人身保险原理与实务：详解健康保险

第五章　人身保险的种类——健康保险

第一节　健康保险的分类

中国保监会2006年8月颁布的《健康保险管理办法》规定,健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。此定义没有把人身意外伤害保险包括在健康保险范围之内,而是把它单独列为人身保险的一个种类。在国外,有时把健康保险和人身意外伤害保险归为一类。例如,美国的健康保险承保被保险人因遭受意外伤害或患病所产生的医疗费用以及由此造成的收入损失,即把人身意外伤害保险也包括在健康保险范围之内。因此,健康保险分为人身意外伤害保险和疾病保险两大类,两者可以分别承保,也可以一起承保。此外,美国的人身意外伤害保险和疾病保险都包括了丧失工作能力的收入保险(Disability Income Insurance)。人身意外伤害保险除了提供一次性的意外死亡或残废的保险金外,还规定当被保险人因遭受意外伤害而丧失工作能力时分期给付收入保险金。疾病保险也规定,当被保险人因患病而丧失工作能力时,由保险公司分期给付收入保险金。在美国的健康保险中,丧失工作能力的收入保险是一项重要的保险责任,意外伤害保险中的一次性给付的死亡和残废保险金显得并不重要。究其原因,一方面是因为美国人寿保险很普及,人寿保险对自然死亡和意外死亡都提供经济保障;另一方面是因为丧失工作能力的收入保险能对被保险人由于意外事故造成的残疾定期给付收入保险金。因此,美国的健康保险也可以分为疾病保险和丧失工作能力的收入保险两大类。

一、按照损失原因分类

按照损失原因,健康保险可以分为意外伤害保险和疾病保险两大类。

(一)意外伤害保险

意外伤害保险可以单独承保,也可以并入疾病保险单中。除了承保某些绝症或仅承保医疗费用的保险单外,疾病保险一般都与意外伤害保险一起提供。意外伤害保险对被保险人因发生意外事故而死亡或残废给付保险金,其中包括住院、医药、手术、护理等费用、丧失工作能力收入补偿,以及对特定的意外伤害的多倍补偿。

(二)疾病保险

疾病并不包括意外伤害,但包括精神病。疾病保险可以补偿怀孕、分娩引起的收入损失和费用支出,还可以补偿某些疾病的预防和诊断费用,如视力保护和牙科检查费用。疾病保险除了对被保险人因患疾病而发生的住院、医药、手术、护理等费用给予补偿外,还对被保险人因患病而完全丧失工作能力给付收入保险金。

二、按照损失种类分类

按照损失种类,健康保险可以分为收入保险、死亡和残废保险、费用保险三大类。

(一)收入保险

意外伤害保险和疾病保险分别规定,当被保险人因遭受意外伤害或患病而丧失工作能力时,由保险公司定期给付收入保险金。意外伤害保险对完全丧失工作能力和部分丧失工作能力都给付收入保险金,疾病保险一般只对完全丧失工作能力给付收入保险金。丧失工作能力的收入保险有长短期之区分。

(二)死亡和残废保险

意外伤害保险在被保险人意外死亡情况下向指定的受益人给付一次性保险金,也对意外丧失肢体、视力等残疾给付一次性保险金。疾病保险不给付死亡保险金。

(三)费用保险

健康保险的费用保险单的种类很多,有住院费用保险单、普通医疗费用保险单、大额医疗保险单等。

三、按照承保标准分类

除了常规的承保标准严格的健康保险外,还有一些承保标准较不严格的健康保险。

1.简易健康保险。类似于简易人寿保险,由代理人每周上门收取保险费,提供低额的保险金。

2.老年健康保险。对超过正常投保年龄的老年人提供健康保险,以补充社会保险中的医疗保险金不足。

3.特种风险健康保险。承保一般健康保险单中列为除外责任的风险。一些依靠某种特殊才能或天赋取得高收入的人会投保高额的特种风险健康保险,如歌星、球星。

4.弱体健康保险。专门承保身体有残疾或患有严重疾病的人的健康保险。弱体健康保险收取的保险费较高,或者要求被保险人放弃一些医疗条件。在有些情况下,弱体健康保险会给付第二次伤害保险金。

四、按照给付方式分类

收入保险、意外伤害保险通常使用定值保险单形式,即在保险事故发生时,被保险人或其受益人只能得到预定金额的保险金。费用保险的给付方式有三种:

1.定值方式。住院费用保险规定了被保险人住院期间每天费用的给付金额,而不考虑实际费用多少,但有住院天数限制。

2.报销方式。这是一种较为普遍的给付方式,它规定了报销的最高限额,保险公司在限额内报销实际发生的费用。

3.提供服务方式。合作健康保险组织一般都使用向被保险人提供医疗服务方式,由保险组织向提供服务的医院和医生支付费用和报酬。

五、按照合同形式分类

大多数健康保险使用一份保险单承保由于意外事故或疾病造成的收入损失或医疗费用,或者同时承保这两种损失。但是,有些健康保险和其他种类保险一起承保,如汽车保险中有驾驶人员意外伤害保险和医疗费用保险。人寿保险单中也有意外伤害保险和丧失工作能力收入保险的附加特约。

第二节　人身意外伤害保险

人身意外伤害保险可以定义为:在保险期内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残,保险人按照合同的规定给付保险金。人身意外伤害保险是人身保险的一种,但有些国家把人身意外伤害保险归类于非寿险,这是因为人身意外伤害保险在保险期限、费率计算和责任准备金提存等方面与财产保险有相似之处。我国《保险法》第九十五条规定:“经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准,可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。”

一、意外伤害的含义

在人身意外伤害保险中,人身伤害必须是意外事故造成的。意外事故的构成要具备三个要素:

1.意外发生的。即是被保险人未预料到的和非故意的事故,如飞机坠毁使乘客遭受伤害;行人被大风吹下来的楼上的花盆砸伤;水性很好的人在江河中游泳不幸溺水。但有些意外事故是被保险人应该预料到的,但由于疏忽而引致的,如夏天一个人在海滩上长时间晒日光浴而中暑;为了抄近路翻墙跌伤;在停电时未切断电源修理线路,因不久恢复供电而触电身亡。另有一些事故虽是被保险人可以预见到的,但在客观上无法抗拒或在技术上无法躲避的事故,如楼房失火,火封住门口和走道,被保险人迫不得已从窗口跳下,摔成重伤。或者虽在技术上可以采取措施避免,但由于法律和职责上的规定,或履行应尽义务,不去躲避,如民警与歹徒搏斗中受伤;职工为保护国家财产在救火中被烧伤。以上这些均属于意外事故。凡是被保险人的故意行为使自己遭受伤害,如自杀、自伤,均不属于意外事故。

2.外来原因造成的。即是被保险人身体外部原因造成的事故,如食物中毒、失足落水、烫伤。疾病所致伤害,虽不是本人事先能预见到的,但它是人体内部生理故障或新陈代谢的结果,不属于意外事故。例如,被保险人因高血压病发作导致脑溢血,在路上突然摔倒。

3.突然发生的。即是事故的原因与伤害的结果之间具有很直接的关系,在瞬息间造成伤害,来不及预防,如失足落水和烧伤。铅中毒、汞中毒、矽肺等职业病虽然是外来致害物质对人体的侵害,但由于伤害是逐步造成的,而且是可以预见和预防的,不属于意外事故。

在构成意外事故的三个要素中,应以意外发生为核心,但三者缺一不可。

除了构成意外事故的三个要素外,构成意外伤害还必须有伤害的客观事实。伤害也由三个要素构成:

1.致害物。按照致害物的不同种类,伤害可以分为器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害等。

2.伤害对象。只有被保险人的身体各个部位属于伤害对象,被保险人的肖像权、名誉权、著作权等不属于伤害对象。换言之,在人身意外伤害保险中的伤害是生理上的伤害,而不是权利上的侵害。

3.伤害事实。即是致害物以一定方式破坏性地接触或作用于被保险人的身体。如果没有伤害的客观事实,那就不构成伤害。

二、人身意外伤害保险的分类

人身意外伤害保险可以单独办理,也可以作为一种附加险。例如,我国的团体人身意外伤害保险是单独办理的,而简易人身保险中附加了人身意外伤害保险。人身意外伤害保险的分类方法也很多,可以按照实施方式、承保方式、保险期限等分类。但通常把人身意外伤害保险分为普通意外伤害保险和特种意外伤害保险两大类。

(一)普通意外伤害保险

普通意外伤害保险是以意外事故造成被保险人死亡或伤残为保险责任,但不具体规定事故发生的原因和地点。例如,我国的学生团体平安保险是以在校学生为保险对象,在保险期内,不论被保险人在校内或校外,凡因意外事故或疾病致死或致残,均按合同规定给付保险金。这种人身意外伤害保险的保险期限一般为1年。

(二)特种意外伤害保险

保险责任仅限于在特定地点遭受的意外伤害或由于特别原因造成的意外伤害。例如,游泳者平安保险的保险责任仅限于在游泳池(场)内发生的溺水死亡。属于这类人身意外伤害保险的还有旅客意外伤害保险、索道游客意外伤害保险、登山运动员意外伤害保险。这类人身意外伤害保险的保险期限一般较短,有的极短,有的不具体列明日期,如以一个旅程为保险期。

三、人身意外伤害保险的特点

人身意外伤害保险是一种介于财产保险和人寿保险之间的一种保险,这是因它与财产保险和人寿保险相比较,具有相同之处和不同之处。

1.保险期限较短。保险期限一般不超过1年,这与财产保险有相似之处,而人寿保险的期限一般较长,甚至可长达终身。

2.净保险费是根据保险金额损失率计算,这也与财产保险相同,而人寿保险的净保险费是根据生命表和利息率计算的。被保险人遭受意外伤害的概率主要取决于其职业、工种或从事活动的危险程度,因此,人身意外伤害保险的费率主要以这些因素来区分。

3.年末未到期责任准备金是按当年保险费收入的一定比例提存的,这点也与财产保险相似,而人寿保险的年末未到期责任准备金要根据生命表、利息率、被保险人年龄、已保年数、保险金额等因素确定。

但是,在保险标的、保险额的确定、指定受益人等方面,人身意外伤害保险与财产保险相异,而与人寿保险相同。

四、人身意外伤害保险的可保风险

虽然人身意外伤害保险所承保的是意外伤害,但并非一切原因造成的意外伤害都是可保风险。犯罪活动、寻衅殴斗、酒醉、吸毒等造成被保险人意外伤害都是不予承保的。例如,被保险人在非法制造炸药时不慎受伤,在酒醉后失足落水,这些都属于除外责任。这是因为保险只能为合法的行为提供经济保障,至于酗酒也是一种不道德的行为,而且也是可以自行控制的行为。此外,战争、核辐射一类的巨灾风险,保险公司一般也不予承保的,这是因为战争、核辐射会造成很大范围的人身伤害。

