有效心理疗法选择：创伤及应激相关障碍

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：正如在前文中提到的，DSM-5中的这一新章节把反应性依恋障碍的童年期诊断与适应障碍、急性应激障碍、PTSD以及其他的由应激或创伤性事件引起的障碍合在一章里，关注这样的一类障碍，就使压力事件或创伤性生活事件能预测症状的发作。在童年中期或者青少年期创伤体验可以导致个体在自律、物质使用、非自杀性自残行为以及犯罪行为方面的障碍。

正如在前文中提到的，DSM-5中的这一新章节把反应性依恋障碍的童年期诊断与适应障碍、急性应激障碍、PTSD以及其他的由应激或创伤性事件引起的障碍合在一章里，关注这样的一类障碍，就使压力事件或创伤性生活事件能预测症状的发作。暴露在压力情景和创伤情境中可能会导致一系列症状，并且这些症状的表现取决于其年龄、之前的创伤经历、性格以及环境因素，个体可能表现出内部症状（如焦虑）、外部症状（愤怒、攻击性）或者内外两种症状的混合。本章包含的症状如下：

·反应性依恋障碍

·去抑制型社会参与障碍

·创伤后应激障碍

·急性应激障碍

·适应障碍

·其他特定的创伤和应激相关障碍

·未标明的创伤和应激相关障碍

现在，我们走进本章的每一个创伤和应激相关障碍，会考虑DSM-IV和SET-4中所有的变量。DSM-5在本章的一大变化体现在，将反应性依恋障碍的两个亚型（抑制型与去抑制型）作为两种不同的障碍来考虑，而它们有着相同的病因，且都存在社会忽视这一因素（如没有得到足够的照顾）。这一忽视必须发生在5岁之前，并且限制了儿童形成适当依恋关系的能力的发展。这两大障碍的重要区别在于一个是内部指向的行为，一个是外部指向的行为，并且对于毕生发展有不同的影响。

反应性依恋障碍（RAD）

DSM-5中RAD的诊断标准与DSM-IV-TR基本保持一致，除了抑制型这一亚型不再属于RAD，因为它已是一种与RAD不一样的障碍。RAD诊断和治疗的资料（SET-4第103~106页）依旧精确和有效。儿童表现出的症状是面对抚养人抑制情感或表现拘谨，积极反应少，在消极情境中很少有探索行为或者对积极线索几乎没有反应。

去抑制型社会参与障碍

DSM-5对于这一新障碍的标准与RAD相似，儿童至少9个月大，经受过照顾者的忽视或照顾者换人，以至于没有形成适当的依恋关系，该障碍仍要确认是否超过12个都表现出明显和稳定的症状。除此之外，该障碍的标准有，儿童会表现出与陌生成年人社会交流能力的受损，这种能力的损伤至少表现在下列两个及以上情况：

·在接近陌生成年人并与其交流时缺少提防

·与陌生人表现得过于熟悉（与年龄和文化不一致）

·在与成人抚养者的交流中缺少回应，对于管教不予理会

·表现出要与陌生成人离开的愿望，且毫不犹豫

因为社会冲动也是ADHD的一个特征，所以在诊断时要注意对这两个障碍的鉴别。去抑制型社会参与障碍可能与认知和语言迟缓、刻板动作以及其他与忽视有关障碍共病。然而，这一障碍的症状在忽视情况消除后仍会持续，但是患有这一障碍的儿童可能不会表现出混乱型依恋的特征（APA，2013a）。

去抑制型社会参与障碍会损伤儿童符合文化礼仪的交际能力，这些交往礼仪与符合年龄特点的社会性界限相一致。这种损伤会影响儿童与成人及同龄人的关系一辈子。

评估依恋行为应采取全面的生理-心理评估方式。提出这一新障碍是在表明：关系在精神障碍的产生、发展、保持和恢复中的作用。在DSM-5之前，关系障碍被当作是V编码的一部分（例如：亲子关系问题、成长过程中父母的缺失、与初始支持群体相关的问题），并不会把它作为一种医学情况的诊断。将依恋相关障碍扩展成反应性依恋障碍与去抑制型社会参与障碍，应用终生过程的诊断标准，并在研究心理障碍发展的过程中，对人际关系的重要性给予足够重视。

