偏执型人格障碍患者的行为动力学及干预策略

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：偏执型人格障碍患者的行为动力学包括投射和投射性认同的成分。根据DSM-IV-TR，偏执型人格障碍至少会表现出以下几种症状。这些患者的亲属中有较高的精神分裂谱系障碍的发病率，因此，偏执型人格障碍的症状可能是另一种障碍的发病前阶段。偏执型人格障碍患者可能会为他们的独立和客观而引以为傲，他们还可能会认为那些容易表达情感的人脆弱、麻烦。干预策略对于偏执型人格障碍患者，个体治疗是最好的选择。

偏执型人格障碍患者的行为动力学包括投射和投射性认同的成分。他们认为别人不喜欢他们，会对他们不好，结果导致他们在人际关系中采取了防御的态度，频繁地使用对他人不好的方式保护自己不受伤害。当别人表示出不赞同和拒绝时，便印证了他们心中的想法，这让偏执型人格患者感觉到恐惧和不受欢迎。

障碍的描述

偏执型人格障碍患者长期性多疑，而且总是感觉别人要对他不好。根据DSM-IV-TR，偏执型人格障碍至少会表现出以下几种症状。

·不合理地怀疑他人伤害或者利用他们。

·不断地质疑别人的信任。

·很少透露自己的信息，因为他们认为有朝一日这些信息可能被别人利用来对付自己。

·将善意的评论或者行为视为蓄意伤害。

·不能原谅别人，长期抱怨。

·经常毫无缘由地认为自己受到了攻击。

·很容易生气或者攻击。

·经常质疑伴侣的忠诚。

偏执型人格障碍患者常常将别人的行为误认为侮辱性和蓄意的，还倾向于把这些经历个人化。正是他们这种感觉被利用、批评或者感到很无力的想法，导致他们时时防备。他们没有款款柔情或幽默感，会比较苛刻、喜欢说教、表现浮夸、没有安全感、脾气暴躁、多疑、自我防卫、嫉妒心强。他们很少与别人分享，而且比较严格和克制。他们对事物的兴趣大于对人或观念的兴趣，对别人缺乏理解和同情。这些来访者有强烈的等级观念，而且通常表现得非常独立。他们渴望权力，嫉妒那些比自己更有影响力和成功的人。有时候，他们通过成为非宗教或政治性团体的领导来获得一种权威感。一般来说，他们没有幻觉和妄想，但是经历巨大的压力时，他们可能会有短暂的精神病发作。

偏执型人格障碍患者往往还有共病性障碍。最常见的就是共病其他人格障碍（包括自恋型人格障碍、回避型人格障碍或强迫型人格障碍）和焦虑或心境障碍（Millon et al.，2004）。这些患者的亲属中有较高的精神分裂谱系障碍的发病率，因此，偏执型人格障碍的症状可能是另一种障碍的发病前阶段。Beck及其同事（2004）的研究表明，偏执型人格障碍的发展可能还有一个潜在的基因成分。

大约5%的人格障碍患者患有偏执型人格障碍，而总人口中的0.5%~2.5%被诊断出患有偏执型人格障碍（Sperry，2003），而且在男性中更常见（Millon et al.，2004）。

典型的来访者特征

偏执型人格障碍患者“可能成长于一个充满批评、责怪和敌意的环境中，他们认同苛刻的父母”（Sperry，2003）。在偏执型人格障碍患者的成长史中，完美主义的父母很常见，很多个体通常是虐待的幸存者。(www.chuimin.cn)

偏执型人格障碍患者可能会为他们的独立和客观而引以为傲，他们还可能会认为那些容易表达情感的人脆弱、麻烦。他们很少会主动寻求治疗，而且不愿承认自己需要帮助。因为他们意识不到是自己的行为导致各种问题，所以他们多是埋怨问题而不是自己。

对偏执型人格障碍患者来说，工作和家庭生活环境可能是压力环境，因为他们期待家人顺从和家庭生活有严格的组织性，所以当孩子或者伴侣反对他的控制时，他会觉得压力极大。有些人能为自己建立起一个舒适的工作和家庭环境，只要他们处于领导位置，而且不用与别人合作，但是这种稳定也是昙花一现。

偏执型人格障碍患者过于担心别人的评论，经常十分警惕地观测批评的环境或者别人的恶意企图。他们有时候认为自己独一无二，但有时又觉得自己不够好。他们害怕被羞辱、批评，但还会翻来覆去地思考别人对他的虐待。为了缓解压力、远离轻视，偏执型人格障碍患者会与他人隔绝，这样一来，他们也就无法通过现实去检验自身想法的真实性，从而失去了获得对他人行为进行另外一种解释的可能性。他们回避亲密关系，难以处理压力。由于他们长期警惕，因此他们经常会有慢性焦虑（Sperry，2003）。一旦遇到压力、失败或被羞辱的情况，这些症状就有可能恶化，而且这种情况下还有可能出现短暂的精神病性症状。

