉降,不利于益火也。所加者,取其温润,有裨于养阳也。桂附随宜而用,旨在增薪添炭,以益火之原。惟桂与附相较,桂之辛味甚于附子,故桂之用量宜轻,附子的用量不妨稍多。
大补元煎
人参补气补阳,以此为主,少则用一二钱,多则用一二两;山药炒二钱;熟地补精补阴,以此为主,少则用二三钱,多则用二三两;杜仲二钱;当归二三钱,若泄泻者去之;山茱萸一钱,如畏酸、吞酸者去之;枸杞二三钱,炙甘草一二钱;水二盅,煎七分,食远温服。
如元阳不足,多寒者,于本方加附子、肉桂、炮姜之类,随宜用之。如气分偏虚者,加黄芪、白术,如胃口多滞者不必用。如血滞者,加川芎,去山茱萸。如滑泄者,加五味、故纸之属。
自注云:“治男妇气血大坏,精神失守危剧等证,此回天赞化、救本培元第一要方。”
方中熟地黄、山药、山茱萸,左归法也,借以滋补肾阴。杜仲、枸杞子,右归法也,旨在温补肾阳。人参、炙甘草、当归,为两补气血之品,取法于“十全大补”。熟地黄佐以当归,补血之用也,血为阴,阴既得充,斯能挽欲脱之阳;人参配以炙甘草,补气之用也,气为阳,阳既得益,斯能苏欲寂之阴。尤其炙甘草一味,与当归之辛合,即为辛甘化阳法,与山茱萸之酸合,即为酸甘化阴法。阴阳之化源不竭,元阴元阳的根本得固,斯为真正的大补。
以上张介宾所制的补阵新方五首,用药不过15味,其中熟地黄、枸杞子、山药、山茱萸,五方俱用,应列于首位,以其甘酸微温,或为阴中之阳药,或为阳中之阴药,或入心肝肾,或入脾与肺,五脏得养,精气两益,实为平调阴阳之上选。其次杜仲与炙甘草,温补先后天,所以三方均用之。当归、肉桂、附子、鹿胶、龟胶,五方中各居其二,或为君药,或为臣药,统为培补命火,填益精血之用。人参、茯苓、牛膝、菟丝各用一次,人参为大补元气之品,其他皆能下走益肾。于此不难看出张介宾制补益之方,总是从甘温着眼,脾肾入手,以补阳为主者,必从阴中求阳;以补阴为主者,必从阳中求阴,概不用苦寒药,借以达到补阳不损阴,滋阴兼养阳,使阴阳平调的目的。其旨意虽侧重于阳,并不概用桂附,而是积温以生阳,他以人参为扶阳之要药,其义可知。
四、以理论指导临床辨证论治
中国医学由两晋迄于两宋,多注重运用方药的经验,故著名方书多成于这一时期(约有1000年)。元明以降,医学理论的研究逐渐为医家所重视,特别是以基础理论指导临床实践。如戴思恭、虞天民、楼全善、赵献可、孙一奎等在这方面都曾极为倡导,亦有一定成就,不过,仍以张介宾的成就最大。《景岳全书》六十四卷,可以说是他以理论指导临床进行辨证论治的代表作。书中《杂病谟》二十九卷,凡列70余病证,每病都分做经义、论证、论治、述古几个部分进行叙述。
经义,即列举《素问》《灵枢》中对本病的有关记载。例如饮食门,列举《素问》平人气象、六节藏象、经脉别论、病能论、阴阳应象、五藏别论、藏气法时、宣明五气、生气通天、五藏生成、灵兰秘典、痹论、太阴阳明、刺志、脉解、至真要,《灵枢》营卫生会、五味篇、平人绝谷、刺节真邪、口问、营气、五味论、邪气藏府病形,以及《素问遗篇》本病、刺法诸篇等,关于饮食伤为病的文献。从中可以看出:①脾胃在人身中的重要性以及胃气在生理、病理中的意义;②饮食不节不仅伤脾胃,还可以伤及五藏;③五脏对五气五味的喜恶。说明每临一证,对于古典文献有关记载进行一番洄溯,是很有意义的,它可以启发我们辨证论治的思考。可惜张介宾只是征引了经文,并没有分析,也就是有经而无义。如能用汉学家“义疏之学”的方法,进行义理性的分析,对学者的帮助必然更大,这也可能是他“引而不发”的意思。
