人身保险原理和实务：基本法律原则

第七章　人身保险合同的基本法律原则

第一节　人身保险合同的基本要素

人身保险单是一种合同。按照合同法,任何一份有效的人身保险合同必须符合以下几项条件。

一、要约和承诺

必须有一方对合同条件提出要约(Offer),另一方以相同条件接受该要约,即做出承诺(Acceptance),即双方对合同的条件相互表示同意。投保人填具投保单表示要约,投保单经保险人审查同意构成承诺,但合同要在投保人缴付了第一次保险费后才生效。投保人一般在递交投保单的同时缴付第一次保险费,但也有保险人先签发“承诺单”的,在该单上规定第一次保险费缴付日期,并且规定在缴费日期被保险人的健康状况不变的情况下保险人将签发保险单。该“承诺单”在法律上称为反要约,投保人缴付了第一次保险费便表示接受了反要约。

在由代理人展业的情况下,代理人在收到投保单和第一次保险费时,要向投保人开出一份保险费收据和附条件协议书,或称附条件收据、临时收据。该协议书或收据并不是暂保单,但规定了保险合同从承保日期(投保单批准日期或体检通过日期)起生效。为了减少逆选择,保险人有时规定对被保险人要进行体检。如果被保险人不符合承保标准,保险人则会拒绝投保申请。保险费有时通过转账或汇票方式支付。在这种情况下,签了字的委托付款书或汇票收据可视作缴付了第一次保险费的凭证。

二、对价

为了使合同有效,合同必须有对价作基础,对价是合同的每方给予他方一些酬报。对价未必都是货币,也可以是商品交换,或者放弃一项权利或承诺一项行动。在人身保险合同中,投保人的对价是在投保单上所作陈述和缴付第一次保险费,保险人的对价是承诺履行合同中规定的保险金给付责任。人身保险单的签发必须要以对价为条件。在分期交费情况下,以后各次缴费不是对价,而是合同执行的条件。

三、签约资格

为了使合同有效,当事人必须有签约资格,即具有相应的民事权利能力和民事行为能力。保险人一般是指经营保险业务的企业,其签约资格是毋庸置疑的。根据我国《保险法》规定,保险企业的设立必须得到保险监管机构的批准,并要向工商行政管理机关申请营业执照。关于投保人的签约资格,除非他是未成年人、精神病患者、酗酒或吸毒者,一般都没有问题。

法人的签约权限在公司法和公司章程中都有规定,一家公司在具有可保利益的情况下,可以替其员工投保人身保险。我国宪法规定,年满18周岁的公民具有完全的行为能力。但我国劳动法规又规定,已满16周岁的公民有参加劳动的权利,因此,我国人身保险条款把投保人的年龄降为16周岁。根据英国1969年的家庭法规定,除特殊情况外,未成年人签约对自己无约束力,而有益于未成年人的合同对另一方却有约束力。保险人可以向未成年人签发保险单,但不能接受未成年人提出的解约要求,也不能向他们提供保险单质押贷款。精神病患者在没有指定监护人的情况下订立的合同是无效的,因为他们无行为能力。如果已指定了监护人,由被监护人订立的合同是有效的。保险人如未得知投保人是精神病患者,则订立的合同对保险人有约束力,如以后得知可以解约。一个酗酒或吸毒者在他不能理解他自己行为的性质前提下,无签约资格。

四、合法的目的

为了使合同有效,它必须具有合法的目的,不违反公共政策和社会利益。例如,保险人与怀有谋杀被保险人意图的人订立的合同是非法的和无效的。规定投保时存在可保利益为人身保险合同具有合法目的提供了保证。

第二节　可保利益原则

可保利益的存在是任何一份保险合同的基础,这是保险合同的一条最基本、最重要的原则。为了使保险合同有别于赌博,投保人必须对保险标的具有可保利益,即保险事故发生后,投保人必定会遭受金钱损失或损害。在人寿保险中,保险标的是被保险人的生命,人寿保险单所承保的是投保人对被保险人的生命所具有的利益。对于可保利益,尚无一个被普遍接受的定义。一种根据以前判例和法令所下的定义是:“可保利益产生于被保险人与保险标的物之间的经济联系,并为法律所承认的、可以投保的一种法定权利。”^[1]在人寿保险中,可保利益的实质也是必须为法律所承认的利益,这种利益未必都是可以用金钱来估量的。人寿保险的可保利益可以作如下表述:投保人对被保险人的生命继续有一个合理的预期利益,金钱、血缘、婚姻等关系都能产生这种可保利益。没有可保利益的人寿保险单在法律上是无效的,因为它会促使投保人对被保险人的死亡发生兴趣,从而鼓励犯罪,即谋财害命。在英国《1774年人寿保险法》颁布之前,确有投保人替与他们毫无关系的人保险的事例。《1774年人寿保险法》纠正了这种情况。该法规定:替无可保利益的生命投保是无效的保险,保险单上必须载明投保人、受益人的姓名,给付金额不得超过可保利益。^[2]规定可保利益原则主要是为了保护公众利益,而不是保护保险公司,这项原则已列入成文法中。我国《保险法》第十二条规定:人身保险的投保人在保险合同订立时,对被保险人应当具有保险利益;保险利益是指投保人或被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。