首选治疗师的特征

治疗偏执型人格障碍患者最基本的目标就是建立信任，这样他们才能少一些阻抗，更多地参与到治疗中。想要建立信任的治疗联盟，治疗师应该保持一种尊重、谦逊和专业的态度，机敏但不失真诚，而且不能干扰来访者的隐私和独立。贝克和合作者们（2004）发现，在治疗的实质上给予这些来访者一些主动控制权是有助于治疗的，尤其是治疗的频率和两次治疗之间的任务安排。治疗无须频繁，或许3周一次会降低治疗过程对他们造成的威胁。这些来访者一般不会尊重那些看起来较弱或者笨拙的人，所以，在交流中治疗师应该自信、博学，但是也不要造成贬低来访者的感觉。

因为偏执型人格障碍患者往往充满敌意、令人生厌，所以治疗师需要控制自己的反应，不要害怕或被激怒。如果来访者的行为是以威胁或挑衅的方式呈现的，那就需要设置界限（Carroll，2009）。与这样的来访者工作，治疗师应该避免冲突、交流中过分地温暖和关心，也不要制定那些可能引起怀疑的治疗方案（比如当来访者不在场的时候，约见来访者的家人）。治疗师可以接纳来访者有问题的信念，但是不要去证实确认。

干预策略

对于偏执型人格障碍患者，个体治疗是最好的选择。治疗不要强调情感的理解或反应，两者都有可能具有威胁性。相反，采用行为疗法，突出来访者而不是治疗的控制权，关注问题解决、压力应对、自信培养和其他人际交往技能，这些最能激发来访者参与到治疗当中，产生积极的变化。偏执型人格障碍患者通常欣赏有逻辑、有组织的行为疗法。相对于关注内在动力和情感的治疗师，他们更信任那些关注行动和体验的治疗师。强化、塑造和教育可以帮助这些来访者发展出更有效的应对机制和社会技能，提升自我效能感；反过来，这些也有助于他们参与下一阶段的治疗。

当已经建立了合作性治疗联盟，促成了一些行为转变后，治疗就可以引入认知疗法了（Beck et al.，2004）。这种模型，也提供了一种需要逻辑和清晰方法。因为偏执型人格障碍患者容易以偏概全、放大负面信息和非此即彼的思维，所以治疗可以帮助这些来访者考虑其他的解释。这样可以改变他们的防卫态度，鼓励他们多为自己给他人带来的影响负责任，还可以减少他们的愤怒和敌意。在这个阶段的治疗中，来访者通常还会表现出抑郁，认知疗法也可以用来减少抑郁症状。

到目前为止，关于偏执型人格障碍患者治疗有效性的实验研究依然寥寥无几（Carroll，2009）。有些临床治疗师汇报过成功的案例，他们在治疗偏执型人格障碍患者中使用了强调理解的心理动力或人际关系疗法。Beck及其同事（2004）也报告了认知疗法产生的良好效果，认知疗法帮助来访者提高了自我效能，降低了警惕性和自我防卫，提高了他们应对人际问题及应对压力的整体能力。一般，现实检验有助于这些来访者的治疗。如果让来访者审视他们行为带来的法律、职业或人际关系后果，就有可能会帮助他们意识到，为了阻止消极的结果，改变自己的行为和态度是多么重要。

一般不为偏执型人格障碍患者推荐团体治疗。除非他们在团体中处于领导地位，否则他们会在团体中感到非常不舒服，尤其是团体氛围很亲密或者很冲突时，他们就会捣乱或者逃离团体治疗。

尽管偏执型人格障碍患者的家庭问题很常见，但是在个体治疗取得重大进展之前，我们也不推荐家庭治疗。只有当来访者意识到他们的行为和态度对他人所产生的影响时，他们才算是准备好开始谈论家庭问题以及与家庭成员有效互动的问题了。

有时候，这些来访者也会出现短暂的精神病性症状和重度焦虑，抗焦虑药和非典型抗精神病药物可以改善这些症状。研究发现，匹莫齐特（ORAP）和氟西汀（百忧解）可以减轻偏执观念（Sperry，2003）。但是，为了让来访者不要感觉被羞辱、操纵或控制，治疗中药物推荐需谨慎。

预后

偏执型人格障碍患者的治疗是一个漫长、缓慢的过程，但是如果他们能投入到治疗当中，还是会发生真正改变的。最好的整合性治疗要包括心理动力疗法和认知行为疗法。认知重构和行为改变策略可以成功地帮助来访者更好地应对问题。治疗结束后就完全终止任何后续治疗，来访者有时候会可能复发，所以有时偶尔再进行几次后续治疗，可以防止症状复发。但是，偏执型人格障碍患者经常不愿进行治疗，而且还常常过早结束治疗。即便他们真的在治疗中很配合，而且发生了一些积极改变，治疗也很难对他们长久形成的普遍关系模式产生重大改变。因此，在治疗一开始，治疗师和来访者就应该设定切合实际的、有可能达到的有限目标，这样，即使治疗不能完全治愈来访者，双方也能体验到一种完成任务的感觉。如果初步目标实现后还要继续治疗，那么双方就需要重新设定目标了。

偏执型人格障碍患者的行为动力学及干预策略

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