辩证学说：辨证分析病人外在征象，揭示病因和机制

一、辨证学说的方法论

辨证论治是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。所谓“证”的原意，即表现于外的征象。辨证就是通过分析病人外表的征象，探察病变内在的本质。“证候”这一概念，一般是指辨证的结果，是病因和病变机制的概括。证候有时亦简称为“证”，但与症状不是一个概念，症状是疾病的个别表面现象。早在《内经》时代，辨证论治的理论基础已大致形成，后来又有许多发展，特别是在《伤寒论》成书以后，出现了较完整的辨证论治的理论体系，它是中医学的一个重要组成部分。如果加以简单归纳，辨证学说具有以下两个特点：①辨证的主要任务不是直接去寻找发病的物质实体与掌握人体的器质性病变，而是要了解人患病时出现的各项功能上的变化，根据这些变化来分析疾病的本质。②由于它研究的对象是活的作为整体的人体，所以它所把握的是疾病对人体整体造成的影响，如辨证中很重要的寒、热、虚、实等证候，就是整体性功能病变的反应。

中医学在几千年的发展中，形成了八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等多种辨析证候的方法，用来说明每一组症状群的本质和病变机制，以确定它和某种治疗方法的关系。这些辨证方法，实际上在直观的基础上反映了人体病变的若干规律，能够从不同方面确定疾病在整体中的位置、变化趋势，以及与其他方面的关系。也就是说，辨析证候的目的是为了找出病人机体的整体调节系统中究竟是哪一方面遭到损害，需要采取何种整体治疗的措施。为了要达到这一目的，古代医学家们在朴素的辩证思维的帮助下，主要采用了以下几种思维方法。

（一）阴和阳的辩证认识

认为世界上一切事物的属性统归于阴阳两大类，人体的各种病证也不例外。在健康情况下，人体中五脏六腑各司其职，气血津液正常运行，阴阳对立统一处于相对平衡的状态，而一切疾病都是机体阴阳平衡的破坏。因此病证尽管多种多样，千变万化，总不外乎阴的偏盛偏衰和阳的偏盛偏衰两种情况。正如《类经·阴阳类一》注所说：“人之疾病……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一。”这就决定了所有疾病都可以归纳为阴证和阳证两种类型。一般地说，身热、心烦口渴、喜冷、目赤唇红、大便秘结、小便短赤、脉数有力、舌苔干黄等表现属于阳证；无热恶寒、四肢厥冷、精神不振、二便清利、面白舌淡、脉细无力等症状属于阴证。在《内经》里关于辨别阴证阳证的理论，与其以阴阳为基础的自然观和人体观是统一的。《素问·太阴阳明论》说：“阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也……阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节、起居不时者，阴受之。阳受之，则入六腑；阴受之，则入五脏。入六腑，则身热，不时卧，上为喘呼；入五脏，则月真满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。故喉主天气，咽主地气。故阳受风气，阴受湿气。故阴气从足上行至头，而下行循臂至指端；阳气从手上行至头，而下行至足。故曰：阳病者，上行极而下；阴病者，下行极而上。故伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。”

这段讲话的大意是，身体的各个部位有阴阳的区分，在四时气候变化影响下，病从内生，或从外入，由于发病原因和部位有不同，所以病证的种类也就不一样。人既然是自然界的产物，人的机体的阴阳与自然界的阴阳是一脉相应的。在自然界中天气属阳，主于外，地气属阴，藏于内。所以由四时气候产生的六淫邪气属阳，由大地生长出来的五味（饮食物）属阴。阳邪侵害人体属阳的部位如四肢肌表，阴邪则侵害人体属阴的部位如内脏。阳气性刚多实，阴气性柔易虚。阳邪侵犯肌表就循经脉传入六腑（六腑属阳），阴邪进入人体内部则侵害五脏（五脏属阴）。六腑受病，往往出现身热，不能安卧，气逆喘息等阳性实证；五脏受病，常有胀满、闭塞、泄泻，日久更为痢疾等阴性虚证。所以说，喉主呼吸，与天气相通；咽司吞咽，与地气相通。在六淫邪气中，风善行数变属阳，湿重浊黏滞属阴。因此，六淫邪气侵犯体表也有分别，人体上部属阳，故先受风邪；下部属阴，故先受湿邪。手足三阳经脉之气从手上行至头，再下行至足；手足三阴经脉之气从足上行至头，再下行至手指端。所以手足三阳经受病，则随着经气上行至极点之后又向下走，手足三阴经受病，则下行至极点之后又向上传。

