提高农村医疗保障水平实施方案

2023-12-03 理论教育版权反馈

【摘要】：患者只需付自付部分费用，新农合、医疗救助补偿费用由定点救治医疗机构先行垫付。附件2：提高农村居民宫颈癌、乳腺癌医疗保障水平工作实施方案（试行）为做好提高农村居民宫颈癌、乳腺癌医疗保障水平试点工作，规范诊疗服务和付费标准，制订本实施方案。定点救治医疗机构名单由省卫生厅向社会公布。宫颈癌、乳腺癌实行单病种最高限额付费。在非定点救治医疗机构住院治疗发生的医疗费用，按当地新农合统筹补偿方案的规定补偿。

山西省卫生厅、山西省民政厅、山西省财政厅、关于印发《提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》的通知

2012年3月31日　　晋卫农〔2012〕6号

各市卫生局、民政局、财政局，省级新农合定点医院：

为深化医药卫生体制改革，减轻农村居民因患重大疾病而造成的经济负担，进一步提高农村居民医疗保障水平，省卫生厅、民政厅、财政厅依据《关于做好提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作的通知》（晋卫农〔2011〕21号）精神，制定了《提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》随文印发，请遵照执行。执行中有关问题和建议请及时反馈。

附件：1．提高农村居民重性精神疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）

　　　2．提高农村居民宫颈癌、乳腺癌医疗保障水平工作实施方案（试行）

　　　3．提高农村居民终末期肾病医疗保障水平工作实施方案（试行）

附件1：

提高农村居民重性精神疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）

为做好提高农村居民重性精神疾病医疗保障水平试点工作，规范诊疗服务和付费标准，制订本实施方案。

一、试点补助病种。

重性精神疾病，具体包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍六个病种。

二、定点救治医疗机构的确定及服务要求。

重性精神疾病定点救治医疗机构，由省卫生厅主办，会同有关部门在全省具有重性精神疾病治疗条件的精神病专科医院和设有精神专科及病区的新农合定点医疗机构中选定，并由省卫生厅向社会公布。定点救治医疗机构临床诊治参照重性精神疾病诊疗规范有关要求执行。

三、医疗费用补偿。

（一）门诊医疗费用补偿。门诊医药费用按照特殊病种大额门诊医疗费用的补偿规定执行。

（二）住院费用补偿。住院医药费用实行单病种最高限额付费。限额内费用由新农合基金、医疗救助基金和患者共同支付。其中，新农合基金对试点病种的补偿比例为70%，医疗救助对符合条件的患者再救助20%，试点县患者个人按实际发生医疗费用的10%自付，非试点县个人按实际发生医疗费用的30%自付。超过限额标准的医疗费用由定点救治医疗机构承担。

有其他专项项目经费，如重性精神疾病管理治疗项目（简称686项目）支持的重性精神疾病患者，先享受项目支付费用减免，余额纳入新农合补偿，但补偿总额不得超过费用总额。

在非定点救治医疗机构住院或年度内再次到定点救治医疗机构发生的住院医药费用，按当地当年新农合统筹补偿方案的规定补偿。

四、限额付费标准。

重性精神疾病急性期住院治疗最高限额付费标准：

（一）执行一类价格的医疗机构：10000元；

（二）执行二类价格的医疗机构：6000元；

（三）执行三类价格的医疗机构：3000元。

五、实施程序。

（一）确定诊断：重性精神疾病患者必须在定点救治医疗机构确定诊断，并出具诊断证明。

（二）机构选择：重性精神疾病患者应在当地定点救治医疗机构住院治疗。当地没有定点救治医疗机构的，应就近选择定点救治医疗机构，并到当地新农合经办机构登记备案。

（三）申请救助：符合医疗救助条件的重性精神疾病患者在定点救治医疗机构开具诊断证明后，到户籍所在地县级民政部门办理审批手续，并交由定点救治医疗机构作为费用结算凭据。

（四）费用结算：住院费用由定点救治医疗机构在出院时即时结报。患者只需付自付部分费用，新农合、医疗救助补偿费用由定点救治医疗机构先行垫付。定点救治医疗机构于每月月底前，将本月出院病人出院诊断证明、医疗费用清单、收费凭证、病历复印件等，分别寄至病人所在县（市、区）新农合、医疗救助经办机构进行审核，经办机构于每月25日前足额拨付上月应付补偿资金。定点救治医疗机构与新农合经办机构已实现即时结报的，按原定程序执行。

