自恋型人格障碍：如何有效选择心理疗法

尽管自恋型人格障碍患者总有伪装的优越感，但是他们还是十分脆弱。他们冷酷的外表之下，有一个极其自卑而且时时需要被保护的自我。即便是最轻微的批评，有些患者也可能暴跳如雷、出现暴力行为或者抑郁情绪。

障碍的描述

根据DSM-IV-TR所述，自恋型人格障碍存在“夸大的普遍模式（在幻想或行为中）、需要被赞美、缺乏同理心、成年早期开始显现、过程多种多样”的特点。这类障碍的特点包括：

·对批评有强烈负面反应；

·利用他人以达到自己的目标；

·夸大的自我重要感；

·权利意识；

·持续追求注意和赞扬；

·很难理解他人的情感；

·嫉妒，而且相信自己会激发起别人的嫉妒；

·在个人和专业方面，总幻想自己有很高的成就和特殊天赋；

·认为只有特别的人才能理解自己；

·傲慢、贬低他人和他们的成就；

·肤浅、情绪不稳定。

在此类患者身上，合理化、否认和投射都很常见（Kernberg，2000）。大多数自恋型人格障碍患者不愿正视自己的自卑感，认为他们痛苦的原因都来自外界，而看不到自身反应和行为模式所带来的影响。尽管自恋型人格障碍患者有伪装的优越感，但是他们都感觉自己很脆弱，对于轻微的批评也会呈现抑郁、暴力或暴怒的反应。

研究表明，自恋与敌对性攻击和欺凌行为之间有一定关系。Beck与其他研究者（2004）的研究表明，暴力罪犯在自恋方面得分较高。自恋型人格障碍患者认为，他们必须表现出强大、掌控和过人之处，隐瞒真实的自我，以免别人发现他们的欺骗行为和失败之处。经常困扰他们的是一种内在的空虚感。

自恋型人格障碍可能在男性中更为常见。尽管自恋特质的发生率在总人数中呈上升趋势，但是只有总人口中少于1%的概率，临床患者中2%~16%的人是自恋型人格障碍患者（Sperry，2003）。Millon及其同事（2004）发现，在集体主义社会（collectivist society）中，自恋不那么常见。

自恋型人格障碍经常与其他障碍共病，包括心境障碍，尤其是轻躁狂和心境恶劣障碍、神经性厌食障碍和物质相关障碍（Beck et al.，2004；Millon et al.，2004）。Beck提示，临床治疗师需要评估妄想性障碍是否存在，如被爱妄想和夸大妄想的类型，同时也要评估来访者是否因为严重的自恋损伤而代谢失调，产生偏执型妄想。

典型的来访者特征

Millon及其同事（2004）指出，自恋型人格障碍产生的原因有两种：儿童时期父母忽视和父母评价过高（overvaluation）。在被忽视的案例中，自恋的发展被视为对低自我价值感的过度代偿。他们缺乏同理心，渴望权利感，幻想常常就被当作现实的替代品。对于一些独生子女，当一个孩子无须做任何事情，父母就评价甚高时，一种膨胀的自我价值感就产生了。因此，自恋型人格障碍患者也透露出一种信息，即他们高人一等，需要特殊待遇，但同时，如果他们不再如此特殊，就会被拒绝。当自恋型人格障碍患者面对现实时，他们就会产生羞耻和屈辱感。

如果没有享受到他们应该享受的待遇，自恋型人格障碍患者可能就会争吵，举止傲慢，要求苛刻。他们营造亲密关系的能力并不成熟，而且常常较为肤浅，只关注外在的特质，希望能控制和操纵别人。因此，他们的人际关系一般都是功能不良的。他们追求完美伴侣以确定他们自身完美的特点，这也是极具损害性的。寻找满意的伴侣往往是促使这些来访者寻求治疗的动机。

一些自恋型人格障碍患者也存在职业功能损失。害怕被拒绝或被羞辱、较差的人际交往技能、无法容忍他人的成功、漠视规则或领导的要求，都会阻碍他们事业上的成功。然而，有些患者在自我中心和对无尽成功幻想的驱动下，也会有令人称赞的职业生涯。他们独断专行和控制他人生活的倾向，为他们带来了方向感。

