了解人格障碍：发病年龄早，延续一生，文化差异也有影响

人格障碍是一种长期存在、根深蒂固的病理，而且贯穿人的一生。人格障碍患者一般缺乏适应能力，尤其是在有压力的状况下；他们在遇到变化时显得呆板，也会恶性循环地重复一些自暴自弃的行为。大多数人格障碍患者不愿为他们的问题承担责任，他们经常怨天尤人，但是有时他们又自责太深。

人格障碍患者的应对机制和人际交往技能也较差。因为他们的障碍存在时间太长，已经根深蒂固，并且他们一般缺乏自制力、容易将问题外化，所以他们的障碍很难治愈（Beck，Freeman，Davis&Associates，2004）。

障碍的描述

人格障碍是贯穿一生的性格障碍，具有态度和行为适应不良的特征，至少包括下面内容中的两项：

·对自身与所处环境的觉察和理解

·情绪的表达、性质、等级和适宜性

·人际交往能力和人际关系

·冲动控制

人格障碍个体的态度和行为通常比较僵化和死板，这会对他们生活中的重要领域产生压力或损害。

目前的关注点一般集中在抑郁和焦虑症状上，主要反映在《精神障碍诊断与统计手册》第4版多轴评估的轴Ⅰ所列出来的补充障碍（人格障碍属于轴Ⅱ维度）。这些人格障碍来访者通常意识不到他们潜在机能失调的人格模式。对于人格障碍来访者来说，他们已经习惯了这种人格模式，已经自我协调并且变得可以接受了，他们很少能了解到他们自己的人格对其他人所产生的影响。即使是那些自我不协调或者自我形象冲突的人格障碍患者，他们也难以改变，因为一般来说他们并不会表现出健康的人格模式，而且没有良好的应对和调整技能。

过去，人们几乎都是从心理动力学角度来解释人格障碍，但是现在人们多从生理和社会心理因素的角度来解释人格障碍（Beauchaine&Hinshaw，2008；Livesley，2003，2007）。尽管遗传因素可以使人具有气质方面的某些特征，但是环境因素也可以对这些特征造成有利或者不利的影响。一些社会心理因素，比如家庭功能不良、童年遭受的身体和性虐待、没有促进成长的环境、灾难、依恋问题、早期学习问题以及社会文化影响，都会加重人格障碍的生物预先倾向（Beck et al.，2004；Livesley，2003；Millon，Grossman，Million，Meagher&Ramnath，2004；Paris，2003）。童年的焦虑和抑郁常常是成年期人格障碍发展的前兆（Paris，2003）。

人格障碍通常在青春期或成年早期出现，而且将会延续终生。对于18岁以下的人，只有在症状至少持续1年以上的时候，才能诊断为人格障碍。唯一例外的是反社会型人格障碍，根据定义，在18岁之前不能做出诊断。（美国精神病学会，2000）

从损伤的程度来说，各种人格障碍大不相同。研究者认为边，边缘型人格障碍、偏执型人格障碍和分裂型人格障碍的功能失调最大（Millon&Grossman，2007；Sperry，2006；Van Luyn，Akhtar&Livesley，2007）。这些人格障碍均以社会技能差、敌意和脆弱性为特征。强迫型人格障碍、依赖型人格障碍、表演型人格障碍、自恋型人格障碍以及回避型人格障碍的功能失调最小。这类患者可以找到一种相对一致的方式与他人相处，可以通过有意义的方式来适应和控制他们的生活环境。虽然所有的人格障碍症状严重程度会随着生活环境和压力变化而变化，但是有些人格障碍（比如，强迫型人格障碍、表演型人格障碍、自恋型人格障碍以及分裂型人格障碍）随着年龄的增长会越来越严重，而一些人格障碍（比如边缘型人格障碍和反社会型人格障碍）的情况会随着年龄增长有所改善。