《素问》的这段论述，概括地说明了对人体疾病进行阴阳分类的客观基础和理论根据。既然自然界的致病邪气和人体器官功能有阴阳之分，疾病是邪气与人体正气相互作用的结果，故疾病亦应该有阴阳之别。疾病的阴阳与自然界和人体的阴阳，其划分的原则、标准，都是一致的。

（二）一和多的辩证关系

“病变虽多，其本则一。”故一和多的辩证关系是中医学借以指导辨析证候的又一对哲学范畴。《素问·阴阳离合论》说：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”这就进一步说明了阴阳与万事万物的关系，正是“一”中有“多”，“多”中有“一”的关系，“一”是统率“多”的纲要，它又体现在“多”之中。古代医学家认为，在众多的具体事物和阴阳之间，有无数的层次和方面相连接，应该分别进行概括，一段一段地求出它们的“一”来。所以关于人体疾病的知识，应该是一个多层次的“一”和“多”的统一体系，而且“一”是统率“多”的纲领。正是在这种思想指导之下，辨证学在区分阴证阳证的基础上，又分出了表证、里证、寒证、热证、虚证、实证等六种证候，它们是对形形色色临床表现的概括，又是阴证、阳证最直接的具体表现，表证、热证、实证属阳，里证、寒证、虚证属阴。

表里是病邪侵犯人体深浅轻重的标志，六淫邪气袭于人体，一般首先犯表，多见恶寒发热，外感病的初起阶段是为表证。里证标志病邪已深入机体内部，或由表证传变而来，或因病邪发生于内，如七情过度，饮食劳倦所致之证，但也有六淫直中脏腑造成里证的。

寒热是对疾病性质的辨析，是在直观条件下所能观察到的最基本、最常见的病变表现。人体功能活动亢奋，或感受热邪均能出现热证。相反，功能活动衰退或感受寒邪，则多现寒证。

虚实标示人体正气与疾病邪气在相互对抗中的态势。《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”从临床实践上考虑，实证主要是指致病邪气亢盛，正气并不甚虚衰。虚证主要是指正气不足，而邪气并不十分炽盛。一般来说，疾病初起多见实证，病程较长的疾病后期和慢性病多见虚证。综合临床表现，亢奋有余的属实，衰微不足的属虚。

阴阳、表里、寒热、虚实四对概念，从病型、病位、病性、病势四个方面分辨和确定疾病的类别，构成中医学辨证的基础，被称为“八纲辨证”。《素问·调经论》说：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”这四句话言简意赅，既说明了阴阳与寒热之间的内在联系，也在一定程度上说明了阴阳与虚实、表里之间的联系。人体的阳气位于体表，脏腑的阴气藏于体里，阳气主动、主升、主热，阴气主静、主降、主寒。

所以阳气虚衰，不能温养肌表以致外寒；阳气过盛，则热气郁闭不及外散，故外热。反之，阴气亏虚，就会出现阴不胜阳的情况，因而形成内热；阴气过盛，又会出现阳不胜阴的情况，因而形成内寒。总之，临床上阴证多见于里证的虚寒证，阳证多见于里证的实热证。在八纲之中，阴阳是“一”，是一般，其他六纲是“多”，是特殊，是阴阳在不同方面的展开。阴阳与表里寒热虚实的关系，是一与多的统一，一般与特殊的统一。

