怎样选择心理疗法-如何选择有效的心理疗法

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：心境恶劣与慢性重度抑郁症相合并，称为“持续性抑郁障碍”。总的来说，研究发现，童年期被诊断患有双相障碍并进行治疗的儿童，并不会在成年后继续患有双相障碍。间歇性爆发性障碍通常持续三个月，在间歇期有轻微的恢复，这一障碍不能同时诊断为DMDD，因为DMDD病程至少一年，并在一年内症状稳定。该障碍的慢性特征可以通过DSM-5中与严重抑郁障碍相似的特征说明来进行确认。

DSM-5中关于抑郁障碍的一节增加了两种新的障碍：①月经期前焦虑障碍（之前是在DSM-IV的附录中）；②破坏性情绪失调障碍（DMDD），这是针对表现出紧张易怒性和情绪失调儿童的诊断。抑郁的概念也有了新的含义。心境恶劣与慢性重度抑郁症相合并，称为“持续性抑郁障碍”。DSM-5有一个更新之处，就是在诊断重度抑郁症时，不排除丧亲之痛带来的影响。以下列出了抑郁障碍的类型，接着解释了抑郁障碍从DSM-4到DSM-5的具体变化。

·破坏性情绪失调障碍

·重度抑郁障碍

·持续性抑郁障碍（心境恶劣）

·月经期前焦虑障碍

·物质/药物引起的抑郁障碍

·由于其他医学情况引起的抑郁障碍

·其他特定的抑郁障碍

·未标明型抑郁障碍

破坏性情绪失调障碍

破坏性情绪失调障碍的显著标志是，对情景表现出不合理的持久性易激惹，持续超过12个月，这是DSM-5中的一种新障碍，它对6岁以上的儿童有影响。

破坏性情绪失调障碍的这一诊断，其目的是为了使更加轻微的DMDD儿童与童年期发作的双相障碍进行区分。总的来说，研究发现，童年期被诊断患有双相障碍并进行治疗的儿童，并不会在成年后继续患有双相障碍。实际上，纵向研究表明，大部分有紧张易怒和破坏性行为的儿童在成年初期会患有单相障碍或焦虑障碍。事实上，对于青春期之前的孩子来说，双相障碍的发病率低于1%。由于目前还没有研究表明，精神类药物对于未完全发育的大脑具有长期效果，所以这一诊断目的在于减少精神病类处方药物给年幼的孩子使用。你可以查阅2011年Leibenluft、Washburn、West和Heil的作品。

DMDD的症状包括如下：

·严重的习惯性脾气暴躁、言语攻击或者与情境不相称的情绪反应

·每周三次及以上的脾气爆发

·症状出现长达12个月或以上

·当应激源消失后，或者在两个应激之间的空白期内仍保持着一贯的易怒，并且他人可察觉到（如朋友、家人和老师）

·在家庭、学校以及与同龄人在一起这三个情境中，至少在两个情境中可观察到易怒，并至少在一个情景中很严重

·诊断的年龄在6~18岁之间

·根据成长史评估发现，这些症状出现在10岁之前

·在之前没有被诊断为躁狂，或者有超过一天的欣快情绪

·这些症状和行为不是由于重度抑郁或者其他障碍如焦虑、持续抑郁症以及创伤后应激障碍（PTSD）造成的

·这些症状不能被物质、药物或精神病更好地解释

DMDD是一种严重的障碍。大概有50%表现出这些症状的儿童在一年后仍有持久的易激惹症状。患者的行为足以对他的同龄人和家人的关系造成巨大的破坏性影响，同时也会造成学业困难以及维持人际关系的困难。在他们身上，像攻击、自杀企图以及自残这样的危险性行为很常见，即便是在治疗期间。在他们身上共病障碍也是高发的，所以要谨慎诊断DMDD，并与童年期发作的双相障碍、对立违抗性障碍（ODD）、ADHD以及间歇性爆发性障碍进行鉴别和区分，对立违抗性障碍是最可能与其共病的。间歇性爆发性障碍通常持续三个月，在间歇期有轻微的恢复，这一障碍不能同时诊断为DMDD，因为DMDD病程至少一年，并在一年内症状稳定。