自恋型人格障碍会随着年龄而恶化，因为对他们来说，失去年轻的活力和姣好的容貌是一件非常痛苦的事情。然而，Kernberg（2000）观察到，随着年龄的增长，他们夸大的伪装会弱化，会对治疗更加认同和接受。

首选治疗师的特征

一般来说，自恋型人格障碍患者对治疗十分排斥。他们通常不容许自己脆弱和有弱点，害怕被人认为自己不够好（Beck et al.，2004），因此，他们很难承认自己有问题，或者相信任何人可以帮助他们或理解他们是多么的独一无二。与治疗其他人格障碍患者一样，与自恋型人格障碍患者工作，治疗师需要接纳、真诚、温暖和理解，以便使来访者参与治疗，任何形式的批评都有可能使来访者彻底结束治疗。

治疗师一定不要低估自恋型人格障碍患者的脆弱性。这类来访者虽然看起来很强势，但是治疗师必须温和地处理这些个案。如果失去自我防御，他们就可能会出现短暂的精神病性症状和退行。

尽管治疗师应该保持非评判的态度，但是这类来访者可能将中立视为一种拒绝。治疗师或许应该谨慎地向这类来访者分享一些积极反馈，而且要充分利用共情的作用。

这类患者通常非常在意权威，而且害怕失去自我决定的权力。治疗师可以利用此类来访者的这些特点进行治疗。治疗联盟应该是一个专家对专家的关系，一方面我们要接纳来访者作为自身困扰专家的身份，另一方面治疗师是心理治疗方面的专家。这类合作关系可以促进来访者对帮助的接纳程度以及提高来访者对工作联盟（working alliance）的参与度。Kernberg（2000）强调了给予这类来访者任何积极变化充分信任的重要性，这样可以防止他们破坏治疗，因为他们不愿承认另一个人曾经帮助过他。

治疗师应该避免被来访者的奉承而迷惑，或者避免被来访者反对的言论而挫败。相反，治疗师应该将这些移情反应视为治疗的契机，应该充分利用移情反应。有耐心，有毅力，并建立明确和适当的限制，有些时候治疗师可以成功建立积极的治疗联盟，然而，真正的同情和融洽可能稍纵即逝（Woo&Keatinge，2008）。

干预策略

在自恋型人格障碍的治疗方面，还非常缺乏控制的治疗结果研究（Crits-Christoph&Barber，2007）。然而，与其他类型的人格障碍治疗一样，我们可以从那些最有可能成功的治疗类型中进行推论。

Kernberg（2000）、Kohut（1971）以及其他学者曾经使用修正的精神分析法，成功地帮助自恋型人格障碍患者发展出更为准确的现实感，并产生了积极的人格改变。Kernberg一直专注于一些基本问题，比如现实和移情中的愤怒、嫉妒、我行我素、对自己和他人的要求。Kohut则利用移情关系来探索来访者童年的发展，以及来访者对完美关系和理想自我的渴望。在移情方面，不论是Kernberg，还是Kohut，都探讨了防御机制、需求和挫败。

心理动力学方法似乎很有可能成功治疗自恋型人格障碍患者和轻度功能障碍患者，以及积极参与治疗的人。然而，这种方法可能不适合那些患有显著情感或冲动控制障碍的患者，对于他们来说，接受表达性治疗、认知疗法和支持形式的治疗要比分析治疗更有效（Kernberg，2000）。

Beck和同事（2004）推荐，认知行为疗法在开始时要建立一种合作性的治疗联盟，这样可以帮助来访者理解治疗如何帮助他们以及建立治疗目标。在这类治疗中，第二个阶段一般是关注行为方面的变化。与认知干预策略相比，这类来访者更能接受行为干预，因为行为干预不要求太多的自我暴露，也无须讨论自身的弱点。Beck建议使用结构化的人格信念量表（Personality Belief Questionnaire），来评估是否存在自恋信念以及自恋的程度。Gunderson、Ronningstam和Bodkin（1990）编制的自恋诊断访谈（the diagnostic interview for narcissism）也是非常有效的。

