分离障碍、人格解体、身份识别障碍的症状及误诊

分离障碍有一些相同的要素：不能使记忆和经验完整地进入到意识中。不能意识到或不能想起重要的事件是分离性漫游、分离性遗忘、人格解体和分离性身份识别障碍的主要症状。

分离性身份识别障碍

在分离障碍中，最受电影和书籍关注的应该就是分离性身份识别障碍（DID）。根据DSM-IV-TR，“分离性身份识别障碍最重要的特点是存在两个或者更多的不同人格”，这些人格交替控制一个人的行为。

1.症状的描述

分离性身份识别障碍患者不能把他们的身份、记忆和意识融合起来，而且也不能想起重要的个人信息。分离性身份识别障碍的诊断一直是具有争议的，一些研究认为DSM-IV-TR过分关注人格改变，却没有把重点放在DID是一种结构化的人格分离上（Dell，2006；Gillig，2009；vander Hart，Nijenjuis，Steele&Brown，2004）。不管DID如何被概念化，戏剧化的个案也曾经被报道，这个个案有100个不同的身份，以某些方式交替控制这个人的人格，尽管一半的案例只报告10个或者少一些的人格。每个身份可能有不同的历史、自我意象、性别、以及其他的个人特点。三个最常见的身份角色为不满足的或混乱的保护者、受惊吓的孩子以及进行暴力行动的迫害者（Ellason&Ross，1997；Thomas，2003）。除了改变身份，DID普遍的症状还包括不能回忆重要的个人信息、头痛、古怪的行为、PTSD以及其他类型的记忆丧失或漫游表现。

DID的发病率是不确定的，但是在普通人群中的发病率是从0.01%~1%（Maldonado，Buler&Spiegel，2002），在精神病人中的发病率就会提高到5%~20.7%（Brand et al.，2009）。在所有主要的人种中、社会经济阶层中以及不同的文化中都发现了此种障碍。治疗通常是为了找到初级的或者主导的身份，或者是因为家庭成员的要求。

DID的发作通常是在童年期，在一个支持比较少的环境中，经历了严重的创伤事件或消极回应以及被虐待的体验。事实上，超过90%的患者报告说有童年受虐、被忽视的经历，或者他们的父母是非常混乱的，因而会导致他们的混乱（Blizzard，1997，2003；Maldonado et al.，2002；Thomas，2003）。女性比男性更容易患病，但是很多人都认为患病的男性更可能入狱。尽管这种病症开始于童年早期，但被确诊的年龄一般为29~35。由于这种病症的长期存在和根深蒂固的自然机制，患者对他们自身状况有限的认识以及他们隐藏病症的倾向性，导致此类病症会被误诊为其他分离障碍、人格障碍或者精神障碍。诊断是比较困难的，因为心理评估和心理测量（就像EEGs、皮肤电反应和大脑的血流量）会产生模糊不清的结果（D.Sue，Sue&Sue，2006）。在最初的治疗中，很少会有患者陈述自己的症状。因此，患者在得到精确的诊断之前，需要在精神健康领域浪费几年时间。从症状出现到明确诊断需要六年时间，在被诊断为DID之前，会被诊断为3~4种其他病症（Brand，Armstrong&Lowenstein，2006）。

Rifkin及其同事发展了一种对DID的诊断技术，他们认为这种技术接近“诊断的黄金标准”（Rifkin，Ghisalbert，Dimatou，Jin&Sethi，1998）。在一个教学医疗环境中，随机抽取了100个女性样本，由两名医生进行诊断。先让其中一名医生按照DSM-IV分离障碍结构化临床面谈（SCID-D）的面谈指导，对每一个病人进行访谈。然后由第二名医生对有DID阳性症状的病人进行访谈，同样也使用结构化的面谈技术。Rifkin及其同事确认，在女性住院精神病人中，DID的发病率为1%。作者报告说，他们的这一结果比其他住院精神病人的研究结果要低，但是他们的治疗措施要优于使用自我报告或混合型问卷，例如分离障碍倾向问卷（DDIS）以及分离体验问卷的结果（DES）（Bernstein&Putnam，1986）。这种方法对门诊病人的评估也有推测作用。对DID的评估还需要更深入的调查。

