选择有效心理疗法，治疗中的变化

诊断技术发展的同时，治疗方法也在不断进步，以下就是几个值得我们关注的发展趋向。我们从新的循证实践支持的治疗联盟开始，这是变化的海洋航行中始终如一的船舵。

治疗联盟

在未来，我们将在教育和培训之间、治疗干预和研究中的联盟建设给予重点关注。正如在第1章中提到的，20多个元分析综述证明，不论是哪种治疗形式或诊断结果，治疗师与来访者之间的联盟对成功的治疗结果都起关键作用。换句话说，如果治疗师和来访者之间没有建立良好的关系，治疗将很难有好的效果。

Binder和Henry所推荐的培训项目，在于指导学员“在行动中反思”。那就是要求学员在治疗会谈中分辨出每一个消极情节，并且监控自己对消极情节的反应。寻求咨询者技能培训项目，强调发展积极的人际关系，此时此地的处理移情和反移情问题，这种训练项目也可以帮助学员辨别并应对来访者的不信任、敌意、不满意以及缺乏对治疗的参与度（Binder&Henry，2010）。技能训练项目也可能会包含一个计算机生成的交互过程，在这一过程中，受训者可以亲身体验小短片的内容，并对之进行反应。

来访者在接受治疗时会感到满意的，是那些能在治疗过程中维持咨访关系联盟的治疗师，以及能发现和修复关系中潜在危机的治疗师。尽管拥有一种理论导向很重要，在我们的治疗中，拥有各种有效的技术和策略显得咨询师很聪明，但是真正融入与来访者的相互关系中比仅仅学会一些建立同盟关系的技术更为重要。不论经验丰富与否，咨询师都能在这一培训项目当中增强自己的人际关系能力，学会修复关系中的问题，并且减少过早地停止治疗（Crits-Cristoph，Crits-Cristoph&Gibbons，2010）。

在将来，关于循证实践的治疗手册、书籍以及计算机辅助的咨询也会高度重视治疗联盟，将包含关于适应、调整以适应特定需要的建议，或微调关系以建立强大联盟的建议，而这些也预示着成功。未来关于联盟关系的研究将会更加集中于提升案例保留率，强化来访者的作用，稳固相互的关系，并最终帮助来访者成功治疗（Norcross&Lambert，2011）

责任与循证治疗

对循证治疗（EBT）的管理式医疗需求在接下来的几年中将会增加，而且一些专家预测在将来只有循证实践（EBP）才会获得管理式医疗组织的援助（Yalom，2009）。EBP将决定心理治疗如何执行，以及确定能受到补偿的内容（Norcross，Hogan&Koocher，2008）。现在，联邦、军队和州立的许多基金开始提供经济援助，但只为实践支持的疗法提供（Levant&Hassan，2008）。由于第三方的支付方更多地追寻医疗模式，所以临床治疗师将被要求证明他们的干预有医学上的意义，并且有实证的基础（Thomason，2010）。当然，非循证实践的治疗也将继续，但是没有资格获得第三方的资金支持。

以手册为指导的治疗、临床指导、目标制定和评估、案例追踪和文字记录都是提供有成本效益的循证治疗的重要因素。目前，管理式医疗组织（MCOs）要求治疗师能够用文件证明每位来访者的进展。他们需要完成从头到尾的评估、治疗计划制订和改善的记录整个过程。目前，卫生保健系统责任的主要关注点是，需要证明干预具有积极的效果、能改善患者的状况。治疗师们不断地钻研他们自身的工作，通过来访者的案例来为他们个人的努力提供证据，这也是咨询师持续努力来提升治疗效果的证明部分。

偶尔的失败和挫折是不可避免的，但是治疗师可以采取措施，促使建立成功治疗联盟的可能性最大化。诊断失误只是治疗失败的一个可能性原因，其他的原因包括部分治疗师专业知识的缺乏、选择了不恰当的治疗方法、有挑战性的来访者或难治性精神障碍。在实践研究的基础上，美国心理学会提出了一个包含18项有实践支持或循证实践的清单，并且将会在未来数年内为每种治疗方法制定临床治疗指南。

根据循证治疗建议，虽然不能确保治疗的成功，但是一定可以为治疗师提供一定的指示。与其他的精神健康实践者交流是另一个重要的步骤。在需要相关领域的工作者（可能是一位神经病学家或是精神病学家）来证实和评价自己的诊断时，治疗师不应有一丝的犹豫。与同行讨论案例是很有益的，因为可以获得诊断和治疗的思路。反复地评估获得的进展来达到来访者地图中建立的目标，对于监控治疗和治疗的有效性来说都是必要的。正如第1章里提到的，人们通常在治疗早期就表现出进步，如果在最初的几个月里甚至一点改善都没有，那么就有必要对治疗目标、治疗计划或咨访关系进行重新评价并调整。最后，跟上治疗有效性的最新研究也能增强治疗师进行有效治疗的能力。