人格障碍非常普遍，但是在临床上却经常被忽视。目前还没有人格障碍在人口中总患病率的综合性图表（Crits-Christoph&Batber，2007）。但是，2001~2002年度酒精和相关条件全国流行病学调查（National Epidemiologic Survey）数据显示，美国3080万（14.8%）名成年人至少符合七项人格障碍诊断标准中的一项。该研究中并不包括边缘型人格障碍、自恋型人格障碍和分裂型人格障碍。超过4.3万人参加了国家酒精滥用和酗酒研究所开展的研究（美国国家卫生研究所和国家酒精滥用与酗酒研究所[NIH&NIAAA]，2004）。

人格障碍患者的性别分布大相径庭。女性更容易被诊断为边缘型人格障碍（70%的女性），被诊断为反社会型人格障碍的患者80%都是男性（Million et al.，2004）。这些性别差异在某种程度上是否是诊断或者性别分布的真实变量，我们还不得而知。

同样也不断增加对文化和人格障碍的关系的关注。比如，亚洲人比较害羞、崇尚集体主义，而北美和欧洲人就比较自信、崇尚个人主义（D.Sue，Sue&Sue，2006）。因此，这些文化差异在人格障碍患者分布上有所体现。其他因素，比如社会经济地位较低的印第安人或非裔美国人、年轻人或者未婚人士身上都存在导致人格障碍的危险因素。显然，在诊断人格障碍时，应该将文化、种族和社会背景考虑在内。

在《精神障碍诊断与统计手册》第4版中，人格障碍被划分为以下三大类。

（1）A类（防卫性和异常性）：偏执型人格障碍、精神分裂和分裂型人格障碍。

（2）B类（戏剧化、情绪化、不可预测）：反社会型人格障碍、边缘型人格障碍、表演型人格障碍和自恋型人格障碍。

（3）C类（焦虑和恐惧）：回避型人格障碍、依赖型人格障碍和强迫型人格障碍。

《精神障碍诊断与统计手册》第4版还包括了一些未标明的人格障碍。这个类别包括混合型人格障碍，混合型人格障碍不完全符合任何人格障碍的标准，但是会兼有两种以上人格障碍诊断标准中的症状。未标明的人格障碍还包括那些诊断标准尚未成熟的人格障碍类型（比如抑郁型人格障碍或者被动-攻击型人格障碍）。

对于其他人格障碍的诊断，我们也要注意那些与心境障碍或者物质相关障碍共病的情况。诊断某种人格障碍时，在物质使用已经停止后必须继续表现出症状才能被纳入诊断。《精神障碍诊断与统计手册》还指出，人格特质不能当作诊断的依据，除非这些特质引发了“明显的功能性损伤或压力，并且具有僵化性和适应不良性”（美国精神病学会，2000，p.689）。

典型的来访者特征

人格障碍患者一般来自破裂的家庭或家中父亲或母亲甚至双亲都有精神病史的家庭（Livesley，2003）。这样的家庭通常不能为孩子塑造健康的人际交往和应对技能，所以在潜移默化中，孩子认同了家庭成员的行为模式，形成了一种具有功能损伤的模式。根据家庭有于关父母的信息，人格障碍患者的行为模式就有迹可循。

在那些具有童年期创伤、情感虐待和被忽视经历的人群中，人格障碍的发病率相当高。这些受虐经历也同后来的自我伤害行为有关。人格障碍患者中也有很多人报告遭受过性虐待。大约有70%的边缘型人格障碍患者有童年期性虐待的历史（Livesley，2003），而与之相比，其他人格障碍患者则只有53%的人遭受过童年期性虐待（Paris，2003）。性虐待经历也与自恋型人格障碍、表演型人格障碍、分裂型人格障碍和反社会人格障碍有关联。

每种人格障碍似乎都与某一个特定防御机制有很大关联。例如，边缘型人格障碍与分裂（认为人要么是十全十美的，要么就是十恶不赦的）有关，而偏执型人格障碍与投射有关。理解他们的防御机制对于理解这些来访者来说非常重要，在成功的治疗当中，通常需要帮助他们管理和改善防御机制。

人格障碍患者通常也存在功能失调和歪曲的图式或观念系统，以及适应不良的应对策略（Beck et al.，2004），所以他们在应对压力和生活问题时常常遇到巨大困难。因此，这些患者一般会有长期失望的经历，认为世界就是一个很有敌意的大环境。如果没有得到帮助，他们很难去调整认知，发展出可以使他们掌控异常情感和成功应对生活实践的能力。(www.chuimin.cn)