DMDD患者的行为与其年龄和发展水平表现不一致，并且不能被自闭症谱系障碍、PTSD或广泛性发育障碍更好地解释。如果个体早前已被诊断为双相障碍、间歇爆发性障碍或对立违抗性障碍，那么将其再诊断为DMDD就不合适了（APA，2013a）

重度抑郁症

一般情况下，典型重度抑郁症的诊断和治疗与SET-4第156~165页描述的一样，只有在两种情况下例外，一种是增加“具有混合特征”的特征说明（关于“双相障碍”的章节中提到过），另一种是移除“丧亲之痛的排除标准”。

1.丧亲之痛的排除

重度抑郁症诊断的一个重大变化是取消了排除标准——“丧亲之痛”，之前设立这一排除标准的目的在于：防止将由于丧亲后两个月内的悲痛与重度抑郁症症状相混淆，从而导致误诊。在DSM-IV标准下，承受“丧亲之痛”的个体应该经历悲痛而不是抑郁。然而，APA研究小组发现，在经历重大丧失前就表现出重度抑郁的个体与没有重度抑郁经历的个体相比，前者在经历丧失后更可能表现出抑郁，丧亲之痛的排除使他们无法获得准确的诊断，也不能获得适当的照料。同时，对于此排除标准的取消符合“悲伤的持续不止两个月”的共识。悲伤过程很复杂，需要考虑很多的元素，包括与死者的关系、死者的年龄以及死因。例如，对于已经共同生活了50年的夫妻来说，一方的逝世给另一方带来的悲伤可能永远得不到缓解，自然不用说两个月的时间了。

DSM-5为讲解丧亲之痛排除标准和区分丧亲引起的悲痛和重度抑郁症状（MDE）而加了很多的脚注（APA，2013a，P.161），同时也说明两者可能同时出现。但悲痛与MDE一起出现时，情况可能会糟糕很多，治疗结果可能更差，包括自杀风险会增加，可能会发展成为持续性的、更复杂的与丧亲之痛有关的障碍，关于此部分更新研究的内容参见DSM-5的第三部分。

2.新的特征说明(www.chuimin.cn)

正如在双相障碍部分提到的，DSM-5在所有的抑郁障碍诊断中增加了特征说明“焦虑痛苦”，而特征说明“具有混合症状”表明允许被诊断为单相抑郁症的患者表现出躁狂症状。

持续性抑郁障碍（心境恶劣障碍）

DSM-IV中的心境恶劣障碍与慢性重度抑郁症联合起来构成了内容更加丰富的持续性抑郁障碍（PDD）。这一种障碍的显著标志就是在一天的大部分时间都表现出情绪抑郁，并且会持续很长时间，一般时间超过两年（对于儿童和青少年来说是一年）。该障碍的慢性特征可以通过DSM-5中与严重抑郁障碍相似的特征说明来进行确认。父母的缺失及分离是童年期PDD发病的危险性因素。如果个体在21岁之前被确诊为PDD，那么就符合特征说明“早期发病”的标准。

经期前焦虑障碍

据估计，大约有75%的女性会经历轻微的经前症状，而有20%~30%会经历经前障碍，只有2%~10%的女性会达到经期前焦虑障碍（PMDD）的诊断标准，她们在临床上表现出明显的痛苦感。对于PMDD的诊断标准，在本质上与DSM-IV一致，个体必须满足下列11项症状中的5项才能做出诊断：

·感觉到绝望、伤心或低自尊

·感觉到紧张或焦虑

·情绪不稳定，有时哭泣

·易激惹，常常伴随人际冲突的增加

·难以集中注意力

·疲劳、无精打采或缺乏精力

·胃口、食欲发生变化，或出现暴食

·对各种活动的兴趣减低

·睡眠紊乱——嗜睡或失眠

·被击溃感

·有头痛、腹部饱胀、胸腹疼痛或其他躯体症状

症状在过去的12个月中必须出现在大部分的月份里，并且在每一次月经期前一周开始，在月经开始后慢慢消退。虽然仅持续不到一周，但症状可能与抑郁症同样严重，在发病期间会造成在社会、职业或其他功能上的损害。

