表演型人格障碍的治疗方法及注意事项

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：表演型人格障碍是一种较为轻度的人格障碍。表演型人格障碍男性患者也与母亲关系疏离，他们可能成为独身主义者或者会强迫性诱惑女性。首选治疗师的特征表演型人格障碍患者善交际、性格外向，在治疗的初期，他们似乎是迷人、讨人喜欢、积极进取的来访者，急于取悦他们的治疗师。Millon及其同事的研究表明，表演型人格障碍女患者更喜欢找男性治疗师。适度的面质似乎也能帮助表演型人格障碍患者审视他们行为的自我破坏性本质。

表演型人格障碍是一种较为轻度的人格障碍。大约9%的人格障碍患者被诊断为表演型人格障碍（Millon et al.，2004）。

障碍的描述

《精神障碍诊断与统计手册》第4版修订版将表演型人格障碍的描述为：该障碍具有“过分情绪表达和吸引他人注意的普遍模式，始于成年早期，过程多种多样”的特点。这些模式的特征包括：

·不断要求赞美和安慰

·不合适的性诱惑

·成为关注焦点的需要

·过分强调身体吸引力

·夸张、肤浅和不稳定的情绪表现

·自我中心

·冲动控制性差

·戏剧化的自我表现

·受暗示性强

·语言风格模糊，缺乏具体细节，不连贯

这类障碍患者容易变得不耐烦、嫉妒、具有控制欲、情绪反复无常。压抑和否认是其常用的防御机制。这类患者容易受骗，会轻易相信别人，而且会夸大交往关系中的亲密程度。他们通常矫柔造作、轻浮，但是他们看起来活泼好动、想象力丰富、充满吸引力。尤其在交往的初期，他们表现得很迷人、有趣、精力充沛。

表演型人格障碍患者倾向于他人导向：他们的心境以及对于自己的情感都源自于他人的反应。他们往往逃避责任，感到很无奈，“积极寻求办法以说服别人照顾他们”（Millon et al.，2004）。一般来说，他们的亲密关系和友谊都存在问题。尽管自杀是表演型障碍夸张情感表现中的常见情况，但是很少会致命；尽管如此，我们也要慎重对待这类自杀情况，如果失算，来访者或许就无法如预期般获救。

总人口中大约2%~3%的人，临床环境中10%~15%的人符合这类障碍的诊断标准。Torgersen、Kringlen和Cramer（2001）发现此类障碍中，女性的患病率是男性患病率的两倍。DSM中指出，尽管在临床上女性患者比男性患者更为普遍，但是在一般人群中，实际的性别分布可能没有很大的不同。

表演型人格障碍通常与其他障碍共病。研究者发现，表演型人格障碍与躯体化、抑郁、分离性焦虑、物质相关的障碍以及其他人格障碍之间存在显著相关（Millon et al.，2004）。还有研究发现，表演型人格障碍患者还会共病双相障碍和环性心境障碍（Millon et al.，2004）。表演型人格障碍与偏执型人格障碍有一些共同特点。在极端压力情况下，表演型人格障碍患者特别容易发展出偏执性特质。

典型的来访者特征

表演型人格障碍患者通常成长于富有戏剧性、混乱，但并不危险的家庭中（与BPD患者的家庭环境不同）。他们的家人通常会有反社会行为、其他人格障碍以及酒精相关的障碍的历史。他们通常只有在孩子生病的时候才会照料孩子，而且只有觉得孩子富有才华、充满魅力的时候才会给予支持和鼓励（Sperry，2003）。那么，作为孩子，这类患者注重的是外在表现，而不是他们的内在自我。

我们可以根据依恋理论来解释表演型人格障碍。在与母亲的早期互动中，这类来访者通常体验到的是不足、冲突和反对，于是他们开始寻求父亲的关注。因此，当他们长大成人后，这类女性会过分强调异性关系的重要性，所以，他们夸张的情感表达以及各种症状可以视为一种获得和保持关注的方式（Woo&Keatinge，2008）。表演型人格障碍男性患者也与母亲关系疏离，他们可能成为独身主义者或者会强迫性诱惑女性。

