精神病性障碍与分离性精神障碍

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：因为患有这些精神障碍的人常常不能描述他们的病症，因此精神病性障碍与分离性精神障碍对诊断医生来说是个挑战，并且有时会被误诊为认知障碍、心境障碍或物质诱发的精神障碍。本章的后续部分将详尽介绍精神分裂症、妄想性精神障碍和分裂情感性精神障碍。短暂精神病性障碍和分裂样精神病性障碍将被一起描述与讨论。患有精神病性障碍与分离性精神障碍的患者发病前的机能有相当大的差异。

本章将讨论以现实意识损伤为特征的不同类型的精神障碍。精神病性障碍与分离性精神障碍包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、妄想性精神障碍和分离性精神障碍。这些精神障碍严重影响了人们的生活。

障碍的描述

每种精神病性障碍与分离性精神障碍在起源、持续时间、治疗和预后等方面都有相当程度的不同。它们因症状相似而被联系在一起：这些精神障碍通常有记忆的损伤或扭曲，有现实意识的损伤或扭曲，或两者都有。大部分这些精神障碍至少在生活的一个方面产生明显的机能障碍。因为患有这些精神障碍的人常常不能描述他们的病症，因此精神病性障碍与分离性精神障碍对诊断医生来说是个挑战，并且有时会被误诊为认知障碍、心境障碍或物质诱发的精神障碍。毫无疑问误诊是不幸的，因为误诊会导致不恰当的治疗方法。

1.精神病性障碍

DSM-IV-TR罗列了下列六种精神病性障碍：

·精神分裂症

·短暂精神病性障碍

·分裂样精神病性障碍

·妄想性精神障碍

·分裂情感性精神障碍

·共享性（感应性）精神障碍

DSM中的每一种精神病性障碍都有不同的本质。但是，越来越多的调查表明这些精神障碍都有相似的基因基础和传送机制，并且这些精神障碍属于同一个范围。

精神障碍发作的时长和数量与永久的认知机能障碍和以后生活中出现的痴呆有联系（Post，2010；Power，2010）。对精神障碍尽早进行诊断和治疗可以缩短发作的周期、减少与家庭和工作相关的机能障碍以及一生中住院治疗的次数。在第一次精神障碍发作之后的3~5年内进行检查和干预，也可以降低自杀的概率，并且对生理、心理和社会方面的发展有至关重要的影响。虽然类精神障碍的亚临床诊断不包括在DSM-IV-TR中，但它可以作为判断一个人是否有精神障碍倾向风险的指标，下列其中任何一个症状都可以作为判断的标准：妄想、幻觉或言语紊乱，但是有完整的现实检验能力，并且不符合任何精神病性障碍的判断标准。这样的诊断有很多好处，包括早期治疗和尽可能的预防，但是必须仔细斟酌任何早期诊断的潜在消极影响和误报。对于这个重要主题的完整论述，读者可参考Carpenter（2009）、Heckers（2009）、Woods及其同事（2009）的著作。

英国国家临床优化研究所建立了一个指导原则，该指导原则强调对精神病性障碍进行康复、病理学治疗、社会技能训练和家庭参与治疗。并且，一些关于康复的文献充实了该指导原则（French，2010）。

本章的后续部分将详尽介绍精神分裂症、妄想性精神障碍和分裂情感性精神障碍。短暂精神病性障碍和分裂样精神病性障碍将被一起描述与讨论。感应（共享）性精神障碍，是关于一人或多人采纳了另一个人的精神病性观念的障碍。在本书中，将不会讨论共享（感应）性精神障碍，因为这种障碍在临床中很少出现，也因为其中的主要人员通常符合精神分裂症的诊断标准。

2.分离性精神障碍

虽然分离性精神障碍与精神病性障碍的症状在很大程度上相似，也有对现实的觉察、记忆、意识、知觉和人格整体相关的症状，但却呈现出另一种情形。在过去的20年中，对分离的研究十分盛行，部分原因是那些研究将分离与创伤性生活事件相联系。Cardena认为，分离是意识的分离和改变的过程。意识分离的例子包括遗忘症和分离性身份识别障碍中出现的身份分离。在意识改变方面，患者体验到人或环境的不真实和分离的感受，如同人格解体的情况。很多心理功能都可以被分离，包括情感、身体的感觉、记忆、身份认同和对自我或环境的感觉（Cardene&Weiner，2004）。

并不是所有分离的感受都是病态的。催眠状态或者偶尔发生的暂时性意识失误的情况，这都是良性发作的分离，比如，人们开车走在相似的道路上时的感觉。分离发作只有在长期的、周期性的、不可控制的或严重到足以产生痛苦或功能性损伤的程度时，才属于适应不良。

分离性精神病障碍患者似乎正在增加，这可能与同样日益增加的创伤性生活体验、冲突的生活体验或高压力的生活体验有关。或者可能是由于具有信效度的评估工具的发展，以及创伤性经历与急性、慢性分离性精神障碍之间关系的逐渐接受，改善了对这些障碍的诊断。

虽然周期性发作十分常见，但是一些分离性精神障碍开始与结束都十分突然。这些分离性精神障碍常常在儿童时期或青年时期第一次出现。80%~90%的幼儿呈现出类似于分离的依恋行为，并且这也预示着在未来成长过程中的分离症状（Thomas，2003）。事实上，患有分离性身份识别障碍的大部分患者在童年时期经历过乱伦、强奸或身体上的虐待。