一、投保人对自身生命的可保利益

一个人对自己的生命具有无限的可保利益,在法律上对一个人为自己的生命取得的保险金额没有限制,这是因为每个人都具有热爱自己生命的本能,而且人的生命不能用金钱来估价的,即被保险人的死亡会造成难以用金钱来估量的损失。在这方面,人寿保险与财产保险不同,财产保险是补偿性合同,保险公司的赔偿责任与财产价值有关,由于折旧或其他原因,即使财产发生全部损失,保险公司也未必按照保险金额赔偿。人寿保险是定额给付合同,其保险金额与被保险人的生命价值并无联系。然而,在实际做法上,保险公司为了防止保险金额过高和道德危险因素的发生,对一个人生命的保险金额会加以某种限制,往往根据被保险人的需要和缴费能力来确定保险金额。

在投保人替自己的生命投保的情况下,法律一般不会要求所指定的受益人对投保人(被保险人)具有可保利益,但大多数保险公司的承保准则会有这个要求。

二、投保人对他人的生命的可保利益

当一个人替另一个人的生命投保时,这个投保人必须对被保险人的生命具有可保利益。法律和保险公司的承保准则一般也会要求受益人对被保险人具有可保利益。然而,有一种看法是,如果受益人对被保险人有可保利益,投保人就不一定要对被保险人具有可保利益。此外,即使投保人对被保险人具有可保利益,但未经被保险人知悉或同意,投保人所取得的保险单是无效的。投保人对他人的生命的可保利益可以由以下三种关系产生。

(一)由婚姻和血缘关系产生的可保利益

夫妇关系、父母和子女关系、兄弟姐妹关系均可产生可保利益。已婚者对其配偶的生命也具有无限的可保利益。婚姻和血缘关系一般只限于直系亲属,即使不存在着抚养关系。子女的死亡不一定会给父母带来经济损失,在夫妇之间金钱关系也是欠重要的。至于其他关系,可保利益必须以合理预期从被保险人的生命继续取得金钱利益为基础,即被保险人的死亡会使其可能遭受金钱损失,虽然这种利益毋须用金钱精确估计。因此,抚养关系也能产生可保利益,甚至一个人对其未婚夫或未婚妻也具有可保利益。没有可保利益的人寿保险合同在法律上是不可以实施的。美国早期的判例表明,保险人把人寿保险单签发给没有可保利益的人是一种侵权行为,如果被保险人遭受损害,可以提起要求损害赔偿金的诉讼。

由于健康保险的性质,投保人一般都会替具有可保利益的人投保,即替自己或家属投保。

(二)由债权人和债务人关系产生的可保利益

债权人对其债务人的生命具有可保利益,因为债权人会因债务人在还清借款之前死亡而遭受损失。在这方面的一个重要问题是,与债务金额相比较,允许债权人对债务人的生命取得多少保险金额?显然,债权人对债务人的可保利益不应局限于债务金额,还应该包括债务的利息和保险费及其利息。

在信用人寿保险中,保险费是由债务人缴付的,债务人是为了债权人的利益取得这种保险,保险形式是保险金额递减的定期寿险。如果债务人提前还清贷款,保险人应退还未赚得保险费。如果债务人在还清贷款之前死亡,保险金额中归还未偿债务本息后的多余部分应归债务人,付给由债务人指定的受益人或作为债务人的遗产处理。

(三)由其他经济关系产生的可保利益

除了债权人对债务人的生命具有可保利益之外,还有多种经济关系表明一个人替另一个人的生命取得保险是合理的。例如,雇主(企业)替雇员(职工)投保,一个合伙人替另一个合伙人投保,或者合伙企业替每个合伙人投保,保证契约的保证人对被保证人投保,遗产继承人替遗赠人投保。这些经济关系产生的可保利益都是以金钱利益为基础的。

