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治疗谵妄、痴呆、失忆性障碍和其他认知障碍

【摘要】:DSM-IV-TR界定了三种类型的认知障碍:谵妄、痴呆和失忆性障碍,以及其他未标明的障碍。鉴于认知障碍的诊断挑战,诊断必须考虑症状和可能的原因。治疗师可能会发现智能状态量表有益于认知障碍的初步诊断。妄想,尤其是被害妄想是痴呆的常见症状,因此有可能会诱发攻击性和破坏性行为。评估首先需要对来访者表现出的痴呆症状或其他认知相关障碍进行一个全面的医学和神经病学检查。

DSM-IV-TR界定了三种类型的认知障碍:谵妄、痴呆和失忆性障碍,以及其他未标明的障碍。虽然所有认知障碍都有一个真实的躯体原因,但认知障碍是由不同症状和原因组成的异质组。一般的原因包括阿尔茨海默症、系统的疾病、头疼、对引起精神兴奋物质或有毒物质的反应(比如酒精)。

障碍的描述

根据DSM-IV-TR,所有的认知障碍都以认知上具有显著的临床缺陷为特征,这种认知代表原先机能水平的显著变化。认知障碍的一般症状不仅包括记忆的衰退(尤其是近期记忆),还包括以下方面的损害:

·抽象思维

·知觉

·语言

·集中注意力和进行新任务的能力

·总体的智力表现

·判断

·注意

·时空取向

·计算的能力

·把握含义、辨认和识别客体的能力

·对身体和环境的觉知

认知障碍的症状包含了其他和精神障碍有关的症状,例如抑郁、焦虑、人格改变、妄想和混乱。因此,其他精神障碍可能会被误诊为有相似症状的认知障碍,认知障碍也可能会被误诊为其他精神障碍(例如,一些诊断为阿尔茨海默症的病人其实是假性痴呆,有类似症状的另一种抑郁)。这种错误是很不幸的,因为已经有治疗抑郁的方法,但是还没有发现治疗阿尔茨海默症的有效方法(然而,在减缓病程进展上已经有了很大的进步)。

鉴于认知障碍的诊断挑战,诊断必须考虑症状和可能的原因。当怀疑有某种认知障碍时,治疗者就应该涉及精神病学和神经系统的评估。脑电图检查和其他医学检查,以及类似韦氏智力测验和霍尔斯泰德-瑞坦神经心理成套测验的心理测验对判断存在的认知障碍的可能性很有帮助。治疗师可能会发现智能状态量表有益于认知障碍的初步诊断。

认知障碍在成人中出现的比例将近1%,而且很有可能随着生命周期的延长出现增加的趋势(D.Sue,Sue&Sue et al.,2006)。特定病因学和相关症状不在本书的研究范围内,临床治疗师需要查阅DSM以获得更多更详细的症状描述和诊断标准来治疗认知障碍。

1.谵妄

这种障碍以急性发作和意识不清醒为特征,近期记忆和注意缺损,同时伴有定向障碍。常见症状还有幻觉和妄想(Butcher et al.,2006)。这种障碍常会伴随情绪、知觉和精神运动性障碍以及在睡觉-觉醒周期内的变化,这些经常会在任何年龄出现,但是最常见于儿童和老年人。谵妄可能由物质滥用和多种病因学的医学情况导致。谵妄的特定病因可能包括中枢神经系统疾病(例如癫痫)、心力衰竭、电解质失衡、头疼、感染和术后状况。Butcher及其同事(2006)报告,谵妄最常见的病因是药物中毒和药物戒断。正如阿奈西辛,有毒的药物可能会对谵妄有影响。虽然住院老人和有潜在疾病的谵妄患者的死亡率在上升,病程中通常会有反复,但是这种障碍的反应不一致,恰当的治疗会有较好的效果。

2.痴呆(www.chuimin.cn)

这种障碍通常病因不明,病程进展缓慢,并无处不在。它以多种认知缺陷为特征,包括记忆力减退。痴呆的常见症状有语言功能下降,甚至对于熟悉的人和客体也会出现辨认困难的现象,抽象思维、判断和洞察力受到损害。社会和职业功能的下降现象几乎总是伴随着整个过程。妄想,尤其是被害妄想是痴呆的常见症状,因此有可能会诱发攻击性和破坏性行为。痴呆还伴有幻觉和抑郁。意识水平和觉醒水平也会受到不同程度的影响。痴呆最常见的原因是阿尔茨海默症和血管疾病,但同时存在着其他因素,这些因素包括脑外伤、脑肿瘤、HIV、酒精、吸入剂和镇静剂等物质,神经和内分泌情况以及维生素的缺乏。这种障碍最常见于85岁以上的老年人,大约有25%这个年纪的人有严重的痴呆症状。

3.失忆性障碍

这种障碍以记忆力减退为特征,尤其是在学习和回忆新信息方面,而不伴有其他显著的认知缺陷。同样这种障碍也有多种病因学解释,包括头部创伤、脑炎、酒精滥用导致的维生素B1缺乏、镇静剂滥用和脑部创伤等。与失忆性障碍的进程及病程一样,发病年龄因人而异。短暂的失忆可能只持续几个小时到几天,然而头部创伤导致的失忆可能会持续好几年的时间。

典型的来访者特征

由于认知障碍的病因和症状非常不同,我们很难对这些障碍患者的特征做出很好的概括。大多数的认知障碍患者年过半百,许多有共生症状和物质滥用障碍。其他的来访者特征与特定的障碍相联系。