（三）由抽象到具体的深入

阴阳辨证，是由抽象到具体认识方法的起点。一但辨清楚阴证和阳证，就应该进一步辨别表里、寒热、虚实。表里寒热虚实这六个概念，比阴阳概念的内容更为丰富充实。所以认识的这一阶段，正是向具体深入，也就是由起点深入到了第二阶段。但是为了准确具体地把握疾病，还必须作最深一层的辨证，如气血津液辨证、脏腑辨证等。在《内经》中还记录了若干关于经络辨证的材料（如《灵枢·经脉》《素问·脉解》等篇），这一层辨证是思维向具体深入的第三阶段。

表里、寒热、虚实的辨证如果不落实到气血津液、脏腑经络上来，就还是抽象的，不能说明具体的病机病理。当我们根据气血津液、脏腑经络的生理功能被破坏的情况，进一步用表里、寒热、虚实的特殊性来说明时，我们对病证的认识就初步达到了“多样性的统一。”一般内科杂病做到脏腑辨证就可以了，但对于外感热病，应用脏腑辨证还嫌不够，因外感病不涉及脏腑，而且是首先影响经脉，具有由表及里地传变等一些更为复杂的特点，所以还要选用六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等方法，才有可能充分反映外感热病的特殊本质。三焦辨证、六经辨证、卫气营血辨证，都是从脏腑辨证发展出来的，它们囊括了脏腑经络、气血津液辨证的基本内容，同时注意到外感病邪由浅入深侵害人体的层次，并从这一角度，说明不同层次的特点及其传变关系。六经辨证主要用来辨析风寒外感热病，也包括部分温病内容；卫气营血辨证以初起即以邪热为主证的温热病为主要对象；三焦辨证可多用于湿热病。这三种辨证方法和脏腑辨证一样，各具有特殊性。虽然如此，八纲辨证，毕竟是所有辨证方法的总纲，没有它，任何一种辨证方法都无法进行，所以掌握各种辨证方法，应以掌握八纲辨证为基础，要了解中医学的辨证学说，必须明确地认识到这一点。

二、八纲的具体应用

（一）阴阳

如上所述，阴阳为提挈表里寒热虚实的总纲，虽概括性较强，似觉其抽象。其实不然，当具体运用于辨证的时候，必须从四诊的各个方面，认真体察，才可以辨识出阴阳的具体内容。从望诊言，患者颜面苍白、色浊而暗、舌质淡嫩、舌苔润滑，都属阴证。相反，颜面潮红、色明而光、舌质红绛、舌苔老黄，便属阳证。从闻诊言，静而少言、语言低微、呼吸怯弱、喘息气短属于阴证；相反，烦而多言、语声壮厉、呼吸气粗、喘息气热，则为阳证。从全身症状言，倦怠无力、身重踡卧、精神萎靡、食欲不振、口中无味、不烦不渴、或者渴而喜热饮、腹痛喜按、身寒足冷、小便清长或者短少、大便腥秽或者滑泄，属阴证；相反，狂躁不安、起居难名、口唇燥裂、烦渴引饮、甚至喜得冷饮、腹痛拒按、壮热多汗、小便短亦、大便秘结、或者奇臭难闻，属阳证。从脉象言，沉微细涩、迟弱无力，总属阴证；浮大滑数、洪实有力，多为阳证。这只是分辨阴阳的纲领，细分之，阴阳中还要分阴阳。如：同为头痛，从其久暂表里之不同，而阴证阳证便有显然的悬殊。暂时头痛的，多为邪气盛，盛则为阳；久病头痛的，多为正气衰，衰则为阴。同样是暂病头痛，由于风寒外袭者，则病在表，表为阳；由于火邪内干者，则病在里，里为阴。这虽然是表里阴阳各有区分，但同样是邪气有余之证。又如：都为久病头痛，有微感即发，而属于表虚者；有微热即发，而属于阳盛者。前证属阴，后证属阳。有水亏于下，虚火上乘而发的；有阳衰于上，阴寒上犯而发的。前证属阳，后证属阴。诸如此类阴阳证的分辨，各有其寒热虚实不同的内容，正因其病变的性质有所不同，所以不能不细致地加以辨别。这又说明了阴阳并不是绝对的抽象，与具体的表里寒热虚实结合起来就有了确定的辨证。