关于可保利益的构成有两种不同主张,一种是利益主义,另一种是同意主义。各国对以自己生命为标的投保的规定比较一致。当投保人以他人生命为标的投保时,各国的规定不尽一致。英国把可保利益解释为金钱利益,亲属关系不一定能构成可保利益。美国的规定较宽,除了金钱利益外,恋爱、婚姻、血缘关系均构成可保利益。日本与法国的规定与英、美国家不同,坚持同意主义,只要被保险人同意即可。在我国《保险法》中,一方面坚持利益主义,另一方面也坚持同意主义。^[3]我国《保险法》第三十一条规定:投保人对本人、配偶、子女、父母以及有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属、与投保人有劳动关系的劳动者具有保险利益,如果被保险人同意投保人为其投保,也视为具有保险利益。第三十四条还规定:以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效。但父母为其未成年子女投保的人身保险不受此规定限制。

三、保险单受让人的可保利益

一份人寿保险单能否转让给一个对被保险人的生命没有可保利益的人?起初,对这一问题的回答是否定的。虽然人寿保险单不是属人合同(Personal Contract),即被保险人的行为对损失发生并不产生像属人合同(如火灾保险、汽车保险)相同的影响,人寿保险单的转让毋须事先得到保险人的批准,但人寿保险单的绝对转让使受让人获得了保险单的所有权利和义务,转让给无可保利益的人有可能使转让成为赌博、投机或逃避法律责任的工具。但是,现代发展的趋势是,人寿保险单可以转让给任何人,无论受让人对被保险人有无可保利益,只要转让是善意的,并经有关当事人同意和书面通知保险人。

四、可保利益在何时必须存在

在财产保险中,可保利益必须在损失发生时存在。在人寿保险中,可保利益则必须在合同订立时存在,以后不存在可保利益不会使合同失效,除非保险单条款另有规定。可保利益只需在合同订立时存在这一原则是根据人寿保险单不是补偿性合同和属人合同所得出的结论。

[例1] 2003年5月20日,广州天河区人民法院一审判决,信诚人寿保险公司必须赔付200万元附加合同保险金。理由为“信诚附加长期意外伤害保险条款”是格式合同条款,当中“保险责任自投保人缴纳首期保险费且本公司同意承保后开始”一条款文句,没有约定信诚将在何时同意承保、用什么方式承保,表述不清,依法应做出有利于投保人谢某的解释,视为合同已生效。加上被保险人谢某依照信诚的安排已进行了体检,缴纳了首期保费,已履行了作为投保人在保险合同成立后应负的主要义务。因此,法院判决信诚人寿保险公司赔偿保险金200万元及利息给保单受益人谢某的母亲。

从此案中可以看出,我国寿险公司在使用代理人展业时,当代理人收到投保单和首期保险费时,所开出的保险费收据中并没有规定保险合同从何时起生效。当此案中被保险人谢某在投保后但尚未收到保险单之前因发生车祸而死亡,保险合同双方对保险金给付发生很大争议,最后对簿公堂。^[4]

[例2] 某厂财务科会计赵某于19××年5月22日为其公公瞿常秋投保10年期简身险15份,保险金额2 055元,指定受益人是瞿常秋的孙子瞿润东,当时年仅8岁。投保两年后,赵某与被保险人的儿子因感情破裂而离婚,经法院判决,瞿润东由被保险人儿子抚养。离婚后赵某仍按月从自己的工资中扣交保险费。离婚一年后,被保险人瞿常秋因病身故,于是赵某向保险公司提出给付保险金申请。与此同时,被保险人的儿子提出受益人是他的儿子,而且由他抚养,应由他领取这笔保险金。为此发生纠纷。由于人身保险的可保利益原则与财产保险有所不同,只要求在订约时必须具有可保利益。赵某在为其公公投保后,尽管中途婚姻关系发生了变化,但这份保险单仍是有效的。根据《中华人民共和国妇女权益保障法》第45条第1款规定:“父母双方对未成年子女有平等监护权”,此案在司法部门的协助下,由监护人双方达成协议:(1)由赵某领取保险金;(2)保险金以受益人瞿润东的名字存入银行;(3)存单由赵某保管,待瞿润东成年后交给他使用。