至于“论证”和“论治”,是每一疾病的核心,由于张介宾的基础理论修养有素,所以在辨证或论治时,都最有理致。如“不寐”的论证云:“不寐证虽病有不一,然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。有邪者多实证,无邪者皆虚证。凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者,此皆外邪深入之扰也;如痰、如火、如寒气、水气、如饮食、忿怒之不寐者,此皆内邪滞逆之扰也。舍此之外,则凡思虑、劳倦、惊恐、忧疑,及别无所累,而常多不寐者,总属真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”如此辨证,既有论据,又有分析,既得要领,又极深入。证候由此而辨明,治法因之以确立。
又论“三消”病的治法云:“凡治消之法,最当先辨虚实。若察其脉证果为实火致耗津液者,但去其火,则津液自生,而消渴自止。若由真水不足,则悉属阴虚,无论上、中、下,急宜治肾,必使阴气渐充,精血渐复,则病必自愈。若但知清火,则阴无以生,而日渐消败,益以困矣。”张介宾治中上二焦实火证,多用白虎汤或白虎加人参汤。治水亏于下的虚火证,则用玉女煎①或加减一阴煎②之类,用之多验。人皆畏介宾概用温补,其实不尽然,他对于寒凉药的运用,亦是最娴熟而有理致的。他认为“寒方之制,为清火也,为除热也。夫火有阴阳,热分上下”。只是气味轻清者宜以清上,重浊者宜于清下。清大热必用性力之厚者,清微热但用性力之缓者。实郁之热,宜攻而清之;癃闭之热,宜利而清之;阴虚燥热,则补而清之。在下之实热,只宜清利;在上之实热,切忌升提。同一清热也,竟分析如此之细,如理论无基础,经验不到火候,均不足以语此。
张介宾通过丰富的临床治验,并不断从经验中提高理性认识,还有不少的创见。“非风”病名的提出,就是一个较突出的例子。他认为一般所称的中风病,卒倒昏愦,或瘫痪痿废,主要是由于内伤积损,逐渐颓败所致,不能概以外感风邪论。实际应该是《内经》的“厥逆”。刘河间、李东垣、朱丹溪尽管已经怀疑中风病主要不是外风,但他们的书中治中风病都首列发散外邪的小续命汤③,是与其辨证不相吻合的。既明确“厥逆”主要不是外感,自与风字无涉,便正名为“非风”。至于辨论,他有相当精辟的论述,可称之为“非风证治十论”,兹扼要介绍于下:
①论有邪无邪,有邪者,是风、寒、湿诸邪之自外侵,病由乎经脉,多有表证的出现。非风,是属于无外邪者,病出乎内脏的精气衰败而眩晕卒倒,气去神亡而昏愦无知。
②论肝邪,非风病而见强直眩掉,乃肝邪风木之化所致。又四肢不用,痰涎壅盛,乃胃败脾虚之候。因肝为胃气之贼,一胜一负,不相并立。肝邪之所以犯胃,一由于脾土之虚,一由于肾水之不养使然。
③论气虚,非风为病,营卫气脱则汗出,命门气脱则遗尿,阳明经气脱则口开不合,太阴脏气脱则口角流涎,肝脾气败则四肢瘫软,心神肾精俱败则昏倦无知,语言不出,故东垣云:“气衰者多有此疾”。
④论痰之本,非风病之所以多痰,亦由于虚。肾气虚则水泛为痰,脾气虚则土不制水而为痰,故治痰贵在温脾强肾。
⑤论经络,痰邪凡经络之痰,皆由水中无气,津凝血败之所化。故攻痰往往伤气、伤津、伤血,惟在元气无伤,偶有壅滞者,可暂用分消法。
⑥论治痰,非风病痰涎壅盛,必须先开其痰者,惟吐法为捷。气虚不堪吐者,用牛黄丸、抱龙丸④之类,以通其咽喉。痰不盛者,但调理气血即可。因寒湿者,六安煎⑤、二陈汤;因火者,清膈饮⑥、抽薪饮⑦;脾虚者,六君子、五味异功散;阴虚兼燥,金水六君煎⑧;阳虚水泛,八味丸;脾肾虚寒,理中汤、温胃饮⑨。
⑦论寒热证,非风病口眼歪斜,有寒热之辨。凡唇缓流涎,声重语迟含糊者,是皆纵缓之类。纵缓者多由乎热,而间亦有寒者,气虚故也。歪斜牵引,抽搐反张者,皆拘急之类,拘急者多由乎寒,而间亦有热者,血虚故也。
⑧论治气血,非风病而见偏枯、拘急、痿弱诸症,多由阴虚,但阴中既有气亦有血,血非气不行,气非血不化,血中无气,则为纵缓废弛,气中无血,则为抽掣拘挛。因气主动,无气则不能动不能举;血主静,无血则不能静不能舒。故筋缓者当责其无气,宜五福饮⑩、四君子、十全大补之类;筋急者当责其无血,宜三阴煎、大营煎、小营煎之类。