反诊断治疗模式

治疗有效性的对比研究，能确定对于特定来访者在何种情境下哪种治疗方式会更加有效，在此基础上，治疗形式持续发展、不断改进。在缺乏一种适用于所有来访者需求的治疗干预的情况下，人们越来越赞同以出现在各种精神障碍中的功能性关系（functional relationships）为诊断目标，这与诊断的具体方法相比有更多的重大好处。反诊断疗法在提高有效的实践治疗方面显现出极大的潜力，远远超越了诊断的具体干预与治疗模式，尤其是在难治性症状和复杂或重叠的症状的应对上。

治疗的反诊断方法注重将具体症状的缓解作为整体治疗计划的一部分。例如，情绪失调，一种在许多障碍中都会出现的症状，该症状在边缘型人格障碍的治疗中运用辨证行为疗法得到了有效的治疗。DBT技术（包括结构化的社交技能训练、正念、接纳和承诺改变，仅列举这几个）已经被证明可以有效地减少自我伤害和自杀行为。所以，DBT现在被用于治疗很多种精神障碍中的情绪失调，包括双相障碍、重度抑郁障碍和其他的心境障碍。与此相似的情况，冲动性（ADHD的一种主要症状）、酒精和药物滥用、赌博和一些人格障碍已成为辅助团体治疗（adjunctive group therapy）的关注点，团体治疗是用于缓解来访者的症状的，而并不考虑整体的诊断。初始的结果也表明辅助的团体治疗能提升整体治疗的成功率。

未来将会出现更多此类的反诊断或联合的治疗草案（transdiagnostic，or unified，treatment protocols），这些草案的目标是在多重障碍或混合诊断组中发现普遍共有的因素。虽然反诊断治疗方法现在处于萌芽状态，但是现在仅有的一项关于治疗结果的研究综述显示，对于症状改善、共病障碍的改善，反诊断疗法的结果好于对照组，并且提升了对治疗联盟的满意度，来访者的满意度以及团体的凝聚力均达到很高的水平（McEvoy，Nathan&Norton，2009）。正如我们在前面的章节里看到的一样，反诊断疗法正被用于治疗进食障碍、愤怒管理、情绪管理、夫妻沟通、冲动、焦虑和抑郁等其他问题（Allen et al.，2008；Ehrenreich-May&Bilek，2011；Fairburn et al.，2008；Hayes，strosahl&Wilson，2005）。

更多的研究将有助于发现在个体中用于维持情绪障碍的普遍因素是什么，何种治疗方法能够具有普遍的适用性。毫无疑问，在将来，这种令人激动的方法理论将会在实践中发挥更大作用，为现有理论发展做出重大贡献。

药物

随着我们对大脑以及大脑化学知识的增多，药物在精神障碍的治疗中仍将发挥重要的作用。但这不是说药物治疗将取代心理治疗，相反，两者将协调一致、联合工作，从而提升众多精神障碍治疗的有效性。正如在精神分裂症、双相障碍、自闭症和ADHD的治疗中，药物和心理治疗相结合时治疗会更加有效，因此当医生和心理健康治疗师共同合作时，在未来的干预中能有最多的收益。

然而，调查显示，很多人没有完全遵循医嘱服药或者过早地停药。常规的心理治疗就能够解决这个问题：如通过教育、压力缓解、支持和治疗联盟的强大力量。临床治疗师也可以鼓励来访者同时遵照药物治疗和非药物治疗的建议。虽然心理治疗显示出比药物治疗更强大的作用，但是药物的初始使用通常能增强人们从治疗中获益的能力。在这方面有一个例子，就是在一些焦虑障碍的治疗中，药物和认知行为疗法的联合运用。

令人振奋的新药物对物质使用障碍、冲动控制障碍、失眠症、饮食障碍和痴呆的治疗作用正在审核中。仅对于精神分裂症来说，就有30种以上的药物正在接受检验。针对尼古丁和酒精滥用的疫苗现在也正在研究中。副作用更小的新型药物同样也会提升心理治疗的效果。

为了取得理想的疗效，根据个体的具体特点，将三、四种或五种药物结合的复方用药和药物混合的方式已经变得非常普遍。复方药物的使用有时被用来增强某种药物的疗效，或被当作一种辅助药物来抵消另一种药物的副作用。复方药物的使用在精神病医院中已经变成了一种普遍的实践现象，这种现象在多重诊断的个体和老年人群体中也很常见。令人担忧的是，尽管几乎没有研究证明复方精神药物在儿童身上的作用，但是过去的10年里，复方药物在儿童和青少年群体中的应用在显著地增加（Comer，Olfson&Mojtabai，2010）(www.chuimin.cn)