[例3] 何某(男)与林某(女)自小青梅竹马,成年后情深意笃。但由于两家素有矛盾,双方家长均坚决反对这门亲事。1994年4月,何、林两人双双南下广东某市打工。为相互照应及生活方便,两人租用民房并以夫妻名义同居生活,一年后生育了一个女孩。他们多次商量要回家乡办理结婚登记手续,但因工作繁忙始终未能成行。1997年4月,一保险推销员到何某工作单位向何某推荐人寿保险,何某以自己为投保人给自己和林某各买了一份人寿保险,死亡保额均为10万元,受益人为双方所生女孩。其时,林某因出差在外并不知情。不久后,林某因车祸意外死亡。何某向保险公司提出索赔,保险公司调查后拒赔。何某不服,遂向法院提起诉讼。法院审理后,以何某对林某不具有保险利益,保险合同无效为理由,驳回何某的诉讼请求,判决保险公司不承担给付保险金的责任。本案以保险人胜诉告终,但细细推敲之后,认为尚有商榷的余地。

1.法院在审理保险合同纠纷时,若涉及保险利益原则的适用,应当从保险利益的评价作用(保险合同的效力要件)以及强调保险利益的目的(防止不法投机或赌博、防范道德风险)出发,此外对于无效合同的处理也应多加斟酌。

2.保险人不应忽视自身的说明义务,以避免纠纷,减少诉讼支出。此外应加强核保工作,注重承保质量。

第三节　最大诚信原则

保险合同是建立在最大诚信原则的基础上,保险合同双方应向对方提供做出签约决定的全部重要事实。由于投保人在接受保险条件之前可以审查保险单样本,而保险人却因难以检查保险项目中所有至关重要情况而处于一种不利的地位,只有投保人知道或应该知道有关风险的情况。为了体现公平原则,法律要求投保人向保险人充分告知有关重要事实,这是最大诚信原则的基本含义。但保险人也有充分告知义务,不得向投保人隐瞒有关信息,使投保人订立不利于自己的合同。例如,保险人应向投保人告知保费折扣、不可承保的业务,在保险合同条件的商谈过程中也不准做出不真实的陈述。由于保险人重视自己的信用,违反告知义务的实例很少,所以最大诚信原则主要是针对投保人的。人身保险的投保单要求投保人回答被保险人的健康状况、家庭和个人的病史、个人嗜好、其他保险等一系列问题,投保人要如实告知。如果提供的情况有误或不完整,保险人可以违反最大诚信原则为由解除保险合同。

最大诚信原则主要由以下几项法理构成:

一、陈述

陈述(Representation)是指投保人为了取得保险而向保险人所作的书面或口头的声明。当投保人提供的信息不正确,则称为错误陈述。陈述分为事实陈述(Affirmative Representation)和约定陈述(Promissory Representation),前者是陈述订立合同时存在的事实,后者是陈述在保险期内将会发生什么。如果投保人对重要事实作了错误陈述,保险人可以宣布合同无效。但保险人必须证明陈述是错误的,而且是误述了重要事实。对“重要事实”的解释源于英国《1906年海上保险法》第18条第二款:“所有影响一个谨慎的保险人确定保险费或决定是否承担某项风险的情况均为重要事实。”重要事实可以分为必须告知的事实和毋须告知的事实,有些事实虽然重要,但毋须告知,如法律事实、保险人被公认应该了解的事实、保险人未询问的事实、不为投保人所知的事实。以上是英国对陈述的一般解释。美国对陈述作有利于被保险人的较宽解释,一些州规定,即使错误陈述了重要事实,除非怀有欺骗意图或者已造成了损失,否则不会使保险单失效。

在投保单上有许多问题是关于被保险人的健康状况。只有当投保人对这些问题的回答与他对真实情况所知相悖时才视作为错误陈述。关于“健康状况良好”的表述,并不排除被保险人患有小毛小病,只是意味着他并不患有必定伤害其总体健康状况的疾病。“健康状况良好”多半取决于一个人的自我感觉,一个残废者可能认为自己的“健康状况良好”。如果被保险人没有意识到自己患有严重疾病,保险人以后不能以错误陈述为由解除合同。如果被保险人经保险人指定的医师体检后获得合格证明,只要不存在串通情况,保险人以后也不能以错误陈述为由解除合同。

二、隐瞒

投保人隐瞒一件重要事实的法律后果与错误陈述一件重要事实相同。隐瞒的一件事实是否重要也是根据倘若保险人知道了该事实后会否影响承保决定和费率制定来判定。如果被保险人经过了指定的医师体检,隐瞒这一原则就显得并不太重要了。如果保险人没有询问,投保人未告知一项同风险有关的重要事实,除非出于故意隐瞒,否则也不能使保险单无效。

我国《保险法》第十六条规定:投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务的,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

