性及性别身份障碍的分类及常见症状

如同物质有关障碍和进食障碍一样，大多数性障碍包括功能不良或自我破坏的行为模式。与进食障碍或物质使用障碍不同，性障碍通常既非生理上的自我损害，也不会引起遍布各处的功能不良。然而，它们常常与人们对关系的满意度紧密联系在一起，这些障碍可能既反映了关系的缺陷，同时又给关系带来损害。一些性欲倒错还可能引导人们违反法律，以便实现性满足。

DSM-IV-TR将性及性别身份障碍分为三大类：性功能失调、性欲倒错和性别身份障碍。在某种意义上，这三种都属于行为障碍，包括功能不良和对刺激不适当的反应，但是患有这三种障碍的人在生活方式、人格模式、治疗动机和与治疗师的互动方面会非常不同。他们的障碍在持续时间、严重性和影响方面也有差异。对这三种类别障碍的治疗有一些共同的内容（基本的一点就是促进正常健康的性欲表达），但是这里将对三者分别进行讨论，因为它们之间有重要差异。性困难并不总是会带来压力，因此，发生率有时是不准确的。

性功能失调

这种类别的障碍包括性欲望或功能障碍引起明显的苦恼和人际关系困难。性功能不良在我们的社会较为普遍，其发生率伴随年龄而增长（DeRogtis&Burnett，2008）。DSM-IV-TR包括如下性功能失调障碍。

·性欲障碍

·性兴奋障碍

·性高潮障碍

·性疼痛障碍

·由躯体情况所致的性功能失调

·物质引起的性功能失调

1.障碍的描述

性障碍的评估和治疗是复杂的，并非所有体验到性欲丧失或性兴奋缺乏的人都关心这些丧失。一般，人们为这些障碍寻求治疗是希望拥有健康且有益的性关系，但是当他们这么做时会遇到困难。DSM-IV-TR依据性反应周期的不同阶段来组织这一分类，列出了如下障碍。

性欲障碍。性欲障碍包括性欲低下（不足）障碍和性欲厌恶障碍。性欲丧失是女性中最为常见的性障碍（Basson，2007）。50%的人在他们生命中的某些时候体验过这些障碍。性欲问题导致缺少性想法或幻想，没有性欲望，缺乏性兴趣（McCabe，2005）。男性中的发生率为0%~7%，女性为5%~46%。性欲障碍倾向于随着年龄而增加。绝经后的女性发生性欲障碍的概率最高（Wiegel，Wincze&Barlow，2002）。

性兴奋障碍。有两种性兴奋障碍：女性性兴奋障碍和男性勃起障碍，二者反映了生理唤起和性兴奋的缺乏。性兴奋障碍非常常见，影响女性中大约1/3的人，以及男性中10%~20%的人。年龄增加了男性勃起问题的概率，生命中每过十年，这种障碍的概率就会增加（DeRogatis&Burnett，2008）。40~70岁的男性中有一半的人报告勃起困难（Wiegel et al.，2002）。男性勃起障碍几乎都是获得型的障碍，而非终身型的。中年时期，男性对性生活的兴趣大于女性。然而，两种性别中年时的健康程度与此呈正相关（Lindau&Gavrilova，2010）。

性乐高潮障碍。DSM-IV-TR中的性乐高潮障碍包括女性性乐高潮障碍、男性性乐高潮障碍和早泄。女性性乐高潮障碍比男性性乐高潮障碍更为常见，影响了大约30%的女性。早泄也非常普遍，影响了达29%的男性和60%超过60岁的男性（Wiegel et al.，2002；Wincze，Bach&Barlow，2008）。早泄和男性勃起障碍一起构成了几乎所有男性会遭遇的性功能障碍。

性交疼痛障碍。性交疼痛障碍包括性交困难（生殖器疼痛，通常诊断发生在女性当中）和阴道痉挛（不由自主的阴道收缩）。一项研究发现，阴道痉挛存在于3%~25%的女性当中（terKuile，Weigenborg，Beekman，Bulte&Melles，2009）。它一般有生理基础，可能是对之前与性有关疼痛的情境性反应。害怕和回避行为在这种障碍中会起作用，它有时与之前的性虐待有关联（ter Kuile et al.，2009）。

由躯体情况所致的性功能失调。男性的性功能障碍约有50%是由躯体情况或物质引起的。糖尿病、内分泌紊乱、血管病、高血压和损伤，都是这些功能失调常见的医学原因（Derogatis&Burnett，2008）。妇产科手术、阴道炎和更年期是一些引起女性性功能失调的医学原因。

物质引起的性功能失调。许多物质，包括酒精、阿片类药物、抗焦虑药和一些高血压药物都能引起性功能障碍。大部分抗抑郁药，除了丁氨苯丙酮（安非他酮）和米氮平（瑞美隆），众所周知都会引起性功能障碍。研究发现，苯二氮会延迟性高潮，一些抗精神病药物会减少性欲，引起勃起困难（Segraves&Althof，2002）。

要想使性功能失调的诊断有效，必须确认症状是一再出现、持久的，必须引起相当大的苦恼和人际困难。症状不可归因于另一种轴Ⅰ的障碍（比如创伤后应激障碍）。做出诊断时，医生要区分这种障碍，并指出是终生型的还是获得型的，是广泛型的还是情境型的，起因于心理因素还是综合因素（生理和心理）。