2.典型的来访者特征

通常来说，DID患者都有典型的记忆空白（memory gaps）以及明显的语言习惯，包括语言的含糊，当他们指向自己时通常会用第三人称，并且有语调的急剧变化（Brand et al.，2009）。他们很可能是内省的、反思的，智商高于平均水平，而且会体验到“创伤的泛滥”，有时会有突然闯入的创伤记忆（Scroppo，Drob，Weinberger&Eagle，1998）。

患有DID的人经常被诊断为精神分裂症或边缘型人格障碍。对这些障碍进行区分的一个显著特征是，患DID的人对他们的体验会详尽描述并有想象加工，而边缘型人格障碍患者会减少情感化的体验和反应。患有DID的人比患有精神分裂症谱系障碍的人更关注社交。（Brand et al.，2009）。

DID患者的受损程度很大。症状通常会有物质滥用、自残、自杀和攻击倾向、进食和性功能障碍、睡眠问题、时间停滞感、无法定向、恐怖症、幻觉体验、被改变的感觉以及心境的强烈变化（Ellason&Ross，1997；Ford&Courtois，2009）。患者更有可能有想象的思维，在意识状态的转变上，持更开放的态度；对于现实有非常规的观点，把学到的新知识和信息融合到自己的生活中时有困难。在自我超越与自我指导方面，他们有很显著的特点（Maldonado et al.，2002）。患者常常会有躯体症状，最常见的是偏头痛和肠胃功能障碍。

一般来说，DID患者会有至少两种其他精神障碍，抑郁是最普遍的，PTSD、物质使用障碍以及人格障碍（主要为边缘型人格障碍）也都是比较常见的（Ellason&Ross，1997）。研究者认为，患者受到的所有类型的创伤（放纵情感、被忽视、被限制、母亲的机能障碍、创伤性和压力性的生活事件、身体和性虐待）与分离症状的加剧有关。症状的严重程度与病发年龄有关；越早发作，病症会越严重（Maldonado et al.，2002）。双生子研究表明，基因可能也会影响分离性身份识别障碍的发展。

3.首选治疗师的特征

患有分离障碍的人通常会有巨大的压力和焦虑。他们可能会对自己的病症感到困惑和害怕，而且他们怕自己会变成疯子。他们需要一个温暖的、支持性的治疗联盟，能够提供给他们有关障碍的性质、过程和治疗，安慰他们不会出现衰退，预后效果良好。

与其他的障碍患者相比，治疗联盟对于DID患者显得更加重要，因为这些患者被他们的照料者虐待和暴力对待，他们在信任和自我表露方面是有困难的。治疗师要提供一个安全的环境，提供个人的和专业的信赖感，而且要有一致的治疗互动（Steele&van der Hart，2009）。

现实性检验是一种重要的干预，因为DID患者倾向于误解现实。从分离障碍的来访者那里得到简明的答案是困难的。对他们来说，对事实感到困扰、模糊和遗忘是非常普遍的。

对于治疗师来说，让来访者讲述关于他们被虐待的经历是一件麻烦的事。治疗师会被那些虐待来访者的人激怒，而且想要关心和救助来访者，这时反移情可能会发生，这种反应是可以理解的，但是反移情会减少来访者正在增长的自信心。当然，治疗师完全的中立也是不可取的，这样会传递给来访者这样一种观点，当他们被虐待时，别人只会被动地坐着而毫无反应。因此，治疗师应该为那些生命中缺乏足够高关爱的来访者提供合适的关怀（Thomas，2003）。治疗师应该给来访者传递现实的希望，并且促进来访者参与治疗的积极性，但是也要避免让他们改变得太快或者引发回避型的反应。

4.干预策略

对DID的治疗是一个长期的、缓慢的、具有挑战性的过程，这需要几年的治疗以及一名富有技巧的治疗师。由于这种障碍的特殊需要，一般的心理治疗是不合适的，难以促进患者的好转，而且对于DID严谨的研究和调查非常少。尽管可以得到许多历史案例，但是关于最有效治疗的经验调查还是非常缺乏的。一项研究表明，对分离障碍患者采取个性化的心理治疗是最有效的，随后是抗抑郁和抗焦虑的药物，以及表达性的治疗（Brand et al.，2009）。帮助来访者识别分离症状，并减少使用分离症状可能是有效的治疗措施。

