神经发育障碍及其共病心理障碍清单

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：DSM-5用“神经发育障碍”这一新的章节代替了原来起源于婴儿期、童年期和青少年期的障碍。在DSM-5中，较少的新障碍被划分到神经发育障碍这一章，已有的一些情况也已经有所改变。以下清单列出了DSM-5中所有的神经发育障碍。并且智力发育障碍的诊断标准也发生了改变，尽管IDD的IQ得分至少低于平均数两个标准差，但IDD已不再单一使用IQ得分这一标准来进行确诊。神经发育障碍可能与很多心理障碍共病。

DSM-5用“神经发育障碍”这一新的章节代替了原来起源于婴儿期、童年期和青少年期的障碍。这是一组起源于早期发展阶段（大概在入学前）的精神障碍，这些缺陷的结果会引起个人的、社会的和学习功能上的困难。其中一些障碍是单一功能障碍（如特定的学习障碍），而一些障碍则会导致各个方面的缺陷和发育的迟缓（如自闭症谱系障碍）。在DSM-5中，较少的新障碍被划分到神经发育障碍这一章，已有的一些情况也已经有所改变。

以下清单列出了DSM-5中所有的神经发育障碍。过去属于童年期障碍部分的一些精神障碍（如排泄障碍、反应性童年依恋障碍、童年期进食障碍）被划分到了相关章节中。

·智力缺陷

智力低下（智力发育障碍）

整体性发育迟缓

未标明的智力发育障碍

·沟通障碍

语言障碍

儿童期发病的流畅性障碍（口吃）

社会（实用性）沟通障碍

未标明的沟通障碍

·自闭症谱系障碍

·注意力缺陷多动障碍（ADHD）

·其他特定的注意缺陷/多动障碍

·未标明的注意缺陷/多动障碍

·特殊学习障碍

·运动障碍

发展性协调障碍

刻板性运动障碍

抽动障碍

其他特定的抽动障碍

未标明的抽动障碍

·其他特定的神经发育障碍

·未标明的神经发育障碍

现在，让我们深入地研究每一种神经发育障碍，主要关注其相对于SET-4的变化。

智力缺陷（之前的精神发育迟滞障碍）

为了适应美国联邦宪法（公共法111~256），在DSM-5中精神发育迟滞障碍（mental retardation）更名为智力发育障碍（IDD），即智力缺陷代替了原来的精神发育迟滞障碍。并且智力发育障碍（IDD）的诊断标准也发生了改变，尽管IDD的IQ得分至少低于平均数两个标准差（得分小于等于70分），但IDD已不再单一使用IQ得分这一标准来进行确诊。

IDD患者以认知能力（如问题解决、计划性、理性和判断）和适应功能障碍为特征，其诊断标准强调认知能力和适应功能两个关键点上的评估。智力缺陷的严重程度（轻微、中度、严重或极端严重）由个体在独立性和承担社会责任方面的能力是否符合发展性和社会文化标准的程度而定，而不仅仅由IQ得分来确定。DSM-5的第34~36页还列举出了IDD在概念、社会和实践三个维度上症状的严重程度（轻微、中度、严重或极端严重）对照表。

神经发育障碍可能与很多心理障碍共病。例如，由于孕期酒精影响（如ND-PAE，之前使用的胎儿酒精综合征概念）而导致神经行为障碍的儿童通常还会患有轻微的智力发展障碍（见SET-4，51页）。

如果智力障碍的严重程度不能被准确地确定，那么来访者就会被确诊为全面性发育迟滞，这个诊断只针对于5岁以下儿童。如果不能确定智力障碍的水平，那么就将其确诊为未标明的智力缺陷。

总之，以发展性方法为基础的IDD的治疗策略将更可能获得成功。个体化的治疗计划还应该将家庭支持包含在内，应从童年早期开始治疗，并将治疗持续至成年。读者们可以查阅SET-4的第49~52，查询关于IDD评估和治疗策略的详细信息。