在认知行为疗法的基础上，Young和同事（2003）发展出一种精细的治疗模型（a detailed treatment model），来帮助这类来访者认识、理解和改变早期适应不良的图式。治疗最初的关注点在于来访者的亲密关系和治疗联盟。治疗师寻找并接触来访者内心深藏的那个孤独小孩，帮助来访者提高对痛苦和孤独的容忍度，而不是从事自我伤害、冲动行为或者成瘾行为（Rafaeli et al.，2011）。与自恋型人格障碍来访者工作，治疗联盟是一个强有力的工具。通过体验性工作（experiential work），认知与教育策略，咨询会谈中“此时此地”的运用，行为模式的修正，来访者会学着改变与权力、情感剥夺有关的以及有缺陷的核心图式。

自恋型人格障碍患者如果想要发生明显的改变，就需要进行长期的治疗，但是对于这类患者来说，参与长期、集中的治疗是很困难的，因为他们自知力有限，而且广泛地使用合理化的防御。因此，有些治疗师提倡简短治疗（brief therapy）的模型，其中包括设定有限的目标，关注症状和目前的危机，而不是潜在的障碍本身。最可能有效果的治疗是关注亲密关系、认知重建、现实检验能力、沟通技巧的改善、行为演练和在治疗环境外应用所习得的行为。自恋型人格障碍的来访者很难面对丧失和失败，所以可能会特别愿意接受关注这些事项的治疗。

对于被诊断为自恋型人格障碍的来访者而言，如果他们可以在团体体验中忍受自我暴露和负面反馈，也不捣乱，那么团体治疗对这些来访者还是很有用的（Sperry，2003）。团体治疗可以帮助这类来访者发展出更符合现实的自我意识，与人交往时较少使用令人厌烦的方式，稳定他们的各项功能，但是对于这类来访者，团体治疗应该结合个体治疗共同进行。

自恋型人格障碍患者来进行治疗，多半是因为身边有一位不合心意的伴侣。在此类案例中，伴侣治疗（couple therapy）或许可以帮助他们理解自己在互动中的角色和模式，让他们学会彼此之间更有效的交流方式。例如，图式疗法可以帮助伴侣理解对方和他们自己的核心需求和图式，彼此相互理解、支持，发展出有效的交流和应对技能（Young et al.，2003）。因此，对于自恋型人格障碍患者来说，相应的心理教育和技能训练就非常适合他们的需求。(www.chuimin.cn)

目前还没有能真正改善自恋型人格障碍的药物，但是药物可以治疗除潜在障碍之外的症状。例如，SSRIs类药物已被证明可以降低自恋型人格障碍患者对批评的敏感性、冲动和愤怒。

预后

自恋型人格障碍很难治疗，而且此类患者可能需要长达100次的治疗（Sperry，2003）。团体治疗与个体治疗结合，或者个体治疗与伴侣治疗结合可以减少所需治疗的次数。然而，尽管对这类来访者的治疗存在挑战，但是Kernberg（2000）的研究表明，除了来访者有较强的边缘型和反社会型人格特征之外，自恋型人格障碍的治疗具有良好的预后效果。对于那些具有较好功能的来访者，预后更佳。

回避型人格障碍

回避型人格障碍患者认为他们自己人际交往技能差，低人一等，而且觉得自己没有吸引力。但是，与分裂样人格障碍患者不同的是，这类患者一般渴望陪伴和参与社交活动，只不过他们强烈的焦虑和害羞限制了他们的社会化。

障碍的描述

DSM-IV-TR中将回避型人格障碍描述为“存在社交限制、不足感，对负面评价过分敏感，始于成年早期，各种背景中都会发生”。这种疾病的典型表现包括情绪脆弱，不愿参与没有承诺的人际交往，害怕在公共场合做一些不适当的或愚蠢的行为，避免参与那些可能带来羞辱的新的和具有挑战性的活动。

这类个体往往低自尊，不爱出风头，常因为自己不愿在社交场合冒险而自责。他们幻想自己能有一种不同的生活方式，但又因为自己无力改变而痛苦。然而，如果没有外在的帮助，他们在社交场合往往还是离群索居，性格内向，充满不信任感和警惕性，而且尽量避免社交活动。他们对控制和自我保护的需求超过了他们对陪伴的需求。

男性和女性在此类障碍上的患病率几乎对等。总人口中约有0.5%~1%的人被诊断为回避型人格障碍，临床上大约10%的人患有此类障碍。Millon等人（2004）发现，回避型人格障碍是最常见的人格障碍之一，患者约占人格障碍患者总人数的10%。

