药物使用障碍的身体和情绪症状及治疗方法

除了酒精，DSM-IV-TR还列出了10种物质，它们会对精神产生作用，并且被适应不良的方式所使用。

（1）苯丙胺

（2）咖啡因

（3）大麻

（4）可卡因

（5）致幻剂

（6）吸入剂

（7）尼古丁

（8）阿片类

（9）苯环己哌啶或类苯环己哌啶物质

（10）镇静药、催眠药或抗焦虑药

DSM-IV-TR中还包括其他或未知的物质使用障碍（比如促蛋白合成类固醇、未列入上面几类的处方药和非处方药、亚硝酸戊酯或亚硝酸丁酯和一氧化二氮）和多种物质依赖，包括使用三种或更多种类物质（不包括咖啡因和尼古丁），且12个月内没有任何一种物质占主导。现在让我们进一步详细了解一下每一种障碍，之后会讨论典型的来访者和治疗师特征、干预策略和预后。

障碍的描述

有超过5%的美国人在他们生命中的某些时候，符合物质有关障碍的诊断标准（Finney，Wilbourne&Moos，2007），这个数字在特定的职业群体中更高。例如，药物专业人士物质使用障碍的发生率更高，或许因为他们易于得到药物。尽管大部分滥用药物的人会有选择地使用药物，但是研究显示，滥用不止一种药物的人有逐渐增多的趋势。这一点让治疗状况变得复杂起来，使得过量的状况更容易出现。同时患有多种物质使用障碍的人，自杀和伤害他人的行为出现的概率会特别高。

滥用药物的人和滥用酒精的人之间重要的差异在于许多药物的非法性。滥用酒精的人也可能有法律上的麻烦，一般是由于他们酒后滋事，但是滥用其他物质的人常常参与重罪，花费大量的时间和精力去获取购买药物所需的资金。许多有药物使用问题的人（一些人也有酒精问题）并非自愿接受治疗，一般是由法庭要求前来治疗的，他们可能是怀疑的、警备的和愤恨的。对于这些来访者，治疗师需要处理犯罪和愤怒的问题，以及物质使用问题。

与患有酒精使用障碍的人类似，滥用药物的人也有一系列广泛的身体和情绪症状，经常呈现社交和职业功能受损。许多滥用药物的人如下方面有困难：冲动控制、处理负面情绪、低自尊和压力。压力和负面情绪的确常常成为治疗无效和复发的原因。

药物滥用最常开始于青少年时期，成年早期达到高峰，然后随着年龄的增长而下降（Turker et al.，2002）。物质滥用常作为青少年问题行为综合征的一部分而开始（例如，风险性行为、逃学、偷窃、撒谎、危险驾驶），这些行为既适应不良，又有一定的适应性。它们满足了青少年从父母那里独立出来的需要，与同龄人联系在一起，应对挫败、烦恼、社会拒斥和低自尊，但是也会阻止青少年发展出健康的社交、学业和调适技能。以适应不良的方式使用药物的成年人可能已经学会了以不诚实、操纵、安抚或虐待他人的方式来应对，这些模式可能会被带到他们的治疗中来（Jessor，Donovan&Costa，1991）。

有超过50%滥用药物的人符合另一种精神障碍的诊断标准（Tucker et al.，2002），他们终生患上抑郁为主要障碍的可能性比不滥用药物的人高出两倍。药物使用与注意力缺陷多动障碍、品行障碍和反社会型人格障碍的关系密切。

药物滥用和依赖也是家族遗传性疾病，患有这些疾病的人常常是在家中第一次见到药物滥用。药物滥用者的家人有更严重的冲动控制问题和更高的人际冲突发生率。反社会性行为、酒精使用和其他物质使用障碍，通常会在这些家庭中出现，同时伴随高离婚率、不遵守纪律、情绪障碍和对儿童缺乏监管的情况。在混乱的家庭环境中长大的孩子，可能会发展出学业表现差、品行障碍和未来的非法药物使用（Tarter，Sambrano&Dunn，2002）。

少数民族群体因物质滥用而患病和死亡的机会也许更高，治疗服务的提供上也不足。文化上的差异也会影响物质使用障碍的评估结果，其中的原因可能有种族偏见、语言翻译困难和文化检测偏差（Blume，Morera&de la Cruz，2007）。总的来说，评估文化融入和文化适应也是重要的治疗概念，也许会有助于决定成瘾行为发展的风险。

接下来的部分讨论DSM-IV-TR中描述物质使用障碍时所提及的药物种类。其中也包含了对这些药物使用障碍进行治疗的信息，以便将这些信息与药物种类相对接。

1.苯丙胺

全世界有超过3400万的人滥用苯丙胺和甲基苯丙胺，其滥用率仅次于大麻。苯丙胺的效果几乎是即刻的——吸入后5分钟或是吞咽后20分钟，滥用者就会感觉到能量增加、表现良好、性欲增强、自信提升、欣快，以及食欲下降。副作用包括腹部痉挛、激越和易激惹、错乱、失眠、多疑、暴力行为和幻觉（Rawson，Sodano&Hillhouse，2007）。越来越多因ADHD接受治疗的年轻人服用甲基苯丙胺（Ritalin）、苯丙胺混合盐（Adderall）和匹莫林（Cylert），因此也增加了类苯丙胺药物在大学生群体中的可得性和滥用率。测绘未来（The Mornitoring the Future）调查（2009）发现，10~12年级的学生，苯丙胺使用率5年来呈下降趋势，但是在大学生当中，却比其他没有上大学的同龄人，有更高的使用率。预计有超过700万人滥用兴奋剂类药物来治疗ADHD（Kroutil et al.，2006）。药物的使用日常化，以便保持觉醒、提升学业表现和减肥。然而，有7.5万人表现出依赖的迹象（Kroutil et al.，2006）。这些兴奋剂的滥用几乎没有性别差异，许多人报告同时使用兴奋剂和酒精或其他物质。苯丙胺可吞服、粉碎或吸入。兴奋剂引起脑中多巴胺激增，从而改善心境和增加精力。长期使用会引发不规则的心率、失眠、体重减轻、心境紊乱以及焦虑和偏执。并且过一段时间，就需要增加药量以获得同样的效果，药物的戒断会引起严重的类似抑郁的症状，包括疲乏、失眠和对日常活动的兴趣减退。心境的起伏会持续几个月。苯丙胺是众多药物中最有可能产生类似精神病性症状的药物，比如惊恐发作、强迫状态和临床抑郁。持续使用会导致偏执妄想、幻觉、自杀意念和暴力（Okert，Baier&Coons，2004）。治疗应该强调行为和认知方式以及复发预防的个体咨询。