被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动中遭受的意外伤害,保险公司一般也列为除外责任。如需要承保,要经过特别约定并加收保险费以后才能承保。

除了人身意外伤害保险的不可保风险、特约承保风险以外,其他风险一般都属于可保风险。但是,由于造成人身意外伤害的原因很多,不便在保险单上一一列明,故要根据意外伤害的构成要素和除外责任来具体确定保险责任范围。

五、人身意外伤害保险的给付

人身意外伤害保险的保险责任项目包括死亡给付、伤残给付、医疗费给付和丧失工作能力收入给付等,可以只保其中一二项,也可以承保各项。一般来说,死亡保险金和伤残保险金的给付合为一个保险金额,医疗保险金和丧失工作能力收入保险金另分别规定保险金额,但也有把医疗保险金计入一个保险金额中,如公路旅客意外伤害保险。

按照我国人身意外伤害保险条款规定,因意外事故造成死亡的,或双目完全失明,或者两肢永久完全残废,或一目永久完全失明,同时一肢永久完全残废的,给付保险金额全数。因意外事故造成一目永久完全失明或一肢永久完全残废的,给付保险金额半数。因意外事故造成其他伤害以致完全丧失劳动能力、身体机能,或永久丧失部分劳动能力、身体机能的,可以按照丧失劳动能力和伤残程度给付全部或部分保险金。为此,我国保险公司制定了“意外伤害保险金额给付表”和“意外伤害残废给付标准”,供寿险工作人员使用。伤残保险金多少是按保险金额和伤残程度确定,伤残程度用百分率表示,如丧失拇指全部为25%、丧失一足趾为5%。

伤残保险金=保险金额×伤残程度百分率

在人身意外伤害死亡伤残保险中,保险金额也是死亡和伤残给付的最高限额。当一次意外事故造成被保险人多处伤残时,如果被保险人身体各部位伤残程度百分率合计超过100%,只能按保险金额全数给付保险金。如果被保险人在保险期内多次遭受意外伤害,累计的保险金给付也以不超过保险金额为限。

第三节　医疗保险

我国目前开办的医疗保险品种还不多,曾先后开办了合作社职工医疗保险、儿童住院医疗保险、重大疾病保险和住院保险等险种。关于我国医疗保险的主要险种在后面章节中介绍。本节介绍美国商业人寿保险公司办理的传统的医疗保险主要险种,侧重分析其保险方式和技术。关于管理型医疗保险在本章最后一节介绍。

一、住院费用保险

住院费用保险一般给付两种保险金:

1.病房和膳食费用。被保险人可以选择90天、120天或360天为给付的最长期限。给付方式有以下三种:

(1)补偿法。按实际的膳宿费用给付。

(2)定值法。按固定的每天膳宿费用给付。

(3)服务标准法。按服务标准给付。例如,以双人病房为标准给付膳宿费用。

2.医药费和杂费。确定这笔保险金给付的方法也有三种:

(1)选择给付的最高金额。被保险人能选择一个最高的保险金限额,如1 000美元、2 000美元或3 000美元。

(2)支付医药费和杂费的保险金为住院膳宿费的一个倍数。

(3)共同保险。例如,由保险公司给付80%的医药费和杂费,被保险人自己负担20%。

在住院费用保险中,保险公司对正常的产科费用不予补偿,因为怀孕并非是意外事故,但对由于怀孕引起的并发症所需要的住院费用给予补偿。

二、外科费用保险

外科费用保险可作为住院费用保险的一项附加险。保险金给付通常根据一份外科手术费用表,该表列明各种外科手术及其给付的最高金额。保险金给付的另一种办法是使用相对价值表(Relative Value Schedule),该表对每种外科手术分配一个单位数,实际给付金额是该单位数乘以在保险单中规定的单位价值。相对价值表的优点是,它根据外科手术的复杂程度确定保险金的给付,而且通过调整单位价值可以兼顾各地外科手术费用的差价。

三、普通医疗费用保险

普通医疗费用保险(Regular Medical Expense Insurance)只报销非外科的门诊医疗费用。保险单中规定报销的门诊次数,并规定每次门诊医疗费用的报销金额,这是一种简单的医疗保险。

以上三种险种属于基本医疗费用保险,可以单独提供,也可以在一份保单中提供这三种险种。基本医疗费用保险不规定免赔额,但对保险金给付设有限额,并且对许多种医疗费用不予以承保。

四、大额医疗保险

大额医疗保险(Major Medical Insurance)是一种比较完备的商业性医疗保险,其保险责任范围广泛,包括上述三种住院费用、外科费用和门诊费用,保险公司报销被保险人在医院、私人诊所和自己家中的所有合理的和必要的医疗费用以及预防费用,甚至包括人工呼吸器、轮椅、人造肢体和到专门治疗地点的交通费用,它对大额的医疗费用提供保障,有很高的保险限额。这种医疗保险很能体现商业保险公司的经营特色,保险单设计细致,附有多种限制性条款。大额医疗保险的主要特点如下:

1.很少除外责任。与其他医疗保险单相比较,除外责任很少。除外责任仅包括战争或军事行动引起的医疗费用、整容外科手术、牙科治疗、产科医疗费用,以及社会保险所支付的医疗费用和视听检验、眼镜、助听器费用。

2.对单项医疗费用核定了报销限额。大额医疗保险单对属于保险责任范围的一些单项费用报销规定了最高限额,诸如住院的膳宿费、外科费用、院外护理费用、精神病、酗酒和药物有瘾的病人的医疗费用。

3.对总的费用报销实行限额控制。大额医疗保险单规定了一个高的总的费用报销限额,如5万、10万甚至100万美元。这最高的费用报销限额可以适用于每次患病期或终身的医疗费用。对医疗保险金的给付另规定了受益期(Benefit Period),受益期是被保险人自己承担了免赔额以后保险金给付的时期,一般为1~ 3年。当一个受益期结束,如果最高限额尚未突破,被保险人可以再使用一个新的受益期,但必须再承担一个新的免赔额。规定受益期的目的是为了对患有长期和慢性病的被保险人的费用报销有所控制。

4.免赔额。大额医疗保险单通常都规定免赔额,常用的免赔额种类有以下几种:

(1)对每次疾病或伤害期间规定一个免赔额,如200美元或500美元。

(2)对每个被保险人规定在一定时期内的免赔额,如日历年度免赔额。

(3)所有家庭成员共同使用一个在一定时期内的免赔额。

(4)共同的意外事故条款。在一次意外事故中,如果受害者中有两个或更多的被保险人,保险人只要求他们共同负担一个免赔额。

5.共同保险条款。大多数大额医疗保险单有一项共同保险条款,即规定被保险人自己承担一定比例的属于保险责任范围内的医疗费用,该比例一般为20%或25%。既然被保险人必须自己承担一定比例的医疗费用,医生和病人在治疗和接受治疗的过程中都会受到节减费用开支的约束,尽可能不使用不必要的医疗设备和药物。有些较新的大额医疗保险单中设有停止损失条款(Stop Loss Provision),即在被保险人承担的免赔额和共同保险金额达到一定高的金额之后,终止使用共同保险,保险公司报销全部合乎规定的医疗费用。

上述的大额医疗保险单属于现在流行的综合的大额医疗保险单,另有补充的大额医疗费用保险单。由于基本保险单有限额规定,某些属于保险责任范围内的医疗费用得不到报销,则可以由补充的大额医疗费用保险单报销,但在报销之前被保险人必须先承担一个免赔额。补充的大额医疗费用保险单在使用了免赔额之后,还按照共同保险条款来报销其余费用。

五、补充医疗保险

补充医疗保险一类是牙科费用保险、处方药保险和视力保护保险。牙科费用保险给付牙科检查、牙防、牙科治疗保险金,一般有免赔额和共同保险规定。处方药保险一般要求被保险人对每一处方支付小额费用,其余处方药费用由药商向保险公司索赔。视力保护保险给付眼科检查和眼镜或隐形眼镜保险金。另一类是特种疾病保险。这种个人保险单是对保险单中指定的疾病治疗给付医疗保险金,一般是癌症或心脏病,设有最高限额。该种医疗保险金通常按照指定项目的表列金额给付,如住院、化学疗法。由于这种保险仅限于某种疾病的医疗费用,所以它只用来补充其他医疗保险。还有一种是重大疾病保险(Critical Illness Coverage)。如果被保险人在保险期内被诊断出患有重大疾病,保险人给付一笔保险金。重大疾病一般包括心脏病、中风、致命癌症。如果被保险人不是因重大疾病而死亡,保险人一般会退还保险费。关于重大疾病保险和属于医疗保险的长期护理保险将在下面做专门介绍。

第四节　重大疾病保险

重大疾病是指对人类的生命直接构成威胁的疾病。重大疾病保险就是以被保险人罹患重大疾病为保险事故,当被保险人在保险期内被确诊为身患一种或多种重大疾病时,保险人按照约定的金额给付保险金或对被保险人治疗重大疾病的医疗费用进行补偿,以弥补人们因患重大疾病所造成的经济损失。

一、国外重大疾病保险的产生和发展

对特定疾病进行保险并不是现代的产物。早在1886年,瑞士的保险公司就对“重大疾病”进行承保,当时的重大疾病以急性传染病为主。20世纪60年代,美国的保险公司开始将癌症列入保险金给付责任范围。1983年,第一个具有“现代意义”的重大疾病保险产品出现在南非的寿险市场上,由南非一家名为Crusader的寿险公司首先推出。该种产品的主要保险责任是对患有心肌梗塞、脑中风、癌症以及需进行外科手术治疗的冠状动脉疾病的被保险人在生存时直接提供现金给付。这是一种提前的死亡给付。

对于我国来说,重大疾病保险才刚刚起步,对该产品还缺乏全面系统的认识。而南非、英国以及东南亚几国通过二十多年的发展,重大疾病保险产品已经不断走向成熟和完善。

(一)南非重大疾病保险的发展

最初,南非“Crusader”公司的重大疾病保险产品非常简单,是作为寿险保单的一种附加的保险责任,对心肌梗塞、脑中风、癌症及冠状动脉绕道手术提供保障。产品有两种形式:一种是定期险,当被保险人发生条款中约定的心肌梗塞、脑中风、癌症及冠状动脉绕道手术中任何一种情况时,保险人在被保险人生存时直接提供保险金额25%的现金给付;另一种是终身险,给付保险金额的50%。这两种形式都是提前给付死亡保险金。这种提前给付的形式深受保险市场的欢迎。

重大疾病保险产品在南非推出后,由于最初对重大疾病无明确的定义,所以初期索赔率很高,保单一生效就立即出现大量的索赔,大部分是癌症。由于这类疾病早期症状不明显,保险人在核保时难以发现,所以逆选择风险很高。各公司不断修改和完善早期产品的设计、承保责任范围和给付方式,主要表现在以下几个方面:

