人身保险承保管理实务

第十八章　人身保险的承保管理

第一节　承保的职能部门和初步审核

当人寿保险公司收到投保单时,公司的承保人员必须加以审核,以确定投保的被保险人的风险程度。一旦风险程度确定,就可做出承保或拒保的决定。这项工作是由公司的承保部门负责。

承保工作被称为风险的选择,它是对投保的被保险人的风险程度进行评估和分类。由于健康状况是评估人身保险的风险的最重要因素,所以起初许多人寿保险公司聘用医师来承担大部分承保工作。在19世纪末,英国开始试办无体检承保,现在欧美国家普遍采用这种承保做法。由于公司按照风险程度制定了承保标准和编写了承保手册,所以可以通过培训由没有医师经历的人来承担大部分承保工作,这主要是为了节省承保费用。

大多数人寿保险公司按照保险种类来设置承保的职能部门,因为各种人身保险在承保工作中存在着某些区别(见图18-1)。

尽管一般的承保工作毋需由医师担任,但大的人寿保险公司还是配备若干医师和护士,其中有一人任医务主任,负责制定和修订医学方面的承保标准,另外负责特殊风险的承保。调研人员是在医务主任和精算师的指导下修订承保标准,医务主任向他们提供医学方面最新进展的信息,精算师则负责收集和评价各种健康状况的人死亡率统计资料。

图18-1　承保职能部门的组织图

各种人身保险的承保人员中有初级、中级和高级之区分,他们由一个首席承保人统一管理。承保人员的级别是按照他们所接受的训练和具有工作经验来评定的,并对他们规定了不同的承保权限,如能批准投保的保险金额、拒保或提高费率是否要经上级批准。

除了公司的承保职能部门之外,代理人也承担了一部分承保工作。代理人与保险顾客直接打交道,他们的工作是风险选择的开始。公司一般都按照承保标准和承保手册对代理人员加以培训,使他们掌握投保单上所有要填写的内容和询问的问题,并要求他们了解其他有关情况,在投保单上代理人的说明栏中向公司回答有关问题,以便于公司承保人员做出决定。

当公司总部或地方办事处收到投保单时,先把投保单编号,如以后签单就把它作为保险单编号,接着公司承保人员初步审核投保单和附加单证的内容是否正确和齐全,例如,投保年龄是否符合该种保险的规定,向理赔部门了解该人以往的赔付记录。现在这一初审手续可以通过把投保的信息输入计算机来加以处理。

在初审之后,承保人员把投保单和附加单证(如财务报告、体检证明)以及资料卡放入案卷送交某一个承保人。该资料卡通常是用电脑打印出来的,登录有关投保的信息,承保人主要根据资料卡来进行风险的评估和分类。

第二节　风险的选择和分类

一、个人人寿保险

风险的选择和分类的目的是确定公司所承担的风险程度和收取公平的保险费。对正常的风险使用标准费率承保,对高于正常死亡率的风险,如果承保的话还须收取额外保险费,这称为弱体保险或次标准保险(SubƽStandard Insurance)。除了在费率中区分不同类别的风险外,还须注意不同类别风险的平衡,正常的风险应该占被保险人中的绝大多数,使高于正常死亡率的风险被抵消,这样实际的死亡率将会接近于预期的平均死亡率。

(一)风险选择的信息来源

1.投保单。个人人寿保险的投保单一般是由两部分组成:第一部分是询问不属于健康状况的情况,包括投保人和被保险人的姓名和地址、被保险人的性别、出生日期、职业、婚姻状况、习惯、业余爱好、其他保险和以前是否被其他公司解约,以及受益人的姓名和关系、投保的险种和保险金额等。第二部分是询问被保险人过去和目前的健康状况,包括被保险人的身高、体重、过去和现在所患的疾病和残疾情况、最近看病的情况和原因,甚至还会询问被保险人是否饮酒、吸烟、吸毒以及被保险人父母和兄弟姐妹的健康情况。只要被保险人的年龄小于一定岁数、投保金额小于一定金额,以及根据代理人的判断和健康询问表上的回答表明被保险人无健康方面的问题,公司就不会要求进行体检。如果被保险人的年龄和保险金额超过公司的限制性的规定,或者发现健康方面有明显的问题,公司则会要求体检。体检分为两种:一种是由医师进行的全面体检,这种体检的费用颇高;另一种是按承保要求由医务辅助人员如护士进行的体检。究竟使用哪一种体检要视具体情况和需要而定。但今日对绝大多数投保申请不要求提供体检报告,或者只要求由医务辅助人员进行体检。如果承保人员想了解投保的被保险人患有某种疾病的更多情况,可以要求被保险人的治疗医师出具病情报告,投保人在投保时就要向医师授权。