对于DID的治疗形式以严重的创伤和PTSD的调查研究为基础。把治疗分为三步是有帮助的。第一步是治疗联盟的发展以及为来访者营造一个安全的环境；第二步是让来访者自然地表述他或她体验过的创伤；第三步是治疗师帮助来访者从伤害中恢复，而且鼓励来访者建立社会联系。在所有的治疗过程中，每一步都必须是没有伤害性的，治疗是联系密切的（Ford&Courtois，2009）。治疗中出现任何问题，治疗师都要以直接的方式来解决。

治疗的重点放在创伤记忆上是非常重要的。当创伤经历发生在生活早期时，这种害怕的感觉会增加，在压力下神经的变化也会影响记忆的精确性。因此，在DID的治疗中，催眠是最常用的一种技术（Maldonado et al.，2002）。治疗的一个重要目标就是把多个方面的人格特点融合到一个功能良好的身份中（Butcher et al.，2006），不过进程不宜过快。

对DID患者的其他治疗也是有帮助的。当下取向的同质团体，对于DID患者更好地理解他们自己以及参与到与其他人的社会交往中是非常有好处的。组内的交流、同情、包容、耐心和分享都会被直接体验到（Maldonado et al.，2002）。表达性的治疗能够促进患者对情感的觉知，发展他们的洞察力，而且能够促使他们回忆起过去的体验。

家庭治疗，关注当前的家庭，能够促进理解和改善关系，尽管对有虐待的原生家庭进行治疗一般是不适当的。

目前并没有对DID进行认知行为疗法的对照研究，不过，在PTSD的治疗中，认知行为疗法能够被用来帮助人们控制分离的使用或者克服分离性事件（Maldonado et al.，2002）。

药物对DID核心症状的治疗不是很有效，但是给患有分离障碍的人开各种药物是很普遍的（Brand et al.，2009）。人们对药物治疗诸如抑郁这种症状的作用，持有不同的观点；对DID人群随机对照的研究表明，用SSRI进行治疗和用安慰剂并没有区别（Simeon，Guralnik，Schmeidler&Knutelska，2004）

5.预后

尽管DID非常严重，但Ellason和Ross（1997）发现，在135名接受专门治疗的DID患者中，有54人在随后两年中都得到了明显的改善。改善主要集中在减少抑郁、精神病以及边缘性症状上。另一个对25名患者进行的研究就没有这么成功。不过，两个研究都强调长时间的治疗是非常有必要的，从早年就开始的DID的预后并不是很乐观。

分离性漫游、分离性遗忘以及人格解体

与DID相比，分离性漫游、分离性遗忘以及人格解体受到的关注相对少一些，但是被诊断出来的人数更多。例如，很多人在他们的生活中经历过人格解体的症状。

1.症状的描述

这三种障碍都有相同的分离特点。通过发病、病程以及严重程度可以将其区分。(www.chuimin.cn)

分离性漫游　分离性漫游（包括在下一章讨论的分离性遗忘）包括对一个人生命中重要组成部分的暂时性遗忘。与正常的遗忘相比，这种遗忘更广泛或者更极端，经常反映出从伤害性情绪体验中逃离的愿望，这种伤害性体验可能是严重的袭击或抢夺，或者是自然灾害。根据Maldonado及其同事的研究（2002），最常见的引发漫游的压力性事件是婚姻不和、经济和职业危机以及挑战性的情境。分离性漫游（也包括分离性遗忘）并不是由物质或普通的躯体状况所导致的。

患有分离性漫游的人并不会显现出患病的迹象，如外表的变化或奇怪的行为。他们更可能是对自己的身份感到突然的困惑，从工作或家庭中离开，甚至到其他的地方去。有一些人会几个小时甚至几个月都在外面，处于混乱的状态。在少数案例中，会出现一个新的身份，通常是一个更有活力的、外向的以及乐于冒险的人格身份。一般不会意识到过去的人格以及这种失忆。

分离性漫游患者的行为并不容易区分，尽管他们失忆后可能会引起别人的关注，并且想要帮助他们。这种情形下，他们可能会展现出在日常生活中不常见的一部分自我（Steele&van der Hart，2009）。当漫游的状态过去之后（通常是突然的而且自发的），这些人就会对发生在他们身上的事件感到困惑，可能会对过去的事件失去记忆，不能想起漫游状态时的细节。分离性漫游患者在漫游后可能会感到抑郁、懊悔、生气和有自杀冲动，而且需要修复由于他们的离开而导致的社会和职业后果。分离性漫游与酒精滥用、心境障碍和人格障碍有关。