1.规定观察期。针对索赔率高的问题,各保险公司在产品中规定了3~ 6个月的观察期,以便把保单生效后最初几个月的索赔排除在外,这样可以减少逆选择。

2.保险公司开始注重对重大疾病的严格定义。对一些重大疾病的定义进行更新,以便让代理人和被保险人更好地理解承保范围,这样使索赔率和拒赔率大大下降。

3.在保单中规定了重大疾病定义修改权。在一定的条件下,保险人有权重新定义重大疾病的术语。后来又在长期的重大疾病保险产品中不实行费率保证,可以根据情况调整费率。

4.给付方式的变化。南非保险市场大部分重大疾病保险产品属于提前给付型,后来又出现了独立给付型,即被保险人一经确诊患有保险条款中规定的重大疾病,保险人一次性给付全部保险金,死亡保险金为零;如果被保险人在保险期内没有患重大疾病,则保险金额作为死亡保险金。与提前给付型产品相比,独立给付型产品的逆选择风险较高,保险人为避免风险对承保疾病有严格的限制和定义,同时费率也较高。因此,在南非市场,独立给付型产品不太受欢迎,现在很少有保险公司提供。最近几年,南非保险市场上又出现了阶梯式给付型重大疾病保险产品。保险人根据疾病的严重程度来规定不同比例的保险金给付。例如心脏瓣膜置换50%、瓣膜切开术10%、瓣膜修补术5%等,剩余的保险金额用于保障被保险人的其他重大疾病。

5.在发生重大疾病之后,为了弥补被保险人保障不足的问题,提供两种可选择性条款:

(1)恢复重大疾病保障条款。在保险期限内,保险人向被保险人支付重大疾病保险金后,保险金额保持不变,但只能对与第一次发生的重大疾病没有关系的重大疾病提供保障。

(2)恢复寿险死亡保障条款(回购式选择条款)。回购式选择是为了弥补提前给付型重大疾病保险产品的缺陷而产生的。在提前给付型产品中,被保险人身患重大疾病,保险人提前给付重大疾病保险金后,其死亡保障保额相应减少。一般情况下,由于被保险人在患重大疾病后其死亡风险增加,保险人不会再向被保险人提供死亡保障保险,从而导致被保险人死亡保障的不足。为了解决这个问题,该条款规定:如果被保险人身患保险合同规定的重大疾病,保险人提前给付重大疾病保险金,其死亡保障保额相应减少;如果被保险人在合同规定的某段时间后仍生存,则可以按照一固定费率买回原保险金额的一定比例(如25%),死亡保障保额增加;如果被保险人再经过一段时间继续生存,那么还可以按固定费率买回原保险金额的一定比例(如25%),死亡保障再次增加;这样经过2~ 5次的回购,被保险人的死亡保障保额就会恢复到原来购买保险之初的水平。目前,由于市场竞争的需要,几乎所有的保险公司都允许被保险人在诊断重大疾病一年后仍生存就可以购买100%的死亡保障。

6.承保的疾病种类不断增加。最初推出的重大疾病保险产品只对5种重大疾病提供保障,后来发展到二十多种。尽管保障的疾病种类越来越多,但是很多客户认为自己没有必要全部购买保险公司提供的20多种疾病,认为自己面临的可能只是其中一部分疾病风险,这样对所有人实行统一费率是不公平的。针对这种需求,南非保险人于2000 年10月开发了一种综合性的重大疾病保险产品。该产品的特点是,可以在一张保单中为全家提供保障,同时可以根据保单持有人的需要自己选择需保障的疾病和利益,见表5-1。

表5-1　南非综合性的重大疾病保险产品

(二)英国重大疾病保险的发展

英国在20世纪80年代中期开始销售重大疾病保险。1985年,第一个以生存保险形式的重大疾病保险单由劳合社引入英国的寿险市场。这种保险是一种定期保险合同,其保险责任中包括25%的重大疾病提前给付责任。1986年12月,第二个将重大疾病保险产品引入英国的是以附加险形式附加于寿险保单。1987年6月,Abbey Life’s保险公司推出了终身保障产品,当被保险人发生重大疾病时,全额给付保险金,其承保的重大疾病包括心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、脑中风、肾衰竭末期等。据统计,1999年英国大约有10%的人拥有重大疾病保单,在人寿保险中重大疾病保险保费占23.6%。1998年,英国出现了新的重大疾病保险产品,那就是与抵押信贷相关联的产品。在英国,多年来银行利率一直维持在最低水平,使得房产市场较为兴旺。由于购房大多实行分期付款的方式,一旦购房者发生重大疾病导致工作能力丧失,就无法支付房款。针对这种情况,英国保险人推出了与抵押信贷相关的重大疾病保险产品,如果被保险人罹患重大疾病,由保险人负责支付贷款。该产品的出现使英国重大疾病保险的业务量大幅度增长,并且成为目前重大疾病保险产品销售最为成功的国家。1998年,有超过2/3的重大疾病保险产品与抵押信贷相关。

(三)东南亚地区重大疾病保险的发展

这里主要介绍马来西亚、新加坡及我国香港三地的重大疾病保险的发展情况。在东南亚市场,新加坡在1987年首先推出了第一个重大疾病保险产品。不久,各地保险人就注意到了重大疾病保险作为人寿保险的附加险具有很大的市场潜力,于是纷纷推出重大疾病保险产品。20世纪90年代中期,几乎所有新加坡的寿险公司和马来西亚89%的寿险公司经营重大疾病保险。我国香港相对少一些,大约有67%的寿险公司经营重大疾病保险。

1.产品类型。三地的重大疾病保险产品类型主要有提前给付型、独立给付型、按比例给付型和附加给付型四种。从总体上看,提前给付型产品占主导地位,大约占1997年三地有效保单的76%。附加给付型的比例最少。

2.承保范围。几乎所有的保单都对下列6种重大疾病提供保障:癌症、冠状动脉绕道手术、心肌梗塞、肾衰竭、重大器官移植和脑中风。大部分保单还对另外20多种疾病提供保障。值得注意的是,三地的独立给付型产品中还含有对绝症保障,可以为许多不是保单规定的疾病引起的将要死亡的被保险人提供保险金给付。

3.保障年龄。经调查,三地的重大疾病保险产品中,大约有39%的产品最低起保年龄为0~ 1岁,有45%的产品为16~ 17岁;最高保障年龄一般在60~ 69岁之间,占41%;也有部分保险公司提供终身保障,占21%。

4.费率。由于吸烟是影响重大疾病发生率的重要因素,因此马来西亚、新加坡及我国香港三地的大部分保单对吸烟者和不吸烟者实行不同的费率。马来西亚该种保单的比例为67%,我国香港为65%,新加坡为81%。同样,医疗和诊断技术的进步也会影响重大疾病的发生率。对此,调整费率也是有必要的。在我国香港大约有64%的保险公司对重大疾病保险产品不实行保证费率,而马来西亚和新加坡则相反,只有1家公司实行费率调整条款。

5.观察期。三地的大部分重大疾病保险产品均有观察期的规定,观察期最短为30天,最长为180天。在马来西亚,几乎所有的保单规定60天的观察期,新加坡保险公司对癌症、心肌梗塞和冠状动脉绕道手术规定最少90天的观察期。

二、我国重大疾病保险的产生和发展现状

2001年我国城镇职工基本医疗保险制度全面启动。新的医保制度规定,基本医疗保险最高支付额度为当地城镇职工年平均工资的4倍。2004年,我国城镇单位在岗职工平均工资16 024元。医学研究表明,人的一生罹患重大疾病的可能性高达72%。以癌症为例,在不到20年的时间里,我国癌症的发病率上升了69%,死亡率增长了29. 4%,每年因癌症死亡的人数有130万人。与此同时,医疗诊断技术的提高使很多重大疾病能够治愈,但必须以昂贵的医疗费用为代价,脑中风的平均治疗费为8万元,重要器官移植为10万元以上,癌症治疗费为5万元至10万元。巨额的医疗费用对绝大多数家庭来说是沉重的经济负担。重大疾病保险在我国发展历史较短,至今只有10年的时间,然而就在这10年中,重大疾病保险产品因其针对性强、保障程度高而深受民众的欢迎,不但发展迅速,并且还有很大的市场潜力。

(一)重大疾病保险在我国的产生和发展

1995年,重大疾病保险产品被引进到我国。最初,它是作为人寿保险中的一项保险责任,而承保的责任范围是7种重大疾病(癌症、脑中风、心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、尿毒症、瘫痪和重要器官移植)。在销售重大疾病保险的最初两年里,由于缺乏经验,各家保险公司对此产品的销售均持谨慎态度,承保金额较低,核保政策也较为严格。1998年以后,我国各寿险公司均把以定期附加险形式销售的重大疾病保险产品修订为终身产品,并扩大了保障范围,由原来的7种扩展至12种。重大疾病保险产品的承保保费和销售件数在各寿险公司新契约销售份额中一度占据首位。各家保险公司都推出了一系列具有特色的重大疾病保险,如泰康人寿推出了生命关爱重大疾病保险、太平洋保险公司推出了太平盛世—长健医疗保险(A、B)等。2000年我国健康保险保费收入达112亿元,其中重大疾病保险保费收入为81亿元,占72.5%。

2001年可以说是分红型重大疾病保险年。2001年7月,新华人寿保险公司推出了自主开发的国内第一款分红型健康保险产品——“健乐增额终身重大疾病保险(分红型)”,拉开了国内分红型重大疾病保险产品的序幕。2001年底,太平洋人寿保险公司在全国推出了“太平盛世—健康一生重大疾病保险(分红型)”。该产品是高保障、多倍型重大疾病分红保险,重疾保障达到保险金额的3倍,身故或全残保障高达保险金额的2倍,能满足人们时下对健康风险保障和保险产品投资增值的双重需要。2002年初,平安保险公司也推出了两款分红型健康保险新产品——“平安常青树终身男性重大疾病保险(分红型)”和“平安康乃馨终身女性重大疾病保险(分红型)”,并扩大了承保范围,对28种重大疾病提供保险责任。其他保险公司也相继推出了类似的产品。可以说,我国重大疾病保险产品自问世后受到人们的关注和欢迎,在产品开发和保费收入方面都曾位居健康保险前列,重大疾病保险一度成为我国健康保险市场的一个亮点。2003年上半年,中国保监会颁布了《人身保险新型产品精算规定》。根据这一规定,分红健康保险必须退出市场,这样一度热销的分红型重大疾病保险停售,取而代之的是非分红型的重大疾病保险。