2.咖啡因

咖啡因可以提升精力、增强注意力，并且令适度使用的人产生幸福感。尽管咖啡因使用障碍未被列入DSM，但咖啡因引发的障碍已经被列入，一般出现的症状特征有焦虑、坐立不安和睡眠障碍。可能出现这样的循环，一个人晚上因为咖啡因无法安心睡眠，但是白天又得使用咖啡因来保持清醒，长此以往让这种问题持续下去。

约有96%的成人使用过咖啡因类饮料。平均每日的摄入量为200~400毫克（大约相当于3~4杯8盎司容量的冲泡咖啡）。在依赖其他药物和有精神障碍史的人那里，咖啡因的使用量更高。近期公布的案例报告显示，咖啡因类咖啡的过度使用，在易感个体身上会引起焦虑、敌意和精神病性症状（Winston，Hardrick&Jaberi，2005）。咖啡因中毒的症状包括神经过敏、心跳过速、焦虑、肌肉抽搐、失眠、有时不知疲倦和致命。咖啡因的摄取量和苯二氮及其他抗焦虑药物的使用也有关系（Schuckit，2010）。

一般而言，咖啡因的使用开始于童年饮用含有咖啡因的碳酸饮料。使用冲泡饮品，包括咖啡和茶，一般开始于早年或青少年晚期。咖啡因的使用量在20~30多岁达到高峰，此后使用状况稳定，接着就下降了。

饮用含有咖啡因的能量饮料时，这些人并非无须担心。能量饮品被当作膳食补充，因此咖啡因的水平没有受到FDA的规范。大量饮用这些饮品的儿童及其他人群有发展出心跳加速、心脏收缩压增加和咖啡因中毒的风险（Hedges，Woon&Hoopes，2009）。

约有40%使用咖啡因的人由于这样一些健康原因而尝试停止使用咖啡因，如焦虑、失眠、肠胃问题、心律不齐和纤维囊性乳腺病（Schuckit，2010）。由于咖啡因的成瘾性，突然停用会产生如下结果：头疼、晕厥、易激惹、中度抑郁、中度焦虑、注意力集中困难、恶心和肌肉疼痛。戒断症状从中度到重度不等，有约13%的人存在干扰工作或日常活动的症状（Reid，2005）。在7~14天的时间内，对大量使用咖啡因的人逐渐减少咖啡因用量是比较值得推荐的做法。

3.大麻

使用大麻的人（包括大麻烟和印度大麻麻醉剂）一般看重放松感、增加感官知觉、改善心境。然而，当长时期大量使用时，特别是易受影响的首次使用者，大麻烟能导致严重的焦虑、偏执思维和类似于幻觉引发的知觉扭曲。有潜在的精神分裂症、抑郁或其他心境障碍的人特别易受这些不利因素影响（Evans et al.，2005）。一项研究发现，所有精神病患者中10%的人可以追溯到大麻烟的使用（Fergusson et al.，2006）。大麻经常与其他物质一起被使用，特别是尼古丁、酒精和可卡因。大麻或许是最为常见的违禁药物，它的使用在成年早期的男性中特别普遍。

最近几年，大麻烟的影响力有所增加，这是由于育苗以及种植技术的提升。尽管在20世纪60年代，常见的大麻香烟每支四氢大麻酚（THC，大麻烟中影响精神的成分）的含量为10毫克，而如今THC的含量为150~200毫克。更高剂量THC的生物效应尚未可知，大部分对于大麻烟的研究都是许多年前进行的、基于较低剂量的研究。当前的研究调查了一生中使用大麻烟的毒副作用，包括免疫系统损害与心脏血管和肺部问题。大麻烟含有比烟草多50%~70%的致癌烃。因为那些吸大麻的人在吸烟时习惯屏住呼吸，所以大麻烟比香烟对肺部的损害更大。

长期使用大麻烟的影响在上了年纪的人群中开始显现。近期研究显示，尽管大麻烟使用在青少年中已经下降，但在1991~2001年期间，45~64岁之间的成人中，大麻烟的使用以300%的速度增加，在同时期大麻烟的使用障碍增加了22%（Compton，Grant，Colliver，Glantz&Stinson，2004）。研究显示，在吸烟的第一个小时内，大麻烟将使用者患心脏病的风险提高了4倍（NIDA，2009），并增加了患头部和颈部癌症的风险。

长期使用大麻会引起神经性损伤，包括记忆力和学习能力减损，这种影响在药力消退后还可以持续几周。结果，慢性使用者就会产生工作能力减退，增加旷工率和事故，比吸烟者因为肺部问题而生病的天数更多。吸大麻妇女的生育问题、性功能障碍和婴儿低出生体重也有所报告（McGrath et al.，2010；Pape，2004）。