2.调查报告。在投保大额人寿保险的情况下,如果承保人员想了解被保险人更多健康状况以外的情况,如职业、品质、习惯、经济情况,则需要进行调查。这项调查可以由代理人、调查机构或公司自己的人员负责,与被保险人面谈、电话交谈,或者向被保险人的朋友、邻居、工作单位调查。如果公司根据该调查报告拒保或提高费率,投保人或投保单上的被保险人有权查阅该调查报告的副本。

3.寿险同业健康信息中心。在美国寿险业中的另一个信息来源是健康信息中心(Medical Information Bureau),它是由700余家寿险公司组成的一个非营利机构。该信息中心的成员公司把承保过程中收集到的健康方面的信息和少量非健康方面的信息编号,并向该中心报告,成员公司可以利用该中心的档案来核实投保的被保险人的健康状况。如果一个人向一家成员公司投保时未申报某种疾病或伤残情况,而以前向另一家成员公司投保时申报了这种疾病或伤残情况,则后来一家成员公司在向该中心核实时就能发现这一隐瞒或疏忽,如果发现该中心提供的信息有误,成员公司必须加以纠正,自然投保人或被保险人也有权要求更正。公司承保人员不能单独根据健康信息中心提供的信息做出承保决定,有时还必须对这类信息作进一步核实,见表18-1。

表18-1　人寿保险投保单(样本)

续表

续表

续表

我明白保险公司未正式接纳此投保单及未发出保单前,保险並未生效。

我/我们在此声明没有保留任何应提供的资料,並已提供之资料是完全属实,並明白将会是合约之要点。

我/我们知道假如所隐瞒之资料内容,足以影响公司衡量及应否接受本投保单,可令合约失效。在我/我们未收到保单前,被保险人健康如有改变,须要向公司申报。

我/我们也知道一旦对任何填写之资料内容产生疑问时,必须在本投保单上向公司坦白陈述。

我承认在投保单上的被保险人姓名及出生日期是与身份证完全相同。

我,被保险人,特准任何医生,医院和诊所或人寿保险公司提供一切有关本人的健康资料给贵公司。

被保险人签署

签署于地点______日期 ______

投保人签署

(二)风险因素

许多因素增加投保的被保险人的风险程度,承保人员在审核投保单时需要评估一些重要因素,以确定风险程度。

1.年龄。年龄是风险选择所要考虑的最重要因素之一,因为死亡概率和人身伤害概率一般随着年龄增加而增加。在投保时一般不会要求提供年龄证明,但在给付保险金之前会要求提供年龄证明,如果发现误报年龄,将按照误报年龄条款调整给付金额。不过,在投保即期年金的情况下,因为在年金受领者死亡时发现误报年龄已不可能再调整给付金额,所以在投保时就要求提供年龄证明。

2.同健康有关的风险因素。除了年龄之外,还有许多因素影响风险程度,这些因素可以分为同健康有关的因素和无关的因素。同健康有关的因素包括:

(1)体格。体格包括身高、体重和体重分布。经验表明,超重对所有年龄的人都会增加死亡概率,对中年人和老年人尤其如此,因为超重会引起生理失调。为此,公司可以编制一张按照身高、年龄、性别计算的平均体重表。承保人员对体重偏轻并不介意,它甚至能减少死亡概率,但对近期体重突然减轻要进行调查,以确定是否是由疾病引起的。

(2)身体情况。除了体格以外,身体情况是一个最重要的因素。神经、消化、心血管、呼吸、泌尿、内分泌腺系统失常会引起较高的死亡概率。为了便于风险选择,公司应收集各种疾病引起死亡的统计资料。在各个时期引起死亡的疾病的排列是不同的,如今癌症和心血管疾病是引起死亡的最主要原因。

(3)病史。如果投保的被保险人已患有某种严重疾病或曾遭受过意外伤害,这将对其寿命有重要影响。除了要求提供病史外,有时还需要医师或医院出具病情报告。

(4)家庭病史。在风险评估时,家庭病史也是一个重要依据。有些疾病是容易遗传的,如糖尿病。如果父母都健康长寿,那么可以推断投保的被保险人也很可能健康长寿。如果父母均因心脏病在60岁以前死亡,投保的被保险人有高血压或其他引起心脏病的症状,承保人可以提高费率。但是,承保人不能单凭家庭病史提高费率。