对定点救治医疗机构违规垫付的补偿资金，新农合、医疗救助经办机构有权拒付。对费用结算中发生的争议，由当地卫生行政部门和民政部门负责协调解决。

附件2：

提高农村居民宫颈癌、乳腺癌医疗保障水平工作实施方案（试行）

为做好提高农村居民宫颈癌、乳腺癌医疗保障水平试点工作，规范诊疗服务和付费标准，制订本实施方案。

一、试点补助病种。

宫颈癌、乳腺癌手术治疗。

二、定点救治医疗机构的确定及服务要求。

开展宫颈癌、乳腺癌手术治疗的定点救治医疗机构，必须具备开展救治工作的设备条件和技术能力。原则上以二级甲等以上新农合定点救治医疗机构为主。市级及以下定点救治医疗机构由各市卫生局会同有关部门推荐上报，省级定点救治医疗机构由省卫生厅会同有关部门确定。定点救治医疗机构名单由省卫生厅向社会公布。定点救治医疗机构医疗临床诊治参照《宫颈癌临床路径》和《乳腺癌临床路径》（卫办医政发〔2009〕146号、111号）有关要求执行。

三、医疗费用补偿。(www.chuimin.cn)

宫颈癌、乳腺癌（手术治疗）实行单病种最高限额付费。限额内费用由新农合基金、医疗救助基金和患者共同支付。其中，新农合基金对试点病种的补偿比例为70%，医疗救助对符合条件的患者再救助20%，试点县患者个人按实际发生医疗费用的10%自付，非试点县个人按实际发生医疗费用的30%自付。超过限额标准的医疗费用由定点救治医疗机构承担。

在非定点救治医疗机构住院治疗发生的医疗费用，按当地新农合统筹补偿方案的规定补偿。

四、最高限额付费标准。

（一）宫颈癌：执行一类价格的医疗机构：12000元；

　　　　　　　执行二类价格的医疗机构：10000元。

（二）乳腺癌：执行一类价格的医疗机构：

　　　　　　　12000元（单侧），14000元（双侧）；

　　　　　　　执行二类价格的医疗机构：

　　　　　　　9000元（单侧），11000元（双侧）。

五、实施程序。

（一）确定诊断：妇女宫颈癌、乳腺癌患者必须在定点救治医疗机构确定诊断，并出具诊断证明。

（二）机构选择：患者应在当地二级甲等以上定点救治医疗机构住院治疗。如需转诊转院，应在当地新农合经办机构登记备案。

（三）申请救助：符合医疗救助条件的妇女宫颈癌、乳腺癌患者在定点救治医疗机构开具诊断证明后，到户籍所在地县级民政部门办理审批手续，并交由定点救治医疗机构作为费用结算凭据。

（四）费用结算：住院费用由定点救治医疗机构在出院时即时结报。患者只需付自付部分费用,新农合、医疗救助补偿费用由定点救治医疗机构先行垫付。定点救治医疗机构于每月月底前，将本月出院病人出院诊断证明、医疗费用清单、收费凭证、病历复印件等分别寄至病人所在县（市、区）新农合、医疗救助经办机构进行审核，经办机构于每月25日前足额拨付上月应付补偿资金。定点救治医疗机构与新农合经办机构已实现即时结报的，按原定程序执行。

对定点救治医疗机构违规垫付的补偿资金，新农合、医疗救助经办机构有权拒付。对费用结算中发生的争议，由相关的卫生行政部门和民政部门负责协调解决。

附件3：

提高农村居民终末期肾病医疗保障水平工作实施方案（试行）

为做好提高农村居民终末期肾病医疗保障水平试点工作，规范诊疗服务和付费标准，制订本实施方案。

一、试点补助病种。

终末期肾病。

二、定点救治医疗机构的确定及服务要求。

终末期肾病透析救治由具备血液透析、腹膜透析条件和技术能力的各级新农合定点救治医疗机构承担。定点救治医疗机构实施血液透析或腹膜透析，参照《血液净化标准操作规程》（2010版）或《腹膜透析标准操作规程》（2011版）有关规定执行。

三、医疗费用补偿。

终末期肾病血液透析、腹膜透析实行定额付费。确诊为终末期肾病的参合患者，在各级新农合定点救治医疗机构进行血液或腹膜透析发生的医疗费用，享受重大疾病补偿待遇。

终末期肾病患者在新农合定点救治医疗机构进行血液透析（一般每周不超过3次）或腹膜透析（一般每日透析液不超过4袋）发生的医疗费用，新农合基金对试点病种的补偿比例为70%，医疗救助对符合条件的患者再救助20%。

四、定额付费标准。