有效心理疗法：身心障碍的选择

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：障碍的描述患有身心障碍的人通常是因为担心躯体上的和医学上的病症而寻求治疗。躯体形式障碍的确切原因目前仍然没有定论，但是生理、心理和环境因素的交互作用似乎是这些障碍的主要原因。患有躯体形式障碍的人会出现知觉和情感表达紊乱，这些人对于普通的身体感觉反应会更加强烈，并将感觉放大，然后将其误解为身体疾病的征兆。躯体形式障碍患者还倾向于夸大他们的痛苦，对躯体症状的容忍度极低。

本章首先将对生理和心理相互联系的疾病进行概述，接着进一步呈现符合以下描述的四组障碍的诊断和治疗资料。

（1）躯体形式障碍（躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、转换障碍、疼痛障碍、疑病障碍和躯体变形障碍）。

（2）人为性精神障碍。

（3）谵妄、痴呆、失忆性障碍和其他认知障碍。

（4）一般性医学状况造成的精神障碍。

障碍的描述

患有身心障碍的人通常是因为担心躯体上的和医学上的病症而寻求治疗。有时，他们由内科医生转介过来，因为这些医生没有发现他们身体上有什么问题或者医生认为心理治疗更能解决他们的情绪问题。这些来访者可能意识到了疾病的发展变化，也可能没有。对身体问题的高度关注，成为一种目的。疼痛的感觉转化成了躯体的症状，而不是感觉到疼痛与某种特定的情绪有关联。人们通常没有意识到情绪如何转化成躯体体验，以及为什么会转化成躯体体验。然而，焦虑和其他负面情绪在我们的意识知觉之外，而直接影响到我们的身体状况。此外，人们还可能会从别人对他躯体症状的关注和同情中获益。由于来访者主要关注的是身体状况，所以当得知心理治疗可以对自己有益的时候，他们会对此表示讶异和抗拒。

典型的来访者特征

患有身心疾病的人通常在直接表达情绪方面有困难，因此他们很有可能将对情绪的注意力转移到生理领域。

生理和心理的混淆问题通常始于童年，并一直持续到成年。我们发现，在躯体障碍患者的家庭成员中，其他人也有躯体形式障碍，而且这种现象很常见，榜样的行为在症状发展中发挥着重要作用。躯体形式障碍的确切原因目前仍然没有定论，但是生理、心理和环境因素的交互作用似乎是这些障碍的主要原因。身心因素共存的情况比比皆是，特别是在焦虑、抑郁和人格障碍中。

患有本章中所讨论的障碍之一的人通常不会有效处理环境压力，而且洞察力较差，对心理所知甚少。有时，这些人有很强的依赖需求，希望别人能够照顾他们。他们在人际关系和职业方面均明显受损，而且经常不愿意和他人讨论他们的心理障碍。

患有躯体形式障碍的人会出现知觉和情感表达紊乱，这些人对于普通的身体感觉反应会更加强烈，并将感觉放大，然后将其误解为身体疾病的征兆。于是，他们将注意力集中在身体上，而不去察觉心情、压力和自己的情感。躯体形式障碍患者还倾向于夸大他们的痛苦，对躯体症状的容忍度极低。

躯体形式障碍患者通常有创伤和家庭功能不良的历史背景，包括身体和性虐待、情感忽视、早年丧亲和重大创伤；家中有慢性病患者成员的童年经验也很常见（Nickel&Egle，2006）。依恋关系可能是躯体形式障碍形成的基础，不安全的依恋类型与更高水平的抑郁、小题大作、身体疾病、疼痛以及更频繁的看医生就诊相关（Nickel，Ademmer&Egle，2010）。

躯体形式障碍的各种常见症状，比如抑郁、焦虑和躯体主诉可能与大脑中的5-羟色胺水平有关。在有头痛和胃痛以及入学初期拒绝上学的儿童身上，有类似的模式发生。

评估(www.chuimin.cn)

这些障碍的有效治疗依赖于准确和综合的心理与医学评估。除了治疗联盟的发展，需要给予特别关注的还有下列因素：转介的原因（如果有的话）；当事人确认的症状和关注点；治疗师重视这些症状的能力；逐渐制订一个聚焦症状减少而不是完全消除的有效治疗计划；医生的有效协调以排除器质性原因，治疗其他同时存在的障碍。

DSM-IV终身版（ADIS-IV-L）（DiNardo，Brown&Barlow，1994）的焦虑障碍访谈量表是一个针对焦虑障碍，伴随躯体形式障碍和心境障碍的半结构诊断工具。焦虑障碍访谈量表对区分诊断、判别症状的频率和严重程度、鉴别自杀意向和酒精药物滥用很有帮助（Allen，McHugh&Barlow，2008）。

一个综合评估还应该包括了解完整的家庭史，评估症状的一致性和了解病程，询问创伤和压力源，记录来访者的恢复能力、社会支持和应对技能。同时还应该评估自杀意向和危险，特别是对于那些有疼痛障碍、躯体形式障碍和人为性精神障碍的人。