在治疗开始之前，必须对儿童成长过程中严重的忽视进行评估，并且要改变环境，以保证儿童获得足够的关爱。适用于RAD的治疗师特征和干预策略（SET-4第105页）也同样适用于该障碍。未来的研究有望确定这一障碍在青少年和成年人身上的表现，但目前为止这一步还没有完成。

创伤后应激障碍

正如前文提到的，创伤后应激障碍（PTSD）的分类和概念都发生了很大的变化，现在将它的分类叫作创伤与应激相关障碍。这一障碍的许多诊断标准与DSM-IV保持一致，但也做出了大量的变化。在DSM-5中，这一障碍的诊断标准单独占了4页的篇幅，且目前对于6岁及更年幼的儿童有一个单独的诊断标准。要想了解PTSD诊断的全部内容，读者们可以查阅DSM-5。下文强调了DSM-5相对于DSM-IV的变化。

标准A对于什么样的应激类型属于创伤性事件（如性暴力、真实的死亡或生命受到威胁、严重的伤病）进行了更加复杂的描述，并且要求区分创伤事件是个体亲身经历的、看到的还是间接经历的，或个体是否因为反复暴露在创伤性事件的细节中所致。

DSM-IV中的A2标准舍弃，所以不再要求来访者在面对刺激时表现出强烈的害怕、无助或者恐惧。

DSM-IV中有三个症状群，而在DSM-5中增加了行为障碍标准，包含了四个症状群：

·闯入性症状（如闯入性记忆、噩梦、解离的反应或者闪回、深刻的痛苦体验以及对刺激的躯体化反应）

·持续性地回避与创伤性事件相关的记忆、想法、感情，或者回避能引发回忆的人或地方

·在认知和心境方面持续性的消极转变（麻木、认知扭曲、走神）(www.chuimin.cn)

·过度警觉或唤醒（如攻击、愤怒爆发、睡眠紊乱、注意力集中问题、鲁莽或自我毁灭行为）

除了为清晰化症状的描述而做出的修正以外，还增加了三个新标准：

·导致个体责怪自己或他人的这种持续性的认知扭曲

·持续性的消极情绪（如害怕、恐惧、愤怒、自责、耻感）

·鲁莽或自我毁灭行为

现在PTSD的诊断标准具有发展的灵敏性，6岁以上儿童的诊断标准有所降低，并且有专门为6岁及以下儿童指定单独的标准。纵向研究显示，童年期的PTSD可能持续至成年。童年早期的创伤会造成生理的脆弱性，以至于增大出现其他神经发育障碍、学习障碍和外部障碍的可能性。在童年中期或者青少年期创伤体验可以导致个体在自律、物质使用、非自杀性自残行为以及犯罪行为方面的障碍。对于儿童早期发展阶段所进行的评估和干预，可以减少PTSD的症状。

DSM-5列出了以下PTSD的区分项目：

·有解离性症状（如人格解体或者现实感丧失）

·延迟的表达（直到创伤事件6个月以后才开始表现出完全符合诊断标准的症状）

这些变化的影响很重要。PTSD的评估方法也进行了修订，为了适应诊断症状和标准上的变化。现在，运用适当的发展性标准可以对童年期的PTSD做出诊断。如此一来，就可以更早地采取治疗措施，从而在整个生命周期减少病理问题。目前关于创伤因素的很多研究正在进行中（性格、环境以及基因和生理因素），这些创伤因素会导致PTSD的形成。据统计，患有PTSD的个体患有共病障碍（如物质使用障碍，焦虑、抑郁及双相障碍，对立违抗性障碍以及分离焦虑障碍）的比例为80%，更早地检测和治疗有望减少许多PTSD共病障碍的发生。