不仅如此，临床上从病证的演变趋势来观察，阴证阳证，亦大有区分。阳证早晨较安静，阴证夜晚较安静。阳虚证入夜常加重，阴虚证清早便加重。因为阳气既虚，需要阳气来帮助它，所以朝轻而暮重；阴气既虚，需要阴气来帮助它，所以朝重而暮轻。凡是属于阴阳虚损病变的反映，往往都是这样的规律。如果是实邪的病变，便与上述情况适相反。阳邪盛的，朝重暮轻，阴邪盛的，朝轻暮重，这是阳逢阳旺，阴得阴强的道理。也有或昼或夜，时作时止，变动不常，没有一定的规律，这是机体的正气不能主持，便出现阴阳胜负，交相错乱的现象。总之，凡属阴证，来既缓而去亦缓；凡属阳证，来既速而去亦速。临床验证，屡试不爽。

（二）表里

表里为躯体与脏腑相对之称，躯体为表，脏腑为里。正如《医学源流论·表里上下》所说：何谓表？皮肉筋骨是也。何谓里？脏腑精神是也。”据此，表里基本是指病位而言的。其次，表里还代表着疾病发展浅深轻重的趋势。凡病变趋势向于外的都属表证，如发热、恶寒、自汗之类。表证固然标示着病邪浅在，亦象征正气抗病有从外解的趋势。表证之所以必须要发表外散，也就是顺其机势，导之从外解。如病理机转已影响内脏，是已由表入里。入而未深，尚可察其机而透发之出表；入而已深，便当随其轻重，或清里，或攻里，清则使之消散于无形，攻则使之从腑而出。这说明出表入里，既是观察病变的趋势，也是确定治疗的关键，所以临床辨证，不能不分清表里。

表证的辨识，首当分经脉，次要辨邪气。手足十二经脉，六阳经属表，六阴经属里，六阳经中以足三阳经主表，特别是足太阳经是表中之表，故表多始于足太阳经。六淫邪气多是从表而入，但其性质各有不同，反映的病变表现亦自各有其特点。如伤风邪，多见恶风、发热、自汗、脉浮缓；伤寒邪，多见恶寒、发热、无汗、脉浮紧。伤暑多发热而烦渴，伤湿多发热而身重，伤燥多无汗而咽干声哑，伤火多但发热而不恶寒。总之，病必须是自表而入，方得谓之表证。若是由内及外，病机虽向于表，但它并不同于表证。

里证总是内在脏腑的病，凡七情、饮食、劳倦等，都是招致里证的主要原因。七情能伤五脏，当随其脏腑不同的性质而辨识，如肝多怒而目眦青，肺多忧而色白之类。饮食劳倦多伤其脾胃，房室过度每伤损肾肝，但亦有精气阴阳虚实之分。

表里鉴别，是病变介于内伤外感之间，不能不详加考虑的问题。例如：表证多发热汗出，若身虽微热，而濈濈汗出不止，又没有疼酸拘急等症状，脉不紧不数，便说明这种微热汗出，必非表证。又如：证似外感，但不恶寒，反恶热，烦渴引饮，显然这是由于热盛于里。如果外有表证，而小便清利，或者饮食正常，胸腹无碍，便说明表邪未曾入里。假使渐次出现呕恶、口苦、心胸满闷不食，便是表邪传入胸中，至于里了。如果更见烦躁不眠、干渴谵语、腹痛自利等证，是邪已尽入于里。若腹胀喘满，大便硬结，潮热斑黄，脉滑而实，这已成阳明胃腑里实证，毫无疑义。李东垣著《内外伤辨惑》，鉴别表里证，甚有经验，值得参考。

（三）寒热(www.chuimin.cn)