痴呆是认知障碍中最常见的障碍之一,研究发现,5%~7%的65岁以上老年人患有痴呆(Sue et al.,2006)。2%~4%的65岁以上老人受到阿尔茨海默型痴呆的影响,将近80%的痴呆病人包含其中(Butcher et al.,2006)。痴呆有遗传成分,在八旬和九旬老人中,将近50%的病人有阿尔茨海默症的家族病史(Sue et al.,2006)。研究发现,保护性因素,例如更高的教育水平和职业成就、非类固醇抗炎药物的使用、雌激素替代疗法和维生素E都能延缓阿尔茨海默症的发病(Sue et al.,2006)。血管性痴呆在男性、糖尿病高血压患者中更常见,还经常和抑郁共同存在。

认知障碍的许多形式都有外部原因,例如过度的药物和酒精滥用、头部受到重击、有毒物质的接触,而且还常与习惯和生活方式相关。例如,物质引起的认知障碍常伴有物质滥用障碍的诊断。

评估

首先需要对来访者表现出的痴呆症状或其他认知相关障碍进行一个全面的医学和神经病学检查。在制定和实施治疗方案时,治疗师应该和医务人员紧密合作。

首选治疗师的特征

治疗认知障碍患者的治疗师应该在这些障碍的生理和神经病学方面有过训练,或者与有过训练的人进行合作。与认知障碍患者建立的治疗联盟在很大程度上依赖于来访者的功能水平。一般来说,治疗师在治疗认知障碍患者时应该是指导性的、支持性的和可靠的。虽然我们鼓励来访者尽量保持更多的自主,但治疗师可能还需要对治疗负责,判断哪种心理和医疗干预是必要的。除了提供信息,提高来访者的现实感也是治疗师角色的一个重要部分。家庭咨询、教育和干预以及在辅助治疗中的援助,例如家庭支持性团体、住院治疗设施、临时看护和医学治疗同样是非常必要的。治疗师还需要处理自己对病情严重的来访者的情感以及对治疗渺茫前景的担心。

干预策略

认知障碍的治疗目标是延缓症状的病发、减轻症状的同时减慢疾病的进程、降低风险因素、减少死亡率(Sue et al.,2006)。这种治疗涉及与医学以及神经病学治疗相结合的多种方法,包括药物和外科手术、评估抑制和减少认知损害。药物治疗可能会将这些症状视为抑郁、焦虑、精神病性和攻击性,而且会强调障碍本身。药物例如盐酸多奈哌齐片(安理申)和卡巴拉汀常用来治疗阿尔茨海默型痴呆和其他认知障碍。尽管研究表明,与只接受安慰剂的病人相比,接受药物治疗的人在认知和整体功能上只是稍好一些,然而病程中参与者的症状仍然有显著改善(Black et al.,2007)。两种相对较新的治疗阿尔茨海默症的药物——加兰他敏和美金刚似乎为积极认知改变提供了些许证据(Forchetti,2005;Reisberg et al.,2003)。

尽管认知障碍患者仍有认知功能的损害,而且尽可能地维持着某种形式的雇佣关系,但是环境控制可能对他们更有效地处理生活环境问题很有帮助。为了不使症状加剧恶化,需要减少对日常工作、压力和外部刺激的改变。一个处于认知障碍进步阶段的来访者可能需要被置于一个有监督的生活环境中。

一个综合的干预方法应该包括对看护人的支持,因为他们的抑郁、压力症状和孤立的风险性会不断增大(Butcher et al.,2006)。支持性团体、放松技术和应对技能够帮助渐进、慢性认知障碍患者减少抑郁、担心、愧疚和对家庭成员的照顾困难。咨询、信息、支持、帮助做出决定、表达情感和设定目标能够使家庭成员更有效地应对照顾认知障碍患者的挑战。家庭成员在辨别和利用社区资源时也能从中受益,例如他们能受到短期护理、家庭服务。社区中同伴支持团体很多,他们能够帮助分享信息、情感正常化、提供支持和一个给照顾者表达他们自己安全、理解的环境。

虽然心理治疗通常在大多数认知障碍的直接资料中扮演着次要的角色,但这仍是医学治疗的一个很重要的补充成分。心理治疗对阿尔茨海默型痴呆和血管性痴呆的早期和中期病人特别有帮助。如果强调行为干预、鼓励人们尽可能地维持积极和独立、通过建立应对机制弥补他们能达到的能力变化,那么治疗可能会是最有效的。行为导向的治疗能够帮助人们控制破坏性的冲动和情绪波动。还应该注意保持来访者对他们问题的了解,帮助他们表达体验到的变化情感,通过家庭照片、钟表和其他可视可听的物体,最大程度地建立来访者和现实的联系。这些干预策略能够帮助来访者减少社会回避、抑郁、否认、恐惧、混乱、冲动性行为和消极情感等次要症状,而这些症状常见于认知障碍的早期阶段(Sue et al.,2006)。

引发精神兴奋的物质所致的认知障碍患者经常会有物质滥用障碍的共存症状。心理治疗在这些障碍的治疗中发挥重要作用,帮助人们消除自伤性的药物和酒精使用,这种改变反过来可能改善伴生的认知障碍,很大程度上减少疾病复发的概率。

预后

认知障碍治疗的预后和疾病本身一样多变,通常是由疾病的起因所决定的。精神活性物质、代谢异常、系统性疾病所致的疾患更有可能有时间限制,需要完整的康复期和显著的改善。然而,阿尔茨海默型痴呆现在还没有治愈的方法,通常会在疾病发生五年之内死亡,而这也是美国位列第四的死因。