大部分性功能失调从成年早期开始，一般开始得较晚，特别是男性勃起障碍（Segraves&Althof，2002）。在20多岁或30岁出头，人们一般不会寻求性功能失调的治疗。

这些障碍的过程十分多样化。一些是与情境相关的，由压力或关系困难积压而形成，情况改善自然就消除了。其他属于长期的或递增的，随着对障碍焦虑的增加而恶化。

性功能失调可能的致病因素，包括生活因素，如肥胖、吸烟和缺乏运动（Wincze，Bach&Barlow，2008）。关系因素对男女两性都会带来性功能失调，关系问题体验最多的女性，性欲程度也最低（McCabe，2005）。首先应该排除物质或躯体情况，治疗师还应该探索来访者的文化和家庭背景，性欲、过往的性经历和关系经历，潜在的性虐待史、自我意象和来访者同时存在共病精神障碍的可能。Wiegel及其同事（2002）报告，性功能失调可能与如下因素相关：来访者及其父母对性的负面态度、来访者亲密关系中的不满意和不稳定以及来访者对自身性身份的不适应。儿童期虐待史和功能失调的家庭背景也会导致这些障碍的发生（Segraves&Althof，2002）。其他性功能失调相关的因素包括害怕被拒绝和抛弃、分享控制和信赖他人困难、缺少沟通技能、愤怒和敌意、对性想法和行为感觉愧疚、自尊受损、焦虑（特别对于性行为）、抑郁和对性功能不准确的信息。这些症状既可能引起性功能失调，也可能是性功能失调带来的。

2.典型的来访者特征

还没有发现特定的人格特质或基础与性功能失调之间的明确关系。然而，焦虑几乎总是这些障碍中的内容。研究已经发现，对性的负面态度与男女两性的性功能失调相关（Wiegel et al.，2002）。许多患有一种性功能失调的人还有其他性功能失调的症状。例如，在一项研究中，40%被诊断为性欲减退的障碍者，也符合性兴奋或性高潮障碍（Segraves&Althof，2002）。一旦患上一种性功能失调，就很有可能继续并蔓延到性功能的所有戒断，给性欲、性兴奋和性高潮带来负面影响。人们在一个阶段出了问题，进而下一个阶段也会出问题，例如，男性过早射精会导致勃起功能失调。对自己表现的担心也会影响性功能（McCaber，2005）。

近期的研究显示，关系亲密度和依恋焦虑会缓和女性性功能和失调之间的关系（Stenphenson&Meston，2010）。许多体验到性欲低下的女性具有如下特征：已婚、患有心理障碍、绝经前期和吸烟者（Kingsberg，2004）。Nappi和Lachowsky（2009）认为，雌激素水平下降是对女性性欲和反应性有害的因素。

年龄也是影响性功能的因素之一。一项全美国的调查，对3005位年龄在57~85岁的成年人进行了研究，得出了如下结论（Lindau et al.，2007）。

·随着年龄增长，性活动的发生率下降。

·在所有年龄段，女性报告在性方面活跃的可能性很小。

·在性活跃的人当中，近一半体验到某方面的性问题——女性出现性欲低下（43%）和性感缺失（34%），男性出现勃起功能失调（37%）。

曾经报告有性功能失调的女性中只有50%的人还在为性功能失调的问题感到苦恼（DeRogstis&Burnett，2008）。诱发因素还包括人际问题、令人厌烦的性规律和其他共病障碍如抑郁或物质使用障碍。性功能的满意与身体意象的所有方面都相关，包括体重、生理条件、身体吸引力和伴侣对其有性的吸引力（Kingsberg，2002；Pujois，Meston&Seal，2010）。某些人作为性创伤的受害者和施害者，增加了发展成性功能失调的可能性。创伤性的性经历在创伤事件后的许多年都会对性功能产生深刻的影响，在女性中会导致性兴奋障碍，在男性中会导致勃起障碍（Lauman，Paik&Rosen，1999）。

3.评估

各种评估工具可用于支持性功能失调的诊断，测试性态度量表和问卷都比较有用。尽管DeRogatis性功能问卷（DISF）（DeRogatis，1997）不是专门为DSM-IV-TR的诊断条目进行评估的，但它在五个方面提供了一个半结构化的访谈：性幻想和认知、性行为和体验、高潮、性欲望和性兴奋。

女性性兴趣和欲望问卷（SIDI-F）是一种简明的、包括17个项目的等级量表，用于评估性欲障碍（Sills et al.，2005）。

因为人们发现对性的态度与男女两性的性功能失调都有关联，所以测试有可能不利于治疗的具体态度会有帮助。性观念调查（SOS）（White，Fisher，Byrne&Kingman，1977）测量人们对性刺激的反应，范围从消极的一端到积极的一端。调查包括21个项目，属于李克特式六分态度量表。基于性别、年龄组、国家和宗教的SOS常模已经建立起来了。丈夫和妻子在SOS上的得分差异与较低的性满足率相关（Wiegel et al.，2002）。

其他评估表由Wiegel及其同事（2002）进行了详细的回顾，比如性功能失调量表（McCabe，1998）、女性性功能指数（Rosen et al.，2000）、性欲问卷（Spector，Carey&Steinberg，1996）和勃起功能国际指数（IIEF）（Rosen，Cappelleri&Gendrano，2002）；都对性功能失调进行了有效的测量。