2004年下半年,由于重大疾病保险的赔付率不断提高,这一曾给保险公司带来丰厚利润的险种已变得无利可图甚至处于亏损状态。太平洋安泰、新华、友邦等寿险公司纷纷停售终身重大疾病保险、健宁还本终身重大疾病险、守护神重大疾病险等。禁止分红型的健康保险是为了防范和化解健康保险潜在的经营风险,制止把风险本来很大的健康保险借用“投资功能”作为卖点进行炒作。加上部分重大疾病保险产品和其他健康保险产品(如中国人寿的“生命绿阴”疾病保险)退市,使得整个健康保险业务在2003年出现下滑。2004年,全国健康保险保费收入260亿元,其中重大疾病保险占70%以上。到2005年底,该年健康保险保费收入占人身保险保费总收入11%,其中重大疾病保险保费收入380亿元。各家公司报备健康保险险种796个,其中重大疾病保险险种199个。^[1]2006年9月1日正式施行的《健康保险管理办法》与重大疾病保险关系较大,该《办法》规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任,这意味着禁售还本型的重大疾病保险。

(二)我国重大疾病保险主要产品特色分析

表5-2是我国部分保险公司重大疾病保险的主要产品:

表5-2　我国部分保险公司的重大疾病保险

续表

经过数年的发展和完善,我国的重大疾病保险产品表现出如下几个特色:

1.独立给付型产品较多。重大疾病保险在我国推出时基本上是作为养老保险、定期保险和终身保险的一项保险责任或附加险,其给付方式是提前给付型。由于只能在购买主险的基础上才能购买,这在一定程度上抑制了一部分人的需求。此外,提前给付型在被保险人患重大疾病时只能给付保额的一定比例,这也不能满足被保险人的需要,而独立给付型不但可以单独投保,而且一旦患病就能全额或多倍给付保险金,因此在我国保险市场较受欢迎。

2.保障范围扩大。最初,我国的重大疾病保险只对7种重大疾病提供保障,后来逐渐发展到12种,目前大部分产品保障的重大疾病依然是7~ 12种。平安在2001年推出的两款重大疾病保险在保障疾病种类上有很大的拓展。例如,针对男性客户的常青树重大疾病保险,保障病种多达25种;针对女性客户的康乃馨重大疾病保险保障病种更是多达28种。像过去重大疾病保险不保的“胰岛素依赖型糖尿病”、“女性原位癌”等常发性疾病都纳入了新产品的保障范围。

3.保障程度增加。被保险人一旦罹患重大疾病,可能发生的经济损失包括:工作中断引起的收入减少,家庭开支增加,尤其是大笔医疗费用的支出。以往的一些含重大疾病提前给付责任的保险产品规定,如果被保险人在合同有效期内患了合同列明的重大疾病且符合理赔条件的情况下,可以按保险金额的固定比例进行先期给付,在合同终止时(如果被保险人身故),则将余下的保险金给付给其受益人。太保在国内推出了高保障多倍型的重大疾病保险产品,太平盛世—长健医疗保险在被保险人罹患重大疾病后按保险金额的5倍给付重大疾病保险金,自然身故则按正常保险金额给付。这种产品更注重对被保险人的生前保障,在功能上更体现为重大疾病保险。

4.市场细化。传统的重大疾病保险产品不分性别、年龄,都使用同一份保单,保障的疾病也都一致,产品不具有针对性。平安在市场细化方面处于领先地位,首次将重大疾病保险按男、女性别分类,分别针对各自的特点度身定做,保障更有针对性,如为女性量身定制的“康乃馨重大疾病保险”,专为女性提供重大疾病保险,其中包括女性特有的原位癌、恶性葡萄胎及系统性红斑狼疮等。16周岁以前的青少年、儿童因抵抗能力较差,重大疾病发病率很高,太平洋保险公司设计了专门针对青少年、儿童的重大疾病保险长健医疗保险B款,对青少年、儿童特有的重大疾病如再生障碍性贫血、急性白血病、病毒性脑膜炎等7种提供保障。

(三)我国重大疾病保险存在的问题

近几年来,重大疾病保险在我国发展迅速,一度成为健康险市场的主力产品,且具有良好的市场前景。但是还存在着各种各样的问题,影响和制约重大疾病保险的发展,主要表现在以下几个方面:

1.经验数据缺少。重大疾病保险与人寿保险的费率厘定不同,寿险是以死亡率作为精算基础,而重大疾病保险与罹病率、死亡率均有关。由于不同年龄、不同性别、不同时间和空间重大疾病的种类和发生率都是不一样的,再加上逆选择等其他影响因素,使得重大疾病保险的费率厘定比寿险更为复杂,技术性更强,需要周密的市场调研和大量的基础数据。由于我国重大疾病保险刚刚起步,积累的经验数据很少,而且各保险公司之间也没有建立经验数据共享机制,目前保险公司为了开展业务,只能求助于再保险公司,以国外的经验数据作为计算重大疾病保险的精算基础。但由于目标人群不同、地区不同,数据必然有偏差,将国外的经验数据全盘照搬势必出现要么定价过高,客户难以接受,要么定价过低,使重大疾病保险的经营面临极大的风险,给未来业务的发展埋下了隐患。为规避风险,各家保险公司只能谨慎开发新险种,尽量沿用市场上已有的险种责任,造成了险种雷同、责任较为单一的状况。

2.逆选择风险。重大疾病保险本质上不是以保险标的的灭失为给付条件的,它是一种“生存保障”,只要被保险人初次诊断患有保险条款规定的重大疾病,保险人就给付保险金,因此重大疾病保险比寿险更容易发生逆选择风险,身患重病且面临高医疗费的人更愿意投保重大疾病保险。这些具有高出险率的人为了使投保被接受并力争以标准费率被接受,往往违反如实告知义务,隐瞒其真实情况或采取欺骗手段以达到投保的目的。逆选择风险的存在使得保险公司往往减少保险的销售或提高费率,这样导致一部分低风险者得不到保险或因价格太高而不愿意购买保险。这对保险公司来说是很不利的。此外,我国的医疗体制不健全,医疗记录管理存在一定缺陷,个人的医疗档案很不完善,一个人曾经就诊并不一定有记录可查,有的医院还或多或少存在开假医疗证明、写假病历的情况。重大疾病保险在进行理赔调查时,一些医疗机构也采取不合作的态度,甚至有些地区的卫生管理部门下发医院可以拒绝保险公司理赔人员调查的文件,给理赔调查带来了极大的困难。因此,带疾投保甚至串通医生伪造病史、开假诊断证明等情况时有发生,保险欺诈者骗赔得逞给保险公司带来了巨大的经济损失,制约了重大疾病保险的发展。

3.高拒付率。由于重大疾病保险产品集医学与保险于一体,技术性强,又比较复杂,因此在理赔时,其拒付比例要比一般寿险产品高得多。从国际上的理赔经验数字看,通常的拒付比例在30%以上,亚洲地区的拒付比例通常介于10%~ 20%,我国也不例外。高的拒付率必然导致大量理赔纠纷的产生。以下是保险人拒付的主要原因:

(1)不符合重大疾病定义的给付标准。从理论上讲,重大疾病保险理赔的评估应该是很简单的,条款中包括各种重大疾病给付事项,且每个事项均有详细规定,理赔标准也是清楚列明的,但是重大疾病保险面对的是缺乏医学知识的投保人和被保险人,而重大疾病定义和索赔事项标准经常使用许多医学术语,并且还与临床诊断术语有所差别。投保人或被保险人对重大疾病定义的曲解有可能是保险人造成的,也有可能是自身造成的。由于保险事故有时会在多年后发生,在理赔时是无法有效查证曲解的原因,因此往往导致理赔纠纷。

(2)所确诊的疾病不在保险责任范围内。不同公司甚至同一公司的不同重大疾病保险产品的给付项目和给付标准都是不同的,有的疾病在某个产品中可以给付,但在其他产品中可能不属于保险责任。另外,即使有的产品中规定了二十多种重大疾病,但并非涵盖了所有严重的疾病。

(3)重大疾病确诊日期恰好处于重大疾病观察期内。对保险人来说,观察期的设定是防范逆选择风险的一种有效手段,大部分国家的重大疾病条款中加入了观察期,只有当观察期满才会理赔。

(4)未履行如实告知义务。保险公司在承保过程中,投保人往往会出现过失不告知的情况。此外,极少数已经患有某种重大疾病的人或家属出于投机心理,将重大疾病保险作为现时或未来获取不法利益的手段,采用欺骗的方式投保。这些人在投保时往往持有健康体检的证明。

由于深圳6名投保人以重大疾病保险合同显失公平为由起诉友邦深圳分公司要求撤销合同、全额退还保费的案件引起保险业内外强烈关注,2006年4月,保监会宣布成立“重疾定义制定办公室”,准备出台重大疾病保险行业标准,包括重大疾病的定义、疾病的种类、条款等,改变目前保险公司重大疾病保险各自为政的现状。

2006年12月,中国保监会向各寿险公司和健康险公司下发了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(征求意见稿),并规定最晚于2007 年6月1日全行业将参照使用。新的行业标准从统一疾病定义、理清疾病亚型、划定必保疾病、放宽诊疗限制四方面对“重大疾病保险”做出规范,同时将理赔尺度略为调宽,并启动重大疾病保险条款通俗化工作。这个由中国保险行业协会和中国医师协会共同制定的《使用规范》对常见的25种重大疾病进行了严格定义,并把6种发生率和理赔率最高的“核心疾病”规定为必保疾病:(1)恶性肿瘤,不包括部分早期恶性肿瘤;(2)急性心肌梗塞;(3)脑中风后遗症—永久性功能障碍;(4)重大器官移植术或造血干细胞移植术—异体移植术;(5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸手术;(6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植。2006年9月1日开始施行的《健康保险管理办法》规定,健康险中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑医疗技术条件发展趋势,保险公司不得以医学诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。这要求保险公司放宽重大疾病保险的诊疗限制。新一代的重大疾病保险将在《重大疾病保险的疾病定义使用规范》正式出台后陆续登场亮相。

第五节　长期护理保险

目前,整个世界都面临着人口老龄化的问题。除此之外,越来越多的妇女外出工作,不再承担家庭护理工作,而以前她们曾是家庭护理的主要承担者。随着社会流动性的提高,子女不太可能生活在父母身边,出生率的降低以及预期寿命的延长意味着更少的子女能照顾老人的生活。现代医学水平虽然较之以前大大提高,但只可以延续病危者的生命,而无法使其恢复正常生活的能力。由于上述或其他原因,长期护理服务的需求正在不断增长。同时,随着越来越多的消费者认识到长期护理导致高额支出,对长期护理保险的需求亦在不断增加。

一、长期护理保险概述

(一)长期护理保险的定义

长期护理保险(LongƽTerm Care Insurance)是针对那些身体衰弱、不能自理或不能完全自理、需要他人辅助全部或部分日常生活的被保险人(基本是老年人)提供经济保障或护理服务的一种保险。一般来说,被保险人如果无法从事保单中规定的五项或六项日常生活活动中的两项,即被认为生活无法自理。