Millon指出，“回避型人格障碍患者回避”不愉快的情感（Millon et al.，2004），而且不喜欢披露自己的所有症状。Sperry（2003）发现，这类患者对烦躁不安的忍受力较差。因此，这类患者最初开始接受治疗，往往是因为一些包含焦虑和抑郁的其他障碍。焦虑障碍，尤其是社交恐惧症似乎与回避型人格障碍密切相关，因此治疗师需要仔细诊断，确定患者目前呈现的是何种障碍。研究者还发现，解离性障碍、躯体形式障碍、精神分裂症（Millon et al.，2004），以及依赖型人格障碍、边缘型人格障碍、偏执型人格障碍、分裂样人格障碍和分裂型人格障碍都会与回避型人格障碍共病。

典型的来访者特征

回避型人格障碍患者一般来自这样的家庭：家人提供适宜的教养方式和情感联结，但是他们的家人也很有控制欲和批判性，他们总是关心孩子是否表现出积极的社交形象（Sperry，2003）。这样的经历会让来访者总是以孩子的身份来评价和渴望人际关系，但是他们总会不自觉地害怕和回避人际交往，因为他们认为别人一定会拒绝他们。即便作为孩子，回避型人格障碍患者也性格腼腆，社交经验有限，同伴关系较差，而且可能早就体验到了父母拒斥（parental rejection）。因此，他们很少有机会去发展社交能力，而且这确实限制了他们的社交互动，使他们变得性格内向（Sperry，2003）。回避型人格障碍患者身上一般都存在心事重重的恐惧型依恋风格（preoccupied-fearful attachment style）。

根据定义，回避型人格障碍患者具有一定的社交功能障碍，一般还伴有职业功能不良。这类患者通常会选择不超过他们能力的工作，因为他们害怕冒险、拒绝，而且为了避免尴尬，他们不会寻求晋升，不会在会议上表现活跃，不会参与商业社交活动，也不会让别人关注他们的成就。Sperry（2003）指出，仅仅是这种模式，就可以作为回避型人格障碍的诊断标准。

回避型人格障碍的女性患者通常会有鲜明的传统性别角色认同。她们被动、缺乏安全感、依赖性强，而且会根据别人的意见来指引自己的生活。尽管她们可能也会因为自己的社会角色而产生潜在的愤怒，但是她们害怕改变之后带来的种种结果。

即便这个人确实能够达到一种舒服的职业状态，但是回避型人格障碍患者的生活依然是不能令人满意的。一些患者会结婚或者发展出少数的亲密关系。但是，一般来说他们的朋友冷漠、害羞、情绪不稳定，很少为来访者提供帮助。尽管这类障碍会随着年龄增长而有所改善，但是如果没有帮助的话，回避的模式不会明显地改善。Sperry（2003）指出，回避型人格障碍患者较易发生代谢失调。

首选治疗师的特征

鉴于回避型人格障碍的症状，此类患者很少会寻求治疗，因为治疗过程本身对他们来说是有威胁性和潜在尴尬的。如果他们真的进行治疗，也会一只脚在门外，来测试治疗师是否值得信赖，一旦有任何批评、不支持或尴尬的暗示，他们就有可能离开。在一项研究中，治疗后的随访表明，50%的参与者中途退出了（Roth&Fonagy，2005）。这类来访者进行治疗一般是因为另一类障碍（如广场恐惧症或抑郁症），而且往往是在家庭成员或雇主的催促之下进行的。考虑到回避型人格障碍患者对治疗的忧虑以及他们所建立起来的脆弱的平衡，治疗师应该循序渐进地开展治疗。治疗师需要传达出关心，必要时可以保持联系、共情、接纳、支持和保护。建立信任可能需要一个缓慢的过程，但是这对于与这类来访者建立一个有效的治疗联盟来说是很必要的。要关注来访者的优势，至少在治疗的初期这样可以建立自信，还有助于友好关系的建立。签订一项有具体次数的治疗协议可能会提高来访者对治疗的承诺，防止他们利用治疗来回避面对现实中的状况。

