DSM-5中的强迫症及相关障碍诊断标准及信息

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：下文列出了DSM-5中强迫症及相关障碍，并给出诊断标准、区分标准和其他在DSM-IV中未提到的信息。·强迫症·躯体变形障碍·囤积症·拔毛癖·表皮脱落障碍·物质及药物引起的强迫症及相关障碍·其他病症引起的强迫症及相关障碍·其他特定的强迫症及相关障碍·未标明型强迫症及相关障碍强迫症强迫障碍原属于焦虑障碍部分，在DSM-5的划分标准下分到本章。75%的囤积症患者与心境障碍或焦虑障碍共病。

在发达国家中，强迫症（OCD）已经成为危害社会功能的第十大杀手，我们完全有理由用一章的内容来介绍这一令人丧气、病程又很长的精神障碍。为了符合DSM-5将相关障碍放置在一起的重新组织原则，躯体变形障碍（不再作为一种躯体化障碍）和拔毛癖（抓头发）也安排到了这一章当中，并且还增添了两种新障碍：囤积症和表皮脱落症，这些障碍将会在本章详细介绍，本章还包括了由药物引起的强迫症和由其他病症引起的强迫症及相关障碍。

下文列出了DSM-5中强迫症及相关障碍，并给出诊断标准、区分标准和其他在DSM-IV中未提到的信息。

·强迫症

·躯体变形障碍

·囤积症

·拔毛癖（拔毛障碍）

·表皮脱落（皮肤抓挠）障碍

·物质及药物引起的强迫症及相关障碍

·其他病症引起的强迫症及相关障碍

·其他特定的强迫症及相关障碍

·未标明型强迫症及相关障碍

强迫症（OCD）

强迫障碍原属于焦虑障碍部分，在DSM-5的划分标准下分到本章。除了在OCD部分加了一些区分症状外，大体内容与原来保持一致（见SET-4第216~221页）。特征说明“理解能力低下”在DSM-5中被扩展为一个范围：完整的/合理的自知力、受损的自知力以及无自知力/妄想。这一自知力特征说明应该能够促进鉴别诊断。例如，OCD的无自知力/妄想就不应该与精神分裂谱系症及其他相关障碍的症状相混淆。由于抽搐障碍与OCD发展之间的关系越来越得到大家的认同，所以又增加了一个与抽搐相关的特征说明来与之呼应。

躯体变形症

躯体变形障碍在之前是作为躯体化障碍之一，而它现在看起来更适合列入OCD的大家庭中。大部分诊断标准保持不变（见SET-4第333页），增加了一个新的诊断标准：描述关注身体外表缺陷而出现的重复性思维和行为。增加了自知力特征说明（完好的、受损的、无自知力/妄想）。例如，个体如果缺乏自知力，他会坚定地认为他感知到的缺陷及身体缺陷是异常的或令人不能接受的，那么他就会被诊断为躯体变形症，缺乏自知力/妄想，而不是在原来的DSM-IV标准下将其视为躯体化障碍、妄想性障碍。治疗策略与原来相比保持不变（例如：习惯逆转训练、暴露疗法和反应阻断训练，用于轻微障碍的CBT疗法，以及对更严重的、有妄想症状的SSRIs个体运用综合治疗。）

囤积症

囤积症在DSM-IV中是作为强迫性人格障碍的一个症状，但现在它可以作为一种独立的障碍，因为通过循证实践的研究得到了有关其诊断效度和临床效果的证据（APA，2013a）。这一障碍有着明显的神经生物学基础，并且常常具有储藏物品的症状和以非正常方式利用空间的症状（例如把衣服箱子放到浴室中）。这些症状必定造成明显的痛苦，会造成部分功能的损伤，并且可能与过度搜集相关。自知力特征说明（完好的、受损的、无自知力/妄想）被用来确诊囤积症，以排除精神分裂谱系及其他精神障碍，因为这些障碍患者也可能因为妄想信念而产生囤积物品的后果。

囤积症是DSM-5中新增的一项，下文列出了这一新增障碍的诊断标准：

·个体长期以来在物品的丢弃处理上存在问题（包括出售、循环利用、丢弃或者捐赠），甚至对于没有价值的东西也存在处理问题

·有目的地收藏物品，在想到扔掉物品时产生痛苦感（例如：焦虑、害怕丢失重要信息、害怕失去对物品的情感依恋、担心要丢弃的物品以后仍会有用）

·大量物品的储存妨碍了“生存活动空间”的使用，原来已有计划这个空间的用途（例如，厨房堆满了东西，以至于在几个月内都没有办法做饭）

·有痛苦感，并伴有社交、职业及其他重要领域功能的损伤（例如一个人在房间与房间之间的通道上堆满碎屑，导致其他人无法进入，这可能导致关系破裂）

·囤积症状不能是由其他医学情况所致（如脑外伤）

·这一障碍不是由其他独立的精神障碍所致（如OCD、MDD、自闭症谱系障碍或者其他种类）

囤积障碍的特征说明包括：

·过度收集——达到此障碍标准的个体中大约有80%~90%的人在丢弃废品方面存在困难，也有过度收集的表现。过度收集的定义是：过度购买、无偿地得到一些物品（有时偷窃），没空间存放时仍继续收集或者收集不需要的东西。如果这些习惯被禁止，那么个体将会感到痛苦

·有或没有自知力——诊断时必须确定来访者的自知力等级（完好、损坏或无/妄想）。自知力完好的个体明白自己的储藏行为是过度的，并且会带来问题；自知力受损的个体即使在证据确凿的情况下，多数时候仍认为自己的行为没有任何问题；自知力丧失/出现妄想信念的个体非常坚定地认为自己的行为没有任何问题(www.chuimin.cn)