(二)长期护理的概念

长期护理是指因患有慢性疾病或残疾等原因而处于机能障碍状态的个人需要的各种护理服务,这些护理服务范围广泛。广义的长期护理既包括专业、半专业医疗护理服务又包括为机能障碍者提供的日常生活帮助,从而尽可能地减轻、恢复或补偿因疾病或残疾等引起的人体机能障碍的服务。狭义的长期护理专指为机能障碍者提供日常生活帮助的服务。

为机能障碍者提供日常生活帮助的服务,大体可以分为以下4类:

(1)基本功能护理服务。主要是指协助机能障碍者完成基本生活功能的服务,例如洗浴、穿衣、如厕、吃饭等。

(2)家务护理服务。主要是指协助机能障碍者完成基本家务的服务,例如做饭、清扫房间等。

(3)生活管理服务。主要是指协助机能障碍者进行生活管理服务,例如购物、理财等。

(4)出行辅助服务。主要是指协助机能障碍者进行必要的出行提供的服务。

(三)长期护理需求的判定标准

既然长期护理是针对机能障碍者的护理服务,判定长期护理需求的标准就应是判定机能障碍程度的标准。目前发达国家主要采用两种判定标准:一种称为“日常生活活动标准”(Activities of Daily Living),另一种称为“工具类日常生活活动标准”(Instrumental Activities of Daily Living)。目前,“日常生活活动标准”被广泛用作评估机能障碍者所需护理等级和类型的工具,包括洗浴、穿衣、移动、如厕、吃饭、理发、外出、控制排便等多个标准。

除以上的物理机能障碍外,认知机能障碍也是一个影响老年人生活的重要因素。1995年美国的3 360万老龄人口(年龄大于或等于65岁的人口)中大约有750万有物理机能障碍表现,这750万老龄人中又有约30%同时有认知机能障碍表现。“工具类日常生活活动标准”就是将认知机能障碍也包括在内的一类标准,它是在“日常生活活动标准”的基础上发展起来的,旨在评估个体能否完成比“日常生活活动标准”需要具备更多技巧、个人判断的机体功能。因此,“工具类日常生活活动标准”是比“日常生活活动标准”难度更高的一类标准。“工具类日常生活活动标准”主要包括:(1)购买个人所需物品;(2)理财;(3)使用电话;(4)做饭;(5)从事轻、重家务等。

(四)长期护理的费用特征

长期护理的费用特征与长期护理的特征有着紧密联系,主要关联如下:

(1)低发生率。长期护理费用是一种仅在发生肌体处于机能障碍状态,需要并发生了护理服务的情况下产生的费用,具有低发生率的特征。

(2)期限长、总额大。长期护理是一项期限较长的护理服务,尽管其日均费用低于一般的住院医疗费用(含院内护理费用),由于其护理服务的长期性,个体很容易遭遇巨额长期护理费用。长期护理的期限之长并非骇人听闻,作为老龄化代表国家的美国,其65岁以上的老龄人口中有20%需要1年以上的护理,这些护理服务的年费用为4万美元;有7%需要5年甚至超过5年的护理服务,总费用超过20万美元。

(五)长期护理保险的分类

长期护理保险主要按保障方的不同分为政府长期护理保障和商业长期护理保险两类。

1.政府长期护理保障。在过去的较长一段时间内,由于商业长期护理保险尚未发展壮大,无论是在发达的西方国家还是在我国,政府一直是长期护理保障的主要提供者。日本的长期护理保险主要由政府经办。我国目前还没有严格意义上的专业护理机构,需要护理的老年人可在各级医疗机构或老年护理院内得到非特异性的医疗护理服务。尽管这种服务并非严格意义上的长期护理服务,但因此发生的全部费用均由政府按照社会医疗保险管理办法支付。

2.商业长期护理保险。政府长期护理保障覆盖面的不足和日益增长的长期护理需求促进了商业长期护理保险计划的诞生。在发达国家,过去20年里长期护理保险有了长足发展,它不再是政府保障计划的补充项目。

商业长期护理保险按投保人不同区分为:

(1)个人长期护理保险。与市场上其他个人寿险具有相同的特点。

(2)团体长期护理保险。它分为雇主型保险计划和非雇主型保险计划。

①雇主型保险计划。雇主型保险计划是由雇主选择一家保险公司向其雇员提供长期护理保险,是以团体保险方式购买的个人保单,每个雇员可以购买一份长期护理保险,不管该雇员今后是否离开原公司,该保单一直有效。因为这种计划由雇员自愿决定是否参与,所以容易产生逆选择。雇主型保险计划的优点是保费相对较低,免核保,雇员能够得到作为个人投保所不能得到的保险金给付方式。

②非雇主型计划。在非雇主型保险计划中,团体长期护理保险也可以出售给一些社会团体。这种团体保险实际上是以特别的费率向团体中的个人提供的保险。除非团体中个人参保率很高,否则保险公司是不会降低核保要求向此类团体提供该种保险的。而且,高风险的社会团体不能作为一个团体投保。

商业长期护理保险按保额是否变化区分为:

(1)保额固定型。即按合同中约定的金额给付,固定不变。(www.chuimin.cn)

(2)保额递增型。通常,长期护理保险是一种长期保险。除非保单的保险金额逐年上升,否则,长期下来,通货膨胀要侵蚀保险金的实际价值。保额的增加可以依据生活费用指数、护理院提供的护理的费用指数或按固定比例确定。

二、长期护理保险的产生与发展

20世纪70年代,老年护理保险保单开始在美国商业保险市场上出现。长期护理保险的第一代产品于1975年问世,但直到1985年,市场才开始逐渐发展起来。到了1986年,以色列政府率先推出法定护理保险制度。英国1991年出售第一份长期护理保险。随后,奥地利、德国、日本等国也相继建立了老年护理保险制度。1995年,日本政府提出了“关于创设护理保险制度”的议案,经过近3年的讨论,终于在1997年5月和12月分别在众议院和参议院获得通过,并于2000年4 月1日起开始实施。在德国,自1995年以来,公共长期护理保险成为社保的第五个支柱,90%的德国人得到了这种保障。其规定,凡有权享受医疗保险的国民都有权享受护理保险,当然主要是老人。长期护理保险保费一概出自医疗保险保费,不再单独投保。20世纪90年代暂定员工工资额的1.7%作为长期护理保险保费。但是,对退休老人,如果他们享受长期护理保险,则由养老保险基金提供资助。然而,德国并没有彻底解决护理所花费的财政开支问题。为了维持个人补助金水平,国家不得不增加个人所得税的缴纳。这样留给商业保险公司的发展空间就非常小,现存的补充保险产品基本上是提供给高端客户的储蓄类产品。

截至2002年,美国已经有104家保险公司提供包括个人长期护理保险、非雇主型团体长期护理保险、雇主型团体长期护理保险、人寿保险附加长期护理保险四种保单(见图5-1)。市场份额的80%由11家保险公司占有。

图5-1　1987~ 2002年美国提供长期护理保险的公司数量

个人购买长期护理保险的人数最近几年大幅度增长。2002年104家保险公司共签发了90多万张保单,是自1987年以来年销售量最大的一年。自市场推出长期护理保单以来,已经出售了916万张保单(见图5-2),实现了1987年到2002年每年平均18%的增长率。2002年底,80%的长期护理保单是在个人市场销售的。2003年,13%的全职员工获得了长期护理保障。2002年也是雇主型长期护理保险市场发展的一年,签发了28万多张保单,这一增长主要得益于联邦长期护理保险计划的实施。该计划使联邦政府雇员及其家属从2002年7月开

图5-2　1987~ 2002年美国保单销售总量

始可以申请长期护理保险。2002年底,有5 600个雇主向其雇员或退休职工提供雇主型长期护理保险,其中的绝大多数完全由雇员自己缴费。至2004年,美国有400余万人拥有长期护理保险单。寿险附加长期护理保险市场自1996年开始就未出现增长,销售量一路下滑,有些保险公司甚至退出该市场。这表明消费者认为不能把寿险所保障的风险和长期护理保险所保障的风险混杂在一种产品中。

三、美国和日本的长期护理保险产品介绍

(一)美国的长期护理保险产品介绍

1.长期护理保险所保障的护理服务。它分为:

(1)护理院护理(Nursing Home Care)。它又分为:

①专业护理(Skilled Nursing Care):它是护理的最高级别,也是专业性最强的护理服务。专业护理要求24小时全天看护,护理人员必须是注册护士、有从业执照和经验的护士,或者有从业执照的临床医师。

②中级护理(Intermediated Nursing Care):中级护理跟专业护理相似,不同的是患者不需要24小时的全天护理,实际上是非连续的专业护理。

③基本护理(Custodial Care):是一种最基础的护理,一般限于为患者提供日常基本活动的帮助。

(2)社区护理(Communityƽbased Care)。它又分为:

①家庭健康护理:包括专业护理、理疗、其他专业医疗以及个人服务(如基本生活护理)。这种护理一般由兼职工作人员完成,也可包括给付家庭成员的报酬。

②全天看护:通过长期护理服务中心或社区服务完成。病人不仅可以得到日常生活护理,还可以得到社会化服务所带来的好处。

③援助护理:替代家庭成员为患者或老人提供护理服务。

④临终看护:为确诊为身患绝症的病人提供特殊护理和精神支持。

⑤医疗设备:医疗设备的费用有时由保险公司支付,尤其是那些能够让患者在社区内接受治疗的医疗设备。

2.保险金给付。它有以下规定:

(1)给付条件。给付条件一般通过一些几个标准加以确定:

①日常生活活动标准。保险公司支付长期护理保险金是以被保险人日常生活无法自理为重要条件的,被保险人日常生活无法自理的项目越多,可能获得的保险金就越多。

②医学上的必要性。有些保险公司要求被保险人住进护理院时要与住院一样,必须确实有医学上的必要性。

③认知能力障碍。那些患有老年痴呆症等认知能力障碍的人常常需要长期护理,他们却能进行某些日常生活活动。为了解决这一矛盾,更客观地确定保险金给付条件,有些公司增加了认知能力障碍作为保险金给付标准。美国大部分保险公司的认知能力障碍标准只包括老年性痴呆这一疾病。

(2)保险金类型。它分为:

①费用补偿保险金。被保险人接受长期护理服务发生了费用,可以凭费用发票要求保险公司给付保险金,保险公司补偿被保险人发生的护理费用,但补偿额不超过保险金额。

②固定保险金。被保险人一旦满足保险金给付条件,不管其实际发生多少费用,保险公司都要向被保险人给付一笔固定的保险金。

③直接护理保障。如果保险公司已经介入“护理”领域,保险公司既不补偿被保险人的护理费用,也不支付固定的保险金,而是直接向被保险人提供护理服务。

④豁免保费。在长期护理保险产品中,被保险人稍微增加保费,就可以获得在领取保险金期间豁免保费的利益。这会增强该产品在市场上的吸引力。

(3)给付范围。长期护理保险的保障范围可以采取不同的标准:

①仅保障在护理院接受护理的费用。这种保单仅当被保险人在护理院接受护理时,保险公司才给付保险金。美国的保险公司刚推出长期护理保险时,这种保障在当时很流行。

②保障护理院护理和家庭护理的费用。这是一种更综合的保单,它在被保险人进入护理院护理或进行家庭护理时给付保险金。

③其他保障。在美国的新一代产品中,出现了不少新的保障范围。例如,每年不超过三周的疗养护理和成人日托中心护理等。

(4)保险金给付限制。可分为以下几种:

①给付时间限制。主要有以下几种:

a.免责期。在一段时间内保险公司不履行保险责任。

b.康复后再度恶化不再使用免责期。在康复后再度恶化之间可以规定一定时间,在此期间免责期条款不再适用。

c.给付期限。它可以是两年到终身之间的任何期限,但是很少提供终身给付,即使提供终身给付,其投保的代价也是相当昂贵的。

②给付水平限制。保险公司一般在保险条款中列出日常活动表,如饮食、如厕、沐浴、穿衣等,采用梯形结构计算给付金额,比如所有日常活动都无法单独完成则给付100%的保险金,3~ 5项日常活动无法自理则给付50%。

③最高给付金额。一般长期护理保险的每日给付额为40美元,以10美元为单位逐级递增,最高日给付为250美元。

④既往症限制。大多数长期护理保单对既往症都有所限制,既往症是在保单生效前已存在的疾病。最常见的既往症限制期是6个月,也有1年和2年的。

3.被保险人的年龄。过去保险公司往往将被保险人投保时的年龄限制在50~ 70岁。现在很多保险公司把投保年龄放宽到18~ 99岁。当然投保时被保险人年龄越低,其费率也越低。

4.保护被保险人权益条款。主要有以下几种:

(1)保证续保条款。几乎所有个人长期护理保险保单都保证续保,但是保险公司保留调整某一类被保险人应缴保费的权利。在团体长期护理保险中,保单同样也有续保保证,也可以每年调整保费。

(2)不丧失价值条款。1995年10月,美国10个州规定保险公司提供的长期护理保险必须含有不丧失价值条款。后来,美国保险监督官协会把这项条款纳入了长期护理保险示范法规中。不丧失价值条款可以通过以下几种形式实现:①若其已经缴付了一定期数的保费,那么保单可以转换为一种减额保险,但保险金给付期限不变,或者保险金给付期限缩短,但保额不变;②如果投保人停止缴费,保险公司仍然提供全额保障,而且保险金给付期限不变,但是保单的有效期限缩短;③被保险人停止缴费后可获得现金价值。

(3)通货膨胀保护条款。大部分长期护理保险保单都含有通货膨胀保护条款,以保证给付金额随生活费用的增长而有所提高,但投保人需要为此另外支付费用。很多公司提供四种选择:①不购买预防通货膨胀的保单,保险给付金维持原来水平;②每年增加原有保险金给付金额的5%;③按5%的复利累积增加保险金给付;④每年按物价指数调整保险金给付。

5.保费。长期护理保险一般采用均衡保费的形式,但有些公司每年或每一期间固定向上调整保费。保费的高低受很多因素的限制,如被保险人年龄、性别、健康条件和病史、给付期限的长短、是否选择通货膨胀保护条款等。

6.除外责任。对于长期护理保险而言,下列为典型的除外责任:自伤或自残;吸毒和酗酒;战争;犯罪活动;已由其他保险人支付护理费用等。

(二)日本长期护理保险产品介绍

1.护理保险制度的对象。日本护理保险制度的对象是40周岁以上的人,具体又分为两种被保险人:一是65周岁以上的老人,称为第一种被保险人;二是40周岁到64周岁的参加了医疗保险的人,称为第二种被保险人。这两种被保险人在他们因卧床不起、痴呆等原因需要起居护理或需要有人帮助料理家务和日常生活时,可以得到护理服务。保险人予以赔付的条件是:(1)处于需要长期护理状态:由于身体或精神上的疾病所造成的洗澡、排便、吃饭等日常生活能力全部或部分丧失,超过了厚生省规定的正常疾病期限,需要经常护理,并且符合厚生省规定的需要长期护理的几个级别中的任何一种状态。(2)需要护理的临界状态:身体或精神疾病所导致患病期限超过了厚生省规定的正常患病期限,预计会出现影响日常生活能力的状态,虽尚未达到需要长期护理的状态,但身体状况极差,为避免日常生活能力的丧失,必须进行适当的护理。

2.保费筹资。长期护理保险是义务性保险,按照国家和个人各负担一半的原则筹资。国家包括中央政府、都道府县和市町村,按2︰1︰1的比例投入。个人负担数额根据被保险人的收入金额确定,具体金额多少由各市町村根据所能够提供服务的水平确定,原则上每3年进行一次调整。对于65岁以上的人,保费的征收是从养老金中直接扣除或与国民健康保险费一起征收;仍然在职的40岁到64岁人的保费则与医疗保险费一起征收。

3.护理服务费用的负担。在费用方面,如果被保险人接受了护理保险服务,那么要负担全部费用的10%,其余90%由护理保险负担(见表5-3)。

表5-3　日本护理保险制度梗概

4.护理保险制度提供的服务。护理保险制度提供包括健康、医疗、福利在内的综合服务,主要有两个方面:居家服务和设施服务。(1)居家服务指的是被保险人大部分时间住在自己家里接受各种服务。所能接受的服务种类大致有:上门护理(家庭服务员)、上门帮助洗浴、上门帮助康复、日托康复、居家疗养指导(医师、牙医等上门诊断、治疗)、日托护理、短期入住设施、痴呆性老人共同生活护理、收费老人福利院护理、支付租赁及购买福利用具费用、支付住房改修费(安装扶手、拆除台阶等)。(2)设施服务是指被保险人入住各种福利设施的服务。具体有:护理老人福利设施(特别养护老人之家)、护理老人保健设施(老人保健设施)、护理疗养型医疗设施(疗养型病床、老年人痴呆病疗养病房)等。

5.护理保险的运营。护理保险制度的运营主体(保险人)是市町村,国家和都道府县在财政上和事务上给予支持。

6.接受护理保险服务的程序。护理保险原则上是需要护理的被保险人根据自己的意愿,选择和决定利用哪种服务。具体程序是,被保险人首先要向保险人(市町村)提出认定申请,由市町村的认定审查会对被保险人的身体状态进行认定,看其是否符合护理标准和需要何种程度的护理。如果被保险人被认定需要护理,那么被保险人本人或其家属可直接向提供服务的机构提出利用服务的申请,也可以通过专业机构挑选适合自己的护理服务内容及护理机构。如果被保险人对认定结果有异议,可以向都道府县的审查机构提出申诉。

四、我国商业长期护理保险的现状

我国的商业长期护理保险尚处于萌芽状态,几乎还是一片空白,目前市场上推出的长期护理保险产品大多数是在主险基础上附加的,而且保险责任也只限于在被保险人达到规定年龄后定期给付一定数额的保险金作为护理费,保险公司不提供护理服务或对护理服务实行费用补偿。给付保险金的标准相当简单,不是真正意义上的长期护理保险,与国际上的长期护理保险仍有较大差距。例如,太平洋人寿保险公司推出的“太平盛世”附加老年护理费终身年金保险规定自被保险人生存至70周岁合同生效日的对应日起,保险人每年于合同生效日的对应日,按比例给付老年护理费至被保险人身故,合同终止。又如,信诚人寿推出的“挚爱人生”附加女性保障长期护理保险,规定如果被保险人因意外或疾病导致完全永久残疾,公司将每年按10%保额给付护理保险金累计至100%保额。在2005年初新成立的由东方航空公司与台湾国泰人寿合资的国泰人寿保险公司最先推出国内首款真正意义上的长期护理保险——国泰康宁长期看护健康保险。此后,人保健康保险公司推出了“全无忧”长期护理保险。

第六节　丧失工作能力收入保险

一、美国丧失工作能力收入保险的产生和发展

早在19世纪末美国就出现了丧失工作能力收入保险的早期形式,它们只提供意外保障,而且是作为普通寿险合同的附加特约。后来才有数家公司开始销售单独的丧失工作能力收入保险。早期的丧失工作能力收入保险在给付保险金数额和给付期限方面十分有限,而且保险人有权终止合同或增加保费。20世纪初开始出现保证更新的合同,即在保险期内不论索赔经验如何保险人都无权终止合同,但在提前通知情况下可对被保险人团体增加保费。1905年纽约州阿姆斯特朗调查的一个重要结果是,在1911年颁布了第一个关于健康保险合同条款的法规《统一标准条款法》,它也适用于丧失工作能力收入保险。于是在1916年出现了第一种不可解约和保证更新的丧失工作能力收入保险合同,保险人不仅保证合同在保险期(一般到55岁或60岁)一直有效,而且还保证在保险期内收取一个规定的均衡保费,其合同的基本条款一直沿用至今。

第一次世界大战以后,丧失工作能力收入保险业务发展迅速,许多寿险公司进入这一业务领域。这一时期遇到的一个问题是对丧失工作能力任意定义,给许多公司特别是把丧失工作能力收入保险作为寿险合同附加特约的公司带来严重损失。丧失工作能力收入保险附加特约一般是按照寿险合同的保险金额的一定百分比给付,而在其合同条款和承保处理上没有仔细区分丧失工作能力风险和寿险风险。判定丧失工作能力是相当主观的,明显不同于判定寿险给付的死亡具有客观性,加上被保险人的工作意愿对丧失工作能力收入保险的赔付也有直接影响,导致丧失工作能力收入保险金给付大量增加。

20世纪30年代初,由于经济大萧条造成大量工人失业,致使丧失工作能力收入保险的赔付数增加和赔付期延长。有几家公司撤离该市场,有些公司则破产,而更多公司则通过承保和费率厘定措施来调整其市场定位,寿险合同的丧失工作能力收入保险附加特约在市场消失,数家著名的相互寿险公司完全撤离丧失工作能力收入保险市场,直到50年代中期和60年代才恢复该项业务,只有少数几家公司幸存下来。

第二次世界大战期间,美国的丧失工作能力收入保险的销售又开始增加。合同一般规定每月丧失工作能力收入保险金最高不超过200美元,给付期很少超过3年,而且按照被保险人在任何职业中的工作能力对丧失工作能力严格加以定义。此外,合同中一般包括一项“总计条款”,将被保险人在保险期内所有索赔的丧失工作能力天数加以累计,一旦累计的丧失工作能力总天数等于规定的给付期天数,合同便告终止。