⑨辨经脏,非风病当辨其在经在脏,经病者轻浅可延,脏病者深重可畏。经病者病连肢体,脏病者败在神气。虽病在经者,无不由乎中出,而表里微甚,亦各有所主。经脏虽有攸分,而偏阴偏阳,无不本乎气血。故必察气血之缓急,阴阳之亏胜,斯为尽善。
⑩诸证治法,约分为防微、救急、治本三个方面。防微,凡觉眩晕掉摇,麻木不仁等,多为非风病的先兆。眩晕者,气虚于上也,宜大补元煎、十全大补之类。麻木者,气血不至也,气虚则麻,血虚则木,只宜培养血气。救急,卒倒不醒,无痰气者,即扶定掐其人中,继以姜汤徐灌之,息微色白脉弱者,急用独参汤。有痰者,以白汤送抱龙丸开其痰。喘满气闭者,淡姜汤调苏合丸。牙关不开者,半夏或牙皂细辛之类,为末,吹入鼻中开之。治本,需辨水火,分阴阳。辨水火治本,非风病总由真阴先衰,阴中之水虚者,多热多燥,病在精血;阴中之火虚者,多寒多滞,病在神气。水虚者宜左归之类壮水之主,火虚者宜右归之类以益火之原,气血俱虚者,大补元煎。分阴阳证,火盛为阳证,宜专治其火,徙薪饮、抽薪饮、白虎汤之类,寒盛为阴证,宜专益其火,寒微者,温胃饮、八味丸之类,寒甚者,右归饮、回阳饮、理中汤、四逆汤之类。
以上“非风十论”,包括非风病的病因、病机、辨证、论治等。病因则主内伤,力排外感风邪之说,病机则主气血之虚,多由肝脾肾的病变以及于经络。辨证则分经、脏、阴、阳、表、里之盛衰,论治则有防微、救急、治本之不同。析理入微,自成系统,不愧为一代大家。
结 语
张介宾之学,实得力于《黄帝内经》。他穷40年的精力,探索到《黄帝内经》的指导思想在于“阴阳变化”(见《类经·自序》),他从《素问·生气通天》特别是通过《素问·天元纪》“君火以明,相火以位”的分析,强调以阳为主导的阴阳学说,竟成为他治医学的指导思想,力主“无阳则无生”之论(《传忠录·阳不足再辩》)。复对于整部《黄帝内经》的颠倒易制,从类分门,理出了理论体系,而为医学理论的基础,并倡言医学理论的重要性,著《明理》一篇,冠于《传忠录》之首。先于介宾的医家中,王冰“壮水之主,益火之原”的思想对他影响最深。他如许叔微、严子礼、李东垣、薛立斋等之重视补益脾肾,朱丹溪的“阳有余,阴不足”论等,对于介宾的学术思想均有较大的启发。尽管他反对丹溪的“阳有余”说,但丹溪言有余之阳,实指妄动的相火,并非指属于正气的元阳,所以他的“火本属阳,宜从阴治”,与丹溪并没有什么不同。介宾之学,以理论指导临床,从临床验证理论,这一点是非常可贵的,故《杂病谟》二十九卷,是一部很好的内科全书。张介宾的学术主张,对后来的鄞县高士、高斗魁、洞庭张璐玉、昌邑黄元御、山阴俞根初、何秀山等都很有影响。然而介宾学养有余,气量不足,有不同于己见者,辄诋诃摧拉,绝无婉转,其《辨河间》《辨丹溪》诸说,均有是病。河间就实火诸变而发明之,丹溪就相火易动而发明之,各有其主要的论点所在,固不必强与己合。学术上的不同见解,本可以促使学术的发展,惟不可对人身以求全之毁。后来之议论介宾者,亦有此失。甚至竟有伪托叶桂之名而成《景岳全书发挥》者,既乏学术上的争论,尤多伤人口舌,这类著作,灾之梨枣,实无补于医学之进步,徒乱人意耳。
注:
①见《景岳全书·新方八阵·寒阵》。
②同上《补阵》。
③见《千金要方》。
④见《太平惠民和剂局方》。
⑤见《景岳全书·新方八阵·和阵》。
⑥即凉膈散,见《景岳全书·古方八阵·攻阵》。
⑦见《景岳全书·新方八阵·寒阵》。
⑧同上《和阵》。
⑨同上《热阵》。
⑩同上《补阵》。
同上。
同上《寒阵》。
即四味回阳饮,见《景岳全书·新方八阵·热阵》。
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