囤积行为在欧美地区变得越来越多，影响到人口的2%~6%。55岁以上个体的发病率大概是年轻成年人的3倍。需要区分的是，“收藏”行为指的是个体有计划、有意图地收集一些东西，并不会产生囤积障碍中常见的混乱、痛苦以及功能受损情况。混乱，是标准C里的一项要求，定义是：“将大量的没有或几乎没有关系的物品以无组织的方式堆放在一起。”（APA，2013a，p248）标准C同样强调，混乱必须体现在家中的活动区域，而不仅仅是在车库、棚屋、地下室以及其他用于储存的地方。如果来访者没有“混乱”的特征是由于第三方（专业人士、家人或权威）干预的作用，那么仍会诊断为囤积障碍。

发展成囤积症的个体中大约一半的人一级亲属中有囤积症。犹豫不决是囤积症患者的共同特征，而且很多患者认为是创伤性或应激性事件促使了这一障碍的发展。75%的囤积症患者与心境障碍或焦虑障碍共病。仅有20%的囤积症可达到OCD的诊断标准。如果囤积行为是脑损伤、神经发育障碍或者神经发育障碍的后遗症（如阿尔兹海默症）导致的，那么个体就不应该被诊断为囤积症。

聚焦于暴露和反应阻断治疗（ERT）的认知行为疗法仍是目前效果最好的治疗，尽管有很多患者拒绝参与其中。关于ERT的描述参见SET-4的第219~220页。同样有帮助的是认知疗法，它帮助患者挑战他们的错误信念（如那些物品是有价值的，他们需要那些东西），同时让家庭参与治疗当中。运用视觉意象来想象成功、正念，帮助他们减轻负面心理状态，以及通过照片来记录治疗进程等方法同样有效。如果想了解关于ERT完整的信息，请查阅塞利格曼和赖兴贝格2013年的文章。

拔毛癖（拔头发）

与DSM-IV的相比，这一障碍的内容仅有两个变化，一是增加了“拔毛癖”这个概念的附加说明，另一个是把它所在的位置由原来的冲动控制障碍变换到强迫障碍中。此障碍的诊断标准与DSM-4保持一致。

拔毛障碍（抓皮肤）

周期性地抓皮肤，最常见的是胳膊、脸和手上的皮肤，成为DSM-5关注的一种新障碍。拔毛障碍的发病率为1.4%，尤其在强迫症患者身上和亲属中有此轻微习惯的人身上有较高的发病率。这一障碍具有明显的性别偏向性，发病群体中女性占到了75%。该障碍可以在任何年龄发病，尤其在青春期初期开始，也有可能与皮肤病如痤疮一起发病；随着时间推移病情会加重，也可能包含一些仪式。拔毛障碍的详细诊断标准如下：

·有周期性地抓皮肤行为以至于造成损伤

·多次尝试过停止抓皮肤这一行为

·有痛苦感，在社会、职业或者其他重要领域功能有缺陷。痛苦的体验也可能包括尴尬、害羞以及其他可能由抓皮肤行为引起的情感

·抓皮肤的行为不能是由于某种药物或某种医学情况引起的

·这一障碍不能被其他独立的精神障碍（如妄想或幻觉导致个体在精神障碍发作期间抓皮肤）更好地解释，也不能属于自残或自杀的意图

这一障碍常常与OCD、拔毛癖以及重度抑郁症共病。也可能与特定的强迫障碍以及相关障碍如关注躯体的重复行为障碍（咬指甲、咬嘴唇）共病，我们对此要有所了解和考虑。

物质/药物引起的强迫及相关障碍以及由其他医学情况引起的强迫症及相关障碍

由于DSM-IV中列举的许多焦虑障碍都包含了诊断标准特征说明“有强迫症状”，所以DSM-5把这两个障碍放在了有关OCD的这一章中。换言之，该障碍反映了这样的事实，一些药物、物质或医学情况都可能引起类似于强迫症及相关障碍的症状。如果是由其他医学情况引起的强迫症及相关障碍，那么在诊断时要具体指出它是与类OCD症状、过分关注外表、囤积症、拔毛癖或者抓痕障碍中的哪一个相关。

其他特定的和未标明型强迫症及相关障碍

这两种障碍的症状与OCD相似，但没有达到其完全标准。DSM-5列举了一些例子，但这两类障碍的内容不仅限于这些：

·与真实存在的缺陷有关的类躯体变形障碍：对于身体缺陷的过度关注可能会导致强迫症，并损伤日常功能

·无重复行为的躯体变形障碍：这是不言自明的

·关注身体的重复性行为（咬指甲、咬嘴唇、自捏、咀嚼脸颊）：个体曾试图停止这些行为，但难以成功

·无妄想的强迫性嫉妒，包含认为其伙伴或伴侣有不忠行为的错误观念。这些观念可能导致重复行为（检查、打电话，等等），造成明显的痛苦，破坏一个人的生活

·缩阴症（koro）：这是关于害怕阴茎会缩进身体的强烈焦虑（女性则担心外阴部及乳头会缩进身体）

·变形恐惧症（shubo-kyofu）：对身体变形有着强烈的焦虑（类似于身体异形障碍）

·嗅觉牵扯涉综合征（jikoshu-kyofu）：其特征为非常恐惧有冒犯性的体味

未标明型强迫症及相关障碍

该类型适用于那些具备强迫症及相关障碍的典型症状，但未能符合强迫症及相关障碍任一种疾病的诊断标准情况。同时，临床治疗师在没有足够信息做出更具体的诊断时，也可诊断为此类障碍。