在20世纪50年代初期,丧失工作能力收入保险的合同条款开始修改。最重要的修改是取消总计型的给付期,代之可以循环使用的给付期,即对每次丧失工作能力使用一个新的给付期,每次给付期限制在2年、3年或5年之内。第二个重要修改是对意外事故造成的丧失工作能力使用较长的给付期,甚至是终身给付期。这最初是出现在只保意外事故的丧失工作能力收入保险合同中,但在50年代期间既保意外事故又保疾病的丧失工作能力收入保险变得愈来愈流行。第三个修改是关于合同的最长期限。在50年代初期,大多数丧失工作能力收入保险合同是在年龄60岁时终止。另有些合同规定在55~ 60岁之间保险金给付水平要减半。但在后来大多数丧失工作能力收入保险合同把合同最长期限延长到65岁,以与该时期的退休年龄保持一致,而且保险金给付减半的规定也取消了。最后,在50年代原来的《统一标准条款法》被《统一个人意外和疾病保单条款法》取代,这一新的法规允许合同设计有较多的灵活性。

到60年代中期,丧失工作能力收入保险的需求大增,并且持续了二十多年。由于再保险发挥作用加上连续数年的盈利,直接保险人开始提高保单的给付限额。到60年代末和70年代初,每月给付3 000美元的丧失工作能力收入保险金,而且给付期为5年和10年的变为常规,对保疾病的丧失工作能力收入保险也延长了给付期。

由于80年代有利的经济环境,丧失工作能力收入保险业务有了明显增长。这一时期的合同条款和承保规则变得较为宽松,保单给付限额有了进一步提高,公司之间的竞争加剧,特别在高收入的医师丧失工作能力收入保险市场上,最终导致该险种索赔增加、利润缩减。承保亏损使公司在90年代重新审视其丧失工作能力收入保险产品,及时对其产品、定价和承保规则做重大调整。

在我国,丧失工作能力收入保险目前尚处于萌芽状态。中保康联寿险公司于2003年1月推出的“收入保障定期寿险”产品有“附加长期伤残收入保障保险”,构成“金领无忧保险计划”。中意人寿保险公司后来也推出了残疾收入保障保险等三款附加险。由中国保监会颁布的从2006年9月1日起正式实施的《健康保险管理办法》已把疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险作为健康保险的基本险种,表明丧失工作能力收入保险这块处女地有待开垦。

二、丧失工作能力收入保险与人寿保险的区别

大多数丧失工作能力收入保险是由寿险公司承保的,其保单包含人寿和丧失工作能力双重保险责任。然而,这两种保险还是有若干重要区别:首先,这两种保险的期限不同,人寿保险较之丧失工作能力收入保险期限更长,因此其统计数据更为可信。其次,丧失工作能力收入保险较之人寿保险更容易受经济波动的影响,因而保险人承担更大的风险。丧失工作能力收入保险和人寿保险在合同条款、费率、承保和理赔等方面也存在一些重要区别。

(一)合同条款

尽管丧失工作能力收入保险和人寿保险在合同条款方面有许多相似之处,但丧失工作能力收入保险仍有较多复杂的定义条款。首先,对丧失工作能力有多种定义:因意外事故和因疾病造成的丧失工作能力,完全和部分丧失工作能力,永久和暂时丧失工作能力,另外还有取消期、给付期、第二次丧失工作能力等定义条款。其次,丧失工作能力收入保险较之人寿保险有更多的可供选择的附加特约,诸如终身意外事故保险、住院给付、医疗费用报销、没有完全康复的丧失工作能力给付等。

(二)费率

由于大量可变因素影响索赔,丧失工作能力收入保险的费率厘定工作起初是一门艺术而非科学。由于美国在过去30年里积累了大量可信的索赔频率和索赔金额的统计数据,这门艺术才逐渐变成科学。在1985年美国精算师协会编制的“保险监督官丧失工作能力表”已取代了“1964年保险监督官丧失工作能力表”。较之人寿保险,影响丧失工作能力收入保险费率厘定的因素更多,它不仅取决于保单格式、年龄、性别等因素,而且还取决于职业类别、取消期、给付期及多种附加特约和产品类型。

(三)承保

在丧失工作能力收入保险的承保处理中,收入和职业情况较之人寿保险的承保显得更为重要。承保人批准的赔付限额与被保险人的收入直接有关,被保险人按照多种职业类别分类,并以此确定费率水平。一般来说,在人寿保险承保中拒保率为1%~ 3%,而在丧失工作能力收入保险中则为5%~ 10%,在人寿保险中改变条件承保的约占8%,而在丧失工作能力收入保险中则高达40%。

(四)理赔

在人寿保险理赔中只有一种死亡索赔,而在丧失工作能力收入保险中则有多种丧失工作能力索赔。而且,丧失工作能力收入保险的索赔人是被保险人本人,其动机和就业状况对索赔期长短有重要影响,而人寿保险的理赔是相当简单和确定的。再则,确定丧失工作能力及其持续期是相当主观的,被保险人会装病。最后,近年来,丧失工作能力收入保险增加了康复保险金的给付责任。

三、丧失工作能力收入保险的分类

丧失工作能力收入保险是当被保险人因疾病或意外事故而完全丧失工作能力时,由保险人定期给付保险金以补偿其收入损失的保险。丧失工作能力收入保险按保险责任期限长短可分为短期丧失工作能力收入保险和长期丧失工作能力收入保险。前者是在保单生效2年内因疾病或意外事故造成丧失工作能力时给付保险金。后者保险期限较长,因疾病丧失工作能力承保期可以达到60岁或65岁,因意外事故造成的丧失工作能力可以终身承保。

丧失工作能力收入保险按投保方式可分为个人丧失工作能力收入保险和团体丧失工作能力收入保险。目前,美国约有4/5的丧失工作能力收入保险是在团体基础上承保的,其中在短期丧失工作能力收入保险中占82%,在长期丧失工作能力收入保险中占76%。相比之下,个人丧失工作能力收入保险比团体丧失工作能力收入保险的费率要高,但它为自雇人员和没有参加团体保险的人提供了重要保障。

丧失工作能力收入保险按保险责任分为只保意外事故的丧失工作能力收入保险和既保意外事故又保疾病的丧失工作能力收入保险。只保意外事故是丧失工作能力收入保险的早期形式,那时甚至只保旅行意外事故。在20世纪50年代之后,既保意外事故又保疾病的丧失工作能力收入保险开始流行。此外,丧失工作能力收入保险还有专门针对癌症和心脏病等重大疾病的特殊风险丧失工作能力收入保险。

丧失工作能力收入保险按保障主体可分为企业丧失工作能力收入保险和个人丧失工作能力收入保险。企业丧失工作能力收入保险承保由于业主或重要雇员丧失工作能力造成与企业有关的损失。属于企业丧失工作能力收入保险有薪金持续计划、企业营业费用保险,以及类似人寿保险中的为合伙企业“买卖协议”筹资的丧失工作能力收入保险和重要雇员丧失工作能力收入保险。

四、丧失工作能力收入保险的合同条款

虽然丧失工作能力收入保险的合同条款与人寿保险合同条款在许多方面很相似,两者都有保险条款、保险缴付和索赔通知条款、不可争议条款、投保前被保险人的健康状况条款和其他标准条款,但两者还是有明显区别的。

关于丧失工作能力收入保险合同中的一些特有条款,诸如更新条款、丧失工作能力的定义条款、没有完全康复的丧失工作能力条款、保险金给付金额和给付期条款、除外责任条款、取消期条款、第二次丧失工作能力条款等将在本书第八章第八节健康保险合同条款中论述。

五、丧失工作能力收入保险的附加特约

在丧失工作能力收入保险合同中还有许多供投保人选择的附加特约,这里介绍其中最主要的几种:

1.住院后废除取消期

如果被保险人住院,鉴于其发生了住院费用,该附加特约就废除取消期,立即开始给付保险金。

2.住院保险金

当被保险人住院治疗时,保险人除了每月给付基本的丧失工作能力收入保险金外,还同时给付附加的每月住院保险金。

3.意外死亡和伤残保险金

类似于人寿保险的意外死亡保险,当被保险人意外死亡或伤残时,保险人给付相当于月度丧失工作能力收入保险金多倍的意外死亡和伤残保险金。意外伤残保险金一般按照伤残程度给付一定比例的意外死亡保险金。

4.将来收入选择权

该选择权是向被保险人提供毋须可保性证据的定期增加基本给付金额。这一选择权在被保险人45岁或50岁之前每年可以取得,但被保险人必须提供收入证明。有些公司也提供只要缴付附加保费,每年可以自动增加3%~ 8%保险金。

5.返回保费

缴付附加保费后,根据被保险人在一特定时期索赔经验定期或在65岁时返回部分保费。当然对索赔金额多的被保险人无返回保费可言。

6.生活费用

根据生活费用(消费价格指数)的上升来调整基本保险金,但这一调整只适用于给付期。

7.医疗费用报销附加特约

不论被保险人住院与否,保险人报销被保险人因意外事故或疾病发生的医疗费用。

8.部分丧失工作能力

在丧失工作能力收入保险中,部分丧失工作能力收入保险金作为一种附加特约已存在多年。部分丧失工作能力的收入保险金一般为完全丧失工作能力收入保险金的一半,而且给付期一般限于6个月。

9.企业营业费用保险

企业营业费用保险一般使用单独合同承保,但在有些情况下也可以作为一项附加特约。该附加特约赔偿被保险人在丧失工作能力时没有营业收入来支付其继续发生的营业费用的情况下的营业费用。

10.长期护理保险

大多数长期护理保险是单独销售的。有一些公司在丧失工作能力收入保险中提供把丧失工作能力收入保险转换为长期护理保险的权利。如果被保险人已经丧失工作能力,就不再享受这种转换权。

第七节　管理型医疗保险

一、管理型医疗保险的特点

在以往的数十年里,美国的医疗费用保险的提供方式发生了重大变化。如今,美国大多数医疗费用保险属于管理型医疗保险计划(Managed Care Plans)。所谓管理型医疗保险计划是一种把医疗服务的筹资和提供结合在一起的方法,用来管理医疗服务的成本、取得和质量。

管理型医疗保险和传统的医疗费用保险有若干区别:

首先是关于被保险人怎样获得医疗服务。在传统的医疗费用保险计划中,被保险人可以根据自己的医疗需要,自由选择任何的医生或医院,而在管理型医疗保险中,主办机构与经选择的医疗服务提供者签订合同,把被保险人安排到这些医疗服务提供者的网络。

其次,在传统的医疗费用保险中,医疗费用的风险是由被保险人和保险人分担,被保险人看病愈多,医疗服务提供者的收入也愈多,医生或医院不承担财务风险。在管理型医疗保险中,医疗服务提供者参与风险分担,通过与医疗服务提供者做出收费安排和鼓励费用节约的其他合同安排来实现风险分担。这些收费的具体安排取决于管理型医疗保险的种类。