三、保证

保证(Warranties)是一项从属于合同的许诺。在保险合同中的保证原则是合同赖以成立的一项基本条件,投保人违反保证,保险人可以解除合同。在财产保险中,投保人往往对应做或不应做某事,或者存在或不存在某种状况做出保证,大多数涉及财产安全管理方面的活动。在人身保险中,保证一般是保证所作的陈述是正确的。保险单中经常会附上一项保证条款,由投保人保证他的陈述的正确性。保证原则不考虑陈述内容的重要性,只要陈述有不正确之处,即可使合同无效。(www.chuimin.cn)

陈述与保证可作如下比较:^[5]

以上是英国对保证的一般解释。在美国这一严格的保证原则后来遭到许多批评,大多数州通过法令,规定把投保人所作的说明应被视作为陈述而非保证,但海上保险属于例外。保证原则现在也因在人身保险合同中都有不可争议条款而失去了重要性。

四、关于保险代理人的若干法律原则

人身保险特别是个人寿险大量是通过代理人招揽业务的,国外有许多关于保险代理人的法律。关于代理的性质、代理关系的产生、保险代理人的权力和种类及代理合同等,在《保险学原理》一类书中均有概述,这里仅从人身保险角度阐述与最大诚信原则有关的若干法律原则。

按照代理的通则,委托人要对代理人的行为负责。我国《民法通则》第六十三条规定:“代理人在代理权限内,以被代理人的名义实施民事法律行为。被代理人对代理人的代理行为,承担民事责任。”当保险代理人在他们的职权范围内执行代理任务时,保险人要对他们的不法行为或欺骗行为、疏忽、错误陈述负责。由于人寿保险代理人与投保人广泛接触,要回答他们提出的大量问题。投保人虽一般都有阅读保险单的能力,但对保险条款的含义和法律效果往往不能充分理解,而对代理人的知识、专长和代表性给予极大信任。代理人为了千方百计多争取业务,有时会承诺保险单中并没有包括的责任,或者会对保险公司隐瞒会拒保的信息。由于代理人对投保单和保险单内容的认识被推定为保险公司的认识,因此不准保险公司利用代理人的这类欺骗或错误行为来解除保险合同或使保险单失效。

保险公司为了防止代理人口头上放弃保险人的权利,大多数保险公司会在收据或投保单、保险单上规定对代理人的权力加以限制的条文,以提醒投保人。保险公司一般是在保险单中加入一项禁止其代理人以任何形式修改合同的条款。尽管如此,国外一些法院会使用自动弃权和禁止反言原则使保险公司仍受合同约束。自动弃权原则是指合同一方保险人自愿地放弃了一项合同权利,以后不能以这项合同权利被违背为由来拒绝被保险人的索赔或给付要求。既然作为委托人的保险人有口头或书面弃权的权力,代理人也应该有同等的权力,特别是当投保人对代理人的权力的限制不了解时,代理人也应该有同等的合同修改权。但是,仅凭口头证据来修改一项书面文件有时难以成立,法院还可以使用禁止反言原则来实现同样目的。禁止反言原则是指合同一方既然自动放弃了一项合同权利,将来就不能反悔,重新主张这项权利。把这一原则应用到保险代理关系上,当保险代理人提供了与保险合同相抵触的看法,但投保人合理地相信这种看法,则保险人仍要受到合同的约束,因为保险人要对代理人的行为负责,不能随便改变代理人的看法去损害被保险人的利益,否则是不公正的。我国《合同法》第四十九条规定:“行为人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以被代理人名义订立合同,相对人有理由相信行为人有代理权的,该代理行为有效。”最大诚信原则主要是针对投保人的,为了维护合同公平原则,后来产生了对保险人具有约束力的自动弃权和禁止反言原则,它们是对最大诚信原则的补充。

以上是关于作为委托人的保险人对其代理人行为所负的责任。当代理人因自己不当行为而使委托人受到损害时,代理人也要承担责任。根据代理法,当代理人在执行其代理任务时,违背委托人赋予的职责,不论是越权还是疏忽,凡使委托人受到损害的,代理人要承担损害赔偿责任。我国《民法通则》第六十六条规定:“没有代理权、超越代理权或者代理权终止后的行为,只有经过被代理人的追认,被代理人才承担民事责任。未经追认的行为,由行为人承担民事责任。本人知道他人以本人名义实施民事行为而不作否认表示的,视为同意。代理人不履行职责而给被代理人造成损害的,应当承担民事责任。代理人和第三人串通,损害被代理人的利益的,由代理人和第三人负连带责任。”代理人不当行为的例子有越权,接受不可保风险,没有向保险人告知有关风险的重要信息,与投保人串通,对投保人作错误陈述,没有转交代委托人收取的资金,不遵守委托人明确的指示。然而,在实际做法上,大多数涉及严重违反代理合同的案子,是通过吊销执照、解雇代理人来解决的。