一般来说，表演型人格障碍患者在性活动和社交活动上比较活跃，但是他们出现性方面问题的概率比一般人更高（Paris，2003）。通常情况下，他们很容易厌倦，当他们达到之前所寻求的目标时，他们就会更换伙伴以寻求理想的伴侣。在表演型人格障碍患者选择伴侣的时候，偏向冷漠、缺乏感情的人，无法给予他们所渴望的强烈反应，此时频繁更换伴侣的模式就会更加突出。由于他们侵入性的和苛刻的人际交往风格，导致他们一生都会存在人际交往困难的问题，随着年龄的增长，更会带来特殊的挑战。年轻时候爱卖弄风情的人，当他们老去时，就需要寻找别的方式来成为关注的焦点（Paris，2003）。(www.chuimin.cn)

此类患者喜欢寻找新挑战和新刺激，这种倾向也会干扰他们的工作和社会适应，所以他们的工作可能并不稳定。他们不注意细节和不合逻辑的思维也会导致职业适应性差。但是，如果他们找到了恰好适合他们不稳定性情的职业领域，就可能会相当成功，因为在工作中他们会发奋图强、精力充沛。

首选治疗师的特征

表演型人格障碍患者善交际、性格外向，在治疗的初期，他们似乎是迷人、讨人喜欢、积极进取的来访者，急于取悦他们的治疗师。一般来说，他们不会主动寻求治疗，当他们真的主动来治疗的时候（通常是结束一段令人失望的关系之后），他们可能希望立刻从焦虑和抑郁情绪中解脱（Millon et al.，2004）。因为来访者试图吸引治疗师，所以治疗通常会有一个积极的开始，但是这些来访者过分关注表面情况，他们往往希望治疗师可以修复他们的人际关系，解决他们的问题或者让别人（通常是配偶或伴侣）发生改变。

随着治疗的进行，来访者控制和诱惑他人的模式可能会越来越明显。他们可能会因为治疗师没有拯救他们而恼怒，但是治疗的继发性获益——治疗师的关注、与自己谈话的机会，通常也能成为他们继续治疗的原因。

Millon及其同事（2004）的研究表明，表演型人格障碍女患者更喜欢找男性治疗师。她们对支持和注意的强烈需求，可能会导致她们希望与异性治疗师发展出浪漫关系或者与同性治疗师进行竞争。

治疗师必须严密监控对这类来访者的反移情反应，保持温暖、真诚、接纳且专业。清晰性（clarity）和一致性可以有助于来访者建立和保持信任，降低过度的依赖性。治疗师也可以通过分析来访者的移情反应，帮助来访者理解他们如何与别人交往，让来访者认识到他们行为产生的负面影响的方式，从而取得良好的咨询效果。

与这类来访者工作，治疗师应当迅速设置界限，同时，必须全程保持专业性。治疗师应该避免因治疗中的关注而强化来访者的表演型行为。Millon及其同事（2004）建议，可以通过关注过程和来访者的过往经历来作为设置界限的方式，并且要保持适当的距离。适度的面质似乎也能帮助表演型人格障碍患者审视他们行为的自我破坏性本质。详尽的日程安排、为每个阶段设定目标、保持关注都是必要的，否则治疗将会充满毫不相关的主题，缺乏深度的问题解决（Millon et al.，2004）。维持这些来访者的治疗将是一个挑战，因为他们容易分心，喜欢含糊笼统地大谈特谈。他们的言谈可能过于写意不切实际，他们可能拒绝内省，还可能不愿完成那些对他们来说有些难度的任务。他们也不能将过去不安的情绪体验与目前的生活整合起来，因此他们有较差的现实检验能力^[1]（reality testing）（Millon et al.，2004）。

鉴于表演型人格障碍患者对变化、挑战和刺激的较高需求，说服他们进行长期治疗可能比较困难。设置界限和面质等治疗策略可能让表演型人格障碍患者感到拒绝和不被欣赏，他们可能因此会变得求全责备、要求苛刻，并且威胁治疗师如果他们的需求得不到满足就结束治疗。对于来访者来说，设定一系列清晰的短期目标是有意义的，可以帮助他们延长治疗时间，以活跃和引人入胜的方式开始治疗，即便是小的收获，也能得到强化。整个治疗过程中应该保持共情，当来访者感到共情和理解悄然流逝的时候，他们的表演型行为会增强（Sperry，2003）。