寒证、热证，总由阴阳偏胜而成，故阳胜则热，阴胜则寒。凡外来的寒热，皆由于风寒的外盛；内生的寒热，要不外脏气的内伤。这说明寒热病因有所不同，而为表为里，便自各别。阳胜固然多热证，阴胜固然多寒证，但有时热极反而出现寒证，寒极反而出现热证，这又是真寒假热和真热假寒的区分了。虽然说外入之邪多为有余，内伤之邪多为不足，但在病变过程中，却又往往是阳盛生外热，阳虚生外寒；阴盛生内寒，阴虚生内热。可见这当中又有虚热实热，虚寒实寒的不同。惟皆有症可据，有形可察，有脉可凭，有因可求，只须在临床时善自分辨就是了。

真寒证，即寒邪存在于人体而发生的病变，有表里上下的区分。寒邪在表，多见憎寒、耳冷、浮肿、容颜青惨、四肢寒厥等症，皆因营卫之气被寒邪所阻而成。寒邪在里，多见冷咽肠鸣、恶心呕吐、心腹疼痛、恶寒喜热等症，为寒邪滞于脾胃，中焦阳气受到阻碍的反映。寒邪在下，多见清浊不分，鹜溏痛泄、小便失禁、膝寒足冷等症，是寒邪弥漫于下焦，腑与脏的功能都受到损伤的结果。寒邪在上，多见吞酸膈噎、食饮不化、嗳腐胀哕等症，为寒邪滞于中脘以上，阳气不能宣化所致。

真热证，热邪在表，多见发热头痛、丹肿斑黄、揭去衣被、诸痛疮疡等症，为热邪循经，热腐营血的原故。热邪在里，多见瞀闷胀满、烦渴喘急、躁扰狂越等症，为热邪结而不散，气被熏灼使然。热邪在上，多见头痛目赤、喉痈牙疡、气逆上冲、喜冷舌黑等症，为热邪熏灼于三阳经的表现。热邪在下，多见腰足肿痛、二便秘涩、热痛遗精、溲浑尿赤等症，乃肝肾为热邪所伤的结果。

假寒证，为火极似水的病变，属于内真热外假寒的证候。多因伤寒热甚，没得到适当的汗下治疗，以致阳热亢极，郁伏于内，病邪从阳经渐次传入阴分，便出现身微热而四肢发厥，甚至神气昏沉，时或恶寒等症。但细察之，患者却声壮气粗，形强有力，或者唇焦舌黑，口渴饮冷，小便赤涩，大便秘结，脉沉滑有力，这些都是热邪内伏的真象，都是由于热深厥深，热极反兼寒化之所致，其关键就在郁伏而不得宣。

假热证，为水极似火的病变，属于内真寒外假热的证候。其表现为面赤躁烦、大便不通、小便赤涩、发热气促、咽喉肿痛、脉来紧数。但细察之，口虽干渴，却不喜冷饮；大便虽秘，却先硬后溏；有时好像发狂，但禁之即止；有时虽见斑疹，却浅红细碎，略同蚊迹；脉虽紧数，往往无神无力。总是由于里寒格阳，或者为虚阳外浮，不能内敛所致。

总之，真寒真热证容易辨识，假寒假热证难于辨识，而辨寒热证，又必须要辨真假虚实。这固然是比较吃紧的工夫，但只要仔细地辨证审脉，亦还是易于掌握的。

（四）虚实

主要指人体正气与病邪相互对抗的消长情况。虚为正气不足，实乃邪气有余。凡由外感而来的病，多为有余实证；由内伤而生的病，多为不足的虚证。但仍当分辨其为阴为阳，在表在里，属寒属热，于脏于腑，偏气偏血的种种复杂变化。也就是说有阴阳的虚实，表里的虚实，寒热的虚实，脏腑的虚实，气血的虚实，必须分辨清楚。

虚证不外阴阳气血四个方面。

阴虚：多为精水的亏损。常见骨蒸劳热、面赤戴阳、恍惚不眠、咳喘多痰、肌肉瘦削、怔忡不宁、筋急酸疼、盗汗失血等症，总由阴精虚而孤阳无主，虚火炽盛所造成。

阳虚：即元气虚，真火虚。元阳亏虚，脏腑功能发生衰减的变化，常见怯寒憔悴、气短神疲，头晕目眩、呕恶食少、腹痛飧泄、二便不禁、咳嗽吐痰、遗精盗汗、气喘声瘖、梦交经闭等症，统由于阳衰无火，气化衰惫使然。