3.同健康无关的风险因素。它包括以下几种风险因素:

(1)职业。有些职业势必会增加死亡概率或意外伤害概率,如高空作业工人、矿工以及使用有毒物质的工厂的工人。

(2)习惯或嗜好。主要了解投保的被保险人是否吸烟、酗酒和吸毒,以及是否业余爱好赛车、跳伞、登山等危险性运动。如果养成这些习惯或有这些嗜好,承保人可以拒保或提高费率予以承保。

(3)道德危险因素。为了防止道德危险因素的出现,承保人员应了解投保人的品质和经济状况。投保人的品质可以从其商业活动和个人生活中是否讲究信誉体现出来。如果投保人缺乏经济能力而又投保了大量金额,这会导致保险单失效,或者表明可保利益有问题。在批准投保单之前,承保人必须仔细审查投保人、受益人和被保险人相互之间的关系,以确信投保人对被保险人的生命具有可保利益。

(三)风险的类别

在承保人员审核了投保的被保险人所有有关的资料以后,就必须对其评定一个风险类别。人寿保险公司所使用的风险类别一般有以下几种:

1.标准。属于标准风险类别的人有正常的预期寿命,对他们使用标准费率承保。大多数被保险人应属于标准风险类别。

2.优惠。属于这一风险类别的人有高于正常的预期寿命。假如其他条件相同,属于优惠风险类别的人的身体是非常健康的,并有良好的家庭病史,并且不吸烟,对他们使用低于标准的费率。

3.不吸烟者。把投保之前不吸烟已有1年以上时间的人划入这一风险类别,对他们也可以使用低于标准的费率。

4.弱体。属于弱体风险类别的人在健康和其他方面存在缺陷,致使他们的预期寿命低于正常的人,对他们使用高于标准的费率。根据额外的风险程度,对弱体风险再可以划分几个类别。

5.不可保。属于不可保风险类别的人有极高的死亡概率,以致承保人对这一风险类别的人拒保。

(四)数值费率厘定制度

最初,人寿保险公司使用判断法厘定费率,这要依靠医务、精算和承保等部门人员的综合判断。但当涉及多种风险因素,要对风险作细微分类时,判断法未必行之有效,这需要使用数值费率厘定制度。

这种费率厘定制度假设:(1)许多健康和非健康因素影响风险程度;(2)这些因素中每种因素对死亡率的影响是经过统计研究取得的; (3)根据风险因素对死亡率的影响分配该因素一个数值。

在数值费率厘定制度中,对标准风险分配一个100的数值,对有利的因素减去数值,对不利的因素加上数值,对标准风险的基本数值加减的结果便是投保的被保险人的风险数值。

对风险因素的数值分配是根据其对死亡率的影响。例如,体重对死亡率的影响,比同一年龄、性别和身高的标准体重超重25%的人,经统计研究这组人的死亡率是标准体重的人的130%,因此,这超重因素要对基本数值加上30。兹举一个简单例子予以说明(见表18-2)。

表18-2

费率厘定数值= 100+ 80-10= 170

这一数值一般为75至500或500以上。在75至125之间为标准风险,125至500之间为弱体风险,超过500的数值为不可保风险。对弱体风险要细分数个风险类别。在人寿保险业发达的国家,数值费率厘定制度已成为常规,它降低了风险选择的费用。

(五)弱体风险的保险费

对弱体风险的人寿保险,除了收取以标准费率计算的保险费外,还必须收取额外保险费。被列为弱体风险者多半归因于患有心脏病、高血压,或者超重,或有不良嗜好。人寿保险公司一般再把弱体风险分为三类:(1)额外危险因素保持不变,如耳聋、半瞎、危险性职业;(2)额外危险因素随着年龄增加而增加,如患有糖尿病;(3)额外危险因素随着年龄增加而减少,如已成功地做了肾脏病手术。

对弱体风险的费率厘定一般使用以下两种方法:

1.统一的额外保险费。这种方法适用于额外因素不变的情况,对每1

000元保险金额收取统一的额外保险费,不区分被保险人的年龄,但对不同的险种可收取不同金额的额外保险费,如终身寿险的额外保险费应高于两全保险。

2.额外百分比表。这种方法适用于额外危险因素随着年龄增加而增加的情况。先按照数值把弱体风险分成几类,如A类为125~ 144; B类为145~ 169;C类为170~ 185;其余类推。尔后,按照年龄分别列出标准费率和弱体风险每一类别的费率。在这额外百分比表中,弱体风险的费率并不按额外死亡率的相同比例递增,这是因为费率中还包括了附加保险费(见表18-3)。