分离性遗忘　分离性遗忘包括部分遗忘或遗忘重要的个人信息，例如遗忘名字和主要的家庭成员、工作地点，甚至某一阶段的生活事件。DSM-IV-TR描述了5种分离性遗忘。

（1）部分遗忘，主要是遗忘某一段时间内的生活事件。

（2）选择性遗忘，包括遗忘某个时期内的部分但不是全部的生活事件。

（3）普遍性遗忘，或者是不能回忆一个人的一生。

（4）持续性遗忘，包括不能回忆起某个特定时间点的生活事件。

（5）系统化遗忘，不能回忆事件或信息的明确范围。

前两种情况是最常见的。这种诊断已经用于那些报告已经对童年创伤性体验恢复记忆的个体。

像分离性漫游的个体一样，分离性遗忘的个体有时也会在记忆恢复后报告大量的症状，有抑郁、攻击性和自杀的倾向，功能受损，性功能障碍，自残，精神恍惚以及甘瑟氏综合征（对问题给出似是而非的答案）。

分离性遗忘和分离性漫游，通常是在创伤性事件之后或非常严重的压力事件之后突然发作，而且可能会循环发作。例如，在“9·11”事件之后，几个被报道失踪的人后来被发现生还，但是有明显的分离性失忆症状（Tucker，2002）。在抢劫、拷问、虐待和外伤后，常有分离性失忆的出现（Steele&van der Hart，2009）。在经历这种压倒性的创伤之后，一个人可能会感觉到分离或者自我的极端化，可能会从情感或伤害性的记忆中分离。这些症状能够减轻创伤性事件的影响。不过，即使人们不能想起这些记忆，这些记忆也还会一直影响他们。

人格解体障碍　DSM-IV-TR把人格解体障碍描述成“一种与自我分离或疏远的感觉”。这种障碍的患者感觉像机器人一样，感觉他们好像在梦里或电影里，或者感觉到他们在自己的身体之外，观察他们自己。除了这种异常的感觉，也会出现妄想和错觉，但现实检验是完整的。不过，这种症状是很严重的，而且会导致非常大的灾难和损害。抑郁、焦虑和躯体疼痛常常伴随出现，人们有时候会认为这些症状表明他们疯了。

大约50%的人曾经体验过一些形式的人格解体，即使是在一个短暂的、单一的时期内（Maldonado et al.，2002）。在精神障碍患者中，人格解体的症状很容易出现，只有在症状表现很严重，而且可能会导致功能受损时，这种障碍才能被诊断出来。

人格解体的发作是迅速的，通常与很强的压力或伤害有关，而且在任何年龄段包括童年期都可能会发作，不过在15~30岁之间发病比较多。这种障碍既可能是短期的，也可能是长期的、持续性的或阶段性的。就像所有的分离障碍一样，这种障碍在女性中的发病率更高一些。

2.典型的来访者特征

在青少年中，人格解体障碍比较常见，在物质依赖、焦虑和躯体化症状的人身上更普遍一些。其他的并发症状可能有抑郁、回避型、边缘型和强迫型人格障碍（Maldonado et al.，2002）。在诊断时也需要考虑文化因素，文化容许的一些恍惚性的体验不能被误诊为人格解体。

人格解体的表现通常可以分为两类。第一种是现实丧失感，改变躯体感受、情感变得麻木和记忆的缺失。第二种包括自我观察力的提高、时间感的改变、不能进行思考和视像化（Simeon&Abugel，2006）。体验到人格解体的人在学习和工作上通常不会表现得很好，而且会花费很多时间弥补他们的空虚感和他们对自我歪曲的认知。

对分离性漫游和失忆人群的研究比较少，但是在高度易感性的人群中，这些障碍是比较普遍的，这些人容易被催眠，而且他们也会有抑郁和焦虑的症状。这两种障碍都是比较少见的，但是在自然灾害、意外事故和战争条件下会增多。

3.首选治疗师的特征

对于很多患有分离性失忆、漫游和人格障碍的人来说，一种安全和支持性的治疗联盟对于促进自发性的恢复是非常必要的。因此，治疗师应该是温暖、支持性、坚持和坦诚的。他们要和来访者建立一种没有压力的关系，使得来访者在心灵和身体都安全的环境中，突破痛苦的记忆。