在青少年期开始使用大麻烟会产生严重的后果，包括类似上瘾的使用模式（Evans et al.，2005）。从青少年到成人，对大麻使用者的纵向研究显示，青少年时每周使用的情况对成年时物质依赖风险的提高有预测作用。早年使用者转向其他违禁药物、自杀意念、自杀企图、暴力和发展为精神病的风险也会提高（Moore et al.，2007）。

据美国国家药物滥用研究所（2009）记录，在美国大约16%物质使用治疗资源是针对大麻烟的，大部分大麻使用就诊者是男性（73%）、白人（51%）和年轻人（20岁以下的占36%）。在2002年药物相关医院急诊室的来访人员中，大麻烟是其中第三大最为常见的滥用药物，这个数据在最近这一年也是适用的。

严重的大麻戒断症状已被证实，包括坐立不安和易激惹、发冷、恶心、食欲减退和头痛。大部分症状在一两天内便会消失，但是伴随戒断的睡眠和心境紊乱会持续几周。缓解这些戒断症状的欲望会导致继续使用大麻和不断复发。

如今，尚未有药物可以减少大麻的使用。与其他物质滥用的治疗相类似，一项研究发现，针对大麻使用者的14次认知行为团体治疗项目与两次个体治疗项目的有效性相当，其中个体治疗包括动机访谈和建议减少大麻使用方法（Stephens，Roffman&Curtain，2000）。两种治疗都对来访者进行触发因素的教育，帮助他们发展出避开策略。研究发现30%的参与者在一年之后戒断了。

4.可卡因

可卡因首先可以提高自尊和乐观度、增加心理和身体能力、传递力量感。只要脑部可卡因的水平在提高，这些症状就会维持下去；几分钟时间内，水平下降就会催生欲望、寻求可卡因的行为、抑郁和易激惹状态（Evans et al.，2005）。由于这些药物的高成瘾性，用量会很快上升到滥用的程度，接着在很短的一段时期内形成依赖。长期使用可卡因会导致许多负面症状，包括焦虑、抑郁、自杀意念、体重下降、攻击性、性功能障碍、睡眠问题、偏执妄想和幻想。据物质滥用和精神卫生局（2010）估计，当前有210万人使用可卡因，其中61万人滥用速食可卡因。

与滥用酒精的人相比，可卡因使用者倾向于年纪更轻，结婚或工作的个体可能性不大（Hambley，Arbor，Sivagnanasundaram，2010）。长期使用可卡因会导致认知缺损，可能会对动机和能力的改变带来负面影响，同时还影响整体的执行功能。为了提高治疗的有效性，医生应该在长期可卡因使用者的治疗方案和过程中整合认知评估（Severtson，vonThomsen、Hedden&Latimer，2010）。可卡因使用的死亡率高于其他任何药物，因为可卡因增加了因心律不齐、抽搐和呼吸衰竭而带来的死亡风险，事故、自杀和伤害他人的风险也会增加（Smith&Capps，2005）。有超过80%的可卡因使用者同时使用酒精和可卡因，造成肝部的柯卡乙碱水平有潜在的致死可能。这样合用提升了可卡因的欣快效果，但是也增加了突然死亡的风险。

在做评估时，对于可卡因导致的精神病和持续几周的妄想和幻觉，应该对二者进行谨慎区分，前者在几天到一周的时间内会减轻，后者会成为潜在精神病状态（精神分裂症谱系障碍或双相障碍）。多重物质依赖还会包含苯二氮、抗抑郁药和其他物质，这些情况以及一些轴Ⅰ和轴Ⅱ共病障碍也应该考虑到。

如果滥用情况重复发生且很严重，治疗就应该转介到门诊药物治疗项目中。如果进行个体治疗，认知行为疗法加上复发干预成分一直以来都是最有效的。应急管理，也称作动机会谈在帮助人们保持治疗方面显得较有希望。MI使用一种奖励机制，类似于代币制，人们可以通过戒除药物使用来赢得积分，然后用积分换得一些活动，如看电影或去健身房。现在尚且没有经FDA批准的治疗可卡因依赖的药物。12步计划和基于社区的项目可以成为复发防御中的重要部分。附加服务，诸如职业咨询、婚姻咨询或住房支持，因人们的治疗需要而异，可能也是必要的。

对于同时使用可卡因和其他物质的人而言，预后特别差。在对酒精和物质使用障碍患者住院治疗进行的6个月的跟踪研究中，可卡因多重药物使用者的物质使用量，在治疗后减少的程度最低（Hambley et al.，2010）。

5.致幻剂

致幻剂有诸如麦角酸酰二乙胺（LSD）和亚甲二氧基甲基苯丙胺（MDMA或者摇头丸），它可以改变认知和促进洞察、内省和欣快感，但是致幻剂的负面效果包括精神病、心境改变、错觉（不是一般的幻觉）和认知损害。滥用致幻剂的人经常伴有人际、学业和职业方面的问题。在这些物质停止使用之后，抑郁、焦虑和情绪波动的症状会持续几周或几个月（Smith&Capps，2005）。副作用会是长期的。25%被诊断出因药物引起精神病的人，之后会发展出一种与药物无关的精神病（Canton et al.，2007）。幻觉持续认知障碍，也就是闪回，这一状况会连续几年间歇性地发生，是一种特别痛苦的使用致幻剂后果。致幻剂向来是年轻白人男性和聚会或俱乐部场所常见的，但是后来MDMA的使用扩展到非白人群体和非俱乐部环境（Maxwell，2005）。近些年，LSD的使用量有所下降，其原因最有可能是LSD难以获得，同时摇头丸或其他“俱乐部药物”的使用量在增加（Johnston，O扢alley，Bachmann&Schulenberg，2011）。MDMA使用量的增加与如下因素有关：多重物质使用、负面的健康后果和有时永久性的脑部损害或死亡（Wu et al.，2009）。