回避是人格障碍患者身上常见的行为，而自我接纳则不多见。Livesley（2003）指出，这些患者在努力否认或不承认自己行为中的责任时，“似乎与自己格格不入。”

像智力一样，人格在一段时间内是稳定的。从将近29岁开始，人们可能“随着年龄一点点变得更成熟，更加可靠”（Livesley，2003），但是此时人格基本已经成型稳定了。因此，治疗师要治疗人格的病理方面，开始时应该要树立这样的目标——帮助人们适应和更好地理解他们的人格特质，发展出成熟的应对技能，更有效地表达自己，而不是要彻头彻尾地改变来访者的人格。

评估

因为有时人格障碍会被其他障碍掩盖，所以诊断工具在识别人格障碍过程中非常有帮助。在诊断这些有时会被忽略的障碍时，很多测量工具都能派上用场，比如米隆临床多轴量表（MCMI）、明尼苏达多项人格测验（MMPI）、DSM-IV轴Ⅱ结构化临床面谈（SCID-Ⅱ；Maffei et al.，1997）以及投射测验。为了更为有效的治疗，我们也要评估共病的轴Ⅰ障碍，尤其是物质相关障碍。

首选治疗师的特征

稳定良好的治疗联盟是对人格障碍成功治疗结果最有利的预测（Meyer&Pilkonis，2006）。共情、温暖、慈悲、接纳、尊重和真诚是建立良好治疗联盟的基石。强烈的冲突、惩罚、批评或者其他负性情绪的表达可以轻而易举地摧毁人格障碍患者心中那种脆弱的治疗联盟。

耐心是一个必不可少的因素，尤其是在治疗初期，来访者常常会表现出焦虑和抑郁，这时也正是治疗联盟夯实基础的时期。人格障碍的治疗具有长期性，在这个过程中，情况的改善和信任的建立都缓慢进行着。并不是所有的人格障碍患者都有审视自己和改变自己的动机。例如，偏执型人格障碍、精神分裂型人格障碍、反社会型人格障碍患者很少会主动寻求治疗（Meyer&Pilkonis，2006），而且有很大一部分人格障碍患者过早地结束了治疗。阻碍或者蓄意破坏治疗进程、害怕改变、对治疗师移情或者有其他的反应、认知扭曲或者反应过激等都是人格障碍治疗中的阻碍因素。

治疗中明显的阻抗通常源于对改变的恐惧或者绝望，当来访者爽约或者不能完成治疗中约定好的活动时，治疗师要记得这句话。治疗师不要因这些行为而感到受伤或者生气，而应该试着将这些行为视作来访者自我保护的一部分。

人格障碍患者很容易对治疗师产生强烈的移情反应。有些患者变得充满敌意和阻抗，另一些则变得十分渴求和依赖。治疗师必须时刻觉察和应对任何反移情反应，这样才能既不过度卷入也不回避来访者，而可以实施正确有效的治疗。良好地使用界限设置、温和地解释、奖励和示范也有助于引发来访者身上的积极行为。使用幽默、趣闻、隐喻和有限的自我暴露也可以帮助来访者感受治疗师的真诚和人性化。

干预策略

尽管人格障碍在正常人群和临床人群中发病率并不低，但是关于人格障碍治疗的实验研究却很少。直到20世纪80年代中期，人格障碍才引起研究者的关注。Millon开发了人格问卷，并在1989年创办和修订了《人格障碍期刊》（Journal of Personality Disorders），这大大激发了研究者们对人格障碍的研究热情。但是，近来多数研究只关注边缘型人格障碍、反社会型人格障碍和分裂型人格障碍。在过去的35年里，几乎没有发表关于依赖型人格障碍、偏执型人格障碍或者分裂型人格障碍的相关研究（Boschen&Warner，2009）。