4.干预策略

对人格障碍和分离障碍的治疗中，冷静、一致、理解和真诚的措施是必要的。治疗师应该用清楚、明确和平和的态度来交谈。他们能够明白来访者的任何回应，并且能够处理治疗联盟中可能出现的任何问题（Steele&van der Hart，2009）。

分离性失忆和漫游　对分离性失忆和漫游的治疗是非常类似的（Maldonado et al.，2002）。第一步都是建立一种积极的治疗联盟，帮助来访者构建一个安全和稳定的情境。一旦这些目标实现后，第二步就是帮助来访者恢复记忆，这种记忆可能已经被隐藏起来了，也可能在解决压力和伤害问题时失去了。第三步是帮助来访者把他们苦恼的体验融入他们的生活中，重新组织和推动生活，培养一种能帮助他们更成功地应对未来压力的能力。

尽管这个过程听起来很直接，但是人们会发现在面对创伤性体验及其后果时（例如闪回和退出），非常有挑战性，在解决这些情绪问题（例如羞愧、自责、愤怒、恐惧和无望）时，不仅可能会导致创伤，还可能会引起人格障碍。在控制个体触及心烦意乱的情境时，非常需要谨慎的节奏、建立现实基础和强大的支持，而且这也能帮助来访者重新认识并且接受他们的创伤性体验。分离症状通常是一种保护机制，而且在没有形成其他保护自己的措施之前不能被剥夺。对于分离障碍患者来说，保持控制感和一种自我意识是非常重要的，而且这种需要应该得到尊重。

很多类型的调节措施对治疗都有帮助。在分离性漫游和失忆中，催眠有助于记忆的恢复，也能够融合这些记忆（Ellason&Ross，1997；Madonado et al.，2002）。在恢复记忆和减少焦虑上，药物也是有所帮助的。表达支持性的心理治疗、鼓励表达自己、重复、自信的建立和表达感受对减轻焦虑也是有帮助的。一旦记忆被唤醒，心理治疗对患者失忆的迅速恢复就会非常有帮助。其他的干预措施，例如家庭治疗、自由联想、改变环境、认知疗法和行为疗法对分离性失忆和漫游也是有帮助的，而且能够帮助人们应对压力事件。团体治疗，特别是与那些在类似的创伤性体验中熬过来的人一起进行的团体治疗是非常有帮助的，前提是只要用心把握好节奏和建立安全感（Ellason&Ross，1997）。

人格解体障碍　人格解体障碍的治疗总目标是帮助人们重新获得现实感，建立人格整合的感受。达成治疗目标的第一步是提供关于人格解体性质的教育。澄清症状也是具有治疗意义的，能够减少对这种病症的害怕。随后的治疗选择取决于与人格解体有关的其他病症和体验。对人格解体的有效治疗包括评估和对并发症状的治疗（Maldonado et al.，2002）。

尽管还没有对人格解体最有效的治疗措施，但很多治疗形式都是有帮助的，包括认知行为疗法、接纳和承诺治疗、行为疗法、催眠、团体和家庭治疗、SSRIs和抗抑郁药对抑郁和焦虑症状的治疗（Jimenez-Genchi，2004；Maldonado et al.，2002）。案例报告表明这些干预措施对有些人可能是有效的，对另一些人可能是无效的。在这种病症统一的治疗措施方面几乎没有可靠的研究，部分原因可能是人们找不到对其症状的治疗方法。因此，治疗师要尽可能精确地决定哪种症状和过去的体验需要得到关注，什么样的治疗可能是最有效的。最后，应对技能与生活压力管理方面的改善，自我和经验的整合，也是这类个案治疗的一部分。

5.预后

在分离性失忆和漫游治疗的最初阶段，预后是比较好的，特别是与特殊的表现有关联时（Spiegel，1996）。恢复是自发的，而且通过治疗能够促进恢复，但是复发也比较普遍。

对人格障碍治疗的预后已经有所改善，但仍然需要更多的研究（Hunter，Baker，Phillips，Sierra&David，2005；Simeon et al.，2004）。症状可能是很顽固的，而且在面对压力时可能严重或衰退。