6.吸入剂

目前，有200万青少年报告曾闻过或吸入物质，如标记笔、修正液、胶水、洗甲水、汽油、喷漆、打火机油和麻醉气体（Wu，Pilosky&Schlenger，2004）。与其他物质不同，吸入剂滥用一般很早就开始了，通常是在7~12岁之间，随着年龄增大而减少（Johnston et al.，2011）。这些物质在大部分家庭中都比较容易得到，它们会产生欣快感和脱体感。它们也有许多短期和长期的副作用，从头疼和恶心到不可逆转的脑部损害和死亡。吸入剂使用与一些青少年行为紧密相关，包括反社会行为、使用其他药物和情绪困扰。吸入剂的使用常常与家庭、社会和学校有关的困难相关，同时还与抑郁、焦虑、敌意、自杀企图以及神经、器官和肌肉等生理损害有关。吸入剂滥用特别常见于青少年和青少年前期、农村地区和本土美国人或多种族血统的人群中。Smith和Capps（2005）指出，17%的青少年在他们的生活中至少使用过一次吸入剂——女孩和男孩相当，这一点发现在药物使用统计中较为少见（Wu et al.，2004）。人们转向其他物质之前，青少年期间一般仅仅只是使用吸入剂。

7.尼古丁

尼古丁会提高学习能力和注意力、改善情绪以及促进放松。它也是高成瘾性的，与美国25%的死亡者有关联。戒烟带来的益处众所周知，每年有2000万美国人试图停止吸烟。不幸的是，他们当中只有6%的人会取得长久的成功。在美国，接近24%的男性和17.9%的女性吸食烟草。终生尼古丁依赖的人口比例为20%。增加有关吸烟危害的教育已经带来了青少年吸烟人数的下降。青少年和女性更易依赖尼古丁。在有精神障碍的人群中，尼古丁的使用率是普通人群中的2倍，经常与酒精依赖、精神分裂症、心境障碍和焦虑障碍共存（Selby，Voci，Zawertailo，George&Brands，2010）。

最有效的戒烟治疗师将尼古丁替换治疗（NRT）与心理社会计划结合起来。常见的戒断症状包括易激惹、不耐烦、抑郁情绪、坐立不安、食欲增加和体重增加（Evans et al.，2005）。有五种NRT得到了FDA的批准（尼古丁口香糖、贴片、鼻用喷雾剂、吸入剂和含片），用以帮助缓解一些尼古丁戒断症状。当将皮肤贴片与行为疗法联合使用时，达到了约60%的戒断率（Syad，2003）。

FDA也批准将安非他酮（Zyban）和伐仑克林酒石酸盐（Chantix）用于治疗尼古丁依赖。伐仑克林酒石酸盐通过干扰脑中尼古丁受体而起作用。这些药物会减少吸烟带来的愉悦感，同时也减少了尼古丁戒断带来的不适症状。与NRT类似，这些药物与心理治疗相结合最为有效。

公布的案例报告，幻觉、躁狂、焦躁、愤怒、易激惹、自杀想法和死亡出现的概率极小，但却是使用伐仑克林酒石酸盐潜在的副作用（Radoo&Kutscher，2009）。安非他酮和伐仑克林酒石酸盐都带有FDA的黑匣子警告标签，即机构的最强安全警告，可能带来有害的神经精神病副作用。考虑到患有精神障碍的人患上尼古丁依赖的概率是普通人群的两倍，医生在给同时患有精神障碍的人开出这些药物时，应当特别留心副作用。特别是有关这些药物在青少年和孕妇中使用的情况，还需要进一步研究。

戒烟是困难的，复发很常见。美国癌症协会（2006）报告，有25%~30%的人使用药物或NRT戒烟，大约5%~16%的人依靠自己、无须治疗而戒烟。正如之前提到的，将NRT和心理社会治疗结合起来更加会提高治疗的成功率。

烟草使用和依赖治疗的临床实践指导，已经由美国卫生总局开发并传播。在对当前有效治疗研究进行了解的基础上，这些指导纲要推荐将咨询和药物结合，作为更具活力的治疗方法。就咨询的次数和在长期艰难的戒瘾进程中提供支持，指导纲要传达了二者之间的积极关系。三种类型的治疗看似对戒烟最有帮助：问题解决、技能训练和保障外在的社会支持来鼓励和维持治疗的效果。动机访谈技术也被推荐用于对戒烟有矛盾心情的人们（Fiore et al.，2008）。参考指南中列出了这些有关烟草使用和依赖的治疗推荐内容，从美国公共健康服务网www.ahrq.gov/clinic/tabacco/tbaqrg.htm上可以获得这些参考资料。

由37位国际专家组成的德尔菲调查小组，创建了一种戒烟药物疗法，它将治疗分为几个不同的阶段，在推荐药物或者基于来访者的具体需要而结合药物进行治疗方面，给临床治疗师提供了帮助（Bader，McDonald&Selby，2009）。德尔菲算法仅限于药物疗法。然而，大多数专家一致认为，成功进行治疗和预防复发，咨询是其重要且必要的组成部分。感兴趣的读者可以去参考由Hughes（2008）、Lefoll和George（2007）以及Selby（2007）创建的咨询算法。

克服尼古丁成瘾的预后在男性和女性之间以及白人、黑人和西班牙人之间几乎是相当的。对有严重精神障碍的人（精神分裂症谱系障碍、双相障碍）和一般的人而言，治疗的成效基本相同（Banham&Gilbody，2010）。最近的研究显示，实际上能够戒烟的人，可能比无法成功戒除的人，具有基因上的优势。一种所谓的“轻易放弃的懒人”基因（quitter gene）让戒烟变得更加容易。将来的研究需要确定什么类型的治疗对每个人特定的基因组合最为有效。这些新发现对依赖其他物质的人也会有启示，包括甲基苯丙胺、大麻和可卡因（Drgon et al.，2009）。