早年性经历清单（ESEC）（Miller，Johnson&Johnson，1991）是一种快速的、包括9个项目的问卷，用来探测16岁之前发生的意外性经历。一部分用来对最有压力的事件进行详细的询问，探索时间、持续时长、频次、体验到的压力程度以及强迫程度等内容。测试不到5分钟就可以完成，并且其中的表述避免了贬低的意味。ESEC为来访者提供了一个报告童年性虐待的机会，而不必在面对面的访谈中进行（Wiegel et al.，2002）。

4.首选治疗师的特征

治疗性功能失调对治疗师来说，或许会成为一种挑战，因为他们必须擅长性治疗的具体技术，还必须善于提供支持和鼓励、给予共情和与来访者建立关系，因为来访者很可能会感觉不舒服、尴尬和暴露。许多人在治疗之前从未公开谈论过他们的性态度和性行为，因此在与治疗师谈论时会有困难。来访者可能回避具体的细节、将问题最小化以及对术语表现出不熟悉。治疗师必须确保来访者了解，详细询问有关项目，并尽可能减少威胁和焦虑。保持非评判的立场非常重要。快速引导来访者进入治疗状态也会有帮助，因为来访者可能会忧虑将被要求做什么。

在性功能失调的治疗中，常常会产生移情反应，有时是色情性的，因为讨论内容是亲密性的。治疗师应当对移情的发展有所意识，强调、讨论、正常化、解释和扩散移情，通常会阻止它暗中破坏心理治疗。治疗师应当考虑夫妻一起治疗。即便寻求治疗的仅仅是一方，治疗师也必须认识到性功能失调对夫妻双方都有影响，并据此安排干预。

5.干预策略

处理性功能失调的第一步是确定困难的原因，要采集个案的用药史、性经历和心理发展史，将其转介至内科医生那里进行检查。经历性欲不足的人以具体的身体意象为目标进行干预，可能就会受益（Pujois，Meston&Seal，2010）。尽管大部分性功能失调是源于心理的，但许多确实有生理基础，比如处方药以及其他药物和酒精便是常见的生理诱因。无论原因是什么，都可以提供心理治疗，但是药物治疗可能也需要列入治疗计划。

干预应当关注来访者对性和所处关系的态度，以及对性行为中表现的焦虑（McCabe，2005）。通常，人们在治疗之前体验到性困难已经有几年了。来访者前来寻求帮助的时候，由于多次令人失望的性体验、对性接触的回避和长期的自责，病情可能已经加重了，所有这些情况都会让治疗的情况复杂化。

Maters和Jonhson（1970）、Kaplan（1995）、Leiblum（2007）、Wincze和Carey（2001）、Marnach和Casey（2008）以及其他人，已经开发出了治疗这些障碍的技术单。为某种障碍而设计的具体技术，相关详细的讨论超出了本书的范围。读者可以向以上这些作者了解相关信息，但是一些常见于大部分性功能失调治疗的因素，将在这里进行一个回顾。

这些障碍的治疗基本上都倾向于行为方面，然而，认知和心理动力干预也有助于调整自我损害的想法，解决像虐待、家庭功能失调和不信任这样长期的问题。

心理教育　性功能失调常常是由于对性兴奋和被认为正常的性功能，缺乏足够且正确的了解所致。例如，认为年纪大的人不适宜进行性活动，或者女性性高潮的类型各有不同这样的错误观念，都会阻碍性功能的发挥，导致人们对健康的感觉和行为感到不舒服。在性欲和性功能方面对人们进行教育，有助于驱散他们的一些自责，调整不切实际的期待。

伴侣治疗　如果患有性功能失调的人有一位稳定的性伴侣，那么这位伴侣几乎总是会被卷入治疗。性功能失调来自于关系，影响着关系，所以问题的解决也应该在关系背景中考虑。应当收集伴侣间互动和性关系的资料，来确定他们互动中的一些困难是否与性功能失调有关。收集数据应该在双方一起在场的时候，因为他们对自己的性关系通常会有不一致的认识。在大多数案例中，一些伴侣治疗会有帮助，重点在于沟通（言语和非言语层面）、期待、肯定、性欲望和性行为上。

许多人性功能失调的产生或加重，是由于Msters和Jonhson称为“监视自己”的状态——在性关系中，注视着、监控着自己性行为中表现和伴侣反应的过程。一般而言，与自我监控有关的紧张和焦虑会阻碍性行为中的放松和舒适度，加重性功能失调，并且导致恶性循环。性功能失调促进了自我监视，反过来自我监视又让性功能失调的严重程度增加。

因此，行为疗法治疗性功能失调的第一步便是减少自我监视及其伴随的焦虑。为了实现这一步，治疗师会教授夫妻无威胁的放松技术（例如渐进式放松或无性按摩），要求他们有节制地限制过度的性活动。增加对愉悦的关注，有助于人们逐渐恢复更有益的性关系；运应用治疗中学到的具体技术能够改善性功能。

尽管一些研究显示，关注像感觉聚焦这样的特定技术，会提高操作焦虑，与想要的效果相反，但是感觉聚焦是常见的技术，很早就应用于治疗之中。设计感觉聚焦是用来帮助夫妻享受无性交下的亲近和亲密，以便降低压力和要求。在治疗性功能失调时，其他可能有用的具体技术包括：系统脱敏、为抑制高潮的女性自慰、连接（从自慰或手动刺激到性交逐渐过渡）、挤压技术（教早泄的男人进行控制）以及用想象和幻想来提高性兴奋。