对于PMDD的评估，首先要用图表记录以每两个月为单位的症状，以确定来访者的表现是否具有周期性。表格必须记录每一天的情况，可以包括自我报告，也可以包括与该女性较为亲近的个体提供的信息。

PMDD必须与能使经前情况变得更糟的其他心理障碍相鉴别。个体表现出的症状不能是某种药物或物质作用的结果，也不能是由另一种医学情况的恶化引起的（如甲状腺功能亢进）。如果个体服用了口服避孕药，那么只有在避孕药停用阶段出现同等严重的症状情况下，个体才能被诊断为PMDD。大多数PMDD患者随着年龄的增加病情加重，随着绝经的到来病情消退（APA，2013a）。

PMDD的治疗目的主要是控制症状或者使症状最小化。女性不用因为担忧污名化而遭受痛苦。研究表明，在排卵期和月经到来之前使用抗抑郁和抗焦虑药物能够减轻情绪症状及其他症状。目前，对PMDD首先考虑的治疗方法是使用选择性的5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRIs）（Cunninghan et al.，2009）。研究最多的治疗方法是，通过使用口服避孕药抑制排卵和消除荷尔蒙的方法来进行治疗。有一些研究表明，维生素B6、钙元素、镁元素对于治疗有用，但仍需要进一步研究。其他的治疗方法有荷尔蒙治疗法（减少愤怒、情绪不稳以及头痛）；通过有氧训练来调节情绪，补充精力；改变生活方式如放松方式；通过认知疗法来缓解压力（Pearlstein&Stener，2008）。

物质/药物引起的抑郁障碍

不论是在物质的服用期间还是在停用期间，酒精及违法药物的使用都会导致抑郁的发生。与此相似的是，许多被用来治疗躯体和心理问题的药物，包括抗抑郁剂，会有导致抑郁的副作用（APA，2013a）。抗抑郁剂在总体上是比较安全的，但是让处于成年初期18~24岁的个体服用抗抑郁剂会造成自杀的风险，这个风险足以让美国国家食品及药物管理局给出黑框警告，来提醒人们在面对这个年龄段的来访者时要监控他们在治疗中出现的自杀意图（Friedman&Leon，2007；Seligman&Reichenberg，2012）。

由其他医学情况引起的抑郁障碍

中风、帕金森综合征、亨廷顿舞蹈病（Huntington’s disease）、皮肤病狼疮以及库兴式综合征都可能引发抑郁。一些症状是暂时的，在药物治疗完毕后会消退。但自杀和一些严重的医学疾病之间有着明显的联系，这种影响在初步诊断后的几周内尤为显著。

其他特定的抑郁障碍

当个体症状表现没有完全达到某一个特定抑郁障碍的标准时，以下选项可以作为诊断结果考虑：复发性短暂抑郁（没达到病程标准）、暂时性抑郁发作（无心境障碍的发病史），以及症状不足的抑郁发作（受抑郁影响并至少有一种其他症状）。

未标明型抑郁障碍

当个体表现出抑郁，并且造成明显的社会、职业或者其他重要方面的功能受损，但是没有完全达到之前列举的抑郁障碍的诊断标准，而且临床医生不希望确定为某一障碍或者没有足够的信息做出更具体的诊断时，可被诊断为此类障碍。

抑郁障碍的其他区分症状

DSM-5保留了DSM-IV中所有抑郁障碍的特征说明（例如，“有忧郁特征”“有非典型特征”“有精神病性特征”“有紧张症”“围产期发作”“有季节特征”“部分缓解和完全缓解”以及严重程度特征说明）。正如在之前讨论双相障碍时提到的，DSM-5也把“焦虑痛苦”特征说明添加到了所有的心境障碍中，同时对当时的严重水平进行评估。

怎样选择心理疗法-如何选择有效的心理疗法

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