对临床治疗师来说，区分躯体形式障碍、人为性精神障碍和诈病是一个挑战。在这三种情况中，来访者可能都会出现同样的症状，关键的变量是来访者的行为意向性。Eisendrath（2001）建议治疗师把来访者的行为看作是基于无意识和无心所产生的症状（躯体形式障碍），是在可能的无意识动机下有意识地产生的症状（人为性精神障碍），是为继发性获益而有意伪装的症状（诈病）。最常见的伪装症状是产生幻觉、分离一致性障碍和创伤后应激障碍（Woo&Keatinge，2008）。

首选治疗师的特征

大部分从躯体治疗转向心理健康（康复）治疗的病人并不会一直坚持做心理健康（康复）治疗（Craven＆Bland，2006）。因此，治疗师必须善于与来访者建立和睦关系、表达自己的支持与关心，只有这样，当来访者预约的时候，治疗师才能快速与之建立良好的有利于治疗的关系。治疗师要为来访者提供一个支持性的环境，这样来访者不仅会感到安全，其负面情感也会渐渐得到缓解，同时他的应对机制和自尊心都会随时间推移而有所改善和提高，相应的症状也会得到缓解。然而，如果治疗师进展太快、对来访者进行严厉的面质或表现得冷漠无情，那么来访者就会过早地终止治疗。因此，治疗师一定要小心慎重处理来访者的抱怨，既要理解来访者的症状和焦虑是由他们的躯体疾病引起的，同时在对其进行深入分析的时候又要运用灵活而自主的具体、结构化的干预，只有这样，治疗才会成功。不要试图去区分哪些症状是“真的”、哪些仅仅是“心理上”的，因为这种做法毫无益处，同时大量的实证研究也并不支持目前神经病学在疼痛与躯体关系上的发现。来访者对躯体症状的抱怨与躯体和心理都有关系。尽管一些躯体症状由于心理的因素而加重，但在治疗过程中，治疗师把来访者的痛苦归于躯体症状还是可靠的。大部分的躯体形式障碍是一个复杂的过程，“身心高反应性，对躯体感觉过分敏感，对于疾病的恐惧也过分夸大，情绪紊乱”（Nathan＆Gorman，2002）。当治疗师对患有这些障碍的来访者进行治疗时，最好有医学方面的相关知识，并应与医生合作。

干预策略

对本章所涉及的身心障碍治疗的研究，缺乏控制组对照研究。然而，在个案研究和理论著作中，可以很好地找到治疗身心障碍的有效方法。有关具体身心障碍的研究，我们将在相应的章节中进行论述。

治疗患有身心障碍的来访者的第一步是获得医疗咨询（或者与来访者之前的医生协商）以推断来访者是否存在躯体疾病。一份早期精神状态和认知功能的评估同样非常重要。如果存在身体状况，治疗师必须熟悉来访者身体状况带来的影响，如果有需要，必须确保提供合适的医学治疗。来访者必须清楚自己的身体情况，并只要情况允许，就参与到治疗决策中。来访者如果感觉到身体症状被忽视，那么他们可能会出现更多的躯体症状。

长期的、有帮助的治疗联盟建立在信任、合作、不使用医学评估、测验和症状测评的基础上，这样的治疗联盟可能是最好的治疗途径。治疗通常是综合、全面的，聚焦情感、认知和行为领域以增强来访者的应对技能；减少伴随的抑郁和焦虑，改变产生无助感和依赖感的负面认知，帮助来访者更有效地满足自己的需要。

大多数躯体形式障碍、焦虑障碍或心境障碍同时发生，因此行为疗法、认知行为疗法、压力管理和催眠疗法在帮助来访者整合躯体和情感障碍、最大限度地发挥自己的优势方面是很有用的。如果来访者正体验强烈的伤害，无论是认知方面还是身体方面，心理治疗都需要重视这些伤害。对患有身心障碍的来访者进行治疗，通常不再强调解释和分析，因为这会激起来访者的阻抗和不适。在治疗的过程中，应该十分注意建立和培养一种积极的治疗联盟。尽管本章中涉及的障碍鲜有关于其有效性的实证性研究，但这些来访者可能接受非言语治疗，例如冥想、生物反馈、按摩和其他不需要他们表达感情的放松技术。并且休闲活动和职业咨询能加速治疗，婚姻和家庭咨询对由身心障碍导致的关系修复有重要作用，亲子教育和训练对预防二级获益的强化很有必要（例如逃学和生病时来访者受到的额外关注）。

预后

在很大程度上，身心障碍治疗的预后根据具体的疾患、来访者的性格、气质的动态发展、治疗师和来访者之间关系的强度和其他共存障碍治疗的不同而不同。如果来访者认为他们的情绪问题能够在治疗中有所缓解，那么他们就能从治疗中获益良多。治疗不只是能减少来访者对感知到的身体症状的关注，而且能提高他们的信心、自尊和生活质量。然而，认知受损或身体疾病的出现，以及来访者对身体而非心理的持续的关注，这些都会限制治疗的进程。

有效心理疗法：身心障碍的选择

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