Wiegel及其同事（2002）提出帮助来访者树立一个更广泛的目标，与伴侣创造愉悦的性体验，而不只是具有恢复功能。药物也会被用来提升以愉悦为主的治疗效果，但是不应该仅仅用药物治疗。有效治疗性功能失调的方法应该包括如下内容。

·感觉聚焦：体验或感知觉察训练。

·刺激物控制和安排。

·认知重建，增加态度的灵活度，促进改变的承诺。

·沟通技能训练，强调人际问题以及推动健康性行为教育。

改善治疗效果的五种因素：夫妻关系的质量、治疗动机（特别是男性）、没有严重的精神障碍、伴侣间的生理吸引以及布置的作业早期完成度好。

尽管性创伤史、躯体情况和药物情况可能需要长期治疗，但性功能失调的治疗还是相对较为简短的。Masters和Jonhson实施治疗时经常安排每天密集进行，但是每周一次的治疗也已经显示出同样的疗效（Segraves&Althof，2002）。

阴道痉挛是由焦虑和害怕导致的回避行为，可以采用暴露治疗，并且个案研究证明似乎是有效的。暴露治疗包括心理教育、放松训练、逐级暴露、认知训练，一般集中于改变对性适应不良的观念，有时候是针对插入的观念以及感觉聚焦训练和身体治疗（ter Kuile et al.，2009；Rosenbaum，2007）。对于性高潮障碍，药物有助于创造和延迟高潮，但是无法解决关系中的问题。夫妻或个体治疗也是必要的（Althof，2007）。

团体治疗　为了提供支持和教育、角色模范，减少愧疚和焦虑而设计的团体治疗，也可能让一些性功能失调者受益。团体治疗节省成本、增强动机、将问题正常化和在讨论隐私的性问题方面提供朋辈的支持和安慰（Segraves&Althof，2002）。针对性功能失调的团体治疗，其不足之处在于无法在具体问题上给予个体大量的关注。

团体治疗已经被用于性高潮障碍的女性和勃起障碍的男性。夫妻团体治疗也有了成功的运用。研究发现，团体和个体治疗之间的治疗效果没有太大差别（Segraves&Althof，2002）。

药物　在男性勃起障碍的治疗中，一般首先考虑药物治疗，但是在改善女性性功能失调方面没有发现其效果（Ashton，2007）。FDA在1998年批准了昔多芬（伟哥）的使用，在男性勃起障碍的治疗上引起了革命性的改变。类似的药物，他达拉非（西力士）和伐地那非（乐威壮）于2003年获得FDA的批准。这三种药物已经被证实可有效应用于治疗勃起功能失调。对于由于健康原因，无法服用西地那非柠檬酸盐、他达拉非或伐地那非解决勃起功能失调问题的男性，阴茎植入假体、经尿道治疗或真空治疗和阴茎内注射治疗是可选的其他药物疗法。

自2002年起，大量的临床实验揭示出荷尔蒙替代疗法对于女性的健康风险。长期的荷尔蒙治疗已经不再作为绝经症状的常规推荐做法，但是一些女性使用它作为短期内的安慰。雌激素疗法也可以用阴道环、阴道霜或阴道片的形式使用。睾酮缺乏可能导致性欲减退障碍，特别是对于经历过术后绝经的女性。一项研究显示，用睾酮比安慰剂，会给女性带来更大的性满足，但还需要其他的安全实验来证实（Kingsbers，Simon&Goldstein，2008）。男性和女性都可以接受睾酮替换治疗，尽管女性的睾酮补充治疗还没有得到FDA的批准。

一项研究显示，安非他酮（威博纯）在提高男性性欲方面有效。大部分患有性功能失调的人会被转介进行医学检查，在那些药物可能使治疗增效的案例中，转诊的可能性会被提高。其他的治疗，如瑜伽、草药进补和放松技术有助于改善女性的性功能，冥想和针灸也有效。这些方式中，只有瑜伽得到了循证检验，发现用在早泄的男性身上有效（Brotto，Krychman&Jacobson，2008）。

治疗师还需要意识到影响来访者性功能的共病。例如，患有暴食症的人也报告性功能减退，这与他们对体型的担心有关（Castellini et al.，2010）。治疗师在治疗既有性功能失调又有其他精神障碍或情绪困扰的人时，需要确定最佳的干预模式。

6.预后

阴道痉挛的治疗预后特别好，但是性欲障碍的治疗预后一般，甚至很差。约有一半的性欲失调在治疗之后有所改善，但是这些改善一般维持得不那么完全。50%~70%患有性欲障碍的男性和女性在接受心理治疗之后，会得到中等程度的改善。3年的跟进发现，那些改善没有维持下去，然而接受了治疗的人报告，尽管他们缺乏欲望，但是对关系的满意度提升了（Segraves&Althof，2002）。

所有的长期跟踪研究都显示出高复发率。较好的治疗效果与伴侣间关系质量的改善有关。与患有性功能失调的人一起工作的治疗师应该与其交流现实些的期待（改善而非痊愈、有挫败的可能性），应当安排后续随访和复发干预。最近这些年，新的女性性功能失调流行病学研究有所增加，已经向委员会建议推进DSM-5。这些障碍的病因学、评估和治疗仍然需要更多的资料。与性功能有关的问题是生物、社会、关系和心理事件的复杂综合体。以年龄、性别和人口学群体来区分失调的模式，会让其更加清晰，但还需要进一步的研究（Brotto et al.，2008）。有效的干预还需要对这些影响的复杂性有所了解（Segraves&Althof，2002）。