8.阿片类

阿片类，包括海洛因、吗啡和处方药中与阿片作用类似的止痛药。使用阿片通常是在使用其他药物之后。22%的首次使用者会变得依赖。阿片药物的耐受性发展很快，这种物质的使用经常会导致偷窃、卖淫和其他非法行为，以此来支付购买药物的费用。使用阿片类药物会导致一系列广泛的负面症状，包括精神病、睡眠和性障碍、抑郁、躁狂以及诸如肝炎、皮肤感染、心脏和肺部损坏这类药物反应。

阿片类药物的使用者是一个混合群体。20年前，滥用阿片的人有可能来自社会经济状况较差的城市环境，但是市郊甚至乡村地区更易获得海洛因已经导致在所有年龄群体中使用量的增加（Evans et al.，2005）。

大部分依赖海洛因的人改变的动机很少。否认是阿片依赖固有的部分，如果要想治疗有效，必须强调“否认”这一点。滥用阿片的人会在日常活动中迷失方向（O’Brien&McKay，2007）。(www.chuimin.cn)

2009年报告一生中至少曾经用过一次海洛因，处于成年早期（17~28岁）的人口比例是1.6%。这与上一年相比下降了0.3%（Jonhston et al.，2010）。全世界范围内，据估计有1590万人是静脉注射药物使用者。这其中，大约300万人的免疫力缺陷病毒血清呈阳性（Mathers et al.，2008）。由于共用针头和不安全性行为，他们患B型和C型肝炎的风险也会提高。大部分依赖阿片类药物的人们至少会有一种共存的精神障碍，最为常见的是抑郁障碍、酒精使用障碍、反社会型人格障碍和焦虑障碍（特别是创伤后应激障碍）。共病障碍应该以合适的药物和心理治疗进行诊治。

戒毒和戒断症状的治疗是长期治疗阿片依赖方法中的第一步。美沙酮被用来治疗海洛因依赖已经有超过30年的历史，在一些治疗中心，使用其治疗的成功率处于60%~70%之间（O’Brien&McKay，2007）。

处方去痛药的滥用最近几年也有明显增长。1/10的高校大二学生报告，在过去的一年中有凡可汀（氢可酮）的非药物使用经历，1/20的人使用过羟考酮。目前，大约有120万青少年滥用阿片有关的止痛药和其他镇痛剂，如可待因、芬太奴（芬太尼制剂）、氢可酮（凡可汀、氢可酮和对乙酰氨基酚片剂）、美沙酮（多芬）、吗啡（硫酸吗啡缓释胶囊剂、阿万择缓释胶囊）、羟考酮（盐酸羟考酮控释片剂、盐酸羟考酮和乙酰氨基酚片剂、复方羟可酮）以及其他。较新的药物反胺苯环醇（盐酸曲马多片剂）有许多阿片类疼痛控制性能，但是依赖风险较低。

其他发现对治疗阿片类依赖有效的药物包括左旋阿尔法（LAAM，1-乙酰基-α-美沙醇）、丁丙诺啡（Subutex）和盐酸纳曲酮。LAAM具有类似美沙酮的安眠作用，但是持续时间更长，只要每72小时服用一次。丁丙诺啡会产生与海洛因类似的效果，但是有所限制，所以更高的剂量不会产生更大的效果，过量是不可能的。盐酸纳曲酮通过将阿片受体锁定在脑中而产生作用，只有当一个人已经有了解毒效果之后才会再次起作用。这三类治疗药物已经显示出其治疗效果。O’Brien和McKay（2007）对这些处方药之间的治疗效果和治疗时长进行了对比研究，但是，还需要其他研究来确定是否有一种最为有效的治疗过程。

治疗型团体是另外一种治疗方法，特别是对于那些长期使用阿片类药物的人。治疗团体发生在无毒品的住院环境中，用等级模式分阶段治疗，随着治疗的进行，会逐渐增加其自由度和负责度。他们鼓励责任、恪守诚实和自我反省，使用朋辈咨询员、药物和团体进程来促进改变。治疗型团体需要更长的住院时间（多于两个月）来实现成功改善。

短期内，使用阿片类药物的男性和女性复原的预后效果很差，治疗后的头6个月有接近90%的复发率；长期治疗的预后较好，有超过1/3的戒断率。提高预后的特点，包括三年甚至更长时间的戒断期，稳定的职业、已婚、不参与反社会活动、较少或不依赖其他物质，在犯罪公平体系中问题更少。与可卡因相似，使用海洛因的致死率很高，每年几乎2%的使用者死于自杀、他杀、事故和这类疾病，如艾滋病、结核病和其他感染（Schuchit，2010）。

9.苯环己哌啶（PCP，即“天使粉”，一种麻醉药和致幻剂）

使用苯环己哌啶、克他命（氯胺酮，一种麻醉剂）和有关的物质会产生欣快感和超然或解离的感觉。这些药物也会导致许多严重的心理问题，包括狂怒、抑制解除、惊恐、躁狂、不可预测感、精神病和闪回，以及一些生理问题，如抽搐、困惑、错乱、昏迷甚至死于呼吸骤停（Evans et al.，2005）。使用PCP特别有可能产生攻击性行为和缺少判断。克他命无色无味，有时候被下入酒中，在性骚扰和约会强奸中使用，它会产生健忘和一段时间内有损于觉知（Evans et al.，2005）。克他命在大龄青少年、成年早期人群中的使用率在上升，特别是在城市地区和夜总会及通宵狂欢会上。