20世纪七八十年代，心理动力学治疗是治疗的首选方法。20世纪末，研究者越来越关注认知的方法，以及认知行为疗法，比如辩证行为治疗和图式治疗。近年来，出现了大量关于心理动力学治疗有效性的研究，改变了其主流治疗方法的地位，降低到中等程度。鉴于认知行为疗法和心理动力学的方法都有实验依据支持（Leichsenring&Leibing，2003），因此有一系列治疗方法可供治疗师自由选择，包括更新的心理化焦点治疗和基于正念的方法（mindfulness-based approaches）。所有成功的针对人格障碍的治疗的关键因素在于，治疗师可以根据来访者在会谈过程中的表现来调整自己的干预策略，以便适应来访者的特点（Meyer&Pilkonis，2006）。人们期待未来关于人格障碍的研究，可以采用多元模型和处理多重诊断，比如多重人格障碍中常见的情绪调节、冲动和回避行为。

一般来说，人格障碍患者的治疗应该是多元化的，通过心理动力学和认知基础，处理患者的核心问题。要选择具体的干预手段来处理来访者的防御机制和个人关系问题。人格障碍长期性的本质、家庭动力关系和他们的早期经历，都要求治疗方法不仅要减轻症状，还要能对来访者整体心理功能和个人世界观、自我观念带来变化。

贝克及其同事（2004）报告，他们通过认知疗法，在人格障碍的治疗中取得了成功。治疗一开始，他们使用标准的认知疗法引发并改善那些引起焦虑和抑郁的机能失调性自动化思维。一旦产生有效的变化，治疗师就逐渐将重心从当前的关注点转换到深藏于人格障碍之下的功能失调性核心图式。研究发现，引导性能够帮助来访者看清这些核心图式在他们日常生活中的影响。一些技术，比如故意夸大、标识歪曲的认知、减少糟糕至极的想法（decatastrophizing）以及对行为责任和结果再归因，可以慢慢地帮助人格障碍患者识别和改善他们的图式。同时，要注意帮助人们学会应对、交流、抉择和其他重要的生活技能。行为策略能够起到强化治疗的作用，比如放松、角色扮演、共同探索童年经历中已经根深蒂固的模式。这类整合性的治疗方式，具有明确的治疗目标和治疗策略，最有可能使人格障碍产生积极的变化。基于Beck的认知疗法，Young（1999）发展出图式疗法，帮助来访者评估、识别和改变他们内在的图式。通过对抗移情和有限的修复，治疗联盟可以提供一个安全的港湾，来访者可以在这里审视和改变自己不恰当的行为（Rafaeli，Bernstein&Young，2011）。

临床治疗师很好地使用了控制导向的认知策略，这样来访者可以更加警觉。例如，Linehan的辩证行为治疗成功地降低了边缘型人格障碍患者的自杀意念和自残行为（Meyer&Pilkonis，2006）。Greenberg（2002）整合了格式塔技术、心理剧，发展出了情绪聚焦疗法，并且，在治疗中扮演提反面意见的人，帮助来访者识别、管理并有效地处理他们自己的情绪。

在治疗人格障碍时，尤其是在治疗的初期，行为疗法也被成功地加以运用。对于那些不愿意参与长期治疗或者那些有严重功能失调和自我毁灭行为模式且需要迅速改善的人们，行为疗法特别有帮助和吸引力。通过行为疗法，他们可以学到新的社会和职业技能，以及应对压力和处理压力的实用方法。一般来说，行为疗法用于治疗轴Ⅰ障碍（比如物质相关障碍或心境障碍），并能迅速地使主要症状得到改善，这样一来，就可以提高来访者在治疗中的动力和信心，鼓励他们继续进行关注潜在人格模式的治疗。即便来访者过早地结束了治疗，但至少他们离开时能带走对治疗的积极感觉和最初的收获。所以，当症状反复的时候，他们可能还会回来寻求帮助。

最新的研究表明，在严重人格障碍治疗中，有两种干预策略最为有效。研究证实，辩证行为疗法（Linehan，1993）与心理化基础疗法（MBT）（Bateman&Fonagy，2004，2007）可以减少自杀意图和自伤行为。移情焦点心理治疗（transference-focused psychotherapy）（Yeomans&Levy，2002）同样也给治疗带来了希望。目前，临床试验正在研究图式聚焦干预策略、移情焦点治疗和其他干预方式对治疗严重人格障碍患者的效果（Van Luyn，Akhbar&Livesley，2007）。