复方药物在实践应用中的增加也带来了一些严重的负面影响，如预料之外的药物相互作用、越来越大的花费、很难控制的复杂的药物作用，这都使遵循医嘱变得困难，并且与药物有关的各种不良事件的风险也在增加。根据来访者的需要进行复方药物治疗时，治疗师应该与开处方的内科医生保持密切联系，并时时监控来访者反常的症状或反应。

新的治疗沟通方式

电话用于心理治疗已经有35年的时间了，但是移动电话变成个人必需品，并且在很多国家电话的通信作用大大超过地上通信线也只是过去20年中发生的事。然而，现在许多临床干预借助移动电话来进行，如电话咨询、放松练习以及药物和约会提醒已变得非常普遍。而且用短信沟通的方式已经用于帮助大学生减肥、戒烟和克服考试焦虑（Preziosa，Grassi，Gaggioli&Riva，2009）。正念和呼吸法正被当作一种即刻的放松方式，下载到掌上电脑中（PDAs）。虽然几乎没有研究证明这些辅助方式的有效性，但是它在帮助人们保持动力、监控行为、提高治疗配合度，并使人们感觉更好方面的可能性是无限的。

网上在线测试、基于计算机的治疗师转诊和视频治疗作为辅助治疗方式，在现代的治疗中也是相当普遍的元素，这也证明了在精神健康疾病的治疗中网络技术的作用和便捷性。大多数治疗师都会把电子邮件作为治疗日程安排和进行简短信息交流的工具。但是，迄今为止，还没有有关电子邮件在临床治疗中作用的实证研究，相反，电子邮件的使用还产生了安全、保密、记录保持和其他的临床、法律和道德问题。

不论是使用电子邮件、Skype、视频会话，还是其他电子媒介，治疗师都应该确保在与来访者的电子交流中把保密放在第一位。

1.借助互联网的传递方式

能够传递心理治疗的方法正在发生改变，但不像治疗技术变化得那么快。通过网络在线支持小组、电子邮件、博客或网上聊天等方式实现的计算机化自助服务；健康教育网站和YouTube视频；模拟现实；网络咨询和视频会议心理治疗都还处于起步阶段。随着网络逐步成为提供卫生保健信息的首要力量之一，许多网上论坛也应运而生，满足特定精神障碍人群的教育知识需要。这样的论坛能够提供关于实证支持治疗的最新研究信息，能够引导兴趣团体进行在线交流，为参与者提供支持和各种信息。与此同时，互联网页也会提供错误的信息，甚至有害的信息。例如，为厌食症和贪食症患者设立的网站能够让参与者分享减轻体重的方法，或者掩饰自己体重减轻的窍门。治疗师应该仔细审查给来访者推荐的网站，并询问来访者频繁使用的网站的特性。

2.大众传媒

近来社交网络（如Facebook、Twitter、YouTube、LinkedIn等）的爆炸式发展，随手一敲搜索引擎就能获得最新信息，这使得有些临床治疗师也卷入社交网络中，而这对于他们来说也产生了一些其他的伦理问题。到目前为止，像APA和ACA这样的职业咨询机构还没有对治疗师的网上行为制定相关的伦理道德指南。但是，对于咨询师来说，需要显得更稳重些，在生活中注意他们的职业角色、权衡职业引起的利弊、了解与来访者互动的伦理和机构规则。不过，至少应当在博客、twitter、Facebook或其他社会媒体上发表言论时，治疗师应该考虑到他们正在透露什么，以及他们的行为将对临床工作产生什么样的影响。

3.网上治疗

网上咨询或网上治疗越来越受欢迎，并且已经有少量研究证实了它有积极作用的潜力（Marks，Cavanagh&Gega，2007；Ruskin et al.，2004）。网上咨询主要通过电子邮件、布告栏、聊天室、视频交流和像Skype这样的网络连线进行。虽然许多治疗师对网上咨询表达了担忧，但是视频咨询可能真的增强了来访者的掌控感和对治疗的满意度（Simpson，2009）。实际上，大多数咨询师是乐意把网上治疗当成一种面对面治疗的辅助咨询方式的，那些网络技术更娴熟的咨询师将会获得更高的成功率（Coyle，Doherty，Sharry&Matthews，2007）。