干预策略

与大多数其他人格障碍一样，关于治疗表演型人格障碍的系统性研究还不多（Crits-Christoph&Barber，2007）。尽管如此，文献中还是指出，长期的个人心理动力疗法或认知行为疗法是治疗此类障碍的核心方法。人们需要在以下几个方面对表演型人格障碍患者进行帮助，包括更系统全面地思考问题、减少情感反应、提高现实检验性、提高自立性和自信心、促进其情感表达的恰当性以及帮助他们提高自己行为对他人影响的意识。Barlow和Durand（2008）建议，治疗师帮助来访者认识到自己的当前行为，虽在短期内得到了回报，但实际上会阻碍他们在人际关系中获得长期的成功。治疗必须系统化且目标明确，提供一个外在的框架，来帮助来访者建立他们的认同感（Millon et al.，2004）。

Sperry（2003）建议治疗师在治疗初期就应设定专业界限，确立治疗联盟的界限，因为这类来访者具有“戏剧化、冲动、性诱惑和操控以及潜在自杀企图”的倾向。如果治疗师对色情性移情处理不当，那么就很容易出现治疗失败的情况。根据Sperry的观点，在治疗中使用反投射技术（counterprojection techniques）似乎是有帮助的，这样可以提醒来访者，让他们意识到治疗师并不是他们童年经历的投射对象。

Beck及其同事（2004）发现，尽管认知疗法还需要进一步修正，但是表演型人格障碍患者对此种疗法反应良好。在这类来访者对认知探索（cognitive exploration）感到自然舒服之前，必须建立良好的治疗联盟、有意义的目标和明确的限制，因为认知探索与他们一贯的风格是对立的。根据Beck及其同事的发现，那些在治疗中担任主动性角色，充分使用合作和指导性发现的治疗师最有可能成功。鼓励合作的一种方法就是将结构化工具（比如功能失调性思维记录表）和创造性活动结合起来。当治疗进展顺利的时候，治疗师应该鼓励来访者去触动那些具有挑战性的基本假设，比如我自己的不足或者我必须依赖别人才能生存（Beck et al.，2004）。训练来访者的自信心和问题解决能力，提高他们对他人感受的意识，促进自我意识都对降低冲动性有所帮助（Millon et al.，2004）。帮助来访者找到新的、安全的刺激来源也是有所裨益的。

我们还需要关注表演型人格障碍的共病障碍。除非抑郁、焦虑、躯体症状得到缓解，否则这些来访者可能无法或不愿意修改其普遍的功能失调模式。

在对表演型人格障碍的治疗中，团体治疗非常有效（Sperry，2003）。团体治疗的体验可以为患者提供有益的反馈，让他们看到他们无法给自己带来所期望的支持和喜爱，而且为他们提供机会和新途径，尝试建立日常关系和亲密关系。团体治疗可以淡化移情反应，同时可以在关注和支持的情况下提供反馈，但是在参加团体治疗之前要仔细筛选患者，以保证整个团体不会落入他们的掌控之中。

伴侣治疗（couples therapy）和家庭治疗也是研究者经常推荐的治疗方法，因为在这类情境下，我们可以更有效地处理压抑和否认的防御方式。表演型人格障碍患者的伴侣通常具有情绪困扰，女性患者的伴侣中，最常见的情绪困扰就是强迫性模式（Sperry，2003）。家庭治疗可以改善来访者与其伴侣的情绪困扰，还可以促进他们的交流，稳定他们的关系。

在治疗表演型人格障碍患者症状的过程中，我们有时候也需要药物治疗，尤其是针对抑郁症状的抗抑郁药，包括单胺氧化酶抑制剂，可以减少帮助来访者排斥反应的敏感性、需求行为（demanding behavior）、躯体症状。对于那些具有自伤行为的患者来说，纳曲酮也是有帮助的（Sperry，2003）。如果使用药物治疗，一定要谨慎行事，因为这类来访者很容易发生自杀行为或存在自杀意图。

预后

如果能够说服表演型人格障碍患者坚持治疗，那么他们会从治疗中受益（但是通常来说，说服他们坚持治疗就是一项艰难的任务）。表演型人格障碍患者愿意做出改变，而且他们较好的人际交往技能可以使他们轻松参与治疗。综合团体治疗和个体治疗的方式是特别有效的。

[1] 现实检验（reality testing）对于双方都将有很大帮助。这种心理学治疗方法让人们到现实中去检验自己的主观判断，看看个人的主观思想与客观现实是否吻合。现实检验能够让完美主义者知道自己也是会犯错误的；同样，怀疑论者则需要接受可能并没有什么敌对企图存在的事实。——译者注。

表演型人格障碍的治疗方法及注意事项

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