最近一项关于长期心理动力治疗有效性的元分析发现，治疗持续时间越长，改善就会越显著。Leichsenring与Rabung（2008）发现，接受一年（50次）心理动力治疗的患者，要比那些接受短期治疗的患者有更显著的整体治疗效果。Paris（1999）发现，如果想减少人格障碍50%的症状，来访者就需要接受1.3年或者192次的治疗。经过216次治疗之后，症状可减少75%。他总结道，这两种时间长度的治疗都对治疗人格障碍有效。

人格障碍患者在生活中的许多领域都会遇到困难。因此，一些辅助治疗比如职业咨询、12步方案（12-step programs）、家庭或者夫妻咨询都是治疗方案中的重要部分。一旦人格障碍症状变得严重或出现恶化的情况，这时就需要日间治疗、短暂住院治疗或环境治疗了，尤其是对于边缘型人格障碍患者或分裂型人格障碍患者（Paris，2003）。

抗抑郁药物、情绪稳定剂、非典型抗精神病药和抗焦虑药往往能减轻症状，但是，药物无法治愈人格障碍，只能减轻伴随症状、降低冲动，或者可能帮助来访者更好地参与心理治疗（Paris，2003；van Luyn et al.，2007；Zanarini，2005）。此外，许多人格障碍患者也会滥用药物，因此，在治疗中我们必须谨慎地推荐药物。人格障碍精神药理学方面的实验数据几乎全都把关注点放在了边缘型人格障碍上。实际上，一项研究发现，边缘型人格障碍患者平均要使用四种或五种类型的药物（Zanarini，Frankenburg，Hennen，Reich&Silk，2004），但是这种多药疗法并未显示出其有效性或有益性（Paris，2003）。

家庭疗法可以作为人格障碍患者个体治疗的辅助治疗方式。家庭成员自身通常会表现出值得一些障碍，他们也会对理解和有助益性地回应来访者人格障碍有所帮助，从而缓解障碍的再次恶化。来访者社会化和职业功能失调或许已经破坏了家庭关系，家庭治疗可以为来访者提供一个改善家庭关系、发展联系家庭成员的新方法（Livesley，2003）。治疗师应该十分小心，不要与家庭成员形成独立联盟，这样的话，会让来访者对治疗过程陷入信任危机，而且这样会被视为一种拒绝。

团体治疗是人格障碍患者个体疗法的另一种有用的辅助治疗方式。实验数据表明，个体治疗结合团体治疗会有良好效果（Livesley，2003）。不过，团体治疗一般应该与个体治疗或者个体治疗取得一些进展之后共同使用。由于来访者伴有较差的社交技能、强烈的不信任感以及依赖需求，因此过早地使用团体治疗可能会成为来访者另一次失望的人际交往经历。一旦来访者做好参加团体治疗的准备，团体成员提供的反馈和支出就可以鼓励他们做出积极的转变，同时，团体也是一个安全空间，来访者学习同龄人和权威人士打交道的新方法后，可以在团体中进行练习。

预后

由于人格障碍根深蒂固和普遍性的本质，对于影响人格障碍的重大变化进行预后是十分合理的。然而，如果能说服来访者继续配合治疗，减轻症状与改善社交和职业技能的预后就会十分理想。不幸的是，很多人格障碍患者没有去改变自己的动机，他们的治疗常常戛然而止或者过早结束。功能水平较高、心智正常和有远见的来访者有最好的预后，但即便是较严重的人格障碍来访者或者难以治疗的来访者，如果循序渐进，慢慢变化，一样可以有积极的预后（Van Luyn et al.，2007）。

人格障碍的治疗过程包括：发展合作性的工作联盟；使用适合来访者每个阶段变化的治疗方法；设定从减少自伤行为到改善适应不良关系模式的目标。治疗联盟越好，来访者越有可能愿意接受治疗，与治疗师共同工作，实现上述目标。接下来，我们将逐一讨论每种人格障碍。