DSN-IV-TR定义了四种类型的分离性精神障碍和其他没有特别标明的分离性精神障碍：(www.chuimin.cn)

·分离性身份识别障碍

·分离性漫游

·分离性遗忘

·人格解体

分离性漫游与分离性遗忘包括患者暂时地遗忘生活中的重要组成部分，且比普通的健忘更加广泛和严重。根据定义，两种障碍均既不是由器官造成，也不是由一般药物条件造成。两者都常常在创伤或不寻常的压力情况下出现，两者一般都持续时间短暂且通常无复发。两种障碍均十分罕见，但在自然灾害、意外事件或战争环境中发生的可能性会增加。

典型的来访者特征

就像本章中介绍的障碍有相当多的不同一样，患有此类障碍的人也有相当多的差异。患有精神病性障碍与分离性精神障碍的患者发病前的机能有相当大的差异。一些患者最初的调适能力很差，而另一些患者曾经显示出积极的社会技能和很好的应对机制。

在此类障碍中，不正常的家庭关系十分普遍，并且在父母与孩子之间的不正常依恋关系和分离性精神障碍的产生之间可找到直接关系（Cardena&Weiner，2004）。通常，情感上的疏于照顾和虐待的历史在分离性精神障碍或人格障碍发展前出现，其中人格障碍有很高的并发症发生率（Sierra，2009）。本章中讨论的障碍也根据其发展而不同。一些患者经历着逐渐的恶化，但另一些患者在对突然的压力源做出反应时，经受着意识的快速变化和与现实联结的丧失。患有分离性精神障碍或精神病性障碍的来访者会显著地意识到一些事情是不正常的，但并不知道到底发生了什么，并可能会因为害怕受到伤害或被送到医院而掩饰自己的症状，也可能不接受别人提供的帮助。根据特定的障碍和其表现形式，虽然当症状出现时，患者受困扰的程度从轻微而局限到严重而广泛不等，但是他们的社会性和职业适应无不受到影响。

评估

进行诊断表现出记忆受损的任何障碍的诊断都应该包括神经病学、医学和精神病学的诊断。因为很多一般躯体情况和物质使用可以造成记忆受损，这些原因应该在诊断之前排除掉。意识混浊和定向障碍（特别是在患者的中年时期）很可能表明，是认知障碍或由于躯体情况所致的非分离性精神障碍。

由于这些障碍的症状可能很难描述，并且来访者通常隐喻地描述症状，临床治疗师在评定一个人是否有可能患有分离性精神障碍时，应该使用评定量表，并且运用更加结构化的访谈方式，如剑桥人格解体量表（Sierra&Berrios，2000；Sierra，2009），包括29个部分，从四个确切的维度来评估来访者：现实感丧失、情感麻木、异常的躯体体验和主观回忆问题（Sierra，Baker，Medford&David，2005）。人格解体和现实感丧失范围的结构化临床访谈（SCI-DER）（Mula et al.，2008）是一个新的量表，其重点在于分离的症状。SCI-DER似乎评定了分离性精神障碍，但该精神障碍需要更多的研究。

分离性精神障碍和精神病性障碍的症状，如焦虑、人格和物质使用障碍，这些也是心境障碍的症状，很难对其区别评定，因此，分离性精神障碍和精神病性障碍并发症的评定也是非常困难的。这些其他的障碍可能也是分离性精神障碍和精神病性障碍的并发症。打个比方，精神病通常在非典型抑郁、双向型障碍和药物滥用与依赖中被发现（Sierra，2009）。

首选治疗师的特征

除了分离性身份识别障碍和人格解体之外，这些障碍的治疗一般都需要药物和心理干预。所以，本章中所有对障碍的描述中，心理学家、咨询师和其他非医学的心理健康专家通常会与内科医生和社会服务专家合作治疗来访者。

药物治疗遵从与管理通常是治疗的目标，尤其是当精神病出现的时候。治疗师同样需要运用多种方法，通常包括长期的、高强度的心理动力学心理疗法、催眠疗法和认知行为疗法。这些都需要治疗师以令人舒适的方式对待那些不能清晰连贯地描绘出自己的症状和历史，或不配合的来访者。治疗师也同样需要有能力治疗慢性的心理障碍以及对治疗很快有反应的来访者。

治疗师在治疗会展现出分离症状或精神障碍症状的来访者时，从来访者安全方面的考虑应该是治疗工作中最重要的考虑。敏感性、以前治疗曾遭受虐待者的临床经历和随着来访者的步调进行治疗而非施加个人的影响，在治疗经历过创伤和虐待的来访者（大部分这样的来访者经历着分离性精神障碍）时是治疗师必要的特质。Thomas（2003）认为，对被看护人伤害的来访者治疗的第一阶段的目标是安全感的发展，以及使来访者安心且明白治疗师不会去伤害他们。疗法联结的产生将围绕着来访者的安全需要。选择记忆损伤的干预通常在来访者可以忍受紧张的情绪后进行。

干预策略

根据持续时间和所采用的治疗方法的不同，对本章所提及的各种障碍的治疗会有很大的区别，具体的细节将会在有关个别障碍的章节中提到。

预后

这些障碍的预后是不确定的，但与障碍的持续时间有一定关系。那些持续时间更短的障碍，如短暂性精神障碍和分离性遗忘，在相对短暂的治疗中就会有显著的效果。那些患病持续时间较长的障碍，特别是一些潜在发病，例如精神分裂症和分离性身份识别障碍，良好预后的可能性小，并且通常需要长期的治疗。

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