沟通障碍

相对于DSM-4，DSM-5的改变是将语言障碍中的表达障碍和混合表达障碍合二为一，增加了社会（功能性）交往障碍的内容，后面会有详细论述，除此之外的其他标准都保持一致。DSM-5中的沟通障碍包括以下内容：

·语言障碍

·讲话发音（sound）障碍〔即之前的语音（phonological）障碍〕

·儿童期发病的流畅性障碍（口吃）

·社会（功能性）交往障碍

·未标明性沟通障碍

社会（功能性）交往障碍是一种新增加的障碍，被诊断为这种障碍的儿童在语言交流和非语言交流的社会性使用上都存在缺陷，具体包括如下：(www.chuimin.cn)

·以社会性为目的地恰当使用沟通方式

·沟通与情境相匹配（例如：在图书馆和家里说话方式的不同）

·理解谈话的规则（例如：使用非言语信号进行的沟通）

·在对方表达不清的情况下语义推断的困难性

如果个体表现出限定性的重复性行为、兴趣和行为活动（RRBs），那么就不能诊断为社会交往障碍。被诊断为广泛性发展障碍，但不符合DSM-4标准下的特定障碍的儿童，可能达到DSM-5对于社会交往障碍的标准。

自闭症谱系障碍

随着DSM-5的出版，自闭症、阿斯伯格症、童年期瓦解性障碍（childhood disintegrative disorder）和广泛性发育障碍这四种障碍首次被整合成为一种更广泛的障碍——自闭症谱系障碍。四种障碍合为一种心理障碍，之所以这样做是因为这四种障碍之间的区别信度太低，并且没有研究证明它们分别是独立的障碍，或者相互之间是可区分的。下文中新的诊断标准努力提高诊断信度并降低诊断难度（例如，DSM-5有11条诊断标准，但DSM-4列出了2027种可能的症状）。

自闭症谱系障碍的诊断标准如下：

·多元领域中社会交往和交流缺陷包括：

·社会交流的缺陷（例如在交流中回应能力的缺陷）

·非言语沟通技巧的问题（如缺乏眼神交流，身体语言）

·理解关系有困难（例如在行为的表现、维持以及理解上的能力缺陷）

·限定的重复性行为、兴趣与活动（RRBs），例如：

·重复性动作（撞头、轻拍或摇摆）

·仪式化的行为（言语和非言语的）

·对不寻常物体或重复性言语异常强烈的兴趣

·对感觉刺激的过度敏感（如风、疼痛、声音、味道、接触）

自闭症谱系障碍的严重程度是建立在社会交往功能损坏程度和RRBS程度（两者在诊断上区分）上的一个连续体，损坏程度分为以下程度：

·级别1（要求报告）

·级别2（要求重点报告）

·级别3（要求按“重中之重”报告）

按照这样新的维度法来诊断，一些个体显示出轻微的自闭症谱系障碍，而其他个体可能表现出更严重的症状（级别3的相关资料指出）。对此感兴趣的读者可以查询DSM-5自闭症谱系障碍表来获得更多信息。（APA，2013a，p.52）

关于阿斯伯格综合征的说明

DSM-5童年期和青少年期心理障碍的研究小组建议，我们在诊断阿斯伯格综合征时要使用严重程度的维度法而不是进行独立的诊断。将阿斯伯格综合征划分到自闭症谱系中，可以说是DSM-5中最受争议的一个观点。美国精神病学会称，已经有大量关于诊断标准、治疗结果、治疗过程、原则、病因学、神经认知资料和治疗方法等方面的研究都支持这一分类。这一变化需要引起我们注意的是，被诊断为阿斯伯格综合征的个体因为与自闭症谱系障碍联系而可能在人们心中造成更加糟糕的形象。然而，一些儿童和成人在过去会因为症状达不到DSM-4的诊断标准而接受不到特定服务，但在现在的情况下就可以享受这些服务了。以言语能力、社会交际、智力和独立生活能力为基础的维度评估法的这种变化，总的来说是有积极影响的，尤其是对儿童来说。虽然DSM-5也声明“在DSM-4的诊断标准下被诊断为自闭症、阿斯伯格综合征和广泛性发展障碍而不是其他障碍的个体全应被划分到自闭症谱系障碍当中”（APA，2013a，p.51），但是这一变化给成年人带来的利好仍然不及给儿童带来的多（DSM-5儿童期和青少年期障碍研究小组，2010；Frazier.，2012；Mao&Yen，2010）。