性欲倒错

DSM-IV-TR将性欲倒错的核心特征描述为“反复发生的、强烈的性兴奋幻想、性冲动或行为，一般包括：①无生命物品；②自己或伴侣遭受痛苦或羞辱；③儿童或其他非自愿的人”。这些冲动或行为持续至少6个月，一般导致社交、性关系和其他重要功能的损害，还会导致极大的苦恼。DSM-IV-TR广泛的内容包括了如下性欲倒错。

·露阴癖（在毫无戒备的陌生人面前露出自己的生殖器）。

·恋物癖（性活动集中于物品）。

·摩擦癖（触摸或摩擦未经同意者的身体）。

·恋童癖（发生在儿童身上的性活动）。

·性受虐癖（性活动中感到羞辱或痛苦）。(www.chuimin.cn)

·性施虐癖（通过引起他人痛苦获得愉悦）。

·异性装扮癖（男扮女装）。

·窥淫癖（窥视裸露或进行性活动的人）。

·未加标明的性欲倒错，包括这样一些行为，如猥亵电话癖（打猥亵电话）、恋尸癖（对尸体的性兴趣）、性偏好癖（关注身体的某个部分，比如脚）、恋兽癖（与动物有关的性行为）、恋粪癖（与粪便有关的性行为）、灌肠癖（与灌肠有关的性行为）和恋尿癖（与尿有关的性行为）。

每一种性欲倒错，在DSM-IV-TR中都有详细的条目，但是对这些条目的讨论超出了本书的范围。在此，将把性欲倒错当作一种整体的障碍类别。

1.障碍的描述

人们普遍认为性欲倒错的发生率要比统计显示的更高，很大一部分原因在于仅有一小部分患有这种障碍的人前来寻求帮助。总的来说，患有性欲倒错的人不会认为自己有情绪障碍，也不会主动寻求治疗；而是在朋友和家人的要求下前来治疗（通常是配偶或伴侣），或是因为与性欲倒错相关的行为令他们被捕。

患有性欲倒错的人一般会有大量性欲倒错的行为，在被识别出来之前，可能已经进行了成百上千次的性侵犯，导致许多人受害（Seligman&Hardenburg，2000）。这些模式导致在评估这些障碍的发生率时产生了困难。

患有性欲倒错的人来自于所有种族和社会经济背景。他们的性取向可能是异性恋、同性恋或者双性恋。

性欲倒错的严重程度差异很大。许多性欲过度性质的障碍处于诊断界限之外，不能被归入真正的性欲倒错。这类被Kafka称为“与性欲倒错相关的障碍”（2007）可能包括强迫性手淫、电话性行为、色情作品依赖、网络性爱和长期滥交等。这样的行为可能与其他性行为或者其他轴Ⅰ的障碍，特别是物质滥用、焦虑或心境障碍以及冲动控制障碍共同发生。性欲倒错相关的障碍应当准确地识别、评估和诊断，因为它们可能会导致伴侣关系问题和其他性有关的障碍，共同发生的轴Ⅰ障碍也会混淆和延长治疗（Kafka，2007）。

性欲倒错的中度表现可能包括只有烦乱的幻想，或者伴随手淫（Seligman&Hardenburg，2000）。一个人控制想法、冲动和行为的能力，以及性唤起的发生是否需要相关活动和幻想，是决定严重程度的两个方面。性欲倒错的严重案例可能会使用威胁或暴力，对他人造成伤害，使儿童受害乃至谋杀。

例如，一个来访者是一位32岁的成功的律师，与女性有正常的亲密关系，但总是幻想给女性带来痛苦的很多事情。他购买有虐待主题的色情杂志，喜欢女性被伤害、强奸或杀害的影片。他从来没有伤害过一个女性，但是他前来寻求治疗，因为他害怕会失去对幻想的控制，会伤害到谁。这个来访者有中等程度的性欲倒错。

相反，另一位来访者是一名会计，有严重的性欲倒错：恋童癖。他唯一的性体验是跟年幼的男孩子。他已经被逮捕三次了，在监狱中接受治疗。尽管他与其他个案类似，也有专属的职业，但是他因为被监禁而失去了工作，他害怕他的监禁记录会妨碍将来在自己所属领域中找工作。

性欲倒错冲动的表达常常伴随一种在其他冲动控制障碍中也常见的循环。紧张在体内积累，直到性欲倒错行为发生才得以缓解；紧接着愧疚和遗憾产生，当事人常常会许诺要改变行为。然而，紧张在某个时候又再次积累，于是再一次通过不被期待的行为得到释放。患有性欲倒错的人会发展出一种对自身行为的耐受度，需要提高频率和密度来满足他们的欲求。

一些人认为，性欲倒错可能有生理原因（Kafka，2007）。性欲倒错一般起病于青少年和成年早期，在20~30岁之间达到高峰，然后在成年晚期消失（Allen&Hollander，2006）。大部分常见的性欲倒错有恋童癖、露阴癖和窥阴癖。性欲倒错一般在女性中较为少见，例如，据估计，性受虐和性施虐在男女两性中出现的比例为20∶1（Allen&Hollander，2006）。在一个人身上诊断出两种或两种以上性欲倒错的情况并不少见。