阴虚多热，阳虚多寒，这是辨识两虚证的基本点。例如：同样是盗汗，由于阴虚的，汗出而皮肤燥热，由于阳虚的，汗出而肤冷如冰。阴虚则火亢，阳虚则火熄也，辨识其他症状，亦往往如此。阳虚的，气无有不虚。阴虚的，血无有不虚，以元阳化气，阴精生血也。气虚者，则见声音微弱，而气短似喘；血虚者，每现肌肤干涩，而筋脉拘急。在阴阳气血方面总的虚损病变虽如上述，而于临证时，还须从表里脏腑几个方面来分析。

表虚证：多见自汗、战慄、怯寒，阳不能卫于外也；或见目暗羞明、耳聋眩晕，精气不充于诸窍也；或见肢体麻木、运动乏力，气血两虚，经筋失其温煦也；或见肌肉瘦削、神气憔悴，气亏血少，不能营运也。

里虚证：多见心怯心跳、怔忡不宁，精血之虚也；神魂不安、闻声辄惊，神志之虚也；饥不思食、目闭不张，阳气之虚也；虚于中，则饮食不化，而呕恶痞满；虚于下，则泄泻遗精，精枯血闭。

脏虚证：心虚则神乱而悸动不安；肝虚则目而阴缩筋挛；脾虚则食不化而中满；肺虚则少气而息微；肾虚则腰痛而遗泄。

腑虚证：胆虚则气怯而太息；胃虚则饮食难消，朝食暮吐；小肠虚则肠鸣濯濯，脐腹冷痛；大肠虚则滑泄矢气；膀胱虚则小便频数，清利短涩；三焦虚则胸窒腹满、肌肤胀。

实证，实为邪气有余，也要从阴阳气血几个方面来分辨。

阴实证：多见膀胱蓄水，胕肿身冷；湿滞中焦，胀满不堪；寒气郁结，肢节疼痛，痰饮流注，胸痹喘逆等，统为水饮寒湿诸邪留滞不消使然。

阳实证：多见蒸蒸发热、汗出不止、胸炽如焚、口渴饮冷、疮痛痈疡、目赤干涩、小便热赤、谵语发狂等，统为火热邪气郁遏不散所致。

气实证：多见呼吸喘粗、声气壮厉、甚则张口抬肩、不能卧床、食不能进、呕吐呃逆、胸腹胀满、痞结疼痛、小腹胀满、小便淋涩、足胕水肿等，统为邪气滞结不行之故。

血实证：多见瘀血凝聚，坚而且痛。瘀于上焦，则胸满刺疼、呼吸不利；瘀于中焦，则饮食难进、腰腹窜痛；瘀于下焦，则少腹满痛、大便色黑。

表实证：外邪客于肌表，多见发热、身疼、无汗。热邪客于经络，则见红肿痈疡、走注疼痛。

里实证：或为胀，或为痛，或为痞，或为坚，或为闭，或为结，或为喘，或为满，或为懊不宁，或为烦躁不眠，总不外是寒、热、燥、湿、气、血、饮食诸邪深留于脏腑之间所致，必须根据其具体病变表现，才能作出较确切的诊断。

脏实证：心实多火热而烦满难安；肝实便两胁及少腹疼痛，时而多怒；脾实为胀满气闭，周身沉重；肺实多气逆咳喘，痰鸣饮滞；肾实则下焦壅闭，肿胀满痛。

腑实证：胆实则胁痛呕苦，时时眩冒；胃实则吐酸胸痛，食入即吐；小肠实则腹热而胀，矢气不衰；大肠实则脐腹痞坚，大便秘结；膀胱实则尿赤而短，少腹胀满；三焦实则血气壅塞，上下不通。

虚实两证，常时交错出现，不是虚中有实，便是实中有虚；不是虚多实少，就是实多虚少；不是真虚假实，便是真实假虚。这种种复杂情况，均必须要细致体察。