虽然雷特氏综合征（Rett syndrome）在部分症状表现上与自闭症谱系障碍相同，但是在诊断自闭症谱系障碍时应该排除雷特氏综合征。当个体没有表现出RRBs时，应该诊断为社会交往障碍而不是自闭症谱系障碍。DSM-5中对于自闭症谱系障碍标准的讨论，代替了DSM-4中55~64页对于广泛性发展障碍的讨论，但在首选的治疗师特征、干预策略和总体的治疗建议方面大部分内容保持一致。

注意力缺陷多动障碍

DSM-5对于ADHD的诊断标准与DSM-IV-TR中对ADHD的诊断标准大部分一致，提出了18个症状，同时要求主导的症状至少为6个，才能诊断为ADHD。DSM-5诊断标准与DSM-4相比，区别在于，所有年龄段的个体都可以被诊断为ADHD，成年人也可以诊断为ADHD，而不仅仅是儿童。长达20年的研究显示，即使在童年期没有被确诊为ADHD的个体成年后仍可能被诊断为ADHD。为了将诊断对象扩展到年纪较大的成人，首次发作症状出现于7岁之前的要求被放宽到了12岁之前出现冲动、注意松散或极度活跃等5种症状（APA，2013a）。DSM-5中关于ADHD部分的变化除了提供成年人案例，以及要求在一个情境中必须同时表现出好几项症状，其他变化包括：

·具体列出ADHD亚类型

·个体在被诊断为ADHD的同时可被诊断为自闭症谱系障碍

·诊断未成年人为ADHD要求符合至少6个症状，而对于成年人减少为5个

成人ADHD的发病率为4.4%。《儿童病学》杂志上最近的一项纵向研究表明，30%的成年人在童年期被诊断为ADHD，追踪到27岁时他们仍患有此障碍。除此之外，童年期被诊断为ADHD的成年人与不曾被诊断为ADHD的成年人相比，自杀率高出5倍（Barbaresi et al.，2013）。

对于成人ADHD患者的评估与治疗方法包括认知疗法、时间管理和生活技能训练。通过解决具体问题的训练，成年患者也能有所改观——例如为常常丢失钥匙的人安排一个钥匙放置点，又比如为防止迟到，前一天的晚上将衣服准备好。在进行药物治疗之前进行认知行为疗法（CBT）是非常值得推荐的。研究显示，治疗师对ADHD患者采用CBT与药物相结合的方法比单纯采用药物刺激法有着更好的疗效（Montano，2004）。以注意力为基础的认知训练被证明同样有效。儿童ADHD的评估和治疗方法与DSM-IV中保持一致（64~72页），都主张综合了父母训练、个体咨询以及药物治疗（如果需要的话）的多元治疗模式。

特定学习障碍

DSM-5扩大了DSM-IV的诊断标准，把一些影响口头语言、阅读、书写以及数学能力中一种或几种的障碍也包含了进来。对于每一种障碍的诊断，都必须具体到轻度、中度或者严重的某一个水平。

运动障碍

DSM-5将发育协调障碍、刻板性运动障碍和抽动障碍都归到运动障碍的类别下，对每一种障碍的诊断标准、发病率和鉴别诊断方面都进行了详细的编码和区分。第1章对所有障碍中的抽动症状已进行标准化。刻板运动障碍与身体聚焦的重复行为障碍鉴别更加清晰，而身体聚焦的重复行为障碍在DSM-5中则被划分到了强迫型障碍当中。

现在，让我们从神经发育障碍进入DSM-5中的另一个章节——精神分裂症谱系及其他精神病性障碍。

神经发育障碍及其共病心理障碍清单

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