2.典型的来访者特征

尽管性欲倒错者中有大约一半的人是已婚的，但是大部分人的亲密关系能力有一些缺陷。他们的性行为一般都是程式化的且非自发的。大部分人会体验到一些跟他们的障碍有关的压力和焦虑，以及人际困难和社交拒绝。Kafka和Hennen（2002）发现，门诊治疗性欲倒错的典型就诊者多为37岁、中产阶级、白人男性、接受过大学教育并且拥有一份工作的人。这些男性中，许多都曾在儿童期遭受虐待（30%）；在学业上有过问题（41%）；曾在精神病院待过（25%）。有时候，性欲倒错可以被直接归因于童年期性方面或身体上的虐待。

恋童癖是心理治疗师接诊的最为常见的性欲倒错之一，常见的方式是乱伦。被年幼的女孩子吸引的男性一般有婚姻上的困难，焦虑且不成熟，冲动控制方面有问题。骚扰年幼男孩子的男性倾向于避免任何成人间的性体验，仅仅受到儿童的吸引。他们的性欲倒错很有可能是长期形成的。

在性欲倒错者的共病障碍中，最为常见的是抑郁障碍、物质使用障碍、注意力缺陷多动障碍、社交恐惧和其他焦虑障碍（Allen&Hollander，2006）。其他冲动控制障碍、OCD和不计后果驱力，在患有性欲倒错的人那里比普通人群中发生的频率也更高。

3.评估

鉴于性欲倒错的症状范围，治疗师应当进行仔细的评估，来确定障碍的性质和严重性、其他方面的问题和性欲倒错者的优势。与症状的性质、变化、持续时间、发生频率和病程有关的问题也很重要，就像一份就任何逮捕、判决前报告或者来自察看或假释官的信息的详细概述，因为许多患有性欲倒错的人都有被捕的记录（Seligman&Hardenburg，2000）。在安排有效的治疗计划之前，应当评估共病障碍，特别是物质有关的障碍、其他冲动控制障碍、人格障碍、注意力缺陷多动障碍、心境与焦虑障碍（Kafka，2007）。

4.首选治疗师的特征

许多被诊断为性欲倒错的人不愿意参与治疗，治疗师将不得不处理这样的情况。患有性欲倒错的人，与那些有药物或酒精问题的人一样，总的来说也享受障碍中的行为。一般并非行为本身，而是行为带来的负面后果导致他们前来接受治疗。结果，他们可能对治疗带有矛盾的心情，既想进行又不想进行，特别是法庭要求他们进行治疗时，或许会很警惕、很怀疑。因此，与这些来访者建立积极的治疗联盟会有些困难。

一些治疗师发现他们对性欲倒错者有强烈的反移情反应，特别是与儿童有关的性欲倒错。治疗师遇到的一个挑战便是管理他们自己的情感，以便它们不会影响治疗联盟，增加来访者的愧疚感和苦恼。

治疗师应当意识到，许多类似性欲倒错的行为常常发生在经历过精神病、躁狂和物质使用障碍的人身上。被诊断为精神迟滞、反社会型人格障碍和痴呆的人也会进行不寻常的性行为。这些案例中的行为和成年期症状源起的情境中的行为，都是不常见的，也处于自我无力的状态，因此，性欲倒错的诊断可能是不合适的。

5.干预策略

心理动力或领悟取向的治疗在治疗性欲倒错方面显示无效。认知行为疗法对于这些阻抗治疗的障碍效果有限。尽管在某种程度上针对具体的性欲倒错的方法各异，但是用来调整性欲反应以及相关行为的治疗原则和策略，对于所有的性欲倒错总体上是相似的，内容一般包括：

·辨识备选反应和行为的触发因素和替代物。

·压力缓解。

·厌恶治疗，与性欲倒错的冲动和幻想相匹配的负面体验，比如不期待的画面、电击或者恶臭。

·默想性内隐致敏法，使用负面的图像（例如监狱或羞辱）来阻止性欲倒错的行为。

·内隐削弱法，想象性欲倒错的行为，但是没有预期的强化或积极的感受。

·高潮重整。

·思维停止。

·认知重构。

·鼓励对受害者的共情。

·应对技能和生活方式的整体提升。

一些患有性欲倒错的人，与儿童、动物或物体发生性活动，是因为如果他们寻求与成人的性关系，会害怕被拒绝。改善社交和提升自信技巧，进行性教育，可以鼓励人们参与同龄人的性活动。让一个人更加意识到，自己的行为给受害者带来的影响，通过角色扮演和了解受害者的体验，促使其共情受害者，可以有效地推动更健康的人际行为和反应方式（Allen&Hollander，2006；Maletzky，2002）。

抗雄性激素药物，例如醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮），它可以降低睾丸激素，已经被用于治疗，特别是治疗对儿童有性欲和性欲过度的人。这种药物通过降低睾丸激素的水平来减少性冲动和行为。至今，还没有大量有关这类药物的对照研究，但是个案报告显示，抗雄性激素药物在减少性幻想、想法和行为方面有效，并且可以减少性侵犯的复发（Allen&Hollander，2006）。手术干预，包括脑部手术和睾丸切除，也被使用过，但是这些方法仍然是实验性的，也具有争议性。当然，这些干预只有经过性欲倒错者的同意才能进行。

选择性血清素也可能被用于性欲倒错。选择性血清素显示出其有效性，很大程度上是由于它们在想法和行为方面抗强迫的效果（Laws&O扗onohue，2008）。假如伴随性欲倒错经常发生抑郁和焦虑，选择性血清素可以有效增强性欲倒错和共病障碍两方面的疗效。

