心脏内部的特殊结构及其临床电生理学基础

2023-12-03 理论教育版权反馈

【摘要】：中央纤维体是心脏纤维支架的一部分，在右心房，该结构位于膜性房室隔后方和下缘支前下方。下腔静脉前缘为下腔静脉窦（欧氏嵴），是构成右心房峡部的重要结构，与典型房扑的发生有关。2．左心解剖的特殊性：①左心房在胸腔内呈左高右低结构。

1．右心内的特殊结构：①界嵴：走行于右房游离壁，外膜面为心房界沟，内膜面呈明显肌性隆起，其横部从上腔静脉口前内方起于房间隔，向外横行至上腔静脉口前外方，移行为界嵴垂直向下，于下腔静脉口前外方延续于下腔静脉（欧氏瓣），向内与房间隔相连。界嵴处的心电各向异性传导非常突出。局灶性房性心动过速中2/3起源于界嵴，且多位于界嵴上部，故又称界嵴性心动过速。②冠状静脉窦（CS）：冠状静脉窦走行于心脏左后部的冠状沟内，收集心小静脉、心中静脉、心大静脉、斜行左心房Marshall静脉和左心室后静脉的血液，开口于下腔静脉口内上方与右心房室瓣环之间的冠状窦口。冠状窦口下方的半月形冠状窦瓣，常与下腔静脉相延续。冠状窦口直径为0．5～1．0cm，房室结双径路患者的窦口通常较大。异常增大常常是冠状窦回流血量增加的反映。儿童冠状窦口位置高，肥胖者窦口较低，瘦长型患者冠状窦位置偏高。冠状静脉窦参与后间隔的组成，常成为房室结折返性心动过速和后间隔心外膜旁的消融靶点，冠状窦口扩大被认为是慢径产生的病理基础。正位透视冠状窦口在横隔上2～3cm，于脊柱中线与左缘之间。右前斜30°透视，冠状窦口在横隔上2～3cm，脊柱左缘外侧2～3cm，冠状静脉窦向上与脊柱成角大于60°。③Koch三角：Koch三角位于冠状窦口、Todaro腱、三尖瓣隔瓣附着缘之间，三角顶部为希氏束。Todaro腱是与中央纤维体相连的纤维素，向下向后与下腔静脉瓣延续。中央纤维体是心脏纤维支架的一部分，在右心房，该结构位于膜性房室隔后方和下缘支前下方。房室结位于Koch三角心内膜深面。Koch三角是房室结双径路消融的区域，后位法消融慢径多在Koch三角底部或冠状窦口下部。④右心耳：右心耳在右心房上部，呈囊状突向前方，内有梳状肌，是右心房永久起搏电极安置的部位。正位透视，在右心房顶部水平，右心耳位于10～1点钟位。⑤右心房峡部：右心房峡部是下腔静脉欧氏嵴、冠状窦口和三尖瓣隔环在右心房后下部形成的一个狭长传导通道，是心房扑动（简称房扑）折返环路的关键部位，并且有慢性传导特性。右心房峡部实际上包括三部分：后位峡部（三尖瓣后环—下腔静脉）、间隔峡部（三尖瓣隔环—冠状窦口）和冠状窦口—下腔静脉。⑥三尖瓣环：右心房、右心室心肌在三尖瓣环平面对合接触后，又向心房侧折叠，以心室肌为主连于瓣环，瓣下心肌突向室腔，瓣环处心室肌凸向瓣口，瓣上心房肌凹向房腔，因此，右侧旁道消融在室侧难于稳定贴靠在三尖瓣环上，而不得不取房侧消融。三尖瓣环平面向上与脊柱成角70°，正位透视三尖瓣位于心影中部，脊柱左缘，最大希氏束电位记录点为三尖瓣环顶部。三尖瓣环最低点与冠状窦在同一水平面或略低于冠状窦口。比二尖瓣环成角大25°。上、下腔静脉：上腔静脉开口于右心房静脉窦部上壁，两者交界处的心外膜下有窦房结。心房肌细胞延伸至腔静脉壁内，构成腔静脉肌袖，其功能类似瓣膜，防止血液倒流。腔静脉肌袖与部分心房颤动（简称房颤）的起源有关。下腔静脉短，过横膈后即汇入右心房。下腔静脉前缘为下腔静脉窦（欧氏嵴），是构成右心房峡部的重要结构，与典型房扑的发生有关。