再次,在所有管理型医疗保险中,都不同程度地使用利用管理(Utilization Management)。利用管理是指对被保险人医疗服务的利用管理,以保证被保险人以成本节约的方式获得必要、适当和高质量的医疗服务。利用管理包括利用检查和病案管理两种方法。利用检查是指审查一个病人取得医疗服务的必要性和质量。利用检查计划包括以下几项:

(1)住院证明。在不是急诊的情况下,被保险人必须先从利用检查机构取得住院证明。该机构的人员根据被保险人及其医生提供的情况决定是否住院治疗和应该住院的天数。在急诊住院的情况下,被保险人或其医生必须在住院后48小时内通知该机构。

(2)会诊。当被保险人住院后,利用检查机构人员通过与医生讨论治疗来管理病情,并着手计划病人出院的日期。

(3)追查。在被保险人出院之后,利用检查机构的人员再检查医疗费用开支是否合理,帮助检查人识别收取过多医疗费用项目和医疗服务提供者。

病案管理是利用检查的一种延伸,除了检查住院的必要性外,还检查医疗方案。一般在病情需要很高费用的情况下使用病案管理,管理病案的一般是护士,要求她熟悉病人的保险计划,与病人、病人家属和医生一起制定一个治疗计划,实现最适当的治疗目标。

二、保健组织

美国在1973年通过了《保健组织法》。保健组织(Health Maintenance Organization)是一种医疗服务筹资和提供的制度,它向参加的成员提供综合的医疗服务。保健组织是接近纯粹管理型医疗保险的一种组织形式。保健组织具有保险人和医疗服务提供者双重身份。虽然早在1929年就出现了保健组织,但在近数十年才得到迅速发展。美国参加保健组织的成员从1976年的600万人增加到1996年的6 700余万人。保健组织可以由不同种类的组织拥有或主办:全国性的保健组织、商业保险公司、医院和医学院。虽然营利的保健组织远多于非营利的保健组织,但参加非营利的保健组织的成员远多于参加营利的保健组织。

(一)保健组织的特点

虽然有多种类型的保健组织,但大多数保健组织具有以下共同特点:

1.综合的医疗服务。保健组织向参加者提供综合的医疗服务,除了住院和院外治疗外,为了减少疾病的发生率和程度,还致力于预防工作,包括定期体检、胎儿期和婴儿期的护理、免疫等。相比之下,传统的医疗费用保险对预防工作不予以重视。

2.预先付费。保健组织的参加者一般按月缴付一笔固定费用,在预先付费之后可以获得任何数量的医疗服务。大多数保健组织另规定参加获得某些医疗服务的成员必须缴付一笔附加费,如每次门诊缴付10美元。

3.医疗服务提供者网络化。保健组织通过与一些医生和医院订立合同组成了一个医疗服务提供者的网络。该保健组织的成员必须在这个网络中就医。医疗服务提供者网络化的优点是:保健组织可以较好地控制医疗服务的质量,并通过与医疗服务提供者协商付费标准来减少医疗费用。

4.协商付费。保健组织要与属于网络的医疗服务提供者协商付费标准,补偿医疗服务提供者的付费标准有以下几种:

(1)按人收费。不论保健组织的参加者接受多少医疗服务或花费多少,保健组织对每一个参加者向医疗服务提供者每月支付相同金额。但对保健组织的参加者也可以进行分类,如对婴儿的收费标准要高于青少年。

(2)薪金。有些保健组织以发给薪金作为医生的报酬,另外提供激励工资或奖金。

(3)折扣的服务收费。医生或医院对保健组织按向病人的正常收费收取费用,但使用一个折扣,如9折。这种付费方法类似于传统的医疗费用保险,大部分财务风险仍由保险人承担。

(4)收费明细表。保健组织在医疗项目和手术明细表的限额内向医生和医院付费。

5.注重使用管理型医疗服务技术。保健组织要求每个参加者从网络中选择一个主治医师,主治医师通常是一个能看各科病的开业医生,他作为参加者的私人医生与保健组织保持联系。如果参加者需要其他医疗服务,由该主治医师介绍给网络中的其他医生或专科医生,主治医师又被称为“看门人”(Gatekeepers)。此外,保健组织普遍使用利用管理。

(二)保健组织的种类

对保健组织不容易分类,因为有一些保健组织具有数种保健组织的特征。保健组织大致可以分为两类:开放式医师小组(Open Panel)和封闭式医师小组(Closed Panel)。在一个开放式的医师小组,凡符合保健组织特定标准的医生和医院都可以与保健组织订立合同向其成员提供医疗服务。在封闭式的医师小组,医师必须属于一个与保健组织订立合同的专门团体,或者必须是保健组织的雇员。

1.开放式医师小组。它可以分为两种模式:

(1)个人开业医生协会(Individual Practice Association)。由该协会与保健组织订立合同,该协会是一个同意向保健组织的成员提供医疗服务的开业医生协会,这些独立的开业医生有自己的诊所和辅助人员,他们同时为自己的病人和保健组织提供医疗服务。因此,这类协会容易建立,需要较少的开办资本,并能提供广泛的医疗服务。保健组织通常根据按人收费方式补偿该协会,再由该协会负责补偿本协会的所有医生。对主治医师通常根据按人收费方式补偿,对专科医生按折扣的服务收费方式补偿。在这种模式中,财务风险大部分由该协会及其医生承担。

(2)直接签约。由保健组织直接与提供医疗服务的主治医师和专科医生签约,无协会或其他中间人介入。这些医生也有自己的诊所和辅助人员,同时为自己病人和保健组织的成员提供医疗服务。在大多数情况下,保健组织根据按人收费方式补偿这些医生。

2.封闭式医生小组。它也可以分为两种模式:

(1)雇员模式。在这种模式中,医生是保健组织的雇员,由保健组织添置诊所设施和配备辅助人员,医生以薪金为主要报酬。属于这种模式规模大的保健组织拥有医院、化验室、药房等。在这种模式中,需要大量开办资本和支付薪金等大量固定费用。此外,财务风险主要由保健组织承担,但对医生提供的医疗服务有较大的控制权,可充分利用管理型医疗服务技术。

(2)团体模式。其功能类似于雇员模式,主要区别是医生是一个医生团体中的开业医生,而不是保健组织的雇员。在这团体的开业医生中,一般合用诊所、医疗设备和辅助人员。如果保健组织与多个医生团体订立合同,则被称为网络模式的保健组织。在这种团体模式中,保健组织一般使用按人收费方式补偿医生团体,该团体再以薪金、奖金方式补偿医生,因此财务风险主要由医生团体承担。

除了以上两类和四种模式的保健组织外,还有一些保健组织具有数种模式的特征,被称之为混合模式,混合模式的保健组织的数量在不断增长,在1997年已占保健组织数量的40%。因此,美国保健组织的种类可谓五花八门。

三、优先提供者组织

优先提供者组织(Preferred Provider Organization)是一种在医疗服务提供者和医疗服务购买者(诸如雇主、第三方管理人、保险公司和工会)之间洽谈合同的组织,它并不直接提供医疗服务,而是扮演一种经纪人或中介人角色,促成订立医疗服务提供者向特定团体的被保险人提供医疗服务的合同。

优先提供者组织是接近传统医疗费用保险的一种组织形式,也具有保健组织的某些特点。优先提供者组织有些是由医生团体或医院主办,另一些是由蓝十字会和蓝盾组织、第三方管理人或雇主主办,但更多的是由保险公司主办。

如同保健组织,优先提供者组织也使用一个医疗服务提供者的网络。但与保健组织不同的是,它允许参加者选择使用网络外的提供者的医疗服务。为了鼓励参加者使用自己网络中的优先提供者的服务,对发生在自己网络内的医疗费用,该组织支付的比例要高于发生在网络外的医疗费用,例如,对网络内的费用支付90%,对网络外的费用只支付70%,并且规定免赔额和其他自费项目。优先提供者组织也要求医疗服务提供者采用管理型医疗服务技术。优先提供者组织对医疗服务提供者的补偿方式类似于传统的医疗费用保险,但理赔和支付赔款较为迅速。

四、混合计划

如前所述,随着管理型医疗保险的不断发展,各种类型的计划之间的界限变得较为模糊,以下介绍两种混合计划。

(一)开口的保健组织

开口的保健组织(Openƽended HMO)既具有传统的保健组织的一些特征,又具有传统的医疗费用保险的特征。开口的保健组织允许参加者选择使用自己网络外的医疗服务,但参加者必须承担较高的免赔额和共同保险金额。

(二)看门人优先提供者组织

看门人优先提供者组织(Gatekeeper PPOS)规定参加者从自己的网络中选择一个主治医师(看门人),由其批准提供医疗服务,并把参加者介绍给网络中的其他专科医生。如同传统的优先提供者组织,参加者可以使用自己网络外的医疗服务,但他们通过看门人安排取得网络内的医疗服务只要承担最少的费用。有别于传统的优先提供者组织另一方面是补偿医疗服务提供者的方式,它一般采取按人收费方式补偿,较之传统的优先提供者组织把更多的财务风险转嫁给医疗服务提供者。

尽管管理型医疗保险已成了美国健康保险业的主力军,2002年的市场份额已上升到95%,但并未减缓美国医疗费用开支。据美国公众福利基金会2006年3月的调查,从1993年到2003年,美国的医疗费用开支从9 000亿美元猛升到17 000亿美元。而且,美国还有4 600万人没有任何医疗保险。^[2]2010年3月21日,美国众议院通过《医疗保险改革法案》,以实现奥巴马总统提出的逐步实现全民医保和降低医疗服务成本的目标。

复习思考题

1.试解释下列名词:

弱体健康保险　相对价值表　普通医疗费用保险　受益期

重大疾病保险　长期护理保险　丧失工作能力收入保险

管理型医疗保险计划　利用管理　保健组织　优先提供者组织

2.按照损失原因和损失种类,健康保险可以分为哪些种类?

3.按照给付方式,健康保险可以分为哪几种方式?

4.简释意外事故构成的三要素。

5.与财产保险和人寿保险相比较,人身意外伤害保险有哪些相同之处和不同之处?

6.人身意外伤害保险的保险金怎样给付?

7.简述三种基本的医疗费用保险。

8.概述综合的大额医疗保险的主要特点。

9.国外重大疾病保险有哪些经验可供我国借鉴?

10.长期护理保险在产品设计上有哪些特点?

11.美国和日本的长期护理保险产品有哪些区别?

12.简述丧失工作能力收入保险与人寿保险的主要区别。

13.概述管理型医疗保险和传统的医疗费用保险的主要区别。

14.概述保健组织的共同特点。

【注释】

[1]张春生:《保监会五项措施完善重疾险市场》,《中国保险报》2006年3月20日。

[2]徐逸鹏:《美国医保制度改革问题多》,《新民晚报》2006年4月21日。