10.镇定药、催眠药和抗焦虑药

镇定药、催眠药和抗焦虑药，包括巴比妥酸盐、苯二氮（诸如阿提凡、氯硝西泮制剂、阿普唑仓和安定）和其他处方类睡眠和抗焦虑药物，都属于最经常开具的影响精神类药物。美国人一年的使用量接近13%，2%的人在特定的时候会服用处方镇定药。6%的人报告非法使用。与21岁之后开始使用的人相比，在13岁之前开始非医学使用处方药的人更有可能发展为处方药滥用和依赖（McCabe，West，Morales，Cranford&Boyd，2007）。DSM-IV-TR指出镇静药的使用经常与对其他物质的依赖有关，可能是被用来减轻使用其他物质的不良后果的，如酒精、大麻、可卡因、海洛因、美沙酮和安非他明。这些物质经常被开具给最终滥用它们的人，这些药物提供的舒适和放松感，吸引人们持续使用它们。这些物质中的许多都是高成瘾性的脑部镇静剂，它们会引发一系列症状，包括错乱、精神病和健忘。这些物质有潜在的致命性，特别是与酒精一起使用时。

11.多重物质依赖

据美国社区药物滥用流行病学工作组（GEWG，2003）统计，伴随着“持续增加的非法和合法物质”扩散，多重物质依赖正在快速增长，从而导致了健康问题和死亡人数的增加。多重物质依赖的定义为，在12个月内，反复使用至少三种类型的物质（不包括尼古丁和咖啡因），期间符合一组物质而非任何特定物质的依赖标准。大部分药物有关的死亡涉及不止一种药物，其中包括可卡因（83%）、海洛因（89%）和甲基苯丙胺（92%）。近期对羟考酮有关死亡进行的一项研究显示，97%的死亡者同时使用其他药物，如苯二氮、酒精、可卡因、其他阿片类药物、大麻和抗抑郁药。滥用MDMA的人有更高的多重物质使用风险，包括酒精、大麻、处方类阿片药、可卡因和吸入剂（Wu et al.，2009）。健康有关的问题包括可能产生药物交互作用，以及多重物质持续使用一段时间带来的潜在脑部功能缺陷和结构改变。在使用者需要不同药物的更高剂量时，或者使用大麻或酒精来平复刺激物的反应时，会引起交叉耐药性。

12.其他（未标明）物质有关障碍

DSM-IV-TR将这个条目列入了物质有关障碍，不包含在之前提到的11种具体的药物种类中。其他（未标明）物质有关障碍指前面未列出的处方药和非处方药、促蛋白合成类固醇滥用以及物质不明的情况。

2006年，美国有接近200万的药物有关就诊者，接近1/3的来访者是由于误用或滥用处方和非处方药。非医学使用药品或膳食补充剂已经达到了一个空前的高峰，1520万年龄在12岁及以上的人群报告，接受调查前一年时间内至少有一次非医学目的服用处方止痛药、镇静剂、兴奋剂或镇静剂。

大部分误用促蛋白合成类固醇的人是男性，他们想要增强运动中的表现，或者通过增加肌肉量来改善身体外形。类固醇可以注射或口服。类固醇的即时反应是一种舒适感和不可征服感。依据《测绘未来》的调查，男孩进入高中时期，促蛋白合成类固醇使用量增加，据报告，2010年高三学生滥用促蛋白合成类固醇的人数比例占到1.5%（Johnston et al.，2011）。在运动员和高校学生中这个比例更高，特别是使用酒精和其他物质的男性。类固醇使用的标志包括短期内肌肉量增加、严重的粉刺、长头发、男性胸部的发育和低沉的声音。类固醇的滥用会导致情绪波动、类似躁狂的症状、偏执嫉妒甚至暴力。停药之后，戒断症状包括严重抑郁，这种症状有时会导致自杀。

戊酯及丁酯的亚硝酸盐会引发轻微的欣快感，会让时间知觉慢下来，还会让血管膨胀。最常见的副作用是恶心、眩晕和焦虑。在同性恋男性群体中，使用率相对较高（Schuckit，2010）。

评估

所有物质障碍的治疗都应该包括药物和心理评估。因为依赖、动机和使用史有助于你决定治疗的层次，所以在进行综合评估之后才能制订治疗计划。

对物质使用障碍而言，评估是诊断和治疗计划中的重要方面。临床治疗师不仅会评估物质使用、滥用和依赖，而且会评估既往史、应对技能和导致发展成为物质使用障碍的生理、心理和社会因素的多样性。

由于在药物使用障碍者中双重诊断普遍存在，因此很有必要在安排治疗之前进行仔细的评估和诊断。DSM-IV-TR警示，反对基于物质戒断症状而诊断为精神障碍。即便已经产生了药物使用带来的严重症状（如错乱、痴呆和幻觉），在物质停用之后的几天到4~6周的时间内，通常也会减退（Stevens&Smith，2005）。在物质依赖与物质引起的症状和障碍之间进行区分，需要仔细采集病史，包括症状、持续时间、开始的年龄、物质使用期间的关系、药物戒断期间的行为以及密切观察以便确定持续的戒断是否令症状减少。

成瘾严重程度指数量表（The Addiction Severity Index，ASI）（Mclellan et al.，1992）是使用最为广泛的标准化物质使用障碍评估测试。它易于管理，适用于各种人群、各种治疗环境，可以评估多种物质。ASI还可以被用于在治疗过程中测量进程（Rawson et al.，2007）。药物测试，包括尿样检验和其他实验室分析检验，通过药物检查和EEG来了解整体的脑功能，这些都可以在病人物质使用状况和药物的生理影响方面提供更多的信息。