急性应激障碍

急性应激障碍诊断标准的变化与PTSD的变化相同（如直接经历创伤性事件、对创伤性事件产生剧烈的害怕或恐惧反应已不是诊断的必要条件，一些症状更加清晰化，并且加入了一些新的症状）。急性应激障碍的诊断要求，在闯入性、消极情绪、解离、回避以及唤醒5个方面的14个症状中占到9个，在经历创伤性事件后的3天内出现症状，并且持续1个月以上。症状持续1个月以上，且其他方面都符合PTSD标准时，就可被诊断为PTSD。

适应障碍

适应障碍的新定义是，在经历了明显的应激生活事件后的应激反应综合征（如失业、离婚、关系问题）。其实，这些问题十分普遍，该障碍患者在门诊病人中占5%~20%，在住院精神病人中占到大约50%。根据定义，应激必须出现在症状发作后的3个月内，压力在应激因素出现的6个月内得到消除。DSM-5中这一障碍的亚型（如情绪紊乱、焦虑和行为障碍）与DSM-IV保持一致。许多生理上的疾病可与适应障碍共病。诊断时，应排除人格障碍、抑郁症以及PTSD，而且临床治疗师需要注意的是只有个体的应激反应比正常的反应要严重很多时，才可做出此诊断。

目前作为创伤和应激相关障碍的一种，适应障碍的诊断标准与DSM-IV保持一致。这一障碍的描述、评估和治疗与原来保持一致（见SET-4第128~136页）。

其他特定的创伤和应激相关障碍

达不到前面几个主要障碍的诊断标准时，就划分到其他特定的创伤和应激障碍中。临床医生需要确定引起应激的原因（如没有在应激事件后持续6个月表现出类似的适应障碍）。

未标明的创伤和应激相关障碍

未标明的创伤和应激相关障碍包括了创伤和应激障碍的亚型，适用于临床治疗师不能提供患者达不到诊断标准的原因或者没有足够的信息来诊断为某一具体障碍的情况。

分离障碍

关于现实感损伤的障碍的诊断在DSM-5中发生了很多的变化。DSM-IV有四种分离障碍，而在DSM-5中整合成了三种（分离性漫游不再作为一个独立诊断出现，而是成为分离性失忆症的一个区分项）：

·分离性身份认同障碍（DID）

·分离性失忆症

·人格解体/现实感丧失障碍

分离障碍的总体发病率目前不得而知。DSM-5提醒我们，精神恍惚和附体（possession）现象反映了有些文化中正常的表达痛苦的习俗。除了下文中提到的诊断标准的变化，DSM-5对于分离障碍的多数描述没有改变。

分离性身份障碍的A类诊断标准明确提出，个体身份的转变除了通过自我报告外，还可以通过他人观察的方式被发现。A类标准的内容进行了补充，“用某种附体现象和功能性的神经病性症状来说明该障碍多样化的表现形式”，尽管附体现象很多时候被看成是精神活动中正常的部分，不符合DID的诊断标准。B类标准包含了回忆日常事件时出现反复性遗忘，并且遗忘的内容不只是创伤体验。

分离性漫游是一种非常罕见的情况，目前在DSM-5中是作为分离性失忆症的一个亚型。

其他特定的分离障碍包括混合性分离症状的慢性综合征，由于洗脑、折磨或者思维改变引起的身份混乱，应激事件影响下的急性分离反应（持续时间不超过1个月）以及分离性恍惚（此处与文化和宗教仪式无关）。患有分离障碍的个体中有95%的人在25岁前发病，所以对于40岁以上的个体，DSM-5建议先进行身体检查。压力、否认事实、投射和理想化等在内的不成熟的防御机制可能会导致分离障碍，也可能导致抑郁、焦虑以及违法药物的使用，在诊断时，需要将这两种情况造成的障碍与分离障碍相鉴别。

有效心理疗法选择：创伤及应激相关障碍

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