表18-3　普通寿险的额外百分比表　　单位:元

对弱体风险收取额外保险费是为了对付其额外的死亡率,并不会增加保险单的现金价值和红利。

(六)风险改善

对弱体风险者收取了额外保险费后,如果以后风险有了改善,如恢复了健康,可以用标准费率承保,保险公司应采取降低费率措施;否则保险单所有人会退保,再向其他公司投保。

被保险人的居住处或职业的改变,也会使风险明显改善。针对这种情况,保险公司可以规定一个观察期,在观察期结束时退还从居住处或职业发生变化时起的多收的统一额外保险费。(www.chuimin.cn)

(七)对幼年和老年人的承保方法

对幼年和老年人的承保须特别慎重,主要是因为他们缺乏可保利益。

人寿保险公司对幼年人也提供人寿保险,但在承保方法上要采取以下几种手段:

1.限制保险金额,特别是在幼儿时;

2.使儿童的保险金额同抚养人的保险金额有一个合理的比例关系;

3.要求对家庭中的所有儿童的投保金额相接近;

4.大量开展儿童保险业务,以便把逆选择的影响降到最低程度。

对老年人的承保除了规定年龄限制外,还须限制其保险金额,并提高承保标准和要求进行体检。

(八)新的承保方法

由于利润率的下降,人寿保险公司之间相互竞争趋于激烈,为了提高承保工作的效率,国外许多寿险公司采用以下两种新的承保方法。

1.快速签单组(Speedy Issue

Units)。由于承保统计资料完整和风险的类别容易识别,人寿保险公司毋须由训练有素的承保人员来审核所有投保申请。可以在承保部门内建立若干小组,专门处理比较单纯的投保申请。如果符合规定的标准,该小组立即批准投保申请,并签发保险单;如果不符合标准,则把投保申请移交承保人审核。这种小组无权拒保或提高费率。快速签单组的承保标准一般有以下几项:

(1)投保的被保险人符合年龄规定,如15~ 50岁;

(2)保险金额不超过规定的金额,如5 000~ 30 000元,具体的金额规定还要取决于被保险人的年龄;

(3)回答了投保单上的所有询问;

(4)无明显的健康问题;

(5)体重和身高正常;

(6)从事普通职业。

图18-2　承保过程的基本步骤

2.电脑核保。这实际上是使用电脑来执行类似快速签单组的承保任务。保险公司编制了附有承保标准的审核投保申请的计算机程序。在收到投保单后,先把投保单上的信息输入电脑,然后进行核保,经电脑批准的投保申请立即打印保险单,被电脑拒保的投保申请则移交承保人处理。由于电脑和计算机程序的成本下降,由电脑审核投保申请的方法逐步得到推广。

图18-2显示了传统的和新的承保方法的基本步骤。

二、个人健康保险

前面论述的个人人寿保险的风险的选择和分类的许多基本原则适用于个人健康保险的承保,这里主要说明个人健康保险承保的特点。

(一)风险因素

与人寿保险相比较,由于健康保险的保险金种类多样化,所以对风险因素的评估显得更为重要。由于发病率与死亡率的估计方法存在差别,所以个人健康保险承保所要考虑的风险因素与人寿保险有所不同。例如,投保的被保险人几乎都是投保人,又是受益人,因此不必像人寿保险那样多考虑可保利益问题;另一方面,年龄、职业、逆选择、道德危险因素在个人健康保险承保中显得格外重要。

1.年龄。年龄对健康保险金给付的影响取决于保险金的种类,但保险金给付的频数和程度均随着年龄增加而增加,而人寿保险仅是保险金给付频数随着年龄增加而增加。

2.职业。丧失工作能力的概率在很大程度上受所从事的职业的影响。在丧失工作能力的两个原因疾病和意外伤害中,意外伤害显得尤其重要。对职业是按其危险程度加以分类,可以分为以下四类:

(1)危险因素最小的职业,如律师、会计师、秘书等。

(2)危险因素较多的职业,如出租汽车和公共汽车司机、木工、油漆工等。

(3)危险因素多的职业,如建筑工人、巡警、锅炉制造工等。

(4)不可保的职业,如试飞的飞行员、隧道工人、高空作业人员等,一般不可在个人基础上承保。

在人寿保险中,从事上述危险因素较多职业的人可被视为标准风险,而在健康保险中则被列为弱体风险。

3.逆选择。它是较之人寿保险承保更为重要的因素,因为人们一般都是意识到自己存在健康问题才去投保个人健康保险。为了避免和减少逆选择,保险公司在保险单中应加入投保前健康状况这一条款。