这些筛选程序可以帮助决定是否需要戒毒、住院治疗、部分住院或门诊治疗是否足够。对物质有中度反应的人有错乱或不明原因的幻觉，有危害自身或他人的危险，为了保护和安全还可能需要住院（Schuckit，2010）。那些对物质有生理依赖的人在开始物质使用的门诊治疗之前，也可能需要住院治疗来戒毒。

一些人在戒毒之后情况恶化了，出现了记忆问题和其他中度的认知缺损，他们会发展出焦虑和失控感。如果不通过教育和治疗对这些症状进行处理，它们会让使用者因为害怕而复发。患者在恢复的早期阶段是很脆弱的，需要密切的监控和支持。

首选治疗师的特征

治疗师的特征对治疗结果的影响，会强于所提供的治疗类型带来的影响（Finney，Wilbourne&Moos，2007）。一般而言，更多同理心、更少对抗和更具人际技巧的治疗师，对于物质使用障碍的来访者相当有益，或许是因为他们可以建立较好的治疗联盟。治疗师审慎地分享一些物质方面的个人经验，能够促进关系的发展，并且提高治疗联盟中的坦诚度。然而，视角应该保持在来访者所关注的问题上，治疗师不应该假定曾经对自己有帮助的做法必然会对他人有帮助。

与这类人群工作的治疗师需要对药物的情况有确切的了解：它们现在的惯称、引发的症状和患病率、诱发药物使用的环境以及与人们使用药物相关的法律和医学常识。

因为许多患有药物使用障碍的人是从刑事司法部门转介而来的，所以这些来访者的合作性低，改变的动机也可能很小。治疗师使用动机访谈策略或许会更为有效，更适用于发生持久的、长期的改变（Rollnick et al.，2008；Sampson et al.，2009；Stasiewicz et al.，2006）。

治疗师要面对的巨大挑战是发展出合适的方式，来处理对来访者不愿意改变的反应，这样他们即使面对最令人挫败的来访者，也可以带着尊重、同理心、乐观和接纳继续进行沟通。

干预策略

滥用药物者的治疗目标包括戒断或者适度管理、提升幸福感（身体、情绪、社交和工作方面）以及必要时改善家庭和整体的功能。对滥用药物的人与酒精使用障碍的人治疗是类似的，通常包括如下组成部分：戒毒和必要时对戒断症状进行治疗；用动机增强疗法来评估和改善改变的动机；药物教育；个体和团体行为治疗，必要时进行动机会谈；强调应对技能的心理治疗；一些共病障碍；与创伤、悲伤和丧失有关的问题；辅助服务包括家庭治疗、自助团体和12步计划；培训关系处理和工作问题的生活技能；需要的话还可以进行药物治疗。治疗应该是个人化的，满足特定个体的需要，将复发预防作为重要内容纳入其中。

对于进行物质使用障碍治疗的人而言，复发是比较常见的，特别是在治疗后的第一年。他们实施了一些类型的行为改变，但却受到欲望、想法和环境刺激的挑战，提醒他们自己正努力改变的做法。Witkiewita和Marlatt（2004）将复发和复发预防定义为复杂而不可预测的动力进程。不过，有大约1/3参与物质使用障碍治疗的人确实保持了戒断，另外的1/3治疗后有显著的改善。

认知行为应对技能疗法（CBCST）是高度结构化的物质滥用治疗计划，它采用认知重构和应对技能训练来帮助人们克服酒精和药物依赖，CBCST不仅关注物质滥用的治疗，而且强调与当事人物质使用或复发有关的生活问题（Parrish，2009）。本章前面讨论过的MATCH项目也与此相关。美国国家卫生研究所和国家药物滥用研究所提供了这项循证干预的治疗手册，本章结束部分的资源库中有所提及（www.drugabuse.gov/txmanuals/cbt/cbt4.html）。

家庭行为治疗（FBT）是已被发现的最为有效的治疗计划之一，适用于有药物滥用和依赖障碍的成人和青少年（Springer，2009）。除了减少大麻的使用，家庭行为治疗对“难对付”的物质，如可卡因、海洛因和PCP都有效果。家庭行为治疗有20多种不同的干预策略，并且也已经在降低抑郁、焦虑和负面情绪方面显示出其效果（Bende et al.，2006；Dutra et al.，2008；McIntyre，2004）。FBT是一种基于技术的治疗，因此由治疗师设定行为目标，使用偶发事件管理体系来跟踪和强化积极的改变。这项计划通常持续6个月，包括预处理、后续处理复发预防和跟踪。除了儿童管理和养育问题，家庭功能、生活满意度和共病障碍在各自的协议计划中都有所强调（Donohue et al.，2009）。

尽管行为疗法在处理药物使用问题上是最为常见的方法，但支持性的治疗（促进冲动控制和环境改变）和辩证行为疗法（聚焦于正念）与行为疗法相结合也已经得到了成功的应用。

对于除了使用药物，不知道如何与他人建立关系的人而言，通过提升人际交往技能来促进不滥用药物朋辈团体的发展，可以成为治疗中的重要组成部分。发展休闲活动之前用于药物上的时间，也会有帮助。滥用处方药的人中有典型人格类型的人（害羞、焦虑），特别有可能从放松和肯定训练中获益。

参与自助团体经常是治疗计划中的一部分。可卡因匿名者团体和麻醉药物匿名者团体是最为常见的。双重恢复匿名者团体（DRA；www.draonline.org）是专门针对药物依赖和共病精神障碍人群提供的12步计划。参加结构化的戒烟计划，像由美国癌症协会组织的那些，在帮助大量的人戒烟方面也起到了效果。