越来越多的研究表明，以网络技术辅助咨询有着积极的临床意义，并能被来访者所接受（Simpson，2009）。网上交流通常是一种必要的干预，当情况允许时，它使得咨访双方能够跨空间交流。网络技术的好处是能使网络之外不可能聚在一起的不同人群聚到一起，在如法庭和校正中心这种设置下，在如临床治疗师与来访者距离很远时这样的定位下，都可以通过网络进行工作。尤其是在面对面交流出现了问题或不便于交流的情况下（对于老年人、贫困的人、有听力障碍的人以及因焦虑和尴尬而不愿进行治疗的人），此时只有网络技术能够发挥作用（Rees&Stone，2005）。一项研究显示，网上的工作联盟与面对面咨询是具有可比性的，而且来访者对网上治疗给予了积极评价，同时还报告了自身改善和满意度（Barak&Bloch，2006）。在一项随机对照研究中，被试是抑郁症患者，并接受视频咨询，发现面对面咨询和视频咨询之间的效果无显著性差异，并且他们报告了同等的改善分数和脱落率（Wootten，Yellowlees&Mclaren，2003）。未来的研究应注重结果、成本效益和导致脱落的因素。许多人认为，网上治疗应该作为临床治疗的辅助手段而不是去替代它。

许多研究者比较了视频会话治疗与面对面治疗（Glueckauf et al.，2002；Schopp，Johnstone&Merrel，2000；Simpson，2009），所有的研究都没有发现治疗联盟和治疗结果的差异。Rees和Stome（2005）经过分析发现，会话治疗没有使治疗联盟的关系打折扣，但是心理学家更加消极地评价这种治疗联盟，这可能是因为他们对视频会话治疗有偏见，还有可能是因为这种与来访者交流的方式与以往不同，他们对此不熟悉。治疗师都接受过训练，明白如何观察在治疗会谈中语言和非语言的线索。Rees和Stone还指出，其他已发表的治疗效果研究和对治疗师多种工作方式的训练也能够增加多种治疗方式的使用。

视频会话技术在临床督导方面的使用也越来越多。几项研究都表明，督导师更喜欢面对面的工作，但是视频会话也被看作更具有成本效益、更加适宜的工具，尤其是当遇到令人烦恼的讨论或有难度的话题时（Simpson，2009）。

4.虚拟现实

对PTSD患者、特定对象恐怖症患者和有创伤的受伤者来说，他们的治疗被认为适合用以虚拟现实为传递方式的暴露疗法来进行。录像和电脑生成的图像可以逐步增加害怕程度，为焦虑来访者呈现恐惧对象。特定对象恐怖症，例如飞行恐怖症、蜘蛛恐怖症和恐高症，通过这种方式已经能得到有效的治疗（D.Sue，Sue&Sue，2006）。

5.正在发展的网络干预方式

将近85%的互联网使用者通过网络搜索卫生保健信息（Taylor，Jobson，Winzelberg&Abascal，2002）。在网络上，人们可以从以下方面受益：日益增多的社会支持、正面的榜样、改进的权益、专业的支持，以及来自网上的关注（就像他们真的处于面对面的团体中一样）。最初的研究也显示，网络服务的运用可能真的会减少来访者对治疗的不适感（Cook&Douly，2002）。治疗师如果决定为自己的来访者提供网络服务，那么不仅应掌握治疗技术，同时也应提升他们使用网络媒介的能力。Ritterband及其同事（2003）简要地概括了进行网络干预的重要步骤，并且提醒治疗师“有效的面对面治疗是黄金标准，网络治疗最终应与其进行比较。”他们建议治疗师进行这种干预时要谨慎，并且牢记网络治疗对精神障碍的适用性、网络治疗的效果、法律和伦理问题，如隐私、保密、信任等，以及来访者使用网络的便利性、硬件或其他事项。最后，所有的此类项目都应先考察它的可行性、适用性和有用性。关于网络干预的具体项目清单在本书中无法呈现，但是现行的网络干预的运用可以大到为患有生命危险疾病的人们提供支持系统，小到治疗儿童期大小便失禁等问题。

未来一定会给行为健康服务者推出更多的应用技术。青少年使用网络频率较高，而且他们的网络技能可以作为帮助他们减少精神障碍治疗时不适感的资源。Ritterband和其他的研究者（2003）提出，如果使用交互视频和彩色图片能够使治疗对年轻人来说更加有趣，那么这种治疗方式就更可能被采用。显而易见，互联网技术作为各种精神障碍治疗的辅助方式能够促进治疗目的的达成，而且在未来几年它的应用有望增加。对于提升治疗师自信心和能力来说，出于治疗的目的运用网络对治疗师进行训练和督导都是不错的选择。美国心理咨询学会（ACA）和国家心理咨询师认证部（NBCC）两个组织针对网络咨询制定了伦理指南手册，这在它们各自的网站上都可以看到。