4.道德危险因素。被保险人有可能隐瞒或错误申报重要事实。例如,为了取得更多的保险金,被保险人有可能夸大丧失工作能力的程度和时期。

至于同健康有关的风险因素,其意义与个人人寿保险的承保相似。

(二)对弱体风险的处理

如同个人人寿保险,承保人可以提高费率承保或拒保。除此之外,承保人对弱体风险也可以采取修改保险责任范围的方法来加以处理。主要有以下几种处理方式:

1.缩短保险金给付期。

2.减少保险金给付金额。

3.延长等待期。

4.使用弃权附加特约,该附加特约规定某种疾病为除外责任。例如,从病史中了解到被保险人患有肾结石,则把这种疾病列为除外责任,因为肾结石的病情会复发和加重。

关于团体人寿和健康保险的承保原则在第六章中已作过论述。

第三节　再保险

新成立的寿险公司或规模小的寿险公司因只有相对少的被保险人和公积金,以及死亡率经验可能会发生较大的波动,故需要再保险。一般而言,寿险公司需要分保是出于两个原因:一是,有的投保人需要很高的保险金额,公司想通过分保来分散风险;二是,有些风险按照承保标准是弱体风险,甚至是不可保风险,公司为了竞争的需要,通过安排分保来予以承保。在人寿保险业发达的国家,寿险分保已有多年历史,一般由承保部门负责安排和管理,甚至设置单独部门负责处理。

一、自留额

寿险再保险先要确定自留额,把超过自留额部分的风险分出。确定自留额要考虑以下因素:

1.公司的公积金状况;

2.公司的业务分布,包括保险金额、险种、年龄组、地区、承保类别等分布;

3.公司代理人队伍的素质;

4.承保人员的素质;

5.分保的成本。

对弱体风险和年老的被保险人一般规定较低的自留额。分出公司也可以从分入公司处取得回头业务。

二、再保险合约

人寿保险的再保险合约有临时分保、合同分保和预约分保三种,但预约分保使用最少。按照再保险人的责任限额来分类,再保险合约分为比例分保和非比例分保两大类。人寿保险再保险一般是比例分保,主要有以下三种方式。

(一)共同保险

按照共同保险方式,分出公司向再保险人支付一定比例的保险费减去分保佣金和补贴的差额,再保险人同意给付相同比例的死亡保险金,并且提存相应的准备金和支付相应的红利和退保金。

共同保险方式对分出公司的主要优点是再保险人分担了新业务的公积金的缩减,主要缺点是可运用资金减少,较难管理。

(二)修改的共同保险

为了克服共同保险对分出公司资产增加的不利影响,产生了修改的共同保险方式。它与共同保险方式很相似,区别在于是由分出公司保持准备金。按照这种方式,分出公司也向再保险人支付一定比例的保险费减去分保佣金和补贴的差额,但是在每个保险年度末,再保险人要向分出公司退还一个金额,该金额等于再保险部分的准备金的增加金额减去这一年由分出公司持有再保险部分准备金所得的利息,再保险人只取得了风险保险费。

(三)每年可更新的定期寿险

按照这种方式,分出公司是向再保险人投保每年可更新的定期寿险。分保金额是等于分保的保险单的所有或一部分风险净额。风险净额是等于保险金额减去每个保险年度末的准备金,因此再保险金额是每年递减的。分保明细表上会显示每年分保的风险净额和每年更新的定期寿险的保险费。在被保险人死亡时,再保险人会负责支付其风险净额的那个份额的保险金。

每年可更新的定期寿险方式有两个主要优点:第一,便于管理;第二,分出公司必须提存的全部准备金,这可以增加其可运用资金。这种再保险方式也称为风险保险费方式。

同样,有些健康保险也需要使用再保险来分散风险,除了使用比例再保险中的成数分保和溢额分保方式外,还可以使用非比例再保险中的巨灾分保和超赔分保方式。

复习思考题

1.试解释下列名词:

风险选择　弱体保险　健康信息中心

数值费率厘定制度　快速签单组　电脑核保

2.为什么说保险代理人也承担了一部分承保工作?

3.简述个人寿险风险选择的主要信息来源。

4.概述个人寿险风险选择过程中所要考虑的三类风险因素。

5.人寿保险公司所使用的风险类别有哪几种?

6.对弱体风险的保险费如何处理?

7.对幼年和老年人的承保要注意哪些方面?

8.简述个人人寿保险承保的特点。

9.简述人寿保险再保险的三种主要方式。