治疗药物使用和明显精神障碍共同发生的人，应该考虑这样的事实：这些人有不止两种疾病，他们生活中的所有方面都有可能受到了多重损害。双重诊断很有可能带来更为消极的结果（住院、自杀企图、暴力、监禁、无家可归和严重的疾病如艾滋病和肝炎），需要提供整合的长期治疗，包括分阶段干预、延伸服务、教育、动机访谈、CBT技能发展和社会支持（Drake et al.，2001）。在循证实践方面，Drake和他的同事发现，如果不重视共病问题，物质使用的治疗计划就不会奏效。整合服务必须既重视物质使用障碍，也要注重当前某些共病精神障碍（请见第9章双重诊断的附加干预）。

药物治疗可以在两个方面提升物质使用障碍的治疗效果。第一，它有助于缓解共病障碍的症状，如精神分裂或双相障碍，这些疾病会导致人们紊乱地使用物质（例如，他们会使用这些物质作为自助药），还会误导人们的判断。第二，药物治疗有时被用来帮助人们直接改变物质的使用。例如，美沙酮被用来替代海洛因的使用，尼古丁贴片在帮助人们戒烟方面有效。尽管药物治疗在治疗物质使用障碍方面有作用，但是对于已经有滥用物质倾向的人们而言，必须慎重使用药物。再者，药物治疗作为治疗的基本模式，会干扰人们为了保持戒断和改善生活而学习所需技能的能力。

教育是大多数药物和酒精治疗计划中的另一个重要组成部分。理解药物和酒精的负面效果，以及认识自身滥用的诱因和模式，可以增强人们的动机和使他们更有成效地处理戒断的挑战。

对许多人而言，物质使用是被同伴团体强化而产生的，而团体咨询以及自助计划能够抵消这类影响。自助团体，像匿名戒毒会、理性恢复团体、女性节制团体和麻醉药物匿名者团体几乎总是物质使用问题治疗计划中的组成部分，已变成大部分后期护理计划中的核心成分。自助计划中也有家庭成员团体（例如，嗜酒家庭互助会、青少年互助会和酒精成瘾者成人儿童联谊会），有助于他们处理其他家庭成员的适应不良物质使用，以及鼓励家庭成员进行恢复。

滥用药物的人看起来对生命危机反应强烈，特别是那些牵涉争执和丧失的危机（Najavits，2009）。负面情绪常常可以预测复发，所以治疗应该帮助滥用药物的人发现有效的负性事件应对方法（Witkiewitz&Marlatt，2004）。扩展的后期护理，以及监控和构建人们的应对机制，在预防复发方面都会起作用。定期检测血液和尿液也有助于激发人们保持无药的动机，保证治疗师知晓复发。环境的改变是另一种改善复发预防的干预，特别是对于那些家庭和同辈团体鼓励吸毒的人。完好的恢复需要进行几年时间的戒断，这意味着需要相当长时期的后期护理、跟踪和参与自助团体的会面。

尽管在恢复计划的有效性方面，没有太多可参考的研究，但是它们在物质滥用的治疗中仍然有其作用。Schuckit（2010）描述了如下11个治疗程序和大部分恢复计划中存在的特点。

（1）树立改善身心健康的目标，增强戒断动机，帮助当事人创建没有物质滥用的生活，传授避免复发和复发发生时，最小化复发持续时间的技术。

（2）评估最佳的治疗场所，确定是否有必要戒毒。对于那些对自己或他人存在危险的人、在门诊环境中没有取得成功、有共病精神障碍、生理社会方面依赖物质或者生活混乱需要住院治疗的人，应当进行住院看护。

（3）不要将药物包括在物质使用的整体治疗中，除非出于如下特别需要：共病障碍、严重戒断症状或阿片类尼古丁依赖的治疗。

（4）将团体治疗作为酒精和物质使用计划的重要组成部分。

（5）纳入自助团体，诸如酒精成瘾匿名者团体、麻醉药物匿名者团体和可卡因匿名者团体，以便提供花费较低又有帮助的朋辈支持。

（6）纳入包括生活技能训练的心理治疗。

（7）强调家庭参与和朋辈关系的问题。

（8）改善社会支持和生活环境。

（9）在治疗途径上包括准专业人士。

（10）构建复发预防程序，并将其纳入治疗和后期护理阶段。

（11）保持对后期护理的跟进，治疗后至少持续6~12个月。

Marlatt（1998）发现，滥用物质的人当中，有不到25%的人寻求治疗计划。那些中等程度的物质使用障碍者依靠自己做出积极的改变，包括减少物质使用、转向低成瘾性的物质、戒断和更改使用习惯。

预后

药物使用问题拥有很高的复发率，一般高于50%。预后最好的人是那些有稳定的家庭背景、完整的婚姻、工作、轻度或无犯罪活动、不合用药物和酒精、没有同时存在严重情绪困扰的人（Schuckit，2010）。积极的预后也与如下情况有关联：遵从治疗规则；可以看到戒断药物和酒精的积极后果；自我效能感、改变动机和应对技能较高（Witkiewitz&Marlatt，2004）。

与心境障碍共病的人，预后较不乐观；事实上，共病的诊断越严重，预后越差。一些研究发现，复发的主要诱发因素是消极的情绪影响，因此，有效的情绪管理在任何治疗或复发干预计划中都是必要的组成部分（Witkiewitz&Marlatt，2004）。来访者整体的情绪健康程度，通常成为比成瘾严重程度更好的结果指示器。

尤其是，众所周知滥用尼古丁的人甚至在戒断一年后还会复发。许多药物的使用，比如阿片类，无论是否给予治疗，随着年纪的增长都会下降。中年时期或许是一个滥用药物的人特别愿意接受治疗的时机。

在此，将结束酒精和物质使用障碍的讨论。接下来，我们将讲述其他的行为与冲动控制障碍：进食障碍、性功能障碍、性别身份障碍和其他未加标明的冲动控制障碍。