[例4] 1986年4月15日,刘某携同其小车司机宋某到保险公司,将其年仅15岁的女儿刘某某谎报成16岁投保了30年期简易人身保险5份,保险金额为3 450元。在被保险人的健康情况栏内,刘某填上“正常”,但未在保险单上签字,当天下午由宋某缴了保险费,并在保险单上签字。同年5月10日,被保险人刘某某因病住院。11月4日,刘某某因卵巢癌转移已无法治愈而出院,6日上午死亡。刘某某病逝后,投保人刘某于次日向保险公司申请给付保险金。保险公司接到申请后,对被保险人的病况进行调查,发现被保险人刘某某在投保前的2月28日被医院诊断为卵巢恶性肿瘤、卵巢畸胎瘤,并做了切除手术。保险公司了解了这一情况后,以投保人刘某隐瞒被保险人患有癌症这一重要事实为由拒绝给付保险金。

[例5] 1997年6月23日,投保人熊某在中保人寿保险公司衡阳市分公司营销业务员陈某处,为其母亲王女士投保了8份重大疾病终身保险,并缴纳了首期保险费15 400元。衡阳分公司同意承保并签发了保险单。1998年6月17日,熊某缴纳了第二期保险费15 400元。1998年7月2日,被保险人因高烧不退被送往衡阳医学院附二医院住院治疗,7月18日因医治无效死亡。被保险人死亡后,投保人熊某向中保人寿衡阳分公司递交了索赔申请书,要求该公司依约给付保险金24万元。衡阳分公司接到熊某的索赔申请后,对被保险人的死因进行了调查,发现被保险人早在1994年7月即患有帕金森氏综合症及脑动脉硬化等疾病,并多次住院治疗。衡阳分公司以投保人投保时未向保险人如实告知为由,依照《保险法》和保险条款的约定,于1998年7月29日做出拒赔决定。

[例6] 被保险人曾某于1998年3月24日在某保险公司投保重大疾病保险,风险保额60万元,附加住院现金保障计划5份,日给付金额150元;附加人身意外综合保险计划1份,保险金额2. 4万元。经体检,4月9日按标准体承保。1998年5月中旬,被保险人之兄向保险公司递交书面出险通知书,称被保险人5 月14日在沙滩踢球时跌倒,腹痛住院,被诊断为肝破裂而住院进行手术。6月22 日,被保险人之兄在携医院出具的急诊病历、外科出具的“外伤性肝破裂”诊断证明等有关资料向保险公司申请给付保险金。经深入调查发现,被保险人曾某在投保前经某医院CT检查确诊为肝癌,索赔医疗材料乃通过医院外科主刀医生编造的,根据《保险法》及保险条款的有关规定,保险公司解除了以上三项保险合同,且不退还保险费。

[例7] 被保险人毛某,女,66岁,于1988年8月投保简易人身保险五年期10份,保险金额620元。被保险人在投保时向代理人告知其真实年龄为66岁,而代理人认为被保险人身体不错,估计在三五年内不会死亡,于是擅自将被保险人年龄虚填为63岁。1990年7月,被保险人毛某因病死亡,其受益人要求保险公司给付保险金。保险公司经过调查发现被保险人投保时的年龄超过该险种规定的承保年龄区间(16~ 65岁),代理人擅自违反授权范围承保,事后也未得到保险公司的追认,所以根据我国《民法通则》第66条规定,代理人超权代理所引起的给付保险金的责任,在没有得到被代理人追认的情况下,应由代理人承担。

[例8] 19××年,某县客运公司与保险公司签订了保险代理合同,为保险公司代办公路旅客意外伤害保险。在代理合同有效期内,该客运公司的一辆客车在山区行驶时与迎面驶来的一辆货车交会,由于客车司机打方向盘过猛,致使客车翻入山谷,造成9人死亡、22人重伤、14人轻伤。本次事故的伤亡人员家属持旅客车票(车票上印有票价中含保险费的字样)向保险公司索赔。保险公司以客运公司已连续4个月未向保险公司结转保险费为理由拒赔,提出由客运公司承担给付保险金的责任。于是伤亡人员的家属诉之法院。客运公司在抗辩时引用我国《民法通则》第63条第2款规定:“代理人在代理权限内,以被代理人的名义实施民事法律行为。被代理人对代理人的代理行为,承担民事责任”,并提出由于本公司经营亏损,多次恳请保险公司延缓结转保险费,而保险公司从未提出终止代理合同,本公司至多只能承担补缴保险费的义务,受伤害旅客的保险金应由保险公司负责给付。最后法院认定这次事故属于保险责任事故,由保险公司负责给付保险金,客运公司应将4个月未结转的保险费连同利息缴付保险公司。

