DSM-5的创伤后应激障碍诊断与心境障碍变化

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：公众期待DSM-5的出版《精神障碍诊断与统计手册》是一个正不断改进和复杂化的手册。·对创伤后应激障碍诊断的变化，这一变化反映了PTSD成因和发展的新研究和发现。·心境障碍诊断标准的变化可能会更好地区分双相抑郁和单相抑郁。

对人脑及其如何工作的认知得到了快速发展，这使得诊断准确率提高了，并促使有效治疗的选择方面有了进步。同时，对基因深入到分子层面的研究也正改变着我们对疾病的定义。我们对生理学、心理学和环境事件之间复杂的交互作用的认识越多，我们评估并阻止这些精神障碍蔓延的时间也会来得越快。同时，这些领域的新研究也将改变我们对诊断的看法。当然，即将出版的《精神障碍诊断与统计手册》第5版将对许多精神障碍的诊断标准进行微调，提出新的诊断标准，甚至会取消少许障碍的诊断标准。

神经生物学

随着我们对人脑的生理学和生物化学过程了解的增多，以及神经影像学技术、计算机轴向断层扫描（CAT）、正电子放射层扫描技术、磁共振成像（MRI）和功能性磁共振成像（FMRI）技术的应用，我们对各种精神障碍如痴呆、心境障碍和精神分裂症的诊断准确率已经越来越高（Phillips，2009）。在将来，这些技术的改进甚至更先进的测试，与行为、思维和情感的临床评估相结合将会进一步提高广大精神障碍的诊断准确率。甚至在将来某一天，EEG技术也可能会被用来评估治疗的效果。

随着我们关于神经系统对行为影响的了解增多，我们逐渐意识到如果能早评估和早干预，许多大脑异常是可能被减少和预防的，尤其是对孩子来说。

现在，有1/5的孩子达到了精神障碍的诊断标准。成人精神障碍患者中有50%的个体在儿童时期就被诊断出有精神障碍（Hunsley&Mash，2010；Mash&Barkley，2010）。对童年早期评估和治疗的不懈关注，使我们对父母与儿童的相互影响也更加重视，同时，我们不断意识到对高风险人群（包括有物质滥用或精神障碍的家族史、单亲家庭、生活贫困的个体；第一代移民者和那些经历过战争、自杀、暴力、事故和自然灾害等创伤的人）采取以预防为主的措施的必要性。

围产期精神病学在未来几年内将会成为一个快速发展的领域。这是目前正处于成长期，且富有特色的领域，关注婴幼儿和父母在产前、产后的心理健康状况，目标是对其进行早期干预、预防和治疗（Gelso，2010）。对于母亲和幼儿之间的相互影响、母亲精神病、婴儿精神病的研究或者三者结合的研究，预期在将来可能会促进大量精神障碍的早期干预，例如产后抑郁、双相障碍、精神分裂症和自闭症谱系障碍等。

分子遗传学和谱系障碍

随着我们对造成精神障碍的生理原因和心理原因区分得更加清楚，治疗方案也将更加具体，采取的预防措施也更加具有针对性。但这并不意味着我们能找出一种适用于所有疾病的药物或医疗方式，而是研究能够针对某种精神障碍更好地确定其最合适的心理治疗方法，并在需要时结合药物治疗。对于造成精神障碍的心理和生理因素，我们都需要有所研究，并能进行应对。例如对于精神分裂症就是这样，研究显示同卵双生子同时患病的概率为50%，说明遗传因素在发挥着作用，但是同时我们要看到这个概率只有50%，这意味着除遗传因素之外，还有其他因素影响着这一疾病的发生和发展。

家庭、双生子和领养研究的作用到这里也就发挥到了极致，而分子遗传学领域的研究正致力于区分相互作用的各种基因，以找出某种精神障碍根本性的特征。例如精神分裂症，研究者已经证明各种基因都有病理作用，而不是仅仅一种基因起作用。这些基因发挥什么作用，以及环境和其他因素如何影响将决定个体是否会患上精神分裂症，或轻微一点的障碍如分裂型人格障碍，或者根本就不患有精神障碍。近期的研究发现了精神病性障碍的连续谱系，这个谱系包含了影响症状发展的各种生物-心理-社会因素。

这一谱系障碍的概念也正被考虑应用到其他精神障碍当中，被提议的谱系包括双相谱系障碍（从环性精神障碍到双相Ⅰ障碍）、自闭症谱系以及焦虑谱系障碍（包含PTSD谱系、OCD谱系和惊恐障碍谱系）。我们对于谱系障碍的研究仍在不断进行，所以还没有严格的界限。这一概念对目前公认的分类诊断系统（system of categorical diagnose）形成了挑战，DSM和ICD-10手册都是以这个分类诊断系统为基础的。展望未来精神病遗传的研究，它给我们提供了家庭敏感性的视角，家庭成员会继承某些状态和他们所伴随的症状。