如果在团体中会个体化地关注每个人的具体问题的话，团体治疗对于治疗性欲倒错也是一种适合的方式。个体咨询应该与团体工作并行，需要考虑导致每个人行为的生理、社会和历史原因的独特性（LaSasso，2008）。性欲倒错者可以相互帮助改变行为、学习和练习更好的人际关系技能以及阻止复发。与其他冲动控制障碍一样，具有通常被称为性成瘾行为的人，参加12步计划也会受益，这个计划紧随酒精成瘾者匿名团体而成型，有诸如性成瘾匿名者团体、性冲动匿名者团体和性与爱成瘾团体。家庭治疗也会比较有效，特别是性欲倒错行为已经损害到当前的家庭关系或是在原生家庭中发生了性虐待的情况下。

在性欲倒错的任何治疗计划中，一个重要的成分就是复发预防技术。个体认知行为治疗强调减少伤害，关注以较为健康和合法的行为来替代犯罪性行为，可能最为适用，（Marshall，Fernandez&Serran，2006）。

6.预后

性欲倒错患者倾向于阻抗治疗，当这个人处于压力状态时，行为会增加。复发也是常见的，所以短期的改善并不能确保持续的改变（Allen&Hollander，2006；Maletzky，2002）。这些来访者可能需要长期的治疗和督导。具备良好自我功能和灵活性、本来就有治疗动机以及有正常的成人性体验的人，预后会好一些。同时患有精神障碍、症状出现时间早、行为发生频率高、物质滥用以及对自己的行为缺少悔恨的人，预后较差（Seligman&Hardenburg，2000）。

性别身份障碍

这部分内容基于DSM-IV-TR的现有版本，以及大多数有关性别身份障碍（GID）的专业文献。读者应该记住，GID是一个具有争议性的诊断，许多人认为GID不应该被归入精神障碍。在未来的某个时候，GID可能会像同性恋那样从DSM中被移除，仅仅被看作一种并不常见的，但是也并非不健康的模式。

1.障碍的描述

依据DSM-IV-TR，性别身份障碍的特征为强烈的、持久的相反性别认同，伴随对自己本来的性别感觉不舒服。这些症状并非由于身体状况，它们的严重程度足以引起相当大的苦恼或功能的损害。来访者的年龄决定着其是儿童期的性别身份障碍还是青少年期或成人性别身份障碍。

人们提出了两种理论来解释GID，这个障碍又被称为性别焦虑症、易性癖、被变换性别的障碍。一些人认为GID的生理基础还没有被识别出来，其他人则将GID看成是条件反射。这些理论的解释在一些人当中都可以行得通。

目前，还没有发现GID的生理原因。然而，有证据显示，可能包含与生理过程有关的一些行为特质。例如，证据显示出生前的荷尔蒙变化会影响男性化或女性化行为。有关同卵双胞胎的两例研究显示，其中性别差异在一个孩子那里很早就出现了，而另一个却不是，这似乎支持了荷尔蒙变化的假设（Segal，2006）。后续有关这个主题的研究无疑会揭示出基因、出生前、出生前后和社会因素与GID发生的其他关系。

GID相对少见。Carroll（2007）报告了两个分别在尼德兰和苏格兰进行的研究，其中显示出一致的发生率，每11000个男性中出现1位，每30000个女性中出现1位。内在化的障碍（焦虑和抑郁）常常与GID同时发生，这些感觉是否导致或者源于性别焦虑症，仍然尚无定论。

2.典型的来访者特征

患有GID的人一般更偏好与自己生理性别相反的性别有关的活动、职业和装扮。儿童期GID易装行为一般出现在学前年龄段。患有GID的儿童一般偏爱相反性别的玩伴，在想象游戏中会经常选择相反性别的角色，连同儿童对自己生理性别和性解剖学特征的厌恶，这些特征指向儿童强烈的相反性别认同。

一般认为，性别身份和性别角色的发展在性取向出现之前。大多数患有GID的人不认为自己是同性恋。转换性别的人与其他人群一样，有可能是异性恋、同性恋、双性恋或无性人（Langer&Martin，2004）。

Carroll（2007）注意到，与成年人相比，性别焦虑症在儿童中更为常见。基本上，患有GID的人不会比其他人群显示出更大的精神病理倾向。实际上，他们一般是这样一群人，情感健康，同时强烈认为自己处于错误的性别身份内。

大量的社会和职业功能损害与GID有关，至少部分原因来自于社会的态度和反应。Egan和Perry（2001）报告，患有GID的青少年最大的问题是同龄人性别一致性的压力，以及他们接收到这样的信号后，必须避免相反性别类型的行为或活动这两方面带来的影响。同龄人性别一致性的压力对自尊、朋辈关系和自我效能感会造成负面的影响。行为像相反性别的人的社会压力开始于小学，这种压力对男孩而言更大，而女孩中不一致的性别行为更易被社会接受（Langer&Martin，2004）。内在化的行为，例如抑郁、焦虑和社交退缩，患有这种障碍的人（特别是男孩子）身上有时会有所表现，青少年经常表现出适应、自尊和与同龄人发展关系困难以及冲动行为。