第四节　人身保险合同的其他法律原则

一、推定

在人身保险中,推定(Presumption)原则应用于三个领域:共同灾难,失踪后的死亡推定,自杀推定。这三种推定都是“可以反驳的”,也就是说,它们只不过是把举证责任转移到对方。一旦对方提出反驳证据,推定便消失,除非能推翻反驳证据。

(一)共同灾难

受益人取得保险金的权利通常是以他在被保险人死亡时仍生存为条件的。但当被保险人和受益人在同一次意外事故死亡的情况下,究竟把保险金列为哪个人的遗产?在人身保险中,不使用根据年龄或性别来确定谁先死的习惯法推定。虽然美国的法院对此的判决并不一致,但大多数法院的判决是把保险金列为被保险人的遗产,在被保险人(投保人)保留变更受益人的权利的情况下,更是如此做出判决。为了对这一问题的处理方法统一,美国大多数州都颁布了《统一同时死亡法令》,在该法的保险部分中规定:“当一份人寿保险单或意外伤害保险单的被保险人和受益人同时死亡,保险金应按被保险人比受益人生存更久来给付。”为了便于处理这一问题,可以在投保单上指定顺位受益人,在保险条款中也可以规定受益人要比被保险人生存更长一个固定时期才有权取得保险金,或者规定在给付保险金时受益人必须生存。

我国《保险法》第四十二条对此问题做了相应规定:“受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。”保险金作为被保险人的遗产给付。

(二)自杀推定

国外人身保险合同中通常有一项“自杀条款”,一般是由法律规定的。它规定在合同生效一年或两年内由于被保险人自杀造成的死亡,属于除外责任。但是,意外的自我伤害不是自杀。此外,当确定是由于自杀身亡还是由于意外事故造成死亡时有疑难时,一般都推定不是自杀身亡。

(三)失踪后的死亡推定

当一个人离开他的通常居住处,既无消息也不知道他是否生存达法律规定的年数后,即可被推定为死亡。因此,如果被保险人失踪达法律规定的年数后,即使无法解释其失踪原因,也可推定他死亡,可向保险公司提出死亡保险金给付申请。如果有证据显示该失踪的人在这个时期内某个时候曾遇到过某种特别危险,可以合理预期他已丧失了生命,则可以推定他在这法律规定的年数满期以前就已死亡。在这种情况下,保险公司除了给付保险金外,还应给付从推定的死亡日期起计算的利息。

二、受益人谋杀被保险人

当一个受益人谋杀被保险人,法律或公共政策绝不准向这个受益人给付保险金。我国《保险法》第四十三条对此做了明确规定:“受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。”但是,这并不意味着可以免除保险人的给付保险金责任。如果有顺位受益人的话,应向一个无辜的第二受益人给付保险金。如果没有指定顺位受益人,则可把保险金列为被保险人的遗产。在过失杀人情况下,法院大多数的判决表明,如果受益人犯了非自愿的过失杀人罪,他仍可以取得保险金。

三、被保险人因犯罪而被判处以死刑

根据美国一些司法管辖区的一些判例,当被保险人因犯罪而被判处以死刑,一般不会使人身保险合同失效,理由是没有必要因另一个人犯罪而去惩罚无辜的受益人,保险公司应该给付保险金。

我国《保险法》第四十四条已规定自杀在合同生效后的两年内为除外责任。第四十五条规定故意犯罪为除外责任,但已交足两年以上保险费的,应退还其保单的现金价值。

例如,1997年11月6日,周某为自己投保,指定妻子叶某和弟弟为受益人,保险金分配方式为均分。1999年1月4日凌晨,叶某因夫妻矛盾,放煤气致使夫妻双双死亡。经公安机关调查确认周某系其妻叶某所杀,叶某系自杀。1999年1月19日,受益人之一周某的弟弟向保险公司申请给付保险金。保险公司以《保险法》第六十五条第1款为由拒付。周某的弟弟向法院提起诉讼,法院依《保险法》第二十四条第1款、第六十二条第2款的规定判保险公司败诉,要给付保险金。保险公司不服,提起上诉。二审法院依《保险法》第六十五条第1款作了改判,判周某的弟弟败诉,保险公司不负给付保险金责任。尽管从法理上看,《保险法》的有关条款有不完善的地方,但在《保险法》修订以前,只能依据现行法律规范处理。当时条款的缺陷是:受益人为两人以上时,其中一人或一部分人故意杀害、伤害被保险人,不应简单地否定其他受益人的保险金请求权。剥夺实施杀害、伤害被保险人行为的受益人的受益权是理所当然的,但不能侵害其他受益人的合法权利。