公众期待DSM-5的出版

《精神障碍诊断与统计手册》是一个正不断改进和复杂化的手册。美国精神病学会委员会和工作组对于DSM-5的改进工作已经持续了十几年。临床经验为科学研究提供基础，并且在科学验证完成之前就在引领临床治疗的变化。

重要的研究和研讨可以决定DSM中新型障碍的增加，一些正在考察中的障碍包括无物质相关的成瘾，如病理性的赌博和性成瘾。与临床诊断（如精神病、自残和自杀意向）相关联的行为很受关注，我们期望从中能获得更多关于精神评估的清晰信息，以有利于更早地干预和预防。其他值得讨论的诊断包括决策系统的功能失调，具体指负责决策的大脑前额叶功能失调和情感控制障碍。(www.chuimin.cn)

DSM-5中最大的变化可能在于轴Ⅱ人格障碍方面的内容。在DSM-5的网站上（www.dsm5.orgt），当前有种提议是要求研究出一种以流行的五因素人格模型为基础的混合维度分类方法。五种主要的人格类型包括边缘型人格、反社会型或精神病人格、逃避型人格、强迫观念与行为的人格和分裂型人格。对于患者来说，临床治疗师一般会选择一种最合适的类型，然后关注几个可能的特质表现（如消极情绪、内倾、敌意、躁狂、强迫和分裂）。

以下是DSM-5考虑可能改变的项目。

·对创伤后应激障碍诊断的变化，这一变化反映了PTSD成因和发展的新研究和发现。

·性别认同障碍是DSM中最有争议的一个诊断。就像同性恋不再属于精神障碍，并从DSM-3的诊断中去除一样，人们现在对GID也有了不确定的态度。不管性别认同障碍是作为一种生理性疾患，或是一种精神障碍，还是人类行为的一种正常变化，都将会对DSM-5中性别认同障碍的内涵产生影响（或修正为性别焦虑）。

·心境障碍诊断标准的变化可能会更好地区分双相抑郁和单相抑郁。悲伤的排除标准也将考虑从重度抑郁的标准中剔除。工作组也正在考虑改进对精神病发展的评估和预测。

·对物质滥用和依赖的分类可能会被重新归类为成瘾和相关的障碍，并且可能会发展出一个行为成瘾分类。第一种行为成瘾就是病理性的赌博成瘾（目前是被列在DSM-IV-TR中，但是将被重新归类），第二种行为成瘾就是网络成瘾，但是除非有新的研究结果出现，否则它更适合出现在附录中。

·正在考虑一种新的性障碍诊断分类。性兴奋型障碍指的是个体为缓解焦虑、抑郁或压力而陷入性幻想、冲动和行为中，并且无法控制这种欲望。

·人们期待婴儿和童年早期精神障碍的诊断有更多的变化和进步。人们期望将阿斯伯格症纳入更加宽泛的自闭症谱系障碍分类中。反应性依恋障碍（reactive attachment）的诊断标准应该重新修订；更新型的障碍如脾气失调障碍（temper dysregulation disorder）、言语发育迟缓（late language emergence）和非自杀性的自残行为同时也在考察范围之内。

·暴饮暴食障碍（属于DSM-IV-TR中未加标明的饮食障碍），有可能被单独列为一种饮食障碍。关于神经性贪食症和神经性厌食症的诊断标准也有可能发生变化。未加标明的饮食障碍可能将被重新命名为未经分类的喂养和饮食情况，并且可能包括异食癖、非典型性厌食症、排泄障碍和其他不能完全达到饮食障碍标准的饮食问题。

·强迫症可能将重新归类为焦虑和强迫性谱系障碍（obsessive-compulsive spectrum disorder）。储物（hoarding）、抠皮肤（skin picking）和嗅觉综合征将有可能增添到新型障碍当中，或者列入未来要深入研究的附录当中。自知力特征说明（insight specifiers）（好的、一般的、差的或缺乏的）将被列入某些焦虑障碍当中。

其他的重新分类、诊断标准的变化、概念的澄清以及更多的内容将在DSM-5中有所体现。一种更有发展前途的方法也会考虑认同“多数成年人障碍是在童年期开始的”这一理念。我们所有努力的总体目标是提升诊断的可靠性，增加出版物的临床实用性。

DSM的修订是一个重大的事件，各种修订建议已起草和检阅，实践试验也已在进行中，同时健康讲座也持续在网络和专业杂志上进行着。公众评论阶段和第二轮实践检验阶段将要结束，所以委员会和工作组将要开始DSM-5最终版本的编写和编辑工作。如果各项工作能够按照美国精神病学会指定的时间表如期进行，那么DSM-5将在2013年3月面世。

DSM-5的创伤后应激障碍诊断与心境障碍变化

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