2．左心解剖的特殊性：①左心房在胸腔内呈左高右低结构。左心房体部位于左心室后上方，后邻食管，食管与左心房仅以心包斜窦相隔，左心房后壁平均厚度为0．9～7．4mm。因此左心房后壁消融有导致左心房食管漏的可能。左心房在前后位呈横置椭圆形，居中偏左；后前位透视可清晰观察到左心房影下缘，冠状窦电极走行于左侧房室沟，可间接作为左心房下缘的标志。房室沟影是指右前斜45°透视下房室沟位置的透亮带，自左上至右下方向；心影后缘是指右前斜45°透视下心房侧心影边缘，相当于心房影边缘。RAO　45°可见冠状窦电极位于房室沟影透亮带内，RAO　45°左心房造影可见心影后缘即为左心房后缘，左心房前缘即为房室沟，冠状窦电极走行于其中。②左心房心耳开口于左上肺静脉开口的前下方，部分患者的左下肺静脉开口与左心耳的入口在同一水平。心耳腔内富含肌小梁，腔面凹凸不平，易致血栓形成。左心耳壁较固有左心房腔壁更薄，导管在左心耳内移动，易损伤心耳壁，导致心包填塞。左心耳外面上缘对向肺动脉干，冠脉左旋支在左心耳覆盖下行于房室沟内。房颤患者左心耳开口直径及心耳腔增大，且左心耳越大，血栓栓塞事件越多。在RAO体位，左肺静脉造影剂逆行进入左心耳，左心耳显影与左上肺静脉走行平行，左心耳位于左上肺静脉和左下肺静脉的左侧。左前斜位透视下左心耳有时与左肺静脉部分或完全重叠。③肺静脉：左右肺静脉分别在左心房后壁两侧进入左心房，与心房连接处无瓣膜，但有心肌袖存在。接近心房处的肺静脉由纵向、横向以及环形的心肌纤维环绕，可以延伸1～2cm，形成肌袖，且上肺静脉肌袖较下肺静脉肌袖发育好。肺静脉存在有窦房结样细胞，成为潜在的起搏点。肺静脉粗大者易成为房颤的罪犯静脉。大多数诱发房颤的早搏来源于上肺静脉。肺静脉开口与左心房体部之间，类似于漏斗样扩张的区域，称为肺静脉前庭。在LAO　50°时，左肺静脉和左心房的连接面与投照射线相切，能最大限度地展示左肺静脉开口和左心房的连接。在RAO　50°时，左肺静脉开口平面垂直于射线走行方向，能最大限度展示左肺静脉开口面。在RAO　50°时，左心耳可同时显影，位于左肺静脉左侧，与左上肺静脉平行走行。在LAO　50°时，右肺静脉开口平面几乎与射线走向垂直，可最大限度展示右肺静脉开口。在RAO　30°时，右肺静脉开口平面近似垂直，能最大限度展示右肺静脉开口和左心房的连接。④二尖瓣环：左心房、左心室心肌分别连于二尖瓣环，瓣上瓣下平滑无折叠，左侧旁道在室侧消融时，导管易于稳定钩挂在二尖瓣环下。左侧旁道几乎均位于二尖瓣后叶瓣环，二尖瓣前叶瓣环几乎无旁道。⑤房间隔：倾斜于心房之间，右心房在隔的右前方，左心房在隔的左后方。房间隔较薄，卵圆窝处最薄，心房左后侧，与额状面及矢状面均呈45°角。右肺静脉与下腔静脉交界沟指示房间隔右侧缘。房间隔呈长方形，高为宽的二倍。卵圆窝在房间隔右侧中下1/3偏后方。不管左心房大小，只要纵隔不偏，卵圆窝的位置变化不大。卵圆窝在主动脉根部下后方，后靠右心房游离壁，前下与冠状窦口和三尖瓣环后部为邻。三尖瓣环上缘与卵圆窝顶几乎同高。正位透视，近端希氏束电位记录点相当于三尖瓣上缘水平，冠状窦导管最低点为冠状窦口水平，正常心脏的卵圆窝位于三尖瓣环上缘后方略偏下，在冠状窦口后上方。左心房增大时，卵圆窝变平，甚至凸向右心房，位置下移。主动脉瓣病变时，房间隔变得更垂直，卵圆窝向上向前移位。右心房明显增大时，腔静脉中轴线与房间隔的距离拉大。(www.chuimin.cn)

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