随着时间的推移，治疗师可以帮助来访者提升对负面情绪的忍受力。结构化的社交技能训练可能有助于指导他们的社交互动。矛盾意向法（paradoxical intention）在帮助来访者降低对拒绝的敏感性中也是有效的（Sperry，2003）。例如，一位害怕被男人拒绝的单身女性，可能会愿意给几个男人打电话约他们出来喝咖啡。那么，拒绝就变成了计划之内的一部分，因此会降低这位女性的敏感性。

与这类来访者工作，治疗师处于优势地位，因为来访者处于痛苦之中，对自己不满意、不开心，他们希望去改变。他们最喜欢治疗师所提供的安全环境。除此之外，这类来访者一般都知道如何与少数人沟通，而且具有一定的内省能力。如果他们确信治疗可以帮助他们，而且不会让他们尴尬，他们可能会产生从治疗中受益的动力，他们也可能会乐于讨论他们关心的事物。

然而，回避型人格障碍患者可能对暴露的想法或经历而犹豫不决，因为他们认为治疗师可能会批评或者评判，所以他们可能不愿向治疗师提供直接的反馈，这样可能使他们处于过早结束治疗的风险中。Beck及其同事（2004）建议，治疗师在每次治疗结束时使用一个反馈表，来鼓励来访者表达对治疗的真实评价。这个表格可以帮助来访者表达不满意，为他们自信交流提供一个积极的模型，而且还会帮助来访者给出恰当的反馈。角色扮演和引导性想象也对此有帮助。治疗师可能会因为来访者的忧虑和缓慢的治疗进程而沮丧。不管进展多么缓慢，治疗师和来访者都会通过关注治疗进展而受益。除此之外，回避的迹象可以肯定提供受损行为和功能障碍性思维的信息。

Sperry（2003）发现，在与回避型人格障碍患者工作的治疗师身上存在两种类型的反移情：过度保护和对迅速转变的不切实际的期望。在治疗这类来访者时，节奏是非常重要的，治疗师需要确保他们只是轻轻推动来访者前进，而不是逼迫他们去面对所恐惧的情境。从一般性支持逐渐转变为选择性强化自信行为和积极自我陈述，可以促进治疗的进程。

干预策略

回避型人格障碍方面的研究为数不多，尚不能指导此类障碍的治疗，但是我们可以从个案研究和社交恐惧症的研究中提炼出指导方针。Beck及其同事（2004）推荐了一种包括四个阶段的治疗方法：

1.建立信任和积极的治疗联盟，引导来访者愿意讨论他们对拒绝的恐惧。

2.提高自我意识和观察技能，这样来访者才可以意识到他们自我破坏性的思维和行为。

3.将治疗联盟作为“实验室”，来检验来访者在角色扮演中的信念和行为是否也可以在现实世界中执行。

4.结合情绪管理技巧来帮助来访者容忍烦躁不安和焦虑情绪。

成功治疗回避型人格障碍患者，行为干预是必不可少的。行为疗法可以从相当安全的放松训练开始，接着进行自信心与社交技能训练、塑造、各种各样的角色扮演和心理剧、焦虑管理，以及循序渐进的自我暴露和脱敏（按照恐惧情境的等级从低到高依次进行）。只要他们不会感到挫败和羞辱，两次治疗之间的作业会加速他们的行为改变。对不同行为疗法进行对比研究，发现那些专为来访者人际交往问题而设计的治疗方法最有可能成功。例如，对于存在愤怒和不信任问题的来访者，会通过要求他们接触、与他人交谈的等级式暴露练习而受益。问题比较严重的来访者从等级式暴露和社交技能训练中都不会受益（Crits-Christoph&Barber，2007）。与其他人格障碍的治疗一样，如果想要获得积极的效果，那么在制订治疗计划之前先测评个人的需求是至关重要的。

Beck及其同事（2004）建议，在行为改变之后需要将认知纳入重点。来访者情感上的转变可以成为降低其自动思维的机会。使用标准化认知行为策略，比如检测自动化思维和假设，可以帮助来访者意识到并改变那些消极的自我对话，帮助他们克服认知和情感上的回避。使用预测日志（prediction logs）来指出期待与现实的不一致性，使用积极经历日志（positive-experience logs）列出指出和反对自动思维的证据（比如，“如果人们真的了解我，他们就会拒绝我”），这样可以促进自我批评认知发生的改变。