[例9] 某市育红小学五年级学生李某系学生团体平安保险的被保险人,在家中睡觉时不幸煤气中毒死亡,其母已在一年前去世,其父与其兄也同时煤气中毒,虽经医院抢救,他们仍在李某死后的当天死亡。李某的受益人是李父。在本案中,李父在李某死亡时仍在医院抢救中,虽然其不久即死亡,但这并不改变受益人在被保险人死亡时仍生存这一事实。因此,保险金不能作为被保险人的遗产继承,只有在受益人先于或与被保险人同时死亡或未指定受益人的情况下才能作为被保险人的遗产继承。在本案中的保险金应该是受益人的遗产。

[例10] 余某系某印刷厂工人,向保险公司投保了简易人身保险,投保时余某身体健康。一年后余某因失恋而致精神不正常,并日趋严重,在其家人监护期间离家出走,途中因扰乱公共交通秩序而被公安机关收容。在收容室内因试图出逃而用头撞墙,造成头外伤颅内出血,经抢救无效死亡。余某的死虽是自伤所致,但他在精神病期间,思维紊乱,不存在自杀意图,因此,保险公司应该向其受益人全额给付保险金。

[例11] 被保险人张某,男,14岁,小学三年级学生,参加了学生团体平安保险,一天中午他与同学在江边游泳,被水冲走,经几天搜寻也未发现尸体。张某的父亲遂向县保险公司申请保险金给付。我国法律将人的死亡分为两种:一种是客观真实的死亡,如老死、病死、意外事故死亡等;另一种是主观假定的法律推定死亡。我国《民法通则》第23条规定了有关公民宣告死亡事项,按照这一规定,要在被保险人下落不明两年后,才能向当地人民法院提出宣告被保险人死亡的申请。法院在做出寻找失踪人公告满一年后,即可做出死亡与否的裁定。从本案看,被保险人确遇到特别危险,死亡的可能性极大,保险公司可给付保险金,如果被保险人在以后重新出现,受益人要退还以前领取的保险金。

[例12] 年仅9岁的学生丁某参加了学生团体平安保险,由于其生父母离婚,把继父何某定为受益人。以后生母与继父离婚,并在财产分割与子女问题上发生争吵,母子俩均被何某杀害,何某即被逮捕归案。本案虽系受益人凶杀所致,但保险公司仍应给付保险金。我国《继承法》第10条规定,第一顺序继承人是被继承人的配偶、子女、父母,父母包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母。我国《婚姻法》第29条规定,父母和子女关系,不因父母离婚而消除。因此,该笔保险金应由被保险人的生父领取。但是,我国《保险法》第四十三条规定:投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的,保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足两年以上保险费的,保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。在我国寿险合同纠纷诉讼中,已有现实司法判例。

复习思考题

1.试解释下列名词:

要约和承诺　对价　签约资格　英国《1774年人寿保险法》

重要事实　自动弃权和禁止反言　共同灾难　失踪后的死亡推定

2.略论人身保险中的各类可保利益。

3.简释我国《保险法》对人身保险合同保险利益的规定。

4.为什么说人寿保险单不是属人合同?

5.简释构成人身保险合同最大诚信原则的陈述、隐瞒和保证这三项法理。

6.简述我国《保险法》对投保人不履行告知义务的规定。

7.简释我国《民法通则》和《合同法》对代理行为的主要规定。

8.简评我国《保险法》对受益人谋杀被保险人和被保险人在犯罪情况下保险金给付的规定。

【注释】

[1]约翰·T.斯蒂尔著:《保险的原则与实务》(中译本),中国金融出版社1992年版,第3页。引文中的“被保险人”可以理解为“投保人”。

[2]约翰·T.斯蒂尔著:《保险的原则与实务》(中译本),中国金融出版社1992年版,第5~ 6页;契立斯·马歇尔著:《人寿保险法与实务》(中译本),中国金融出版社1991年版,第5~ 6页。

[3]高嘉:《浅谈寿险契约的客体》,《中国保险》1990年第1期。

[4]此例在2003年8月本书重印时更换了内容。

[5]约翰·T.斯蒂尔著:《保险的原则与实务》(中译本),中国金融出版社1992年版,第30~ 31页。