患有GID的人更有可能去治疗，他们是去治疗相关的症状而非他们的性别不适感。他们还会为了变性手术能够得到接纳，而前来寻求心理治疗。

评估

性别身份是一个流动的概念，包括四个维度：社会角色、性别认同、性和身体（Carroll，2007）。与DSM-IV-TR中的其他障碍一样，GID只有在一种或更多的功能方面引起困难时，才会成为障碍。根据医学评估，除了在性和性别发展史上给予特别关注外，针对性别焦虑症的心理评估与其他综合心理评估类似。需要更深入了解GID的评估，请参阅Carroll（2007）的研究。

1.首选治疗师的特征

研究显示，治疗师的舒适水平和态度，会影响来访者表露性方面的事情以及合理面对性方面的话题。对于与变换性别的人一起工作，如果治疗师不太熟悉或感觉不舒服，应当将他们转介到一位在这方面有经验、有资质的治疗师那里。

患有GID的人一般会关注于让身体符合他们脑中的自我意象，而不是让自我意象符合身体。他们一般在改变对自己性别的感受上没有兴趣。集中于缓解抑郁和焦虑，并探索可行的选择，通常会比关注改变性躁动的治疗更有成效。

如果来访者带着变性手术的需求前来，治疗会更加复杂。在这种情况下，治疗师可能会发现自己正处于“守门人”的位置上（Carroll，2007），需要确定来访者变换性别的准备程度和转介其接受荷尔蒙、手术或其他药物治疗。治疗师需要意识并处理他们自己的反移情反应，和他们对这些来访者以及来访者对在寻求的手术可能存在的不适感。无论治疗师是否同意来访者的选择，他们必须尊重来访者解决性别焦虑症的决定。

2.干预策略

对患有GID的儿童进行治疗，仍有争议。一些人建议早期干预，希望改变GID的行为。然而，另外一些人认为，性别认同2~3岁时已经确定，有潜在的生理因素，所以比起关注性别问题，治疗师更应当关注治疗抑郁、焦虑、自尊受损和社交不适的症状，这些常常来源于社会排斥和不适宜的朋辈关系。

患有GID的儿童经常被带去治疗，以帮助他们处理对生理性别的不接纳，以及在家庭和朋辈关系上有所改善。比较审慎的做法是注重缓解儿童当前的压力，而不是他们成年后可能遇到的问题。让儿童参与不那么具有强烈性别色彩的游戏，比如宽泛的游戏，能够给他们提供新的有益的社会支持，也不会引来嘲笑。游戏治疗对于引导儿童参与新的活动和进行角色塑造，会是一种有用的方法。对自身性别不适感的程度因人而异，许多在儿童期表现出GID症状的儿童随着年龄的增长，症状会得到缓解。然而，对于其他人而言，第二性征的出现，例如青春期胸部或面部毛发的变化，是身体又在提醒他们对自己性别的不适感，会导致症状恶化。

性别焦虑症在多大程度上会持续到青春期和成年，尚不明确。Green（1987）对66个儿童期因性别焦虑症接受治疗的男孩进行了纵向研究，只有一个男孩在成年后仍然表现出同样的感受，而75%的男孩出现了明显的同性恋倾向，这使得后期的研究者得出结论，认为早期的变换性别行为和同性恋之间可能存在关联。

如果性别焦虑症持续到青春期乃至成年，改变与性别有关的态度和认同的可能性就很小了。因此，治疗目标应该集中在选择提高适应度和生活满意度的方式上。设置现实的目标对于有效治疗GID很重要。提高适应能力或者帮助人们决定是否进行生理治疗通常是更为可行的目标，而非缓解GID的症状。在做选择方面，人们应当被鼓励不仅反映他们自己的偏好，而且还要考虑家人、同事、朋友和社会大多数的反应，以及来访者自己对这些反应的回应。

改变生活方式和关系，包括来访者以他们偏爱的性别角色来生活，这是一种提高适应度和满意度的渠道。其他渠道包括荷尔蒙治疗和变性手术。在荷尔蒙治疗中，生理男性者服用雌性激素，生理女性者服用雄性激素。这些荷尔蒙不仅仅产生生理变化，这些对于一些患有GID的人已经满足了，而且还可以提升他们的幸福感。改变性别仍存在争议、较为复杂且是一个多元的进程，包括荷尔蒙治疗、尝试相反性别的生活和最终的手术。只有一小部分患有GID的人选择了这种治疗。关怀指导的标准需要在变性手术之前，由心理健康专家和医学专家进行协商，已经由亨利·本杰明国际性别焦虑症学会（HBIGDA，2001）开发出来。指南对从业者有指导意义，并且概述了对GID进行评估和治疗的流程（Carroll，2007）。

3.预后

对GID治疗进行的对照研究几乎还没有。并非变换性别的青少年都患有性别焦虑症或者寻求易性。对患有GID的青少年女孩子进行的纵向研究中，发现大约50%的人发展出同性恋取向，35%~40%的人变为相反性别的欲望仍在继续，还不知道到底有多少人最终做了变性手术（Butcher，Mineka&Hooley，2006）。很显然在这个领域还需要更多的研究，包括纵向研究。

一些结果研究关注变性手术的结果。许多人表示对手术结果满意，抑郁和焦虑度会降低，以新性别生活不存在问题（Oltmanns&Emery，2007）。然而，一些人仍然存在明显的适应问题，2%进行了这种手术的人自杀。对于同时患有心理障碍的人而言，如严重的抑郁或人格障碍，治疗结果消极的可能性最大。