因为回避型人格障碍患者倾向于回避消极情感和思维，所以干预时需要在暴露和脱敏过程中对其进行心理教育，鼓励来访者更加宽容，使其更从容地面对消极情感。治疗计划中加入心理动力治疗可以产生进一步的效果，帮助来访者关注他们严苛的超我、潜在的羞耻感，以及投射在他人身上不切实际的自我期望（Millon et al.，2004）。然而，进行解释时需要相当谨慎，因为这类来访者自我概念较低，而且极其敏感，这使得他们很容易被治疗师伤害。Beck及其同事（2004）建议来访者对治疗师反馈带来的不适感在0~100之间进行评估，以确保反馈保持在一个可以接受的范围内。

在治疗回避型人格障碍患者中，图式焦点认知疗法也证明了其有效性。有一项研究发现，治疗的积极效果在治疗结束后持续了一年（Crits-Christoph&Barber，2007）。如前所述，图式治疗结合认知、实验和行为干预以及运用治疗联盟本身，可以帮助来访者识别和改变适应不良的图式。回避型人格障碍患者常见的图式有缺陷感、自我牺牲、社会隔离和寻求认同。通过使用想象练习、移情对抗（empathic confrontation）、家庭作业和有限的自我重塑（limited reparenting），图式疗法可以帮助人们做出改变（Beck et al.，2004；Rafaeli et al.，2011）。

当回避型人格障碍患者情况有所改善，治疗可以引入团体治疗。团体治疗可以帮助来访者在安全的环境中学习和练习新的社交技能，接受反馈和鼓励，提高他们与别人相处的舒适感。一项仅有的研究，关于17人的团体行为治疗计划，结果发现在为期4天的集中团体训练环境中进行系统脱敏、行为演练和自我意象工作之后，来访者发生了积极变化，而且这种变化维持了一年之久（Crits-Christoph&Barber，2007）。来访者的收获主要体现在降低了对参与者负面评价的恐惧。但是，回避型人格障碍患者不能过早参与团体治疗。不合时宜地加入团体治疗非常具有威胁性，这会导致来访者突然结束治疗。

如果来访者与家庭成员都积极参与，家庭治疗也是非常有用的。一般来说，回避型人格障碍患者的家人通过保护来访者来提供帮助，或者通过坚持让来访者更多参与和他人的交往来促使其改变。Beck及其同事（2004）指出，伴侣治疗结合社交技能训练可以降低社交焦虑，鼓励倾向于“隐藏在关系边缘”的人们改变那些维持回避型行为的生活模式，提高和改善他们的社交活动。这类患者的伴侣关系往往也有关系疏远的特点，家庭治疗可以改善这种模式，推动对双方更有价值的互动方式的建立。

对回避型人格障碍患者的治疗不需要药物，而且这类障碍似乎对于服药这种观念有所抵触（或许因为他们害怕失去控制）。这类来访者也受益于积极变化的反馈，而不是将这些变化归结为药物的作用。然而，一些对社交恐惧症有效的药物，比如SSRIs类药物帕罗西汀（Paxil）和舍曲林（左洛复），以及苯二氮卓类药物也可以降低回避型人格障碍焦虑、害羞和对拒绝的敏感性。

根据Beck及其同事（2004）的研究，预防复发是这类来访者治疗中的一个重要组成部分，因为他们的回避行为在治疗结束后常会复发。帮助来访者预先理解治疗结束后的困难，制订一项帮助他们有效应对这些困难的计划，是治疗结束前的重要环节。复发预防包括较少但是持续性的后续治疗，也可能包括来访者承诺会继续使用自信行为、继续寻找新的友谊和挑战性任务的协议。应该教育来访者持续关注他们的回避行为，以及这些行为之下的潜在想法，这样他们才可以在治疗结束后有效地使用在治疗中所学习的技能。

预后

与其他人格障碍相似，回避型人格障碍的预后并不乐观，而且预后取决于现实目标的设定，来访者能否找到适合他们需要的人际交往和工作环境。只要他们愿意在治疗中积极配合，绝大多数回避型人格障碍患者可以做出有意义的改变，但是他们可能也会总是倾向于会自我怀疑，并在新的人际交往情境中有一些不适感。